Введение. Травматизм является не только медицинской проблемой, но имеет и большую социально-экономическую значимость, поскольку приводит к высокому уровню нетрудоспособности и медико-социальным последствиям: инвалидности и смертности, оказывает влияние на демографические факторы. В связи с этим травматизм становится одним из основных элементов в структуре «груза болезней». В сентябре 2012 г. Европейским бюро Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) была принята концепция «Здоровье-2020» [1]. Основным ее стратегическим направлением является улучшение здоровья населения и сокращение неравенства в отношении доступности медицинской помощи. В документ включены главные региональные целевые ориентиры и показатели, среди которых «Смертность от внешних причин травм (автомототранспортные несчастные случаи, самоубийства, случайные падения, убийства и нападения) и отравлений (случайные отравления, отравления алкоголем) для всех возрастов» и «Ожидаемая продолжительность жизни».

Цель исследования — изучить динамику травматизма среди взрослого населения Российской Федерации за 2013−2017 гг., проанализировать структуру травматизма, причины смерти взрослого населения, определить основные направления профилактики травматизма и его неблагоприятных последствий.

Материал и методы

В исследовании были использованы годовые отчеты федерального статистического наблюдения: форма № 12 — «Сведения о числе заболеваний, зарегистрированных у пациентов, проживающих в районе обслуживания медицинской организации», утвержденные приказом Росстата № 355 от 21.07.2016 (второй раздел этой формы содержит сведения о заболеваниях сельского населения); форма № 14 — «Сведения о деятельности подразделений медицинской организации, оказывающих медицинскую помощь в стационарных условиях», утвержденная приказом Росстата № 591 от 27.11.2015; форма № 30 — «Сведения о медицинской организации», утвержденная приказом Росстата № 866 от 27.12.2016; форма № 57 — «Сведения о травмах, отравлениях и некоторых других последствиях воздействия внешних причин», утвержденная приказом Росстата от 27.12.2016; форма № 866, утвержденная приказом Росстата № 591 от 27.11.2015. Кроме того, учитывались данные Росстата по распределению умерших по полу, возрасту и причинам смерти (таблица С51 формы № 5), а также данные статистических сборников [2, 3]. Был проведен анализ показателей смертности от внешних причин и травматизма среди взрослого населения в возрасте 18 лет и старше, в том числе взрослых трудоспособного возраста и старше.

Результаты

Смертность в результате внешних причин остается главным индикатором травматизма. Однако масштабность проблемы и бремя на общество складываются из общей эпидемиологической картины травматизма, потребовавшего лечения в амбулаторных и стационарных условиях, а также смертельных исходов в результате травм, отравлений и других внешних воздействий.

В структуре общей смертности взрослого населения России внешние причины, составляя 8–9%, занимают 3-е место и уступают только заболеваниям системы кровообращения и злокачественным новообразованиям (табл. 1).

За период с 2013 по 2017 г. число умерших среди взрослого населения в результате внешних причин уменьшилось на 17,5%. Число умерших среди городского населения в среднем в 2 раза было выше по сравнению с сельским. В течение всего периода наблюдения показатель смертности у жителей села оставался в 1,3–1,4 раза выше по сравнению с таковым у горожан. Уровень смертности среди городского населения снизился на 16,9% (с 140,0 до 116,3 на 100 тыс.) и среди сельского населения — на 20,1% (с 197,2 до 157,5 на 100 тыс.) (табл. 2).

В качестве причины смертности от внешних причин как среди городского, так и среди сельского населения преобладали повреждения с неопределенными намерениями, доли которых в течение 2013–2017 гг. выросли с 23,9 до 30,5% и с 15,5 до 21,6% соответственно (табл. 3).

У горожан случайные отравления, включая отравления алкоголем, занимали 2-е место. За период наблюдения удельный вес случайных отравлений алкоголем вырос с 7,8 до 8,1%. На 2-м месте в качестве причины смерти были преднамеренные самоповреждения, составляя 17,3%. Их удельный вес был в 1,5 раза выше по сравнению с показателем у жителей городов (11,5%).

Транспортные несчастные случаи, включая дорожно-транспортные, продемонстрировали снижение, однако их доля в смертности от внешних причин была выше у сельского населения (см. табл. 3).

