Введение

В последние годы лазерные рефракционные операции приобрели популярность благодаря возможности быстро и безопасно выполнить хирургическую коррекцию близорукости, дальнозоркости и различных форм астигматизма. Современные высокотехнологичные методы позволяют получить максимальный рефракционный результат в короткие сроки. Традиционно при проведении лазерных операций используется терминальная (поверхностная) анестезия роговицы. Местные анестетики эффективно устраняют болевой синдром, но на повышенную психоэмоциональную тревожность перед операцией повлиять не могут. Операции на глазах вызывают более выраженную тревожность по сравнению со стоматологическими или другими амбулаторными операциями, так как орган зрения выполняет важную функцию в виде восприятия окружающего мира. К тому же у молодых людей ношение очков связано с заниженной самооценкой, а уровень социальной тревожности у них выше, чем у сверстников без очков [1]. В связи с психоэмоциональным напряжением пациент не способен спокойно лежать на операционном столе и выполнять рекомендации хирурга. Повышается риск неправильной аппланации интерфейса на роговицу для проведения этапа фемтодиссекции во время лазерной коррекции с фемтосопровождением, что может быть причиной отмены операции. Поэтому ведутся различные исследования по снижению состояния тревожности у пациентов офтальмологического профиля.

Так, показано, что пятиминутный массаж рук пациента перед операцией методом поглаживания снижал уровень стресса (p<0,05) [2]. Демонстрация пациентам накануне операции обучающих мультимедиа роликов об этапах предоперационной подготовки, самой операции и реабилитации статистически значимо уменьшала уровень тревожности [3]. Проведено исследование применения музыкальной терапии перед операцией методом LASIK с целью снижения тревожности. Отмечено статистически значимое снижение уровня тревожности по шкале Спилбергера — с 48 до 36 баллов [4]. В Японии в 2022 г. учеными проведено исследование эффективности снижения уровня тревожности у пациентов перед офтальмологической операцией с помощью ингаляции низкой концентрации закиси азота. Отмечено снижение уровня артериального давления (АД), частоты сердечных сокращений (ЧСС) и в целом уровня тревожности [5].

Следует отметить, что на практике для решения задачи устранения психоэмоционального напряжения пациентов во время лазерных операций в офтальмологических клиниках применяют препараты анксиолитического действия, внутривенную седацию и общую анестезию. Анксиолитики в виде пероральной премедикации оказывают седативное действие, которое снижает уровень тревожности и психомоторного возбуждения. По нашим данным, в 95% случаев для успешного проведения лазерных рефракционных операций достаточно премедикации за час до вмешательства и терминальной анестезии роговицы непосредственно в операционной. На оставшиеся 5% приходятся пациенты с исходно высоким уровнем личностной и ситуативной тревожности. По данным других авторов, высокий уровень психической напряженности регистрируется у 21,5% исследуемых [6]. Личностная тревожность — это конституциональная черта, которая обусловливает склонность воспринимать угрозу в различных ситуациях. При высокой личностной тревожности каждая из этих ситуаций будет оказывать стрессовое воздействие на пациента, вызывать у него выраженную тревогу. Таким пациентам предлагается более глубокая внутривенная седация (препараты бензодиазепинового ряда и наркотические анальгетики) либо проведение общей анестезии. Особенности внутривенной седации — это обязательный венозный доступ, контроль физиологических параметров (в связи с риском угнетения дыхания и сердечно-сосудистой системы), индивидуальный подбор доз препаратов (риск синергизма опиатов и седативных препаратов), а также необходимость наблюдения за пациентом после операции специально обученным персоналом. Поэтому поиск и применение новых, более безопасных и эффективных методов седации и обезболивания является перспективным направлением в анестезиологии.

Седация ксеноном в субнаркотических дозах успешно используется при кратковременных амбулаторных операциях (в стоматологии, при эндоскопических обследованиях и перевязках ожоговых ран), а также при некоторых видах офтальмологических операций [7]. Применение ксенона при хирургических вмешательствах в офтальмологии обеспечивает более стабильное течение анестезии с быстрым комфортным пробуждением и меньшим количеством нежелательных побочных явлений [8]. Ксенон оказывает значительное обезболивающее действие, повышая безопасность и удовлетворенность пациентов анестезией [9]. Ингаляции ксенон-кислородной смеси (с низким содержанием ксенона – 25%) также способствуют снижению интенсивности послеоперационной боли и повышают болевой порог [10]. Кроме того, ксенон обладает нейропротективным и противовоспалительным действием за счет инактивации ГСК-3β (гликоген-синтазы киназы-3 бета) [11]. Очевидные преимущества ксенона: не имеет запаха, легко и быстро выводится из организма, не метаболизируется в организме, не вызывает аллергических реакций. Ксенон не оказывает угнетающего влияния на параметры сердечно-сосудистой системы, тем самым обеспечивает стабильность гемодинамики [12].

