Совершенствование лечения хронической сердечной недостаточности (ХСН) является актуальной медико-социальной проблемой [1, 2].

ХСН является наиболее частым осложнением всех органических заболеваний сердца, а в ее этиологии значительную роль играют ишемическая болезнь сердца (ИБС), артериальная гипертензия (АГ) или их сочетание [3, 4].

Главными задачами лечения ХСН являются:

- улучшение качества жизни больных путем оптимизации гемодинамики, которая сопровождается редукцией клинических проявлений и повышением толерантности к физическим нагрузкам;

- увеличение продолжительности жизни больных путем снижения прогрессирования данного клинического синдрома, замедление темпов его развития [5].

Ведущим методом лечения ХСН является патогенетически обоснованная медикаментозная терапия. При этом по каждой группе препаратов и отдельных их комбинаций имеется большое количество ограничений для применения ввиду наличия побочных действий и осложнений, особенно при длительном применении у лиц пожилого возраста [6].

Использование минеральных вод различного состава признается базисным природным методом курортной реабилитации хронических заболеваний внутренних органов, в том числе и при заболеваниях сердечно-сосудистой системы (ССС) [7, 8].

Обоснованию возможности и эффективности применения бальнеотерапии у больных с ХСН были посвящены программные исследования ведущих российских курортологов прошлого - профессоров Л.А. Скурихиной, Е.И. Сорокиной [9, 10]. Разработана дифференцированная физикофармакотерапия для больных с ХСН [11].

Патогенетически обосновано питьевое лечение минеральными водами у больных ИБС, после перенесенного инфаркта миокарда [12], также и на гастроэнтерологических курортах у больных с сопутствующей патологией ССС [13].

Минеральная вода (МВ) «Березовская» используется в лечении больных гастроэнтерологического, урологического, эндокринологического профиля более 100 лет [14]. Имеется положительный опыт ее использования и у кардиологических больных [15].

Однако до сегодняшнего дня в литературе недостаточно сведений, касающихся целесообразности и эффективности применения МВ «Березовская» у больных с ХСН, механизмов ее действия при применении внутрь и в виде ванн, комбинированного применения с медикаментозной терапией, не изучены непосредственные и отдаленные результаты санаторно-курортного лечения с определением качества жизни данной категории больных.

Цель исследования - повышение эффективности санаторно-курортного лечения больных с хронической сердечной недостаточностью путем обоснования возможности применения МВ «Березовская» на фоне стандартной медикаментозной терапии.

Под нашим наблюдением находились 228 больных в возрасте от 55 до 75 лет (53% женщин) с клинически манифестируемой ХСН IIA стадии, II (85%) и III (15%) ФК NYHA, обусловленной умеренной АГ II (84%) и III (16%) стадии в сочетании с ИБС, которые находились на лечении в ДП Клинический санаторий «Курорт "Березовские минеральные воды"» ЗАО Лечебно-профилактических учреждений профсоюзов Украины «Укрпрофздравница».

При формулировке диагнозов использовали рекомендованные клинические классификации с учетом Международной классификации болезней 10-го пересмотра.

Диагностика ХСН включала в себя клинический, анамнестический, антропометрический, инструментальные методы (суточное мониторирование артериального давления (АД) и электрокардиограммы). Оценку состояния сократительной способности миокарда проводили с помощью эхокардиографии (ЭхоКГ), состояния периферического кровотока - на основании анализа данных допплерографии сосудов голеней (используя ультразвуковую систему (допплер) SONOS-1000, США). Переносимость физических нагрузок изучали с помощью теста с 6-минутной ходьбой (6М WT), уровень качества жизни - используя Миннесотский опросник качества жизни больных с ХСН - MLHFQ.

У 100 пациентов изучалась эффективность курсового комплексного лечения в санатории. Из них у 55 больных применялся разработанный способ бальнеотерапии, и они составили основную группу. 45 пациентов разработанный способ бальнеотерапии не получали и составили контрольную группу.

До начала лечения у 68 больных было проведено клинико-инструментальное обоснование выбора оптимальных режимов приема МВ «Березовская» внутрь и в виде ванн путем проведения разовых проб. Сравнивали действие однократного и троекратного приема 100 и 200 мл МВ после приема ее внутрь; минеральной полуванны и общей ванны с температурой 36-38 °С на протяжении 10 мин: больного обследовали, затем проводили лечебную процедуру и повторяли обследование через 30 мин. Кроме того, после троекратного приема разного количества МВ внутрь исследование повторяли через сутки. Группу контроля для разовых проб (ванн) составили 7 пациентов, находившихся в течение получаса в состоянии покоя, и 7 больных, которые в течение суток не принимали МВ (для тех, кто принимал МВ внутрь).