Смертность от внешних причин отличается при сравнении различных популяционных групп населения. Смертность мужского населения, проживающего в сельских районах, всегда была выше, чем у мужчин-горожан. Для женского населения характерны более низкие показатели смертности по сравнению с мужским населением. Показатель смертности как среди женского городского, так и сельского населения был более чем в 3 раза ниже по сравнению с мужским населением (табл. 4).

Среди всех умерших от внешних причин лица старше трудоспособного возраста составляли в среднем 30%. В 2017 г. от внешних причин погибли 45 864 человека старше трудоспособного возраста. Показатель смертности среди городского и сельского населения равнялся 118,9 и 137,7 на 100 000 соответственно. В период 2013–2017 гг. снижение показателей смертности составило 5,3% у горожан и 8,1% у жителей сел (табл. 5).

Причины смертельных исходов от внешних причин в обеих группах была идентичной: 1-е место занимали повреждения с неопределенными намерениями, 2-е место — преднамеренные самоповреждения, 3-е — случайные отравления (табл. 6).

В 2017 г. внешние причины были причиной гибели у 106 877 человек трудоспособного возраста. В 67,7% случаев смертельные исходы были зарегистрированы у городских жителей. В течение 2013–2017 гг. отмечалось снижение числа умерших от внешних причин: на 20,6% у городского и на 23,0% у сельского населения. Показатель смертности от внешних причин у проживающих в сельской местности превышал аналогичный показатель у горожан (табл. 7).

В структуре внешних причин, приведших к смертельным исходам как у городского, так и у сельского населения трудоспособного возраста преобладали повреждения с неопределенными намерениями, доля которых составляла 30,5 и 21,7% соответственно. У городского населения в 16,7% случаев причиной смертельных исходов были отравления, включая отравления алкоголем. Преднамеренные самоповреждения и транспортные несчастные случаи преобладали у сельского населения (табл. 8).

Смертность в результате травм, отравлений и других воздействий внешних причин является важной частью проблемы травматизма. В 2017 г. по поводу травм, отравлений и других несчастных случаев в медицинские организации, оказывающие помощь в амбулаторных условиях, обратился каждый 12-й взрослый. Более 70% всех зарегистрированных пострадавших находились в трудоспособном возрасте. В течение последних 5 лет в целом по стране наблюдалось снижение числа травм, отравлений и других несчастных случаев среди населения трудоспособного возраста, составившее 6,0%.

Показатель травматизма среди взрослого населения снизился с 87,6 до 81,9 на 1000 взрослого населения, составляя в среднем 1,3% в 1 год. Подавляющее большинство травм, отравлений и других последствий воздействия внешних причин (свыше 85,0%) было зарегистрировано среди городских жителей. Показатель травматизма у пострадавших, проживающих в городах, был почти в 2 раза выше по сравнению с уровнем травматизма среди сельских жителей. За период наблюдения показатель травматизма снизился как среди городского, так и среди сельского населения: у горожан — с 100,1 в 2013 г. до 94,0 в 2017 г., у сельских жителей — с 50,4 в 2013 г. до 45,7 в 2017 г. (табл. 9).

В 2017 г. 27,3% взрослого населения, обратившегося за медицинской помощью по поводу травм, отравлений и некоторых других воздействий внешних причин, было старше трудоспособного возраста. За последние 5 лет доля населения старше трудоспособного возраста с травмами увеличилась с 24,2% в 2013 г. до 27,3% в 2017 г. Показатель травматизма составил 70,6 на 1000 соответствующего населения. Уровень травматизма среди городского населения был в 2,2 раза выше аналогичного показателя, зарегистрированного у сельских жителей (табл. 10).

В 2017 г. было зарегистрировано 6 969 663 травмы, отравлений и других несчастных случаев среди населения трудоспособного возраста. Это составило 72,7% от всех травм, отравлений и некоторых других последствий воздействия внешних причин, зафиксированных амбулаторно-поликлиническими учреждениями медицинских организаций среди взрослого населения.

В течение последних 5 лет наблюдалась тенденция снижения числа зарегистрированных травм, которое составило в среднем 9,8%. Показатель травматизма снизился с 93,2‰ в 2013 г. до 87,1‰ в 2017 г. За период наблюдения уровень травматизма среди трудоспособного населения, проживающего в городах, снизился на 6,3%, составляя в среднем 1,3% в 1 год, а среди сельского населения трудоспособного возраста — на 5,2%, т. е. 1,0% в 1 год (табл. 11).

