Мигрень — это неврологическое заболевание, которым страдают около 12% населения, чаще женщины [1]. Мигрень классифицируется на эпизодическую (ЭМ) и хроническую (ХМ) формы. При ЭМ головная боль возникает менее 15 дней в месяц, при ХМ — 15 дней и более в месяц. Мигрень относится ко второй по частоте причине снижения трудоспособности среди женщин молодого возраста [2].

Процесс трансформации мигрени из ЭМ в ХМ интересен и до конца неясен, ведь даже при наличии стрессовых событий только у некоторых пациентов ЭМ переходит в ХМ. По статистическим данным, ежегодно у 2,5—3% пациентов ЭМ трансформируется в ХМ [3]. Факторы риска хронизации мигрени активно изучаются, среди них рассматриваются тревога, депрессия, бессонница, злоупотребление обезболивающими препаратами [1]. Распространенность ХМ в различных странах варьирует от 0,9 до 5,1%, а средний показатель по всему миру составляет 2,2% [4]. В России показатель распространенности ХМ выше и составляет 6,8% [5].

ХМ — это самая частая причина хронической головной боли и тяжелое инвалидизирующее заболевание с высокой частотой таких коморбидных расстройств, как психическая патология, боли другой локализации, бессонница [6]. Отличие ХМ от ЭМ состоит не только в частоте приступов мигрени. Пациентов с ХМ обычно беспокоит множество жалоб на физическое и эмоциональное состояние, неудовлетворенность различными сферами своей жизни [7]. Вероятно, именно поэтому стандартная профилактическая фармакотерапия, которая эффективна при ЭМ, часто оказывается неэффективной при ХМ [8].

Клинико-психологические и социодемографические характеристики пациентов с ЭМ и ХМ изучались как в зарубежных, так и в российских исследованиях [9, 10]. Однако данные по личностным характеристикам (например, по нейротизму, психотизму, экстраверсии, интроверсии, особенностям темперамента) российских пациентов с ХМ и ЭМ весьма ограничены и сравнений не поводилось. Дискутабельное понятие «мигренозная личность» [9] обсуждается зарубежными авторами, но из-за нехватки российских данных оно не может экстраполироваться на всю популяцию российских пациентов с мигренью.

Известно, что в целом у пациентов с мигренью чаще, чем в популяции, отмечаются психические нарушения [11, 12]. А при ХМ распространенность психических расстройств выше, чем при ЭМ [13]. Наиболее распространенная психическая патология среди пациентов с мигренью — депрессии и тревожные расстройства [9]. Но все эти данные получены на выборках пациентов из других стран. Российских исследований, в которых психиатр консультировал пациентов с ЭМ или ХМ и клинически оценивал их психический статус, не проводилось. В опубликованных ранее российских исследованиях эмоциональное состояние пациентов с мигренью изучалось только на основании опросников оценки тревоги и депрессии.

Исследование психологических, социокультуральных характеристик, психического статуса у пациентов с ХМ и ЭМ из разных стран имеет важное практическое значение, так как граждане различных стран имеют свои культуральные и личностные особенности, которые необходимо учитывать в процессе лечения [14]. В российской клинической практике изучение профилей пациентов с ХМ, ЭМ и их различий, включая коморбидные психические заболевания, необходимо для выяснения факторов хронизации мигрени, разработки методов профилактики ХМ и эффективного лечения.

Цель исследования — сравнить клинико-психологические, социодемографические характеристики и коморбидные психические расстройства у пациентов с ЭМ и ХМ.

Материал и методы

В исследование были включены 80 пациентов с мигренью (28 мужчин и 52 женщины, средний возраст 32,1±7,4 года): 40 (16 мужчин и 24 женщины) страдали ХМ и 40 (9 мужчин и 31 женщина) — ЭМ. Группы пациентов с ХМ и ЭМ достоверно не различались по среднему возрасту — 33,5±6,1 и 31,4±5,7 года соответственно.