Также до лечения у 60 больных проанализированы клинико-гемодинамические особенности взаимовлияния одной бальнеопроцедуры и разовой дозы (при приеме внутрь) медикаментозных препаратов (МП): диуретика фуросемида (40 мг); ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) эналаприла и лизиноприла (по 5 мг). Из них 33 больных обследовали, затем они принимали разовую дозу МП внутрь, через 1,5-2 ч исследование повторяли, отпускали полуванну с МВ и исследование повторяли вновь, а у 27 больных сравнивали произошедшие изменения суточного диуреза после приема МВ (по 100,0 мл трижды в день за час до приема пищи) с действием разовой дозы перечисленных МП и их сочетанного приема (МП и МВ).

Непосредственные и отдаленные результаты (от 6 мес до 3 лет) лечения оценивали путем обследования больных основной и контрольной групп до и после лечения. Эти больные были ранжированы по полу, возрасту, характеру и длительности кардиологической патологии, клиническим и инструментальным признакам ХСН.

Уровень качества жизни оценивали у больных, которые регулярно ежегодно проходили курс санаторно-курортного лечения, и тех из них, которые в санатории были однажды.

Для статистической обработки применяли параметрические методы статистического анализа достоверности динамики средних величин с использованием коэффициента Стьюдента (пакет Statistica 6).

Лечебный комплекс заключался в следующем: на фоне базисной медикаментозной терапии больной принимал внутрь МВ «Березовская» трижды в день по 100,0 мл за час до еды. Наряду с этим ему проводились минеральные полуванны температурой 36-38 °С в течение 10 мин один раз в день в количестве 10-12 процедур.

МВ «Березовская» по составу относится к водам слабой минерализации (общая минерализация 0,6-0,7), кремниевых (H2SiO3 - 50 мг/л) с повышенным содержанием органических веществ, гидрокарбонатных разного катионного состава, слабокислых-слабощелочных, холодных.

Клиническая характеристика больных при поступлении в санаторий соответствовала установленным формам и стадиям ХСН, обусловленной наличием АГ и ИБС с длительностью анамнеза заболеваний более 10 лет. У 123 (54%) больных зарегистрирована повышенная масса тела. У 81% больных отмечались повышенные цифры систолического и диастолического АД (САД/ДАД). На ЭКГ у 89,0% диагностированы признаки гипертрофии миокарда левого желудочка (ЛЖ), у 18% - признаки гипертрофии миокарда левого предсердия, у 45% - наличие мерцательной аритмии, а у 55% больных - признаки перенесенного инфаркта миокарда. По данным ЭхоКГ, у всех больных отмечались признаки нарушения диастолической функции миокарда ЛЖ. Это проявлялось изменениями со стороны максимальной скорости раннего диастолического потока через митральное отверстие; максимальной скорости позднего диастолического потока через митральное отверстие и их соотношения, времени изоволюмического расслабления миокарда ЛЖ по сравнению с нормальными их значениями. Средние параметры фракции выброса миокарда (ФВ) ЛЖ были не снижены, что свидетельствовало о том, что у большей части обследованных больных наблюдался вариант ХСН с сохраненной систолической функцией ЛЖ, ФВ ≥40%. У всех больных имели место нарушения периферического кровотока в виде снижения его артериального звена, более выраженного слева, также соответствующего стадии и форме сердечной декомпенсации на фоне АГ. Это проявилось снижением линейной скорости кровотока (ЛСК) допплерограммы сосудов голеней.

По данным 6М WT, у всех больных дистанция, пройденная за 6 мин, была менее 500 м, уровень качества жизни был значительно снижен.

Результаты разовых проб показали, что однократный прием МВ «Березовская» внутрь и различные варианты ванн клинически больные перенесли хорошо, побочных реакций или непереносимости отмечено не было.