В 2017 г. среди взрослого населения подавляющее большинство травм (свыше 90,0%) были обусловлены «внешними причинами». Транспортные травмы составили 2,4% и были на 2-м месте. Повреждения с неопределенными намерениями (2,0%) занимали 3-е место (табл. 12).

В структуре травматизма по характеру повреждений свыше 62,6% составляют травмы, не расшифрованные в официальных статистических документах, которые были отнесены к разделу «прочие». Переломы различной локализации (23,5%) занимают 2-е место. Последствия проникновения инородных тел составляли 3,4% и занимали 3-е место (табл. 13).

В 2017 г. был зарегистрирован 1 882 051 случай нетрудоспособности, вследствие чего было потеряно 44 764 636 рабочих дней. В структуре нетрудоспособности по числу нерабочих дней травмы и другие несчастные случаи занимают 2-е место, составляя 17,3%.

Обсуждение

Травматизм остается серьезной угрозой здоровью населения, и организация травматологической помощи населению требует постоянного внимания. Несмотря на то что свыше 80% пострадавших в результате травм и других последствий воздействия внешних причин не нуждаются в госпитализации, амбулаторная служба остается слаборазвитой и организована только в городах. В 2017 г. в медицинских организациях Российской Федерации, оказывающих амбулаторно-поликлиническую помощь, для лечения пострадавших в результате травм и больных с патологией костно-мышечной системы функционировало всего 388 отделений и 3009 кабинетов травматолого-ортопедического профиля. Для обеспечения специализированной помощи по профилю «травматология и ортопедия», согласно штатному расписанию, было выделено 0,6 ставки травматолога-ортопеда на 10 000 населения (детского и взрослого). В 2017 г. амбулаторную травматолого-ортопедическую службу обеспечивали 5184 травматолога-ортопеда. Дефицит кадров составлял 41,7%. Сельское население получает первичную медико-санитарную помощь в фельдшерско-акушерских пунктах (ФАП) и участковых больницах. За последние 3 года количество ФАП, расположенных в сельской местности, увеличилось всего на 1,9%: с 32 803 в 2015 г. до 33 414 в 2017 г. За этот же период количество участковых больниц уменьшилось с 65 (2015 г.) до 52 (2017 г.). Медицинские организации, расположенные в сельской местности, также испытывают дефицит в специалистах.

Смертность взрослого населения от внешних причин, даже при снижении показателей, отмеченных в течение последних 5 лет, остается высокой. В возрастной структуре смертности взрослого населения от внешних причин 68,4% погибших были трудоспособного возраста и, соответственно, 31,6% — старше трудоспособного возраста. Показатели смертности сельского населения в обеих возрастных группах оставались выше аналогичных показателей, зарегистрированных у городского населения.

Характерной особенностью смертности от внешних причин является высокая доля «повреждений с неопределенными намерениями». В 2017 г. по сравнению с 2013 г. удельный вес «повреждений с неопределенными намерениями» увеличился среди горожан с 23,9 до 30,5%, среди сельского населения — с 15,5 до 21,6%. Результаты ряда исследований [4–6] показали, что высокий уровень смертности от различных причин (блок «Повреждения с неопределенными намерениями» XX класса «Внешние причины заболеваемости и смертности» МКБ-10) свидетельствует о несоблюдении единых стандартов кодирования причин смерти и низком качестве статистики смертности, что приводит к неадекватной оценке масштабов социальных проблем.

Смертность от внешних причин характеризовалась большим числом смертельных исходов, зарегистрированных на догоспитальном этапе. Так, в 2017 г. в результате травматических повреждений вне больницы погибли 78,0% пострадавших, при ожоговой травме — 45,0%. Для лиц трудоспособного возраста этот показатель был еще выше и составил 84,5%. При алкогольном отравлении на догоспитальном этапе умерли 85,0% человек.

