Интенсивный рост числа больных с ожирением во многих странах мира за последние 20 лет принял характер эпидемии, о чем свидетельствуют данные ВОЗ и, в частности, Европейской медицинской конференции по борьбе с ожирением. Избыточная масса тела способствует развитию метаболического синдрома (МС), целого ряда заболеваний, склонных к неблагоприятному течению со снижением качества жизни, частым развитием осложнений [1—3]. Распространенность МС составляет 20—40% и чаще встречается у лиц среднего и старшего возраста (30—40%). МС ассоциируется с субклиническим поражением жизненно важных органов, в частности печени [4, 5]. При чрезмерном накоплении липидов в печени развивается патологический процесс —

жировая болезнь данного органа [2, 6]. Дополнительными факторами риска развития ожирения печени является избыток животных жиров в пище в сочетании с дефицитом белков, что характерно для лиц, злоупотребляющих алкоголем, с низкой физической активностью, с патологическими состояниями, сопровождающимися избыточным ростом патогенной бактериальной флоры в кишечнике [4].

Известно, что в лечении ожирения первостепенное значение имеют диета, двигательная активность и физические факторы [7, 8]. В литературе недостаточно освещены результаты исследований, оценивающих терапевтическое действие сочетанного применения физических факторов у лиц с избыточной массой тела в зависимости от степени ожирения и метаболических нарушений.

Цель наших исследований — установить эффективность физических факторов при сочетанном их назначении в комплексном восстановительном лечении больных с экзогенно-конституциональным ожирением, МС и заболеваниями гепатобилиарной системы.

Под наблюдением находилось 80 больных с экзогенно-конституциональным ожирением, преимущественно абдоминального типа, с МС и хроническим некалькулезным холециститом (38 человек), жировым гепатозом (42 человека), которые получали комплексное восстановительное лечение в условиях стационара НИИ курортологии и физической медицины. Преобладали больные с ожирением II степени, двумя признаками МС. В динамике тщательно изучалась клиническая картина заболевания, социальный анамнез.

Проведены следующие исследования.

1. Антропометрические измерения — масса тела и рост, окружность талии, окружность бедер, индекс массы тела как маркер абдоминально-висцерального ожирения.

2. Выявление уровня реактивной и личностной тревоги с помощью шкалы Спилбергера и степени депрессии ситуативного и невротического генеза опросником Бека.

3. ЭКГ, оксиметрия.

4. Определение толерантности к физической нагрузке с помощью тредмил-теста, по общепринятому стандартному протоколу R. Bruse.

5. УЗИ внутренних органов.

6. Биохимические исследования: определение в крови уровней глюкозы, билирубина с фракциями, общего холестерина (ОХС), липопротеинов высокой плотности (ЛПВП), липопротеинов низкой плотности (ЛПНП), триглицеридов (ТГ), трансаминаз (АсАТ, АлАТ), гамма-глутамилтранспептидазы (ГГТП), щелочной фосфатазы (ЩФ), тимоловой пробы (ТП), протромбинового индекса (ПИ).

7. Иммунологические исследования (Т-, В-лимфоциты, иммуноглобулины A, G, показатели фагоцитоза).

8. Бактериологическое исследование кала (установление дисбиоза кишечника).

9. По показаниям проводили эзофагогастродуоденоскопию (ЭГДС), колоноскопию (КС).

В соответствии с поставленными задачами больные получали 3 комплекса лечения. 1-й комплекс (базовая терапия, 25 больных) — больным назначали диету №5, 8. В неделю 2 раза проводили разгрузочную диетическую терапию (салатная, мясная и овсяная) с учетом особенностей национальной кухни. Получали следующие физические факторы: индивидуальную лечебную гимнастику, массаж отдельных областей тела, подводный душ-массаж, иглорефлексотерапию с некоторой модификацией с целью усиления обменных процессов, гальваногрязелечение (электроторф) на область живота, а из медикаментов — хофитол по схеме. При дисбиозе кишечника назначали внутренний прием концентрата отечественного пробиотика «Нор Нарине» с минеральной водой «Джермук». 2-й комплекс (28 пациентов) — на фоне базового лечения больные получали магнитолазерную терапию на отдельные области живота. 3-й комплекс (27 больных) — в вышеуказанный комплекс лечения включали электростимуляцию мышц бедер, спины и живота.

