Дегенеративные заболевания поясничного отдела позвоночника составляют доминирующую причину вертеброгенного болевого синдрома у более чем 85% пациентов трудоспособного возраста [1]. При этом наличие симптоматичного дегенеративного стеноза позвоночного канала, сегментарной нестабильности и спондилолистеза является показанием к проведению декомпрессивно-стабилизирующего вмешательства [1, 2].

У взрослого населения частой причиной боли в спине как с синдромом каудогенной перемежающейся хромоты, так и без него является спондилолистез [2, 3]. Истмический характер спондилолистеза среди вертеброгенной патологии составляет 5–6% случаев [4]. Односторонний или двусторонний спондилолиз локализуется преимущественно в позвонке LV, реже — в LIV или позвонке LIII, что обусловлено биомеханическими особенностями пояснично-крестцового перехода [5, 6]. Как правило, лизис дужки и смещение тела позвонка кпереди не сопровождаются стенозом позвоночного канала, а болевая симптоматика эффективно купируется физиотерапевтическими процедурами и нестероидными противовоспалительными лекарственными препаратами [7, 8]. При неэффективности консервативного лечения, наличии клинической корешковой симптоматики, а также при выраженной патологической подвижности ставится вопрос о фиксации нестабильных сегментов [2, 9]. При этом «золотым стандартом» дорсальной стабилизации позвоночных сегментов является методика заднего (PLIF) или трансфораминального (TLIF) межтелового спондилодеза с классической открытой транспедикулярной фиксацией [10, 11]. Значимое повреждение паравертебральных мышц, сопровождающееся интенсивной болью в области вмешательства и снижением качества жизни, значимая интраоперационная кровопотеря и увеличение продолжительности сроков стационарного лечения являются существенными недостатками традиционных декомпрессивно-стабилизирующих вмешательств [12, 13]. Для уменьшения вышеуказанных последствий в настоящее время широко используются минимально инвазивные хирургические (MIS) методики с использованием тубулярных ранорасширителей и микроинструментария, позволяющие выполнять чрескожную декомпрессию с установкой стабилизирующих конструкций при меньшей ятрогенной агрессии [14, 15]. Отрицательными моментами применения MIS-технологий являются необходимость длительного освоения методики медицинским персоналом и наличие специализированного оборудования [16, 17].

Увеличивается продолжительность операции и интраоперационной флюороскопии [18–21], а также риски неправильной установки погружных систем [22, 23].

Исследование возможности устранения существующих недостатков MIS-методик направлено на разработку симультанных подходов при выполнении декомпрессивно-стабилизирующих вмешательств.

В нейрохирургической практике симультанные операции не имеют широкого освещения в литературе. Данные представлены сериями или отдельными клиническими случаями оперативного лечения различных заболеваний позвоночника: дегенеративных заболеваний межпозвонковых дисков [24, 25], дегенеративных тандем-стенозов позвоночного канала [26, 27], спинальных деформаций [28], последствий травматических повреждений позвоночника [29, 30], специфических [31] и неспецифических спондилитов [32, 33].

В настоящее время актуальным является изучение возможности оптимизации хирургической техники при проведении MIS- вертебрологических вмешательств. В специализированной литературе информация о симультанной технологии при оперативном вмешательстве у пациентов со спондилолизным спондилолистезом отсутствует.

Приводим клинический случай оперативного лечения пациента со спондилолизным спондилолистезом позвонка LIV с применением фасетэктомии, двусторонней декомпрессии из унилатерального доступа, TLIF кейджем Capstone («Medtronic», США), симультанной комбинированной транспедикулярной фиксацией системой U-centum («Ulrich», Germany).

Пациент Ш., 48 лет, поступил в Центр нейрохирургии НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Иркутск-Пассажирский» ОАО «РЖД-Медицина» с жалобами на выраженные боли в поясничном отделе позвоночника, усиливающиеся при динамических нагрузках, с иррадиацией в обе ягодицы, по боковой поверхности обоих бедер, правой голени до голеностопного сустава. Онемение в зоне болевого синдрома правой нижней конечности. Слабость в правой стопе.