ВОЗ для оценки эпидемиологической особенности травматизма использует «клиническую пирамиду травм». По данным ВОЗ [7], на 1 случай смерти от внешних причин приходится 10 случаев госпитализации и 100 обращений по поводу травм в отделения неотложной помощи (1:10:100). На основе данных, представленных 26 странами Европейского региона, European Association for Injury Prevention and Safety Promotion/EuroSafe, приводит несколько иные соотношения: 1:22:143 [8]. В 2017 г. в России отношение 1 случая смерти от внешних причин к пострадавшим, госпитализированным и обратившихся за медицинской помощью в амбулаторно-поликлиническое отделение, представлено в табл. 14.

Исходя из полученных данных (см. табл. 14), только показатели госпитализированной травмы были сопоставимы с данными ВОЗ, однако по сравнению с данными Европейского региона они оказались в 2 раза ниже. Тем не менее число пострадавших, зарегистрированных медицинскими организациями, которые оказывают амбулаторную помощь, было значительно ниже. Поскольку госпитализированные в результате воздействия внешних причин представлены в годовом отчете федерального статистического наблюдения (форма № 14 — «Сведения о деятельности подразделений медицинской организации, оказывающих медицинскую помощь в стационарных условиях») без разделения на городских и сельских жителей, то для характеристики амбулаторно-поликлинической службы был использован индекс обратимости [9], показывающий число зарегистрированных заболеваний на 1 случай смерти (табл. 15).

Таким образом, у городского населения на 1 случай смертельного исхода в результате воздействия внешних причин приходится 78,7 обращений за медицинской помощью, а у сельского — только 27,9 обращений. Эти данные значительно отличаются от показателей, представленными ВОЗ и странами Европейского региона, и могут быть обусловлены либо более высокой тяжестью травм, либо их неполной регистрацией. С большой долей вероятности можно говорить о недоучете травм, который связан с рядом причин: отсутствием надежной регистрации, связи между медицинскими организациями, включая организации федерального и муниципального подчинения и, главное, низким уровнем доступности медицинской помощи. Основные факторы, влияющие на доступность медицинской помощи, связаны с особенностями расселения, транспортной инфраструктурой, материально-экономическими и социально-бытовыми проблемами и, несомненно, с особенностями организации медицинской помощи. Особенно остро проблема доступности медицинской помощи касается сельского населения. По данным Н.И. Беловой [9], наиболее существенные недостатки в организации медицинской помощи сельскому населению обусловлены низкой кадровой обеспеченностью, низким уровнем подготовки медицинских кадров, маломощными медицинскими организациями, слабой лечебно-диагностической базой.

Смертность занимает одно из основных показателей, характеризующих здоровье населения на уровне популяции. Она является критерием демографического и социально-экономического развития страны. В качестве индикатора состояния здоровья населения и оценки экономических потерь трудового потенциала по рекомендации ВОЗ используется показатель потерянных лет потенциальной жизни — DALY (Disability Adjusted Life Years). Показатель «потерянные годы жизни» повышает значимость тех причин смертности, которые характерны для молодых возрастных групп. Одним их факторов низкой продолжительности жизни является высокая смертность населения в трудоспособном возрасте от внешних причин, травм и отравлений, несмотря на то что от этих причин умирает людей меньше, чем от болезней системы кровообращения. Тем не менее высокая смертность от внешних причин среди населения трудоспособного возраста приводит к значительной потере трудового потенциала и воспроизводства населения [11–14].

Для установления национальных приоритетов развития системы здравоохранения ВОЗ рекомендует в качестве основного критерия использовать показатели смертности и заболеваемости населения. Высокие показатели смертности позволяют выявить области неблагополучия, на которые следует направлять основные усилия системы здравоохранения. В отличие от эндогенных заболеваний, заболеваемость и смертность от внешних причин относятся к категории предотвратимых. Предотвратимая смертность включает в себя все случаи летальных исходов, которые могли бы быть предотвращены при оптимальном использовании всех соответствующих медицинских знаний, служб и ресурсов как системы здравоохранения, так и всего общества. Это означает, что вопросы профилактики как самих травм, так и их осложнений имеют первостепенное значение. Для разработки мероприятий по снижению травматизма, инвалидности и смертности необходимо глубокое, всестороннее изучение причин и обстоятельств получения травм. В настоящее время гендерные и возрастные особенности травматизма хорошо известны. Анализ причин смертности в результате травм, отравлений и других несчастных случаев может помочь ответить на вопрос, какой вклад в сохранение здоровья населения вносит система здравоохранения.

