Оценка боли у пациентов, находящихся в критическом состоянии в отделении интенсивной терапии (ОИТ), крайне важна, поскольку позволяет добиться адекватного обезболивания, управлять состоянием возбуждения, седацией, уменьшить обездвиженность, улучшить сон и как следствие— нормализовать физиологические показатели и психологическое состояние пациентов [1, 2]. Особенность оценки боли в этой группе заключается в том, что медицинский персонал вынужден полагаться не на самоотчет пациентов, с большинством из которых невозможен вербальный контакт, а ориентироваться на эквиваленты боли, болевое поведение. Важно помнить при этом, что болевое поведение пациентов в критическом состоянии необходимо оценивать не только в покое, но и при выполнении потенциально болезненных процедур, например при установке катетера, удалении дренажа, перевязках, а также при проведении таких, казалось бы, безболезненных процедур, как поворачивание на бок [1, 3, 4]. Разумеется, что для такой оценки необходимы соответствующие надежные инструменты.

Один из таких инструментов — Шкала оценки боли в ОИТ (англ.: The Critical-Care Pain Observational Tool [CPOT]). Шкала позволяет оценить 4 невербальных показателя: 1) выражение лица; 2) движения и позу; 3) переносимость ИВЛ (для интубированных пациентов или пациентов с трахеостомой) или вокализацию (для экстубированных пациентов); 4) напряжение мышц. К сожалению, публикация, посвященная адаптации русскоязычной версии Шкалы [5] в свободном доступе отсутствует, а различные опубликованные авторские переводы неполностью соответствуют оригиналу и отличаются один другого. Это, однако, не уменьшает важности применения Шкалы в отечественном здравоохранении. Так, например, исследование А. П. Спасовой (2021) показало, что «тяжелобольные неконтактные пациенты испытывают боль как в покое, так и при таких, казалось бы, безболезненных процедурах, как повороты на бок». В этом же исследовании продемонстрировано, что применение Шкалы оценки боли в ОИТ позволило не только улучшить диагностику болевого синдрома, но и добиться адекватного обезболивания [1].

Оценивать боль по Шкале оценки боли в ОИТ рекомендовано у каждого больного многократно. Вначале получают исходное значение в баллах. Для этого за пациентом наблюдают в течение минуты. В первую очередь оценивают выражение лица пациента. Спокойному выражению лица соответствует 0 баллов, напряженному — 1 или 2 балла. Напряженное выражение лица, свойственное «гримасе боли», можно распознать по синхронному или одновременному напряжению следующих мышц: мышцы гордецов; мышцы, сморщивающей брови; круговой мышцы глаза и мышцы, поднимающей верхнюю губу. Есть мнение, что это напряжение возникает в ответ на боль именно как единое действие. При этом его можно отличить от напряжения тех же мышц лица, свойственного другим эмоциям, не сопровождающимся болью [6].

В зависимости от степени напряжения этих мышц выражению лица присваивают 1 или 2 балла. Один балл соответствует выражению лица, при котором брови опущены вниз и немного нахмурены (за счет напряжения мышцы гордецов и мышцы, сморщивающей брови); глаза прищурены (за счет напряжения круговой мышцы глаза); носогубная складка углублена, а щеки немного приподняты (за счет напряжения мышцы, поднимающей верхнюю губу). Два балла соответствует выражению лица, при котором очевидна «гримаса боли», которой свойственно сильное напряжение всех перечисленные выше мимических мышц. «Гримаса боли» проявляется еще большим нахмуриванием бровей, зажмуриванием глаз и углублением носогубной складки [6].

После оценки мимики переходят к оценке движений и позы пациента. Спокойной позе соответствует 0 баллов. Если пациент совершает те или иные определенные движения, присваивают 1 или 2 балла. Основанием для включения в Шкалу различных движений пациента стали представления о болевом поведении. Так, например, потирая больное место или слегка прикасаясь к нему, пациент может уменьшить интенсивность боли. В основе этого феномена лежат механизмы активации низкопороговых механорецепторов — тактильных C-рецепторов, реагирующих на легкие (силой 0,04—5 mN) и медленные (со скоростью 3—6 см/с) прикосновения рукой или мягкой кистью, характерные для успокаивающих, ласкающих движений [7—9]. Есть основания полагать, что тактильные C-рецепторы составляют часть нейроанатомической системы, выполняющей функцию «безусловного положительного эмоционального подкрепления» в ответ на прикосновения, характерные для телесных контактов, сопровождающихся положительными эмоциями [9]. Если пациент, находящийся в ОИТ, потирает больное место или прикасается к нему, то эти движения расценивают как часть болевого поведения. Наблюдая эти движения, медсестра, заполняющая Шкалу, присваивает этому поведению 1 балл.

Однако при сильной боли защитное поведение может проявляться более выраженными признаками: пациент может принимать защитную позу и/или сопротивляться другому лицу, пытающемуся прикоснуться к больному месту [10]. Кроме того, пациент может быть возбужден, стараться вылезти из кровати, бороться с персоналом, пытаться вытащить трубку, дренажи или катетеры. Такому поведению присваивают 2 балла.

После оценки мимики и движений переходят к оценке переносимости пациентом режима ИВЛ (у интубированных) или вокализации (у экстубированных).

В последнюю очередь оценивают напряжение мышц. Баллы не начисляют в том случае, когда мышцы пациента расслаблены, а сам он не оказывает сопротивления медсестре, осуществляющей пассивные движения его верхних конечностей (сгибание и разгибание) или поворачивающей его в кровати. Медсестра начисляет 1 балл, если ощущает ригидность и напряжение мышц, а также сопротивление пациента пассивным движениям и поворотам. Если напряжение и ригидность выражены сильно, а пассивные движения завершить не удается, медсестра начисляет 2 балла.

После того, как получен общий исходный балл, проводят последующие измерения в состоянии покоя; при поворачивании пациента на бок; при проведении таких потенциально болезненных процедур, как перевязки, установка катетера, санация трахеобронхиального дерева; а также на пике действия анальгетика.

Опубликовано несколько зарубежных адаптированных версий Шкалы оценки боли в ОИТ. Выявлено, что психометрические свойства этих версий чувствительны к условиям измерения (в покое, при поворотах, проведении болезненных вмешательств) и зависят от конкретной группы тестируемых больных. Психометрические свойства русскоязычной версии, к сожалению, неизвестны, поскольку текст публикации, посвященной оценке этих свойств, недоступен для поисковых систем [5]. По результатам систематического обзора (2020) установлено, что психометрические свойства оригинальной Шкалы и ее адаптированных версий умеренные, и она, не являясь совершенным инструментом, нуждается в доработке [11]. Тематический обзор, посвященный психометрическим свойствам адаптированных зарубежных версий Шкалы оценки боли в ОИТ, представлен в публикации наших индонезийских коллег.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.