При этом после разового приема 100 мл МВ заметных изменений гемодинамики не отмечалось. После приема 200 мл МВ на 11,9% в среднем участился сердечный ритм (СР). Трехразовое применение МВ у всех пациентов вызвало учащение мочеиспускания и увеличение суточного диуреза, наиболее значимое после приема 300 мл (на 10,6%) и 600 мл (на 26,7%) за сутки. После приема 300 мл и 600 мл МВ через сутки снизились в среднем значения систолического и диастолического артериального давления (САД/ДАД), более значимо количественно после приема 600 мл МВ. Однако если после приема больными за сутки 300 мл МВ частота сердечных сокращений (ЧСС) не изменилась, то после приема 600 мл МВ наблюдалось учащение сердечного ритма (СР) на 11,4%, что нежелательно для лиц с ХСН.

Оба варианта ванн (общая ванна и полуванна) статистически значимо снижали диастолическое АД и улучшали у больных периферический кровоток в виде достоверного роста средних значений ЛСК.

При этом после одной процедуры полуванны у больных средние значения систолического АД и ЧСС существенно не изменялись, а после разовой процедуры общей ванны наблюдалось учащение средних значений ЧСС на 11,0% и повышение уровня систолического АД на 12,3%, что явилось обоснованием выбора варианта полуванн при формировании лечебного комплекса у данной категории больных.

Результаты разовых проб с медикаментозными препаратами показали, что у всех больных на фоне действия разовой дозы фуросемида (40 мг), эналаприла (25 мг) и лизиноприла (10 мг) внутрь прием 300 мл МВ (по 100 мл трижды в день) увеличивал средние значения суточного диуреза, наиболее значимо после применения 40 мг фуросемида (на 71%) и применения фуросемида и МВ (на 90%). Прием МВ на фоне лизиноприла увеличивал суточный диурез на 36,0%, а после эналаприла и МВ - на 20,0% (р<0,01) (рис. 1).

На фоне приема разовой дозы МП последующая полуванна наиболее значимо снижала систолическое АД и диастолическое АД на фоне действия фуросемида: на 8,6% после препарата и на 8,0% после процедуры. Диастолическое АД снизилось на 10% после фуросемида и на 12,5% после последующей процедуры. ЧСС практически не изменилась после лизиноприла, эналаприла и процедуры. После фуросемида СР участился на 11,8% от исходного значения и сохранился на достигнутом после препарата уровне после процедуры. После лизиноприла и эналаприла улучшился периферический кровоток в виде роста значений ЛСК левой голени допплерограммы: на 21,2% после лизиноприла и 51,2% после процедуры (р<0,01); на 21,3% после эналаприла и 37,8% после процедуры (р<0,01). После фуросемида значения ЛСК снизились на 31,3% и вернулись к исходному уровню после последующей полуванны (р<0,01).

В результате проведенного санаторно-курортного лечения у 87% основной группы улучшилось самочувствие, что проявилось в уменьшении выраженности одышки при незначительной физической нагрузке (на 12,7%), головных болей и раздражительности, периферических отеков и мышечной слабости в ногах на 9,1%, более значимо у лиц основной группы по сравнению с динамикой в контрольной группе. У 45% больных основной группы (у 15% контрольной) было зарегистрировано снижение массы тела (р<0,05). 71% больных основной группы уменьшили вдвое дозу мочегонных препаратов. На 7-й день пребывания в санатории у всех лиц нормализовалось исходно повышенное АД (табл. 1).

Наиболее благоприятная динамика повышенных цифр АД у всех лиц касалась прежде всего утреннего АД, достоверно позже - уровня вечернего АД. При этом в первые 3 дня повышенные цифры утреннего САД/ДАД снизились у 16 (37%) больных основной и у 9 (24%) - контрольной группы, а вечернего - у 30 и 13% пациентов соответственно (р<0,05).

Улучшились у больных инструментальные проявления ХСН (см. табл. 1). Это проявилось в улучшении диастолической функции миокарда ЛЖ (на 21,8% в среднем снизились значения времени изоволюмического расслабления миокарда ЛЖ у больных основной и на 14,0% у пациентов контрольной группы, р<0,05) при относительном отсутствии динамики со стороны средних значений фракции выброса ЛЖ, что характерно для больных с ХСН на фоне АГ.

Улучшилось у больных и состояние периферического кровотока в виде статистически значимого улучшения артериального кровотока, более выраженного у больных основной группы (табл. 2).