В статье рассмотрены два клинических случая проведения рефракционной эксимерлазерной операции по коррекции зрения методом ReLEx SMILE (фемтолазерной микроинвазивной экстракции лентикулы через микроразрез роговицы) пациентам с исходно высоким уровнем тревожности. Предоперационная подготовка заключалась в ингаляции субнаркотических доз ксенона. Индикаторами изменения уровня психоэмоционального напряжения были уровень глюкозы и кортизола крови, а также показатели оценки вегетативной регуляции и состояния миокарда. Оценку вегетативной регуляции выполняли с помощью комплекса для обработки кардиоинтервалограмм и анализа вариабельности сердечного ритма «Варикард 2.51» (ООО «Концерн «Аксион», Россия). Оценку состояния миокарда проводили с помощью компьютерной системы скрининга сердца «Кардиовизор» (ООО «Медицинские компьютерные системы», Россия).

Уникальность представленных нами клинических случаев заключается в том, что в отечественной и зарубежной литературе мы не нашли публикаций о применении седации ксеноном в качестве предоперационной подготовки перед лазерными рефракционными операциями. Публикаций о применении комплекса «Варикард» для оценки уровня стресса после ингаляций с ксеноном крайне мало, а «Кардиовизор» с той же целью нами применен впервые (в литературе данных нет).

Цель исследования — представить клинические случаи, демонстрирующие эффективность седации ксеноном для купирования психоэмоционального стрессового расстройства перед операцией рефракционной лазерной коррекции зрения.

Материал и методы

Для оценки уровня предоперационной тревожности накануне операции использовано тестирование пациентов по методике Спилбергера—Ханина [13]. В ходе исследования пациент заполнял два опросника: один — для измерения показателей ситуативной тревожности, второй — для измерения уровня личностной тревожности. Ситуативная тревожность возникает как реакция на стрессоры, чаще всего социально-психологического плана. Личностная тревожность дает представление о подверженности личности воздействию тех или иных стрессоров по причине своих индивидуальных особенностей. Степень тревожности оценивается в баллах: до 30 баллов — тревожность расценивается как низкая, 31—45 баллов — средняя, 46 баллов и более — высокая. Пациентам с высокой степенью тревожности по результатам тестирования предложена предоперационная подготовка с помощью ингаляции ксенона. Пациенты информированы об особенностях метода. От пациентов получено письменное информированное добровольное согласие на применение метода, публикацию описания клинического случая и публикацию фотоматериалов в медицинском журнале, включая его электронную версию.

Методика ингаляции: первый этап — проведение денитрогенизации в течение 7,5±2,3 мин. Сеансы проводятся с применением анестезиологического комплекса «КСЕНА-010» (ООО «МедПрибор-СПб», Россия), работающего по закрытому контуру. Целевая концентрация ксенона в дыхательном контуре по отношению к кислороду составляет 40% и достигается в течение 10—12 мин. Стадия глубокой седации (пациент сонлив или спит) наступает через 17—23 мин с момента подключения ксенона. Средняя длительность сеанса 30 мин.

Методика местной анестезии: терминальную анестезию поверхности глаза проводили за 10 мин до начала операции дважды с равными интервалами местным анестетиком оксибупрокаином («Инокаин» 4 мг/1 мл).

Лабораторно измеряли уровень кортизола крови, взятого непосредственно перед операцией и сразу после операции. Исследование проводили с помощью набора реагентов для иммуноферментного определения концентрации кортизола в сыворотке крови «Кортизол-ИФА-БЕСТ» (АО «Вектор-Бест», Россия). Не учитывали суточное колебание кортизола. Важно было увидеть динамику показателя у конкретного пациента после ингаляции ксенона. Измерение уровня капиллярной глюкозы проводили одновременно с измерением уровня кортизола глюкометром DIACONT 2598 (OK Biotech Co., Ltd., Тайвань)

Для оценки уровня стресса с помощью анализа вариабельности сердечного ритма («Варикард») применяли стресс-индекс (СИ) и показатель активности регуляторных систем (ПАРС). Это наиболее содержательные показатели напряжения регуляторных систем, обусловленного возникающей в ответ на любое стрессорное воздействие активацией системы «гипофиз — надпочечники» и реакцией симпатоадреналовой системы. Исследование проводили за 30 мин до операции и через 30 мин после операции.