Из анамнеза заболевания известно, что симптомы беспокоят пациента в течение ряда лет, в связи с чем он неоднократно проходил курсы консервативного лечения с незначительным улучшением. Последнее обострение было 6 нед назад после чрезмерной физической нагрузки, при этом медикаментозная терапия в амбулаторных условиях была малоэффективна.

Неврологический статус до операции: положение пациента вынужденное, анталгическое. Черепно-мозговые нервы, верхние конечности — без неврологических изменений. Поясничный лордоз сглажен, движения в поясничном отделе позвоночника резко ограничены и болезненны. Дефанс паравертебральных мышц III степени с двух сторон. Коленные рефлексы, ахилловы рефлексы — симметричные, снижены. Симптом Ласега справа положительный (35^◦), слева положительный (50^◦). Патологических рефлексов нет. Мышечный тонус нижних конечностей нормальный. Сила мышц нижних конечностей: слева 5 б; справа (дистальные отделы правой стопы, мышцы разгибатели) снижена до 4 б. Отмечается нарушение чувствительности в виде гипестезии по ходу корешка L5 справа. Тазовых нарушений нет. Степень выраженности болевого синдрома по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) составила: в спине — 76 мм, в правой ноге — 87 мм, в левой ноге — 65 мм, функциональный статус по Osvestri disability index (ODI) — 70 баллов.

Данные магнитно-резонансной томографии (МРТ) поясничного отдела позвоночника (рис. 1, а,

Поясничная спондилография в прямой проекции и с функциональными пробами (рис. 2, а,

На основании данных клинико-неврологического осмотра и инструментальных методов исследований пациенту Ш. поставлен диагноз: «Дорсопатия. Обострение. Остеохондроз поясничного отдела позвоночника, нестабильный антеспондилолистез позвонка LIV II стадии со спондилолизом справа. Радикулоневрит корешка L5 справа. Синдром люмбоишиалгии с двух сторон, больше справа. Выраженный болевой и мышечно-тонический синдромы».

При внутриклинической консультации рекомендовано проведение оперативного вмешательства в объеме: микрохирургическая реконструкция позвоночного канала из миниинвазивного доступа по Wiltse справа, фасетэктомия LIV–LV справа, дискэктомии LIV–LV, двусторонняя фораминотомия по ходу L5 корешков с двух сторон, TLIF LIV–LV кейджем Capstone («Medtronic», США), минимально инвазивная симультанная комбинированная 4-винтовая транспедикулярная фиксация LIV–LV системой U-centum («Ulrich», Germany).

Операция выполнена под внутривенной анестезией с использованием искусственной вентиляции легких в положении пациента на животе с подкладыванием разгрузочных валиков под бедра и подмышечные области. После рентгенологической разметки произвели разрез кожи и подкожно-жировой клетчатки в проекции тел позвонков LIV–LV поясничного отдела парамедианно отступя справа на 5 см от средней линии (по Wiltse). Симультанно с двух сторон через ножки позвонков LIV и LV установили спицы-проводники под ЭОП-контролем (рис. 3, а).

Пациент был активизирован на следующие сутки после операции. Данные поясничной спондилографии в прямой и боковой проекциях (рис. 4):

Через 10 сут после операции пациент был выписан в удовлетворительном состоянии с полным регрессом неврологической симптоматики.

Неврологический статус при выписке: положение пациента активное. Черепно-мозговые нервы, верхние конечности — без неврологических изменений. Поясничный лордоз сглажен, движения в поясничном отделе позвоночника в полном объеме и незначительно болезненны. Дефанса паравертебральных мышц не наблюдается. Коленные рефлексы, ахилловы рефлексы симметричные, живые. Симптом Ласега отрицательный с двух сторон (>90°). Патологических рефлексов нет. Мышечный тонус нижних конечностей нормальный. Сила мышц в обеих нижних конечностях составляет 5 баллов. Нарушения чувствительности достоверно не определяется. Тазовых нарушений нет. Степень выраженности болевого синдрома по ВАШ: в спине — 8 мм, в правой ноге — 2 мм, в левой ноге — 0 мм, функциональный статус по ODI — 8 баллов.

