Послеоперационная реабилитация с акцентом на раннюю мобилизацию является признанным фактором, влияющим на эффективное восстановление после тотального эндопротезирования [1—7]. Ранняя мобилизация снижает риск развития тромбоза, пневмонии, инфекции мочевого пузыря, хотя перспективные клинические исследования, в частности исследования этих аспектов, по-прежнему отсутствуют [8].

За последнее десятилетие клинические стандарты, введенные в различных специализированных клиниках, применяются и в хирургической практике, в том числе и при эндопротезировании суставов. Целью решения вопроса о клиническом ведении этих пациентов является использование протоколов для улучшения медицинского качества лечения [7]. Протоколы включают клинические пути координации деятельности многофункциональных групп (врачей, медсестер, физиотерапевтов), участвующих в предоставлении помощи пациентам с определенным диагнозом и необходимых процедур. Протоколы, как правило, разрабатываются конкретными больницами, включают специализированные мультидисциплинарные бригады для создания оптимального режима оказания помощи пациенту и адаптированы к конкретным учреждениям [6, 9]. Ведение клинических протоколов оказывает сильное влияние на медицинский результат и сроки послеоперационного пребывания пациентов в хирургическом стационаре [10—12].

Цель — оценить возможность практического осуществления и эффективность проведения ранней мобилизации пациентов в послеоперационном периоде после тотального эндопротезирования суставов нижней конечности.

В 2011 г. в ФГБУ «ЛРЦ» Минздрава России было выполнено 3347 операций по эндопротезированию суставов нижних конечностей. После них 2785 пациентов получили стандартный курс раннего послеоперационного восстановительного лечения, включающий активизацию и осуществление первого опыта послеоперационной ходьбы на следующий после операции день, дальнейшие процедуры ЛФК включали упражнения, направленные на укрепление мышц оперированной нижней конечности, мобилизацию оперированного сустава, тренировку динамического стереотипа, навыков трансфера и самообслуживания. Пациенты, получившие курс стандартного послеоперационного восстановительного лечения (СВЛ), составили контрольную группу.

562 пациента были пролечены по протоколу раннего послеоперационного восстановительного лечения (РВЛ) и составили основную группу наблюдения. Пациенты основной группы осуществили первую послеоперационную ходьбу в палате интенсивной терапии через 2—4 ч после операции. Кроме того, в день госпитализации и выписки из стационара пациенты посещали групповое занятие, целью которого было разъяснение этапов предстоящего лечения, двигательного и ортопедического режимов, обучение трансферу и элементарным бытовым навыкам. Проводились занятия с психологом. На следующий после операции день пациенты под руководством инструктора ЛФК осуществляли ходьбу по коридору, на третьи после операции сутки проводилось обучение ходьбе по лестнице.

Эффективность проводимого восстановительного лечения оценивалась: уровень тревожности — по шкале Тэйлора (в дооперационном периоде, на 1-е и 5-е сутки после операции), степени выраженности болевого синдрома по 10-балльной шкале анализа боли ВАШ и результатам анализа скорости ходьбы по тесту оценки 10 м (на 5-е сутки после операции). Кроме того, мы оценивали безопасность и эффективность проводимого в раннем послеоперационном периоде восстановительного лечения путем анализа рентгеновских снимков оперированного сустава через 12 мес после операции на предмет стабильности компонентов протеза, а также анкетирование субъективной оценки удовлетворенности результатами проведенного лечения пациентами через 12 мес после операции по 5-балльной шкале (1 балл — неудовлетворительно, 2 балла — плохо, 3 балла — удовлетворительно, 4 балла — хорошо, 5 баллов — отлично).

В группе СВЛ все пациенты были активизированы в 1-е сутки после операции. В группе РВЛ первая ходьба была осуществлена после редукции моторного блока нижних конечностей и стабилизации гемодинамических параметров, в среднем через 2,93±0,95 ч после операции (минимально через 60 мин, максимально через 5 ч).

Анализ боли по 10-балльной шкале ВАШ показал, что в группе СВЛ выраженность болевого синдрома в среднем составила 5,87±1,14 балла, в то время как во время первой после операции ходьбы в группе РВЛ пациенты оценивали степень выраженности болевого синдрома в среднем на 3,62±1,48 балла.