Обследование пациентов на аппарате «Кардиовизор» позволяет исследовать вегетативные реакции в состоянии стресса, которые проявляются в первую очередь в виде изменения кардиоваскулярных показателей. Это метод неинвазивного мониторинга функционального состояния сердца, основанный на компьютерном расчете (модели) и трехмерной визуализации «портретов сердца» по низкоамплитудным колебаниям стандартной электрокардиограммы (ЭКГ), регистрирующей отведения от конечностей. «Портрет сердца» получен на экране дисплея в результате визуализации рассчитанных средних дисперсионных характеристик низкоамплитудных колебаний записанной ЭКГ. Индексы «Миокард» и «Ритм» характеризуют общую величину дисперсионных отклонений от нормы. Чем выше значение индекса, тем больше отклонение от нормы. Показатель «Ритм» = 100% соответствует наиболее выраженным изменениям регуляции сердечного ритма, характерным для выраженных аритмий или сильного стресса. Исследование проводили сразу после обследования на аппарате «Варикард».

Клинический случай №1

Пациентка 20 лет, 28.09.22 обратилась в КФ ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» для диагностики зрения с жалобами на низкое зрение обоих глаз вдаль. Зрение с коррекцией стабильное. Пользуется очками.

Анамнез заболевания. Зрение снижено с детства. Пациентка отрицает хронические заболевания, черепно-мозговые травмы, случаи потери сознания и судороги.

Аллергологический анамнез. Со слов пациентки, аллергических реакций на какие-либо препараты и продукты не было.

Офтальмологический статус OU. Веки и слезные органы не изменены; оптические среды прозрачны, диск зрительного нерва бледно-розовый; ход и калибр сосудов не изменен; макула — рефлексы сохранены.

Соматический статус. Состояние на момент осмотра удовлетворительное; температура тела 36,5°C; масса тела 50 кг; SpO₂ 98%; пульс 84 уд/мин; АД 102/67 мм рт.ст. По результатам тестирования по методике Спилбергера—Ханина значения шкал ситуативной и личностной тревожности составили 59 баллов и 58 баллов соответственно, что свидетельствует о высокой степени тревожности и стрессонеустойчивости.

Клинический диагноз: OU: H52.1 Миопия; H52.2 Астигматизм; F41.3 Другие смешанные тревожные расстройства.

Медицинские вмешательства. По результатам обследования с целью коррекции миопии средней степени запланировано проведение фемтосекундного кератомилеза методом ReLEx SMILE. В день операции, 29.09.22, за 60 мин до вмешательства проведена пероральная премедикация: гидроксизин 25 мг и лоратадин 10 мг. Непосредственно перед операцией уровень АД 125/85 мм рт.ст., ЧСС 95/мин. Выполнена терминальная анестезия роговицы. На операционном столе пациентка лежала спокойно, но постоянно водила глазами и не могла сфокусироваться на фиксационной точке, объясняя это волнением. В связи с этим неоднократные попытки провести качественную аппланацию интерфейса на роговицу пациентки не увенчались успехом.

Было решено перенести операцию на следующий день и провести предоперационную подготовку методом ингаляции ксенона в субнаркотических дозах. На следующий день перед операцией уровень АД 130/80 мм рт.ст., ЧСС 96/мин.

Предоперационная подготовка выполнена по описанной выше методике. Через 10 мин процедуры уровень АД 135/80 мм рт.ст., ЧСС 65/мин, на 20-й минуте ингаляции АД 110/68 мм рт.ст., ЧСС 67/мин, подача ксенона прекращена. Пациентка была расслаблена, но в сознании, сама переместилась на операционный стол, где была выполнена терминальная анестезия роговицы и хирург начал проведение лазерного рефракционного вмешательства. Операция прошла по плану. Пациентка была спокойна и контактна, проблем с аппланацией интерфейса не было, после операции — легкое расслабленное состояние, болезненных и дискомфортных ощущений не отмечала. В конце операции уровень АД 121/78 мм рт.ст., ЧСС 70/мин. Хронология развития болезни, ключевые события и прогноз у пациентки представлены на рис. 1.