После проведенного санаторно-курортного лечения у больных с ХСН улучшилась переносимость физических нагрузок. Это проявилось в увеличении пройденной дистанции и индекса адаптации (ИА), увеличении скорости шагов и снижении времени восстановления ЧСС, более выраженном у лиц с ХСН II ФК по сравнению с динамикой у больных с ХСН III ФК. Так, средние значения ИА выросли на 0,1 ед. у больных с ХСН II ФК и на 0,06 ед. - у пациентов с ХСН III ФК основной группы; на 0,09 ед. у пациентов с ХСН II ФК и на 0,02 ед. у пациентов с ХСН III ФК контрольной группы. Средние значения времени восстановления ЧСС после проведения повторного теста 6М WT снизились на 10 с у больных с ХСН II ФК и на 18,1 с у пациентов с ХСН III ФК основной группы; на 6,0 с у больных с ХСН II ФК и на 10,1 с у больных с ХСН III ФК контрольной группы.

Отдаленные результаты санаторно-курортного лечения проявились в том, что достигнутое состояние сохранялось на протяжении шести месяцев у 59% больных основной и у 33% лиц контрольной группы (р<0,05). Наиболее значимые результаты в виде улучшения качества жизни были достигнуты у больных с ХСН II ФК NYHA (по сравнению с динамикой у больных с ХСН III ФК NYHA) и после регулярного ежегодного в течение трех лет подряд санаторно-курортного лечения (53,5±6,5 балла) и тех, кто в санатории пролечился однажды (94,6±7,8 балла) (рис. 2).

Таким образом, полученные результаты продемонстрировали, что у больных с ХСН наиболее оптимальным разовым гемодинамическим действием обладают полуванны с МВ по сравнению с действием общей ванны и прием МВ внутрь по 100 мл трижды в день (300 мл за сутки) по сравнению с 600 мл (по 200 мл трижды в день). Было выявлено, что прием МВ внутрь и полуванны оптимизируют эффекты ингибиторов АПФ и диуретических препаратов (что явилось обоснованием выбора оптимального метода бальнеотерапии для данной категории больных).

Таким образом, было доказано, что санаторно-курортное лечение больных с ХСН в условиях Клинического санатория «Курорт "Березовские минеральные воды"» возможно и целесообразно. Применение МВ «Березовская» в сочетании с полуваннами на фоне соблюдения санаторно-курортного режима и базисной медикаментозной терапии улучшает самочувствие больных, стабилизирует прогрессирование декомпенсации, оптимизирует фармакотерапию, способствует повышению толерантности к физическим нагрузкам, а повторные регулярные курсы курортной реабилитации улучшают их качество жизни.

1. Бальнеотерапия у больных с ХСН, обусловленной АГ и ИБС, с использованием МВ «Березовская» возможна и целесообразна.

2. МВ «Березовская» оказывает разовые гемодинамические эффекты у больных с ХСН, которые зависят от вариантов и методики ее применения: прием 100 и 200 мл МВ трижды в сутки увеличивает суточный диурез, снижает САД и ДАД, улучшает венозный отток из сосудов головного мозга. При этом прием 200 мл МВ трижды в сутки учащает СР и снижает периферический кровоток.

Полуванна снижает САД и ДАД, улучшает периферический кровоток и венозный отток из церебральных сосудов. Общая ванна улучшает периферический кровоток, снижает ДАД, однако учащает СР.

3. МВ «Березовская» вызывает разовые гемодинамические реакции у больных с ХСН на фоне эффектов МП (фуросемида, эналаприла и лизиноприла), зависящие от выбора препарата и варианта методики бальнеотерапии.

Прием 100 мл МВ трижды в сутки усиливает диуретический эффект лизиноприла, эналаприла и фуросемида; потенцирует улучшение периферического кровотока, достигнутое после лизиноприла и эналаприла, нивелирует снижение средних значений реографического систолического индекса реовазограммы, достигнутое фуросемидом.

Минеральные полуванны вызывают однонаправленные эналаприлу и лизиноприлу положительные гемодинамические эффекты и снижают отрицательные гемодинамические эффекты фуросемида.

4. Применение МВ «Березовская» у больных с ХСН, обусловленной АГ и ИБС, в виде питьевого лечения и полуванн на фоне санаторно-курортного режима и базисной медикаментозной терапии улучшает их клиническое состояние, у 45,4% пациентов снижает массу тела, уменьшает клинические признаки недостаточности кровообращения, снижает повышенные цифры АД, уменьшает проявления диастолической дисфункции миокарда, улучшает артериальный периферический кровоток и переносимость физических нагрузок, оптимизирует применение ингибиторов АПФ и позволяет снизить дозу мочегонных препаратов, улучшают качество жизни у этих больных, наиболее значимо после регулярного ежегодного (троекратного) санаторно-курортного лечения.