При тестировании по шкале Тэйлора процентное отношение пациентов с высоким уровнем тревожности было значительно выше в контрольной, чем в основной группе пациентов, как в первые, так и на 5-е сутки после операции при сопоставимом уровне тревожности в дооперационном периоде (табл. 1).

Тестирование скорости самостоятельной ходьбы по тесту 10-метровой ходьбы с внешней опорой на костыли или трость, которое проводилось на 5-е сутки реабилитации, показало, что пациенты сравниваемых групп демонстрировали отсутствие достоверной разницы между результатами тестирования. Пациенты основной группы проходили 10-метровую дистанцию за 13,63±2,97 с, а контрольной группы — за 14,75±3,24 с (р>0,05).

При анализе отдаленных результатов безопасности ранней послеоперационной реабилитации достоверно значимого различия в сравниваемых группах выявлено не было. Рентгенологический контроль оперированного сустава у всех пациентов выявил стабильное стояние компонентов протеза.

При тестировании удовлетворенности пациентов проведенным лечением полученные результаты были сопоставимы: неудовлетворенность результатами лечения была выявлена у 8,04 и 8,75% пациентов основной и контрольной групп соответственно. При анализе использования внешней опоры при самостоятельной ходьбе в позднем послеоперационном периоде нами было выявлено, что основная доля анализируемых пациентов к 12-му месяцу после операции осуществляли ходьбу без какой-либо внешней опоры. При этом в 27,5% случаев пациенты контрольной группы осуществляли ходьбу с опорой на трость, в то время как в основной группе лишь 12,5% использовали трость в качестве опоры. При оценке возможности одномоментного преодоления дистанции свыше 500 м и осуществления ходьбы по лестнице нами не было отмечено значимой разницы в сравниваемых группах (табл. 2).

В клинической практике в раннем послеоперационном периоде проведение активной реабилитации чаще всего затруднено ввиду наличия болевого синдрома и возникновения страха перед ним у пациентов в дальнейшем. В связи с этим не только проведение адекватной аналгезии, но и осуществление активизации на самых ранних послеоперационных этапах восстановления нивелирует эмоциональную окрашенность и страх перед осуществлением движения в оперированном суставе. Проведенное исследование продемонстрировало не только практическую возможность осуществления ходьбы оперированными пациентами уже через несколько часов после операции, но и более низкую оценку выраженности болевого синдрома по субъективной оценочной шкале боли во время осуществления ходьбы пациентами, вертикализированными непосредственно в день операции, чем в контрольной группе.

Накопленный нами опыт и изучение эффективности методики ранней послеоперационной мобилизации ортопедических пациентов выявил высокий уровень корреляции между тревожностью пациентов и первым опытом послеоперационной ходьбы. Нами было выявлено, что проведение ранней мобилизации пациентов способствует снижению страха перед первым ранним опытом ходьбы у пациентов в послеоперационном периоде. Проведенное нами исследование продемонстрировало практическую возможность осуществления ходьбы пациентами через 2—4 ч после операции, при этом субъективная оценка уровня боли была более низкой в основной группе. Скорость преодоления 10-метровой дистанции пациентами на 5-е сутки после операции сопоставима, что указывает на отсутствие отрицательного влияния ранней мобилизации на возможность осуществления ходьбы в раннем послеоперационном периоде. При анкетировании пациентов в отношении степени удовлетворенности проведенным лечением выявлено, что при сопоставимых прочих результатах пациентов, осуществляющих ходьбу через 12 мес после операции без какой-либо внешней опоры, было значительно больше в группе РВЛ.

Анализ и динамический рентген-контроль снимков оперированного сустава в отдаленном периоде указал на безопасность использования данной методики у пациентов после эндопротезирования и отсутствие признаков механической нестабильности компонентов протеза, что позволяет судить о перспективности дальнейшего внедрения методики ранней послеоперационной мобилизации пациентов после операции тотального эндопротезирования суставов нижней конечности в широкую клиническую практику.

Таким образом, проведенная работа по изучению эффективности и возможности практического осуществления методики ранней послеоперационной ходьбы пациентами после тотального эндопротезирования суставов нижней конечности позволяет рекомендовать внедрение метода мобилизации пациентов через несколько часов после операции в клиническую практику специалистов восстановительной медицины в области оперативной ортопедии.