Рис. 1. Хронология проведения лазерного рефракционного вмешательства у пациентки: ключевые события и прогноз.

Клинический случай №2

Пациент 32 лет, 21.11.22 обратился в нашу клинику для диагностики зрения с жалобами на низкое зрение обоих глаз вдаль, косоглазие. Зрение с очковой коррекцией стабильное.

Анамнез заболевания. Зрение снижено с детства. Пациент отрицает хронические заболевания, черепно-мозговые травмы, потери сознания и судороги.

Аллергологический анамнез. Со слов пациента, аллергических реакций на какие-либо препараты и продукты не было.

Офтальмологический статус OU. Веки и слезные органы не изменены; оптические среды прозрачны, детали глазного дна без очаговой патологии.

Соматический статус. Состояние на момент осмотра удовлетворительное; температура тела 36,5°C; масса тела 105 кг; SpO₂ 98%; пульс 86 уд/мин; АД 130/97 мм рт.ст.

По результатам тестирования по методике Спилбергера—Ханина значения шкал ситуативной и личностной тревожности составили 50 баллов и 55 баллов, что свидетельствует о высокой степени тревожности и стрессонеустойчивости.

Клинический диагноз: OD: H52.1 Миопия; H52.2 Астигматизм; H53.0 Амблиопия; OS: H52.1 Миопия; H52.2 Астигматизм; H50.1 Расходящееся содружественное косоглазие; I10.0 Гипертоническая болезнь, I стадия, 1-я степень, риск 2, ХСН 0; E66.0 Ожирение I степени; F41.0 Паническое расстройство.

Медицинские вмешательства. Запланирована операция на 22.11.22: фемтосекундный кератомилез методом ReLEx SMILE. Субъективно пациент отмечал сильное волнение и настаивал на общем наркозе, объясняя это «профессиональной вредностью». Пациенту предложено проведение седации методом ингаляции ксеноном как наиболее безопасный метод анестезии.

В день операции исходно зарегистрирован уровень АД 230/101 мм рт.ст., ЧСС 105/мин, Sat 98%. Отмечался общий тремор, кожный покров влажный. С целью седации начата ингаляция ксенона по описанной выше методике. На 10-й минуте уровень АД снизился до 165/80 мм рт.ст., ЧСС 65/мин. Двигательная активность уменьшилась, пациент лежал спокойно, но еще отмечал волнение. На 20-й минуте ингаляции уровень АД 130/68 мм рт.ст., ЧСС 63/мин, подача ксенона прекращена. Пациент был в сознании, но расслаблен, волнение купировано. Пациент переместился на операционный стол, где после терминальной анестезии глаза хирург начал проведение лазерного рефракционного вмешательства. Операция прошла по плану. Хронология проведения лазерного рефракционного вмешательства, ключевые события и прогноз у пациента представлены на рис. 2.

Рис. 2. Хронология проведения лазерного рефракционного вмешательства у пациента: ключевые события и прогноз.

Со слов пациента, он несколько лет находился в тревожном состоянии, связанном с работой, и после ингаляции ксенона испытал полное чувство расслабления, которого не мог добиться посредством приема антидепрессантов. Болезненных и дискомфортных ощущений пациент не отмечал.

Результаты

Клиническая картина эффективности ингаляций ксенона очевидна: пациенты во время операции были спокойны и расслаблены. Динамика лабораторных и инструментальных исследований представлена в таблице. Уровни АД и ЧСС в динамике после операции были ниже, чем в предоперационном периоде. Запланированный рефракционный результат достигнут в обоих случаях. После проведения ингаляции ксенона нами отмечено снижение исследуемых величин: уровня кортизола крови, ПАРС, стресс-индекса, индексов «Миокард» и «Ритм».

Динамика результатов лабораторных и инструментальных исследований у пациентов

Примечание. VIS — острота зрения; OD — правый глаз; OS — левый глаз; VIS указана: до операции — с коррекцией, после операции — без коррекции; АД — артериальное давление; ЧСС — частота сердечных сокращений; ПАРС — показатель активности регуляторных систем.

На рис. 3 на цв. вклейке представлен компьютерный «портрет сердца» в динамике у пациентки в клиническом случае №1: исчезновение бордовых зон и уменьшение красных зон.

Рис. 3. Компьютерный «портрет сердца» в клиническом случае №1.

а — до проведения ингаляции ксенона; б — после проведения ингаляции ксенона.