Критерии включения пациентов в исследование: 1) наличие письменного информированного согласия пациента на участие в исследовании; 2) возраст от 18 до 65 лет включительно; 3) мужской или женский пол; 4) диагноз ХМ в сочетании или без лекарственно-индуцированной головной боли (ЛИГБ) или диагноз ЭМ; 5) пациент находится на амбулаторном или стационарном лечении в Клинике нервных болезней им. А.Я. Кожевникова.

Критерии невключения: 1) беременность или кормление грудью; 2) наличие соматического, эндокринного или другого неврологического заболевания в стадии обострения или декомпенсанции, которое превосходит по своей выраженности ХМ или ЭМ; 3) наличие тяжелого инфекционного заболевания; 4) наличие психического расстройства психотического регистра, требующего госпитализации в психиатрический стационар.

Все пациенты были консультированы неврологом, клиническим психологом и психиатром. Диагноз ЭМ, ХМ и ЛИГБ устанавливался на основании диагностических критериев Международной классификации головных болей третьего пересмотра (МКГБ-3) и исключении вторичной головной боли (ГБ) [15]. Диагноз психического расстройства устанавливался на основании диагностических критериев Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) [16]. Со всеми пациентами проводились клиническая беседа и психометрическое тестирование.

В ходе беседы выяснялись социодемографические и клинико-психологические характеристики пациентов с ХМ. Для оценки интенсивности боли использовалась Числовая рейтинговая шкала [17]. Тревожно-депрессивные феномены оценивались с помощью Шкалы личностной и ситуативной тревоги Спилбергера—Ханина [18] и Шкалы депрессии Бека [19]. Личностные дименсии — нейротизм, психотизм, экстра- и интроверсия — оценивались с помощью Личностного опросника Айзенка [20]. Влияние мигрени на повседневную активность оценивалось с помощью Шкалы оценки влияния мигрени на повседневную активность [21]. Выделялись 5 степеней снижения активности из-за мигрени: I (отсутствие или минимальное снижение повседневной активности), II (незначительное снижение), III (умеренное снижение), IVА (тяжелая степень снижения) и IVБ (крайне тяжелая степень снижения).

Протокол исследования был одобрен локальным Этическим комитетом Сеченовского Университета.

Статистический анализ. Данные, полученные в результате беседы и тестирования, кодировались и включались в таблицу Excel. Статистическая обработка полученных данных проводилась с помощью пакета статистических программ Statistica 12. Нормальность распределения пациентов в выборке по возрасту оценивали по критерию Холмогорова—Смирнова d и критерию χ². Выборка пациентов, включенных в исследование, по возрасту соответствовала нормальному распределению. Для статистического анализа и сравнения социодемографических данных, клинико-психологических параметров и коморбидных психических расстройств в двух группах использовались критерий Стьюдента t, логистическая регрессия, порядковая логистическая регрессия, тест Пирсона χ², дисперсионный анализ (ANOVA). Достоверность различий между группами ЭМ и ХМ по небинарным признакам считалась при p<0,05. При сравнении двух групп по бинарным признакам рассчитывались отношение шансов (ОШ) с 95% доверительным интервалом (95% ДИ) при p<0,001.

Результаты

В табл. 1 представлены социодемографические характеристики пациентов с ЭМ и ХМ.

Таблица 1. Социодемографические характеристики пациентов с ХМ и ЭМ

Примечание. Здесь и в табл. 2—3: * — p<0,05 при сравнении групп ХМ и ЭМ.

В группе ХМ в сравнении с группой ЭМ чаще встречались мужчины, люди с высшим образованием, без постоянного партнера и не состоящие в браке, неработающие и неучащиеся.

В группе ХМ у большинства пациентов были диагностированы ЛИГБ (n=32, 80%) и боли других локализаций (n=28, 70%) — боли в шее, конечностях, спине (скелетно-мышечного характера), области живота (как проявления гастрита или синдрома раздраженного кишечника). В группе ЭМ боли других локализаций встречались статистически значимо реже (n=12, 30%), чем в группе ХМ (ОШ=1,63, 95% ДИ 1,32—1,89, p<0,001). В группе ХМ бессонницей страдали ¹/₂ (n=21, 52,5%) пациентов, а в группе ЭМ — менее ¹/₅ (n=7, 17,5%) (ОШ=1,88, 95% ДИ 1,24—2,36, p<0,001).

