Актуальность реабилитации больных ревматоидным артритом (РА) обусловлена тяжестью поражения опорно-двигательного аппарата, прогрессирующим течением заболевания, высокой частотой поражения лиц трудоспособного возраста, снижением функциональных способностей, потерей профессиональных и социальных навыков, трудностью физического и психологического приспособления больного к нарушениям двигательных функций [1].

Медицинская реабилитация имеет стационарный, амбулаторный, домашний и санаторно-курортный этапы и базируется на трех принципах: комплексности, преемственности на всех этапах, индивидуальном характере построения реабилитационной программы. При реабилитации больных РА используют лечебную физическую культуру (ЛФК), ортезирование, физиотерапию (магнитолазеротерапию, электролечение, криотерапию и др.), эрготерапию, образовательные программы (школы для пациентов), психологическую коррекцию [2]. Основные цели реабилитации состоят в уменьшении боли, предупреждении и коррекции функциональной недостаточности суставов, сдерживании прогрессирования деформаций, сохранении способности к самообслуживанию, выполнению бытовой деятельности, профессиональному труду, улучшении качества жизни.

Неудовлетворительные отдаленные результаты лечения РА привлекают внимание исследователей к ранней стадии данного заболевания, когда обратимость морфологических изменений в тканях выше, не полностью сформировался аутоиммунный процесс, нет тяжелых нарушений функции суставов, серьезных висцеральных поражений. В то же время примерно в 70% случаев эрозивно-деструктивные изменения в суставах проявляются уже в течение первых 3—6 мес от дебюта заболевания, что определяет неблагоприятный прогноз течения раннего РА. В связи с этим в последние годы общепринятой стала концепция ранней и агрессивной медикаментозной терапии (МТ) РА [3]. При этом вопрос о раннем начале восстановительного лечения и реабилитации пациентов с РА остается открытым [2].

Целью исследования явилась разработка и оценка эффективности комплексной программы реабилитации (КПР) больных ранним РА с возможностью применения ее на стационарном, амбулаторном и домашнем этапах.

В исследование были включены 60 больных (53 женщины и 7 мужчин) с диагнозом РА по критериям EULAR/ACR 2010 г. в возрасте от 18 до 67 лет, с давностью заболевания от 2 мес до 1,5 года, с поражением суставов кистей, коленных и голеностопных суставов. У 12 (20%) больных наблюдалась очень ранняя стадия заболевания, у 48 (80%) — ранняя. Серопозитивными по ревматоидному фактору были 53 (88%) пациента. I степень активности РА наблюдалась у 18 (30%) больных, II — у 42 (70%). I рентгенологическая стадия определялась у 17 (28%) пациентов, II — у 40 (67%), III — у 3 (5%). I функциональный класс был у 11 (18%) больных, II — у 43 (72%), III — у 6 (10%).

Больные были разделены на 2 группы. В 1-й (основной) группе (34 больных) проводилась КПР. 26 пациентов 2-й (контрольной) группы получали только МТ. МТ в обеих группах включала базисные противовоспалительные препараты (метотрексат 15—20 мг в неделю, или метотрексат 20—25 мг в неделю в сочетании с инфликсимабом 200 мг внутривенно капельно (по схеме) или с адалимумабом 40 мг подкожно 1 раз в 2 недели (по схеме), или лефлуномид 20 мг в день, или сульфасалазин 1—2 г в день), нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), глюкокортикоиды. Пациенты обеих групп не имели статистически значимых различий в длительности и активности заболевания, рентгенологической стадии, функциональной недостаточности и проводимой МТ.

Стационарный этап КПР проводился во время госпитализации пациентов в клинику ФГБУ НИИР РАМН и был рассчитан в среднем на 22—24 дня. Он включал 5 элементов: курс физиотерапии (локальная воздушная криотерапия — ЛВКТ), 10 групповых занятий лечебной гимнастикой (ЛГ) по 45 мин для суставов под руководством инструктора, 10 процедур эрготерапии по 45 мин, ортезирование, образовательный проект (школа здоровья «Ревматоидный артрит»).

