Болезнь как стрессовая ситуация в жизни пациента может оказывать как активирующее, так и дез­адаптирующее влияние на систему регуляторных механизмов психики, проявляющихся в характерных способах восприятия, переживания и оценки действительности, а также в особенностях приспособительного поведения. Современные методы лечения в целом ориентированы на мобилизацию всех имеющихся у больного ресурсов выздоровления: физиологических, психологических, социальных [1]. В связи с вышеизложенным особенно актуальным представляется организация клинико-психологических исследований на этапе медицинской реабилитации и восстановительного лечения, предполагающем осуществление «комплекса мероприятий медицинского и психологического характера, направленных на полное или частичное восстановление нарушенных и(или) компенсацию утраченных функций пораженного органа либо системы организма» [2, 3]. Значительная протяженность во времени указанного этапа требует от больного более осознанного включения в процесс, готовности занять активную позицию «я делаю все возможное для того, чтобы выздороветь» в противоположность пассивной позиции «лечите меня». Необходимость психологической поддержки больного именно в период восстановительного лечения обусловлена, прежде всего, энергозатратностью поддержания внутренней мотивации сохранения и укрепления здоровья в отличие от острого периода, когда желание больного выздороветь во многом детерминируется переживанием угрозы жизни. Учитывая, что двигательная деятельность человека является одним из необходимых условий нормального функционирования и естественной биологической потреб­ностью, осознание индивидуумом самого себя благополучным возможна лишь при определенном ее уровне. И, безусловно, реабилитационные мероприятия при расстройствах двигательных функций не могут рассматриваться вне контекста их психологической и психопатологической составляющих.

Цель настоящего исследования - изучение особенностей личности больных в контексте организации психологического сопровождения в стационаре восстановительного лечения.

В исследование были включены 95 пациентов с нарушением двигательных функций, находившихся на лечении в «Клинике восстановительного лечения» (филиал №2 МНПЦ медицинской реабилитации, восстановительной и спортивной медицины Департамента здравоохранения Москвы): 47 пациентов с двигательными нарушениями в результате перенесенного острого нарушения мозгового кровообращения - ОНМК (средний возраст 54,2±12,1 года), среди них 19 (40,4%) женщин, 28 (59,6%) мужчин и 48 пациентов с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями опорно-двигательного аппарата - ОДА (средний возраст 54,4±11,4 года), среди них 28 (58,3%) женщин, 20 (41,7%) мужчин. Использованием статистических критериев равнозначности была достигнута сопоставимость групп с точки зрения возрастного (р=0,86) и гендерного (р=0,06) состава.

В качестве внешнего критерия эффективности лечения нами был использован концепт качества жизни (КЖ), для исследования которого применялся опросник SF-36, рекомендованный Межнациональным центром исследования качества жизни и являющийся высокочувствительным неспецифическим инструментом измерения КЖ как в России, так и за рубежом [4]. Результаты опросника представляются в виде оценок в баллах по 8 шкалам, составленных таким образом, что более высокая оценка указывает на более высокий уровень КЖ. Количественно оцениваются следующие показатели:

1. Общее состояние здоровья (General Health - GH) - оценка больным своего состояния здоровья в настоящий момент и перспектив лечения. Чем ниже баллы по этой шкале, тем ниже оценка состояния здоровья.

2. Физическое функционирование (Physical Functioning - PF) отражает степень, в которой физическое состояние ограничивает выполнение физических нагрузок (самообслуживание, ходьба, подъем по лестнице, переноска тяжестей и т.п.). Низкие показатели по этой шкале свидетельствуют о том, что физическая активность больного значительно ограничивается состоянием его здоровья.

3. Ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием (Role-Physical Functioning - RP), - влияние физического состояния на повседневную ролевую деятельность (работу, выполнение повседневных обязанностей). Низкие показатели по этой шкале свидетельствуют о том, что повседневная деятельность значительно ограничена физическим состоянием больного.

4. Ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием (Role-Emotional - RE), предполагает оценку степени, в которой эмоциональное состояние мешает выполнению работы или другой повседневной деятельности (включая большие затраты времени, уменьшение объема работы, снижение ее качества и т.п.). Низкие показатели по этой шкале интерпретируются как ограничение в выполнении повседневной работы, обусловленное ухудшением эмоционального состояния.

5. Социальное функционирование (Social Functioning - SF) определяется степенью, в которой физическое или эмоциональное состояние ограничивает социальную активность (общение). Низкие баллы свидетельствуют о значительном ограничении социальных контактов, снижении уровня общения в связи с ухудшением физического и эмоционального состояния.

6. Интенсивность боли (Bodily pain - BP) и ее влияние на способность заниматься повседневной деятельностью, включая работу по дому и вне дома. Низкие показатели по этой шкале свидетельствуют о том, что боль значительно ограничивает активность больного.

7. Жизненная активность (Vitality - VT) подразумевает ощущение себя полным сил и энергии или, напротив, обессиленным. Низкие баллы свидетельствуют об утомлении пациента, снижении жизненной активности, астении.

8. Психическое здоровье (Mental Health - MH) характеризует настроение наличие депрессии, тревоги, общий показатель положительных эмоций. Низкие показатели свидетельствуют о наличии депрессивных, тревожных переживаний, психическом неблагополучии.