Клинические характеристики пациентов с ХМ и ЭМ представлены в табл. 2. В группе ХМ продолжительность мигрени как заболевания была дольше и степень влияния мигрени на повседневную активность была больше, чем в группе ЭМ.

Таблица 2. Клинические характеристики пациентов с ХМ и ЭМ

В группе ЭМ большинство (n=23, 57,5%) пациентов имели II степень влияния мигрени на повседневную активность, у остальных была I (n=5, 12,5%) или III (n=12, 30%) степень. В группе ХМ у всех пациентов была самая тяжелая степень влияния мигрени на повседневную активность — IVА у 48% (n=19) и IVБ у 52% (n=21).

Индивидуально-психологические и личностные характеристики пациентов с ХМ и ЭМ представлены в табл. 3.

Таблица 3. Индивидуально-психологические и личностные характеристики пациентов с ХМ и ЭМ

В группе ХМ чаще выявлялись симптомы депрессии, умеренная и выраженная депрессия, высокая ситуативная и личностная тревога, склонность к эмоциональной неадекватности реагирования, чем в группе ЭМ. У большинства пациентов с ХМ и ЭМ была средняя выраженность нейротизма. Распределение «чистых экстравертов», «чистых интровертов» и «амбивалентных по экстраверсии-интроверсии» было одинаковым среди пациентов с ХМ и ЭМ.

По результатам клинической беседы с психиатром, у пациентов с ХМ и ЭМ были установлены диагнозы коморбидных психических расстройств (табл. 4).

Таблица 4. Психиатрические диагнозы у пациентов с ХМ и ЭМ

В группе ХМ было статистически значимо больше сочетанных психических расстройств, в частности депрессий, генерализованного тревожного расстройства, панического расстройства, шизотипического расстройства, чем в группе ЭМ.

Обсуждение

Полученные данные демонстрируют, что ХМ — это более тяжелое и инвалидизирующее заболевание, чем ЭМ. У всех пациентов с ХМ была тяжелая степень снижения повседневной активности из-за мигрени — IVА или IVБ, а из пациентов с ЭМ ни у одного не было столь выраженного влияния болезни на повседневную жизнь. В совокупности с представленными социодемографическими данными очевидна следующая неблагополучная ситуация: лица молодого возраста (33,5±6,1 года), находящиеся в активной фазе по репродуктивной функции, созданию и поддержанию семьи, профессиональным возможностям, испытывают трудности во всех перечисленных сферах из-за наличия ХМ. Среди пациентов с ХМ достоверно меньше тех, которые работают или учатся с полной занятостью и состоят в браке. При этом пациентов с высшим образованием достоверно больше при ХМ, чем при ЭМ. Очевидно, что у многих пациентов с ХМ наблюдается дезадаптация в различных сферах жизни, что приводит к выраженному дистрессу. Данные факты согласуются с предшествующими российскими и зарубежными исследованиями, которые демонстрируют бремя ХМ и подчеркивают социальную и экономическую значимость эффективного лечения пациентов с ХМ [6, 22]. Пациенты с ХМ чаще не состоят в полноценных отношениях, не создают собственную семью и не имеют постоянного партнера. Однако открытым остается вопрос: пациенты с ХМ не могут работать и создавать полноценные отношения только потому, что испытывают частые приступы тяжелой ГБ, или потому, что у них также есть трудности в выстраивании межличностных отношений, выборе и выполнении профессиональной деятельности из-за наличия сочетанных психических расстройств.