Для построения КПР и последующей оценки ее эффективности применялся En-TreeM-анализ движений (тренажер En-TreeM, «Enraf-Nonius», Голландия), который позволял оценивать производимую пациентом работу при выполнении упражнений на тренажере с биологической обратной связью. Тренажер был оснащен датчиком, передающим данные о скорости, амплитуде, мощности движения груза на компьютер. Измерялись средние мощности разгибания правого и левого коленных суставов при массе груза 1 кг и сгибания голеностопных суставов при массе груза 0,5 кг. Пациент выполнял по 3 подхода разгибаний коленного или сгибаний голеностопного сустава по 30 с с двумя паузами по 20 с, рассчитывалось среднее значение. Частота движений и их количество выбирались больным самостоятельно. Суставы для физиотерапии определялись в зависимости от того, какие артриты превалировали в клинической картине и мощность движения каких суставов была наиболее снижена. Сила сжатия кистей измерялась динамометром в килопаскалях. Больной производил по 3 сжатия каждой кистью, рассчитывалось среднее значение для каждой руки в отдельности.

ЛВКТ осуществлялась с помощью мобильной установки КриоДжет С 600 («Crio Medizintechnik», Германия), при температуре –60 °С. Использовалась лабильная методика, при которой площадь пораженного сустава охлаждалась воздушным потоком равномерными круговыми или змееобразными движениями с расстояния 1—2 см от кожного покрова. Мощность (объемная скорость) воздушного потока дозировалась в диапазоне 8—9-й ступени (1370—1550 л/мин). Длительность процедуры охлаждения коленных и голеностопных суставов не превышала 5 мин, мелких суставов кистей — 3 мин. Общее время воздействия за процедуру составляло в среднем 15 мин. Курс ЛВКТ состоял из 10 ежедневных процедур, кроме субботы и воскресенья, 1 раз в сутки, приблизительно в одно и то же время.

Комплекс ЛГ под руководством инструктора включал следующие серии упражнений:

1) упражнения для крупных и средних суставов рук (плечевых и локтевых);

2) упражнения для крупных суставов рук со снарядами (мяч, палка);

3) упражнения для крупных и средних суставов ног (тазобедренных и коленных);

4) упражнения для стоп, в том числе со снарядами (мяч, резиновое яйцо).

Эрготерапия включала обучение двигательным навыкам, лечебным положениям, методикам формирования правильных функционального и поведенческого стереотипов, необходимых в повседневной жизни и профессиональной деятельности. Больного обучали четырем основным правилам изменения двигательного и функционального стереотипов:

1) лечебные положения: восстановление оси конечности — правило держать кисть «на ребре» или ладонью вниз (без отклонения кисти кнаружи); сохранение поперечного и продольного свода кисти; правильное положение кисти в покое (кисть на теннисном мяче, цилиндрической, конусовидной поверхности);

2) методы защиты суставов: воздерживаться от опоры на кулак или на искривленные пальцы рук тяжестью всего тела; избегать сильного напряженного захвата с давлением на мелкие суставы пальцев, захвата предметов большим пальцем и кончиками других пальцев (хват «пинцетом»), крутящего момента на запястье; длительно не пребывать в одном положении (стоя или сидя); держать суставы запястья в прямом или нейтральном положении при выполнении различных бытовых действий; использовать стулья и кресла с поддерживающей спинкой;

3) правила поднятия и переноса предметов: предварительно проверять массу предмета; поднимать тяжелые предметы с прямой спиной и согнутыми ногами; при поднятии предмета на высоту выше пояса разбивать процесс на два этапа; держать предметы ближе к телу, тяжесть — на предплечьях; не поворачивать позвоночник во время поднятия; по возможности толкать или тащить предметы;

4) применение вспомогательных средств и технических приборов в быту, облегчающих самообслуживание, выполнение домашнего труда: использовать предметы с толстыми, конусовидными, нескользящими ручками (ножи, ручки, карандаши и другие инструменты), с острыми режущими поверхностями, современные электрические приборы.

В эрготерапию входил также комплекс специальных упражнений для восстановления мелкой моторики, силы и тонкой координации кистей, объема движений в суставах пальцев, их кожно-суставной чувствительности (в том числе с различными снарядами: мяч, резиновое яйцо, палочка).

В зависимости от того, какие артриты превалировали в клинической картине, у больных применялись рабочие ортезы правого или левого лучезапястного сустава (Manu 3D Stable, фирма «Ottobock») при физической активности, во время бытовой деятельности, при нагрузках на запястье, наколенники (Genu Carezza, фирма «Ottobock») или индивидуальные ортопедические стельки Pedag.