Рекомендовано в сроки до 1 мес ограничить физические нагрузки. При осмотре через 4 нед нейрохирургом: полная социальная и физическая реабилитация.

По результатам МРТ поясничного отдела позвоночника, выполненной через 6 мес в плановом порядке (рис. 5):

По данным мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) поясничного отдела позвоночника c 3D-реконструкцией, произведенной через 6 мес в плановом порядке (рис. 6):

Спондилолизный спондилолистез является частой причиной боли в поясничном отделе позвоночника и нижних конечностей за счет болевой корешковой симптоматики, вызванной патологической сегментарной нестабильностью [5]. Учитывая длительный характер течения заболевания и приспособление паравертебральных тканей к измененным сегментарным пространственным взаимоотношениям, основная цель хирургического вмешательства заключается в предотвращении прогрессирования патологической подвижности, а также частичной редукции степени спондилолистеза [11, 34]. Для этого широко используются в течение многих десятилетий методики PLIF и TLIF [6, 35]. Большинство традиционных хирургических способов сопряжено с агрессивным доступом, значимым локальным послеоперационным болевым синдромом и длительным периодом реабилитации [12, 13, 15, 36]. С этой целью активно внедряются менее травматичные хирургические методы, направленные на ограничение объема манипуляций в операционной ране и минимизацию степени ятрогенной хирургической травмы мягких тканей на протяжении всей операции за счет уменьшения площади раневой поверхности, ускорения сроков заживления операционной раны, сокращения интраоперационной кровопотери, снижения интенсивности послеоперационного болевого синдрома и ранней активизации пациентов [2, 14, 37]. При этом использование современных принципов MIS-операции позвоночника не всегда имеет преимущества перед традиционными подходами [18, 19, 22]. Так, при использовании MIS-технологий отмечается увеличение продолжительности операции и лучевой интраоперационной нагрузки, создаются риски развития мальпозиции погружных систем при их чрескожной установке [12, 21].

В настоящее время актуальным является выбор менее инвазивной хирургической техники, способной обеспечить те же положительные результаты, характерные для открытых методик, но при этом устраняя имеющиеся недостатки. Одним из таких технологических решений является использование симультанных операций в спинальной хирургии.

Понятие «симультанная операция» было введено в 1971 г. M. Reiffezscheid (цит. по А.М. Зайцеву и соавт. [38]). Такие оперативные вмешательства получили широкое распространение в хирургии желудка и гепатобилиарной зоны, проктологии, эндокринологии, урологии, гинекологии, при ожирении и заболеваниях сердца [38, 39]. Такие операции одномоментно устраняют несколько конкурирующих патологий, снижают необходимость в повторных операциях и дополнительных анестезиологических пособиях и риски развития их осложнений, а также имеют значимые экономические преимущества [39, 40]. С современных позиций симультанная операция, выполненная в традиционном виде, сопровождается увеличением травматичности за счет расширенного доступа, необходимого для выполнения всех этапов вмешательства. Но применение высокотехнологичного инструментария и MIS-методик позволяет одновременно выполнить лечение ряда заболеваний, сохранить малую травматичность доступа, активизировать пациентов в ранние сроки, снизить число осложнений [41–43].

Как уже указывалось ранее, информация о симультанных операциях в хирургии позвоночника немногочисленна и представлена клиническими сериями и отдельными наблюдениями при лечении пациентов с воспалительными, травматическими и дегенеративными заболеваниями. Но ведущее количество результатов использования симультанных операций в специализированной литературе отводится лечению пациентов с дегенеративной патологией позвоночника, что является наиболее близким к анализируемой тематике.