Нами показаны значимые различия между группами ХМ и ЭМ, при этом пациенты отличаются не только по частоте ГБ и наличию ЛИГБ. Симптомы депрессии разной степени выраженности встречались в 4 раза чаще при ХМ, чем при ЭМ. Высокие уровни ситуативной и личностной тревоги чаще выявлялись при ХМ, чем при ЭМ. Полученные результаты согласуются с предшествующими исследованиями [6, 7]. Интересна взаимосвязь тревоги, депрессии и мигрени. Депрессия и тревога дополнительно снижают качество жизни пациентов с ХМ. Они являются факторами хронизации мигрени, а также эмоциональными реакциями пациента на длительную болезнь и неэффективное лечение [3, 6, 9, 23]. Результаты предшествующих и настоящего исследований подчеркивают, что практически у всех пациентов с ХМ есть эмоциональные расстройства, которые взаимосвязаны с мигренью и оказывают негативное влияние на течение заболевания.

Пациенты с ХМ и ЭМ не различались по таким личностным характеристикам, как нейротизм и экстра- и интраверсия: у большинства был средний уровень нейротизма, примерно в равных долях пациенты распределялись по экстра- и интроверсии. Полученные данные позволяют обсуждать личностные характеристики пациентов с мигренью из российской выборки. Авторы предшествующих исследований обсуждают понятие «мигренозная личность» [24]. Термин весьма дискутабелен, но продолжает изучаться. На выборках пациентов из разных стран было показано, что у людей с мигренью чаще, чем без мигрени, встречаются такие личностные дименсии, как нейротизм, интроверсия, агрессия, тревожность, высокий уровень притязаний, обидчивость. В нашем исследовании подтверждаются факты в отношении нейротизма и тревожности у пациентов с мигренью любой частоты, а множество других характеристик еще предстоит изучить. Выявление личностных черт у пациентов с мигренью имеет практическое значение, так как личностные черты определяют способ реагирования человека на события и ситуации, могут предрасполагать к развитию психических и психосоматических заболеваний. По некоторым данным, среди женщин с мигренью, которые злоупотребляют обезболивающими препаратами, преобладают интроверты с низкой социальной активностью [25]. Показано, что «мигренозные личности» склонны к развитию тревожных расстройств и депрессии после эмоционально значимых событий в гораздо большей степени, чем люди без мигрени [9, 24]. Пациенты с мигренью характеризуются эмоциональной лабильностью: имеют склонность к чрезмерным эмоциональным реакциям в ответ на происходящие события, сильнее реагируют на стресс, тяжелее переживают негативные жизненные события, чем люди без мигрени [26]. В настоящем исследовании также выявлено, что при ХМ при оценке по методике Айзенка склонность к неадекватности эмоционального реагирования встречается чаще, чем при ЭМ. Стресс-индукция головной боли — фактор, который часто выявляется у людей с ХМ [9]. Пациенты часто сообщают, что именно после стрессового события у них произошла хронизация мигрени. Неясно, стресс провоцирует только хронизацию мигрени или еще и дебют (декомпенсацию, прогрессирование) коморбидных психических расстройств. Вероятно, чтобы прояснить этот вопрос, необходимо изучить более детально коморбидные психические расстройства у пациентов с ХМ и ЭМ.

Особенность и сильная сторона нашего исследования заключаются в том, что не только применялись методики для оценки различных клинико-психологических характеристик, но и всех пациентов с ХМ и ЭМ проконсультировал психиатр. В большинстве зарубежных исследований по мигрени эмоциональное состояние пациентов оценивается только с помощью тестов на тревогу и депрессию (в основном — субъективных самоопросников), гораздо меньшая часть исследований включает консультации психиатра. Важно отметить, что мигрень — неврологическое заболевание, и исследования проводят неврологи, а участие психиатра переводит исследование в категорию междисциплинарных и повышает его организационные издержки, усложняет его процедуру, повышает стоимость. Поэтому исследования по ХМ с использованием только психометрических тестов включают, как правило, большое число (сотни и тысячи) пациентов, а исследования по ХМ с очным участием психиатра обычно проводятся на небольшой выборке (десятки, редко — сотни пациентов). На сегодняшний день российских исследований по ЭМ и ХМ с участием психиатра не проводилось, распространенность психических расстройств среди российских пациентов с ЭМ и ХМ не изучалась.