Школа здоровья «Ревматоидный артрит» состояла из четырех занятий, продолжительностью по 90 мин каждое, проводимых каждый день. Вся предлагаемая информация основывалась на современных клинических рекомендациях, метаанализах, рандомизированных клинических исследованиях и была представлена ведущими специалистами по данным проблемам ФГБУ НИИР РАМН.

В рамках образовательной программы была освещена информация о клинических проявлениях РА, современной диагностике, факторах прогрессирования, прогнозе, методах профилактики остеопороза, стратегиям снижения риска сердечно-сосудистых заболеваний, диетической терапии. Рассматривались вопросы восстановительного лечения и реабилитации, физиотерапии, значения физической активности и ЛФК, основные направления МТ, ее цели, периодичность оценки эффективности и контроля безопасности, группы препаратов с доказанной эффективностью, правила их приема, побочные эффекты лекарственных средств. Больных обучали использованию различных видов ортезов, умению рассчитать индивидуальную допустимую тренирующую частоту сердечных сокращений, идеальную массу тела, элементарным способам управления стрессом.

На амбулаторном этапе дальнейшее наблюдение больных осуществлялось в течение 6 мес в поликлинике ФГБУ НИИР РАМН. На амбулаторном и домашнем этапе КПР включала 5 элементов: занятия ЛГ для крупных суставов по разработанной программе 3 раза в неделю в течение 45 мин, занятия специальными упражнениями для кистей 3 раза в неделю в течение 45 мин, приверженность правилам формирования нового функционального стереотипа, ортезирование, соблюдение рекомендаций школы здоровья.

Комплаентность применения методик терапии и реабилитации на домашнем этапе (медикаментозные препараты, методы формирования правильного функционального стереотипа, ортезирование, ЛГ) проводилась по опроснику, который предлагался для заполнения пациентам исходно и через 6 мес.

В нем больной отмечал факт использования того или иного метода лечения РА на данный момент. При анализе опросника оценивался факт соблюдения рекомендаций и регулярного применения различных методов лечения.

Исходно и через 6 мес определяли уровень боли по 100-миллиметровой визуальной аналоговой шкале (ВАШ), индекс активности болезни Diseases Activity Score (DAS28), индекс состояния здоровья по анкете Stanford Health Assessment Questionnaire (HAQ), индекс качества жизни Rheumatology Assessment Patient Index Data (RAPID3) с использованием многомерного опросника Multi-Dimensional Health Assessment Questionnaire (MDHAQ) (R798—NP2).

В основной группе использование базисной терапии оставалось высоким (100%) на протяжении всего периода наблюдения, к 6-му месяцу у 29% больных (р<0,05) удалось отменить НПВП (табл. 1).

Через 6 мес участия в КПР оценка боли пациентами по ВАШ значимо снизилась на 70,4% (р<0,01) (табл. 2).

В основной группе до курса лечения сила сжатия более пораженной кисти составляла в среднем 32,3±19,3 кПа, менее пораженной — 42,8±24,7 кПа (табл. 3).

Изначально в основной группе у больных с поражением коленных суставов средняя мощность разгибания более слабого коленного сустава составляла 4,32±2,14 Вт, более сильного — 6,23±4,43 Вт (см. табл. 3). Через 6 мес участия в КПР средняя мощность разгибания более пораженного коленного сустава увеличилась на 88,7% (до 8,15±4,56 Вт; р<0,01), менее пораженного — на 67,7% (до 10,45±5,72 Вт; р<0,01).

У пациентов основной группы с артритами голеностопных суставов исходно средняя мощность сгибания более пораженного голеностопного сустава составляла 0,38±0,19 Вт, менее пораженного — 0,47±0,23 Вт. После КПР эти значения стали равными 0,69±0,29 и 0,80±0,41 Вт с увеличением на 81,6 и 70,2% (оба р<0,01) соответственно.

Динамика в контрольной группе носила менее значимый характер, что определило статистически достоверные различия между группами по большинству показателей (р<0,05).