Так, S. Bhagat и соавт. [28] указывают на возможность оптимального восстановления сагиттального баланса при симультанной корпэктомии и протяженной задней стабилизации у пациентов с ригидными деформациями позвоночника. Схожие данные отметили Q. Wang и соавт. [29], наблюдавшие 21 пациента с посттравматическим кифозом грудо-поясничного отдела: были верифицированы хорошие клинические результаты и коррекция деформации при незначимом объеме кровопотери и минимальных рисках повреждения спинного мозга.

На положительную динамику клинической симптоматики после одномоментного выполнения декомпрессии позвоночного канала при тандем-стенозах указывали J. Schaffer и соавт. [27], S. Naderi и соавт. [44] и Y. Chen и соавт. [45]. При сравнительном анализе симультанных и этапных оперативных вмешательств в хирургии тандем-стенозов позвоночника M. Eskander и соавт. [26] и K. Kikuike и соавт. [46] не выявили значимых различий в клинических исходах, однако указали, что возраст пациентов и объем операции являются отягощающими факторами симультанной хирургии.

D. Drazin и соавт. [24] провели исследование, в которое были включены 20 пациентов с дегенеративными заболеваниями межпозвонковых дисков без значимой деформации позвоночного канала, оперированных из бокового ретроперитонеального доступа с симультанной транспедикулярной стабилизацией в 10 случаях и с переворотом пациента — тоже в 10 случаях. Авторами было установлено, что при отсутствии анатомических изменений ножек позвонков, избыточной массы тела и остеопороза симультанная методика позволяет выполнить декомпрессию и стабилизацию без изменения положения пациента при меньшей продолжительности вмешательства и объеме кровопотери, а также сократить длительность послеоперационного стационарного лечения.

P. Passias и соавт. [47] проанализировали результаты лечения 11 265 пациентов, оперированных из переднего и заднего доступов, у которых в 71,2% были выполнены симультанные вмешательства. Было выявлено большее количество осложнений при этапных вмешательствах по сравнению с одномоментными — 28,4 и 21,7% соответственно (р<0,0001), однако показатель общей летальности оказался сопоставимым — 0,5 и 0,4%. Данные анализа показали, что этапная хирургия имеет более высокие (на 29%) риски послеоперационных осложнений по сравнению с симультанной.

При проведении систематизированного поиска в медицинских базах данных: Medline, РИНЦ, EMedicine, UMKB не было найдено клинических исследований, посвященных эффективности симультанной транспедикулярной стабилизации при лечении пациентов со спондилолизным спондилолистезом. Таким образом, настоящее клиническое наблюдение является первой демонстрацией результата.

Учитывая отсутствие широкого освещения в литературе симультанных технологий в спинальной хирургии и спорные данные их применения при различных нозологических формах, имеют актуальность накопление опыта и анализ отдаленных результатов лечения пациентов с использованием многокомпонентных оперативных вмешательств.

Необходимы дальнейшие исследования эффективности комбинации миниинвазивных и симультанных технологий при декомпрессивно-стабилизирующих вмешательствах у пациентов вертебрологического профиля, а также сравнительный анализ с традиционными подходами.

Заключение. Сочетание MIS-вмешательств и симультанных методик позволило значительно уменьшить уровень вертеброгенного болевого синдрома, улучшить функциональный статус в послеоперационном периоде, эффективно устранить патологическую подвижность, обеспечить раннюю активизацию, осуществить полноценное восстановление трудоспособности в кратчайшие сроки и может быть операцией выбора у пациентов со спондилолизным спондилолистезом поясничного отдела позвоночника.

Сведения об авторах

Для контактов: Бывальцев В.А. — e-mail: byval75vadim@yandex.ru; 664082, Иркутск, а/я № 62; тел.: 7-(3952)-63-85-28, 7-902-5-10-40-20.