Авторы зарубежных исследований показали, что психические расстройства встречаются от 2 до 10 раз чаще среди пациентов с мигренью, чем в общей популяции. У пациентов с мигренью преобладают заболевания тревожного спектра и депрессии, что было выявлено и в нашем исследовании. Среди людей с мигренью депрессия встречается в 3 раза чаще, паническое расстройство — в 3 раза чаще, генерализованное тревожное расстройство — в 5 раз чаще, чем среди людей без мигрени [13, 25]. До 47% пациентов с мигренью страдают депрессией и до 58% — тревожными расстройствами [12]. Кроме того, психические расстройства встречаются чаще при ХМ, чем при ЭМ. Так, пациенты с ХМ страдают депрессиями, тревожными расстройствами в 2—3 раза чаще, чем пациенты с ЭМ, а среди тревожных расстройств преобладают паническое и генерализованное тревожное [7, 9, 12, 27]. Данные выводы согласуются с нашим исследованием.

Взаимосвязь мигрени и психических расстройств неоднозначна и разнонаправленна. Известно, что наличие коморбидного психического заболевания затрудняет лечение пациентов с ХМ, стандартная профилактическая терапия мигрени часто оказывается неэффективной, при такой коморбидности развивается много рефрактерных случаев ХМ [9]. Есть данные, что развитие тревожного расстройства и депрессии может способствовать как дебюту мигрени, так и ее хронизации. С другой стороны, мигрень может способствовать как дебюту, так и утяжелению депрессии или тревожного расстройства [11, 23, 28]. Сообщают, что у пациентов с мигренью тревога выражается в большей степени эмоциональными симптомами и невозможностью расслабиться, а депрессия — соматическими жалобами [28]. Так, в настоящем исследовании у большинства пациентов с ХМ были дополнительные жалобы на боли других локализаций и бессонницу. При ЭМ лишь небольшая часть пациентов страдали болями других локализаций и бессонницей. Полученные результаты о болях других локализаций и бессоннице согласуются с данными других исследований [7, 9]. Выяснено, что у пациентов с мигренью частота ГБ и скелетно-мышечные боли других локализаций взаимосвязаны: чем выше частота ГБ в месяц, тем выше риск развития скелетно-мышечных болей. При <7 дней с ГБ в месяц относительный риск развития скелетно-мышечной боли составляет 1,5 (1,4—1,6), при 7—14 днях — 3,2 (2,9—3,5), а при ≥15 дням — 5,3 (4,4—6,5) [29].

В настоящем исследовании диагнозы коморбидных психических заболеваний по МКБ-10 были установлены практически всем пациентам с ХМ и менее чем ¹/₂ — с ЭМ. По представленным заболеваниям тревожного и депрессивного спектра наши статистические данные согласуются с данными многих зарубежных авторов. Но некоторые авторы сообщали о более низких показателях распространенности депрессии и тревожных расстройств при ХМ, чем в нашем исследовании [27]. В разных исследованиях показатели значительно варьируют из-за использования различных диагностических инструментов для оценки психического статуса. Высокая частота психических расстройств обнаруживается среди пациентов не только с ХМ, но и с другими хроническими заболеваниями. Так, при некоторой хронической соматической патологии (атопический дерматит, псориаз, кардиологические заболевания, онкологические заболевания) частота психических расстройств (с учетом субсиндромальных форм) достигает 86,5%, среди них также преобладают депрессии и тревожные расстройства [30]. По данным Североамериканского регистра (National Comorbidity Survey Replication), у 68% пациентов есть коморбидность психического и соматического заболеваний. Исходя из этих показателей, зарубежные авторы заключают, что такая коморбидность скорее правило, чем исключение [31].