Проведена сравнительная оценка лечебного действия сочетанного применения физических факторов в комплексной восстановительной терапии ожирения с МС и заболеваниями гепатобилиарной системы. При ознакомлении с социальным анамнезом выяснилось, что 75—80% больных причиной ожирения считают нарушение режима питания с преобладанием в ежедневном рационе углеводов и животных жиров. 50% пациентов одновременно отмечают отягощенную наследственность, а 35—40% наряду с алиментарным фактором указывают на злоупотребление алкоголем. При обобщении результатов психометрического исследования высокий уровень реактивной тревоги выявлен у 26,5% больных, а умеренный — у 73,5%. Высокий уровень личностной тревоги отмечен у 63,7%, а умеренный — у 36,3% пациентов. Легкий уровень депрессии ситуативного или невротического генеза отметили у 37,1% обследованных лиц. Представленные данные свидетельствуют о высоком проценте нервно-психических нарушений у больных с экзогенно-конституциональным ожирением, чаще в виде тревожного состояния и главным образом при наличии признаков МС. Анализ предыдущих наблюдений и результатов представленного материала показал, что при заболеваниях органов пищеварения в среднем у 60—70% больных, в том числе и с ожирением, выявлена алекситимия, что свидетельствует о выраженном характере психосоматизации личности. Следует отметить, что частота алекситимии и высокого уровня реактивной тревоги среди больных с различными заболеваниями пищеварительной системы существенно не различается. Установлена также положительная корреляция алекситимии с реактивной тревогой. При анализе динамики клинической картины заболевания по 3-балльной системе отмечен положительный сдвиг. Больные выписывались со значительным улучшением и улучшением, особенно при умеренных проявлениях МС. Увеличился процент больных с I степенью ожирения и уменьшился со II, III. В среднем потеря массы тела составила 76%, индекс массы тела уменьшился на 54%, а окружности талии/окружности бедер — на 58%. Редукция массы тела была достоверна под влиянием всех лечебных комплексов.

Эффективность терапии обследованных больных была выше после 2-го комплекса лечения по сравнению с 1-м (базовым), что подтвердилось клинико-лабораторными и инструментальными показателями. Среди клинических симптомов в большей степени уменьшились болевой синдром, диспепсические расстройства, размеры печени и симптомы, характеризующие состояние гепатобилиарной системы, кишечника. После 1-го комплекса лечения у 65% больных притупились и резко уменьшились боли в верхней половине живота, диспепсические расстройства, особенно тошнота, отрыжка — у 72; у 68 — метеоризм, у 64 — боль в точке Кера, у 62 — симптомы Ортнера, Мерфи, у 76 — симптомы Поргеса, Вааля. После 2-го комплекса — соответственно у 90, 80, 78, 72, 86, 94%, а после 3-го комплекса — у 92, 84, 82, 75, 88, 96% больных. Размеры печени уменьшились у 68% после 1-го комплекса лечения и у 85, 88% больных после 2-го и 3-го комплекса, что подтвердилось результатами УЗИ. При изучении толщины стенки желчного пузыря после 1-го комплекса лечения уменьшение воспаления отмечено у 78%, а после 2-го и 3-го комплексов соответственно у 90, 92% больных. Объем желчного пузыря после 1-го комплекса лечения уменьшился с 54,5±1,2 до 42,2±12,1 мл, фаза сокращения — от 67,1±9,1 до 58,2±0,8 мл, увеличилась скорость опорожнения желчного пузыря — 0,49±0,4 — 0,61±0,2 %/мин (р<0,05). После 2-го комплекса соответственно: 52,7±0,9 — 31,2±0,8 мл; 70,7±9,7 — 57,5±6,31 мл; 0,53±0,2 — 0,74±0,5 %/мин (р<0,05). Примерно аналогичная динамика констатирована и после 3-го комплекса лечения. При этапном хроматическом дуоденальном зондировании в порциях желчи после 2-го и 3-го комплексов лечения в большей степени, чем после 1-го комплекса, заметили уменьшение слизи, лейкоцитов, слущенного эпителия. После лечения отмечена нормализация и в биохимических показателях. Исходно повышенный уровень глюкозы в крови закономерно снизился после 1-го комплекса лечения в 78%, после 2, 3-го — в 88, 89% случаев. Положительная динамика установлена и в липидном спектре: до лечения содержание ОХС, ЛПВП, ЛПНП, ТГ составляло: 5,6±0,18, 1,26±0,05, 52,6±1,5, 1,43±0,16 ммоль/л, а после терапии — 4,1±0,12, 1,87±0,19, 30,2±0,6, 1,1±0,3 ммоль/л (р<0,001) соответственно. При оценке показателей, характеризующих состояние гепатобилиарной системы, установили, что до лечения у больных жировым гепатозом в 40% отмечено незначительное повышение содержания билирубина, в 10% — активности ЩФ, а в 20% — положительная ТП. В отдельных случаях констатировано незначительное нарастание АсАТ, АлАТ, ГГТП, а ПИ определялся в пределах нормы. У 10% больных хроническим холециститом умеренно повышались значения билирубина и ТП. После 1-го комплекса лечения в 8% случаев отметили незначительное повышение уровня билирубина в крови, в 3% — ЩФ, в 4% — ТП без патологических сдвигов в активности АсАТ, АлАТ, ГГТП. После 2-го комплекса лишь у 2% больных уровень билирубина был незначительно повышен, а остальные показатели определялись в пределах нормы, а после 3-го комплекса патологии не выявлено. Касаясь состояния гастродуоденальной системы, отметим, что по результатам ЭГДС после 1-го комплекса лечения у 60% обследованных больных констатировано заметное уменьшение явлений гастроэзофагеального рефлюкса, отечности и гиперемии слизистой пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки (75—80%) с заживлением эрозий в 85%. После 2-го комплекса — соответственно в 80—88, 92%. По данным КС, после 1-го комплекса лечения в 80%, а после 2, 3-го комплексов — в 90, 92% случаев заметно уменьшилась гиперемия и отечность слизистой толстой кишки. По данным ЭКГ, после комплексного лечения у 25% обследованных выявили существенное уменьшение гипоксии миокарда, а у остальных улучшилось кровоснабжение. При определении толерантности больных с ожирением к физической нагрузке с применением тредмила установили положительную динамику. Улучшились функциональные показатели и увеличилась продолжительность воздействия нагрузок в среднем на 4—6 мин. Выявленная по результатам оксиметрии в исходном состоянии недостаточная насыщенность кислородом крови сосудов головного мозга и верхних конечностей в конце лечения имела тенденцию к нормализации у 82% больных, а у остальных восстановилась до уровня нормы. Сдвиги к нормализации были выше после 2-го и особенно 3-го комплексов лечения.