В обоих случаях отмечалось улучшение состояния за счет регрессии от значительных дисперсионных отклонений до умеренных (снижение индексов «Миокард» и «Ритм»).

При обследовании на «Варикарде» отмечалось снижение ПАРС и стресс-индекса (см. таблицу, рис. 4), что можно расценить как переход из преморбидного состояния в донозологическое.

Рис. 4. Показатель активности регуляторных систем в клиническом случае №1.

а — до проведения ингаляции ксенона; б — после проведения ингаляции ксенона.

Уровни глюкозы в крови у пациентов различались: в первом случае уровень глюкозы повысился, а во втором случае — снизился (см. таблицу).

Обсуждение

Такое технологическое преимущество, как отсутствие большого разреза роговицы при методе ReLEx SMILE, обеспечивает отсутствие риска смещения клапана роговицы в послеоперационном периоде, врастания эпителия под клапан роговицы, а также значительного долговременного усиления синдрома сухого глаза [14, 15]. Терминальной (поверхностной) анестезии роговицы достаточно для полноценного обезболивания при данной операции. Оптимальный возраст для коррекции зрения составляет от 18 до 45 лет, и доля молодых пациентов с каждым годом растет. А у данной категории пациентов уровень тревожности и стрессонеустойчивости выше, чем у более пожилых пациентов [6]. Поэтому на первое место в эксимерлазерной хирургии выходит проблема предоперационной подготовки пациентов с целью снижения тревожности и психоэмоциональной напряженности, которые в отсутствие их коррекции впоследствии могут помешать проведению операции. На наш взгляд, ингаляция субнаркотических доз ксенона отвечает необходимым требованиям.

Ксенон, являясь антагонистом NMDA-рецепторов, подавляет гиперактивацию нейронов под действием глутамата и других возбуждающих аминокислот, предотвращая эксайтотоксичность. В результате ксенон может не только проявлять анестетические свойства, но и оказывать выраженное анксиолитическое, нейропротекторное и ноотропное действие. Благодаря способности стабилизировать кровообращение головного мозга, купировать болевой синдром и снимать психоэмоциональное напряжение ксенон нашел применение при коррекции острых и хронических стрессовых расстройств [7]. Ксенон, обладая стресс-лимитирующими и обезболивающими свойствами, применяется при кратковременных операциях и манипуляциях, если требуется, чтобы пациенты находились в сознании. Восстановление когнитивных функций после ингаляции ксенона происходит быстрее по сравнению с внутривенными препаратами, что позволяет использовать его в амбулаторной хирургии [16].

Представленные клинические случаи показывают эффективность предоперационной ингаляции ксенона у пациентов с изначально высоким уровнем тревожности. В операционной можно было отметить стабильную гемодинамику на фоне проведения предоперационной подготовки, пациенты оставались контактными, лежали спокойно на операционном столе и не мешали хирургу на этапах операции. После операции пациенты были спокойными и расслабленными. Уровень кортизола после операции в обоих случаях был значительно ниже исходного. Концентрация кортизола в крови как маркер стресса коррелировала со степенью хирургической травмы. В обоих клинических случаях при обследовании с помощью аппаратов «Варикард» и «Кардиовизор» отмечено снижение показателя активности регуляторных систем, индекса напряжения регуляторных систем, индексов «Миокард» и «Ритм» после операции, что показывает эффективную ноцицептивную и антистрессовую защиту посредством ингаляции ксенона. Кортизол участвует в регулировании углеводного обмена, и снижение секреции кортизола уменьшает синтез глюкозы в гепатоцитах. Но в наших клинических случаях результаты гликемии не были однозначными, что, возможно, связано с разным уровнем метаболизма пациентов.

Заключение

Контроль исходного уровня тревожности и психоэмоционального напряжения у пациентов в предоперационном периоде позволяет выявить стрессонеустойчивых пациентов, определить индивидуальный план медикаментозного сопровождения накануне и во время операции, тем самым исключить риск операционных осложнений, обусловленных поведением пациентов.

Представленные клинические случаи демонстрируют, что применение ксенона в виде ингаляции субнаркотических доз в предоперационной подготовке пациентов с высоким уровнем тревожности перед высокотехнологичными лазерными операциями с фемтосопровождением оправданно и эффективно. Ингаляции ксенона позволили достичь запланированного рефракционного результата без интраоперационных осложнений, связанных с беспокойным поведением пациентов.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.