Одной из перспективных физиотерапевтических методик лечения РА является КТ. По мнению авторов, общая воздушная криотерапия (ОВКТ) способствует снижению болевого синдрома, активности болезни, продолжительности утренней скованности, уровней провоспалительных цитокинов (фактор некроза опухоли α, интерлейкин-1), явлений синовита, по данным ультразвукового исследования, тревоги и депрессии, улучшению функциональных способностей [4—9]. В то же время ЛВКТ не уступает в эффективности ОВКТ, которая достаточно дорогá и может использоваться только в специализированных медицинских центрах [10].

Положительная роль ЛФК в реабилитации больных РА была доказана в многочисленных исследованиях. Различные комплексы физических упражнений снижают активность заболевания, продолжительность утренней скованности, мышечную атрофию, увеличивают объем движений в суставах, силу сжатия кистей, аэробные возможности, координацию и баланс, что помогает улучшить функциональный статус, трудоспособность, профессиональную, социальную адаптацию и качество жизни [11—20].

Несколько исследований показали, что так называемая occupational therapy (в русскоязычной литературе используются термины «трудотерапия» или «эрготерапия») уменьшает боль по ВАШ, улучшает функциональные возможности, трудоспособность, помогает лучше переносить повседневную бытовую нагрузку [21—23].

Эффективная терапия РА невозможна без активного и грамотного участия пациента в этом процессе, что требует проведения образовательных программ, основанных на реальных потребностях больного. Обучение больных РА оказывает положительное воздействие на функциональный и психологический статусы, выраженность депрессии, активность заболевания, болевой синдром, оценку пациентами общего состояния [24, 25].

Важнейшим этапом реабилитации пациентов с РА является ортезирование, так как прогрессирование заболевания неизбежно связано с развитием деформаций суставов. Было показано, что ортопедические стельки улучшают функциональные возможности по индексам FFI (Foot Function Index) и HAQ, снижают болевой синдром по ВАШ, предотвращают прогрессирование угла hallux valgus [26, 27]. Ортезы лучезапястного сустава повышают силу сжатия кистей, уменьшают боль в лучезапястных суставах, замедляют прогрессирование ограничений движений в лучезапястном суставе и ульнарную девиацию [28, 29].

Таким образом, опубликовано множество работ, касающихся эффективности того или иного метода нефармакологического лечения РА. Однако на сегодняшний момент не разработано КПР больных ранним РА, включающей все основные элементы.

Настоящее исследование показало высокую эффективность КПР у больных ранним РА на стационарном, амбулаторном и домашнем этапах в течение 6 мес. КПР, включающая ЛВКТ, ЛГ, эрготерапию, ортезирование и образовательную программу, уменьшает болевой синдром, улучшает функциональный статус и качество жизни пациентов, помогает эффективнее контролировать активность заболевания, повышает приверженность к фармакологическим и немедикаментозным методам лечения.

1. Проведение предложенной КПР на стационарном, амбулаторном и домашнем этапах в течение 6 мес способствует снижению болевого синдрома, улучшению функционального статуса и локомоторной функции опорно-двигательного аппарата, увеличению двигательной активности (сила сжатия кистей, мощность движения коленных и голеностопных суставов), позволяет эффективнее контролировать активность заболевания.

2. КПР уменьшает потребность больных в симптоматической терапии, сохраняет стабильно высокую приверженность к базисной терапии РА в течение всего периода наблюдения, а также увеличивает комплаентность проведения периодической оценки эффективности и контроля безопасности лечения.

3. После участия в КПР достоверно увеличилось количество больных, использующих ортезирование, методы формирования правильного функционального стереотипа в повседневной деятельности и регулярно занимающихся ЛГ.

4. КПР, включающая ЛВКТ, ЛГ, эрготерапию, ортезирование и образовательную программу, помогает пациентам осознать свои возможности в отношении самоконтроля РА, знакомит с необходимыми механизмами и инструментами для формирования ежедневной стратегии борьбы со своим заболеванием, способствует улучшению субъективной оценки своего состояния, способности к самообслуживанию, психоэмоционального статуса и росту качества жизни.

5. En-TreeM-анализ движений позволяет объективно и количественно аппаратным методом оценить функцию движения каждой суставной группы нижних конечностей (в данном случае коленных и голеностопных суставов). Данная методика помогает выявить степень функциональных и двигательных нарушений у больных РА. Эти результаты в свою очередь могут использоваться для определения реабилитационного потенциала и составления КПР с последующим анализом ее эффективности.