Важно отметить, что в настоящем исследовании у многих пациентов с ХМ было диагностировано более одного психического расстройства по МКБ-10. В ряде случаев депрессия или расстройство тревожного спектра сочетались с шизотипическим расстройством. Среди пациентов с ХМ шизотипическое расстройство диагностировалось почти в ¹/₄ случаев, что значимо чаще, чем среди пациентов с ЭМ. При сравнении полученных данных по ХМ и ЭМ с показателем распространенности расстройств шизофренического спектра (F20—F25) в общей популяции (1—3%) [30] получается следующая ситуация: частота шизотипического расстройства при ХМ в 7 раза выше, чем в общей популяции, а при ЭМ — такая же, как и в общей популяции. Шизотипическое расстройство при соматических заболеваниях (6,7%, по данным других авторов) встречается чаще, чем при ЭМ (2,5%, по нашим данным), но реже, чем при ХМ (22,5%, по нашим данным) [30]. Зарубежные авторы показали, что у пациентов с заболеваниями шизофренического спектра ГБ встречаются чаще, чем в общей популяции. В частности, распространенность мигрени среди данных пациентов 18% [32], а в общей популяции, по данным различных исследований, — от 7 до 13% [33]. Шизотипическое расстройство, которое было диагностировано у пациентов с мигренью из нашего исследования, характеризуется эксцентричным поведением, аномалиями мышления и эмоциональных реакций, похожими на те, которые имеют место при шизофрении, однако отчетливые и характерные для шизофрении нарушения не обнаруживаются ни на какой стадии болезни [16]. Шизотипическое расстройство по МКБ-10 относится к разделу «Шизофрения», а в американской классификации DSM-5 (Diagnostic and statistical manual of mental disorders — в переводе с англ.: Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам) — к личностным расстройствам кластера A [16, 34]. В нашем исследовании не применялось структурированное клиническое диагностическое интервью SCID-II, которое требуется для диагностики личностных расстройств, поэтому соответствующие диагнозы (F60 по МКБ-10) не устанавливались. На сегодняшний день взаимосвязь расстройств личности и мигрени изучена недостаточно. Однако авторы уже проведенных зарубежных исследований в этом направлении подчеркивают актуальность изучения расстройств личности при ХМ. Различные расстройства личности встречаются достоверно чаще при ХМ, чем при ЭМ [35]. Сочетание ХМ с расстройством личности приводит к более тяжелым симптомам мигрени и более выраженному влиянию мигрени на повседневную активность [36]. Показано, что наличие расстройств личности у пациентов с мигренью ассоциировано с резистентностью к стандартной профилактической фармакотерапии мигрени [35, 36].

На основании результатов настоящего и предшествующих исследований становится очевидно, что ХМ — это не просто неврологическое заболевание, это междисциплинарная проблема, для решения которой необходимо участие и невролога, и психиатра, и психотерапевта/клинического психолога. Только изучив неврологический и психический профиль пациентов с ХМ, можно подобрать адекватные методы психотерапии и фармакотерапии. Вероятно, из-за высокой коморбидности ХМ и психических заболеваний есть трудности в разработке единых рекомендаций по лечению ХМ, в то время как для ЭМ такие рекомендации давно существуют.

Проведенное исследование имеет ряд ограничений: малый объем выборки; участники исследования — это пациенты, обратившиеся за медицинской помощью в специализированную клинику для лечения боли; часть исследуемых пациентов не получали эффекта от ранее проводимого лечения в других медицинских учреждениях; исследованы пациенты, согласившиеся на консультацию психиатра; в исследовании не проводилось клиническое интервью для диагностики расстройств личности, например SCID-II.

Заключение

Таким образом, профили пациентов с ХМ и ЭМ значимо отличаются по социодемографическим, клинико-психологическим характеристикам и коморбидным психическим расстройствам. Среди пациентов с ХМ значимо больше неработающих, не состоящих в браке, без постоянного партнера и имеющих высшее образование. При ХМ значимо чаще выявляются симптомы депрессии различной степени выраженности, высокие уровни личностной и ситуативной тревоги, склонность к неадекватности эмоционального реагирования. Практически у всех пациентов с ХМ выявляются коморбидные психические нарушения, что значимо отличает их от пациентов с ЭМ. Среди наиболее распространенных психических расстройств — депрессия и расстройства тревожного спектра. Почти у ¹/₄ пациентов с ХМ выявлено шизотипическое расстройство.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.