Результаты иммунологических исследований показали, что у всех обследованных больных до лечения иммунодефицит проявлялся снижением количества Т-лимфоцитов. Было зарегистрировано снижение как процентного, так и абсолютного содержания Т-лимфоцитов (р<0,01), количество В-лимфоцитов не менялось в течение исследуемого периода. При определении сывороточных иммуноглобулинов установили дисиммуноглобулинемию, что выражалось в снижении содержания IgG (р<0,05) на фоне некоторого повышения IgA (р<0,05). Выявлено также угнетение показателей фагоцитоза, что проявлялось в снижении процента лейкоцитов. Вышеуказанные изменения более выражены у группы больных с жировым гепатозом. После комплексного лечения была отмечена тенденция к нормализации количества Т-лимфоцитов и фагоцитарной активности, что статистически достовернее у больных жировым гепатозом. У обследованных пациентов дисбиоз кишечника отмечен в 60% случаев, что отражалось на клиническом течении заболевания с учетом важной роли энтерогепатической циркуляции. Как было указано, больные получали внутренний прием минеральной воды «Джермук» с пробиотиком — молочно-кислым концентратом «Нор Нарине». Ранее проведенными исследованиями установили, что внутренний прием минеральной воды «Джермук» с отечественным пробиотиком «Нор Нарине» улучшал биоценоз кишечника при синдроме раздраженного кишечника и хроническом холецистите. Под влиянием комплексной восстановительной терапии с пробиотиком и минеральной водой отмечена положительная динамика в бактериальной флоре кишечника. Наблюдения показали, что результат лечения повышался при приеме «Нор Нарине» с содержанием в 1 мл концентрата 20 млрд молочно-кислых бактерий. Нормализация в биоценозе кишечника отмечена в 20% случаев, существенный положительный сдвиг — в 80%. У большинства больных в кале закономерно повышалось количество бифидобактерий, лактобактерий с ростом лактопозитивной кишечной палочки и снижалось содержание гемолитической кишечной палочки. В 85% исчезла клебсиелла, в 80% — стафилококк. На фоне физических факторов процент нормализации в кишечной микрофлоре повышался, главным образом после 2-го и 3-го комплексов лечения.

Таким образом, на основании проведенных исследований установили эффективность сочетанного применения физических факторов с диетотерапией, хофитолом в комплексном восстановительном лечении больных с ожирением, МС, хроническим некалькулезным холециститом и жировым гепатозом. Высокий положительный результат получен после магнитолазерной терапии с гальваногрязелечением на область живота, что обусловлено выраженным противовоспалительным действием сочетанного применения физических факторов. Электростимуляция мышц способствует потере массы тела, улучшению состояния опорно-двигательного аппарата. При дисбиозе кишечника целесообразно в комплекс лечения включить внутренний прием пробиотика «Нор Нарине» с минеральной водой «Джермук», что повышает процент нормализации микрофлоры кишечника и общее состояние организма.