В конце ХХ века в США была введена национальная электронная система базы данных травм — WISQARS (Web-based Injury Statistics Query and Reporting System). Система, формируемая on-line, содержит информацию обо всех травмах (смертельных и несмертельных), типах повреждений (преднамеренные, непреднамеренные), причинах травм, экономических потерях [15]. В настоящее время большинство штатов США имеют свои регистры травм, отражающие особенности регионов. В Великобритании, Австралии, Канаде, Норвегии, Дании, Новой Зеландии существуют свои национальные регистры травм. Сведения 26 стран Европейского региона о травматизме, включая данные об амбулаторных, госпитализированных травмах и смертности, формируют единую базу данных EuroSafe [8], в которую вводятся регистры госпитализированной травмы: при травмах глаза и глазницы, переломах костей таза, позвоночника, спортивной травме и др.

Как известно, в основе организации медицинской помощи при травматизме лежит правильно организованный учет всех случаев повреждений по видам травматизма. ВОЗ разработала методическое руководство для министерств здравоохранения «Предупреждение травматизма и насилия», в котором представлена стратегия профилактики [16]. В рекомендациях подчеркивается важность сбора данных о величине, характеристике, степени распространенности травм, выявлении причин, факторах, ведущих к увеличению числа травм, а также изучения вопросов, как эти факторы можно нивелировать. Анализ форм статистического наблюдения, содержащих медико-статистическую информацию о травматизме, выявляет определенные проблемные ситуации. Введенная в 2016 г. отчетная форма федерального статистического наблюдения № 57 — «Сведения о травмах, отравлениях и некоторых других последствиях воздействия внешних причин», к сожалению, малоинформативна, громоздка и не может быть использована ни для анализа причин травм, ни для улучшения организации травматологической помощи, ни для выработки целенаправленных мер профилактики. В этой форме в структуре причин травм и других несчастных случаев свыше 93,0% составляют «внешние причины», которые не расшифрованы, а в структуре травм по характеру повреждений «прочие повреждения» составляют свыше 62,0%.

В 2015 г. в рамках популяционно-ориентированной программы профилактики и мониторинга травматизма в г. Шенкурске Архангельской области был создан первый в России регистр травм [17]. Для сбора сведений о травмах был разработан «лист учета травм», который содержит подробную информацию о причинах и обстоятельствах получения травм, что дает возможность принимать эффективные профилактические программы. В том же году в Астраханской области была внедрена региональная информационная система персонифицированного учета уличного и дорожно-транспортного травматизма. Ее целью является разработка профилактических мероприятий, а также совершенствование организации и оказания травматологической помощи [18].

В современных условиях огромные прямые и косвенные затраты, обусловленные травмами и другими последствиями воздействия внешних причин, ставят вопрос профилактики травматизма очень остро. Добиться существенного снижения травматизма только улучшением методов диагностики и лечения невозможно, поскольку они направлены не на устранение причинных факторов, а только на их следствие.

Заключение. Анализ травматизма (амбулаторная и госпитализированная травма, смертность) показывает, что каждое территориальное образование имеет свою специфику травм и других несчастных случаев [4–6, 10, 16–19]. Это связано с местными условиями, половозрастной характеристикой населения, социально-экономическими, национальными, культурными и другими особенностями региона. В связи с этим на уровне федеральных округов и на уровне субъектов страны необходимо создавать регистры травм и, с учетом особенностей регионов, комплексные программы, направленные на профилактику травматизма. Программы должны включать, помимо решения главных вопросов здравоохранения (повышение доступности и качества медицинской помощи, ликвидация дефицита медицинских кадров, укрепление материально-технической базы медицинских организаций, решение вопросов сельского здравоохранения), мероприятия, направленные на устранение или ослабление действия причинных факторов. Для решения этих проблем должны быть использованы все доступные меры первичной, вторичной и третичной профилактики. Однако ликвидация или нивелирование причин травм и других неблагоприятных последствий воздействия внешних причин возможно только при тесном межведомственном сотрудничестве.

Сведения об авторах

Для контактов: Еськин Н.А. — e-mail: cito@cito-priorov.ru