Личность пациентов исследовалась с помощью опросника «Big Five» («Большая пятерка»), предназначенного для измерения пяти фундаментальных черт, универсальных факторов, составляющих структуру личности человека:

1) нейротизма - негативной эмоциональности, проявляющейся в чувствительности индивида к стрессогенным ситуациям. Высокие баллы по фактору нейротизма характерны для лиц, отличающихся легкостью возникновения отрицательных эмоций, испытывающих большое количество негативных переживаний, тревожных, раздражительных, подверженных плохому настроению, склонных видеть все в черном свете, а также менее удовлетворенных жизнью, чем остальные люди. Низкие баллы характерны для лиц стрессоустойчивых, рациональных, спокойных, невозмутимых;

2) экстраверсии - личностной характеристики, описывающей направленность на внешний мир. Высокие баллы по этому фактору характеризуют лиц общительных, активных, импульсивных, физически и вербально активных, дружелюбных, оптимистичных. Низкие баллы характеризуют направленность на внутренний мир, закрытость, тенденцию к независимости, самостоятельности, индивидуализму;

3) склонности к согласию - меры социоцентризма (альтруизма) как противоположности эгоцентризма. Высокие баллы по этому фактору характерны для лиц конформных, доброжелательных, доверяющих людям, склонных избегать конфликтов, низкие баллы - для эгоцентричных личностей, сосредоточенных исключительно на своих потребностях, противопоставляющих себя обществу, агрессивных, недоверчивых, конфликтных;

4) добросовестности, отражающей степень сознательного контроля со стороны субъекта за своим поведением и деятельностью. Высокие баллы по этому фактору свидетельствуют о самообладании, упорстве в достижении цели, организованности, дисциплинированности, ответственности, тщательности, точности в работе, выраженной ориентации на задачу; низкие баллы характерны для лиц, легко отвлекающихся, неорганизованных, спонтанных, любящих экспериментировать, мало сосредоточенных на цели, часто гедонистов и в целом отличающихся низким уровнем целенаправленного поведения;

5) открытости опыту, т.е. восприимчивости к любому виду новых знаний. Высокие баллы по этому фактору характерны для лиц, открытых для новых подходов, путей решения проблем, отличающихся склонностью к самоанализу и рефлексии, развитой фантазии, гибким умом, оригинальностью и эстетической чувствительностью; низкие баллы - для лиц, закрытых опыту, с ограниченными интересами, консервативных [5].

В настоящее время тест-опросник «Big Fivе» [6] приобрел большую популярность как за рубежом, так и в России. Эмпирически определены высокие психометрические характеристики методики, отмечена достаточно устойчивая кросскультурная воспроизводимость пятифакторной структуры личности в разных странах мира [7]. В исследовании используется разработанная в Институте психологии РАН форма S «Big Five» в адаптации С.Д. Бирюкова [8].

Математико-статистическая обработка данных производилась в программном пакете Statistica 10.0 и включала в себя проверку соответствия распределения полученных эмпирических данных нормальному распределению, анализ значимости различий в уровне выраженности исследуемого признака для несвязанных выборок по критерию Манна-Уитни, кластерный и дисперсионный анализы.

На первом этапе работы был проведен сравнительный анализ полученных показателей у больных с нарушением двигательных функций вследствие перенесенного ОНМК и у больных с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями ОДА.

Поскольку проверка соответствия эмпирического распределения данных нормальному с использованием статистики Колмогорова-Смирнова и критерия &khgr;² показала, что ряд шкал опросников не имеют нормального распределения, для изучения значимости различий применялся непараметрический критерий Манна-Уитни (U). Было показано, что в целом по отделениям стационара КЖ с высокой степенью достоверности (р=0,000) различается у обследованных пациентов только по шкале BP, отражающей интенсивность боли. При этом влияние боли на такую составляющую КЖ, как способность заниматься повседневной деятельностью, включая работу по дому и вне дома, более сильно выражено у пациентов с заболеваниями ОДА, что обусловлено прежде всего нозологическими различиями. Результаты представлены в табл. 1.

При сопоставлении средних показателей КЖ обследованных пациентов с условно-нормативными [4] по двустороннему критерию было выявлено достоверное снижение показателей КЖ по всем шкалам опросника SF-36 за исключением шкалы психического здоровья. Таким образом, нарушение двигательных функций, безусловно, снижает КЖ по всем шкалам функционирования, при этом показатели психического здоровья обследованной выборки остаются конкордантными общепопуляционным. Графическая иллюстрация описанных результатов приведена на рис. 1.

При проведении сопоставления данных, характеризующих структуру личности по методике Big Five, не было зафиксировано достоверных различий как среди обследованных групп пациентов, так и по сравнению с нормативными значениями. Показано, что с точки зрения структуры личности обследованная популяция в целом располагается в границах нормативного коридора. Описанный результат представлен в табл. 2.

На втором этапе работы к данным, характеризующим КЖ обследованных пациентов, была применена процедура кластерного анализа, позволяющая сгруппировать исследуемые объекты в заданное число кластеров. С учетом многофакторной структуры исходных данных, для каждой нозологии были выделены контрастные по уровню КЖ группы: с высоким КЖ и низким КЖ. Статистический критерий Фишера достоверно не различает (р=0,08) пропорциональное соотношение этих категорий среди пациентов с нарушением двигательных функций в результате перенесенного ОНМК (14 больных с высоким КЖ и 33 больных с низким КЖ) и с заболеваниями ОДА (22 - с высоким КЖ и 26 - с низким КЖ). Графическая иллюстрация результатов кластеризации приведена на рис. 2 и 3.

Дальнейшее применение дисперсионного анализа показало, что выделенные кластеры достоверно (р≤0,05) различаются по ряду показателей опросника SF-36. Для пациентов с последствиями ОНМК это были шкалы физического функционирования, эмоционального функционирования, жизнеспособности, боли и психического здоровья; для пациентов с заболеваниями ОДА - шкалы общего здоровья, физического функционирования, эмоционального функционирования, жизнеспособности и психического здоровья. Следует отметить, что наблюдаемое в кластерах расхождение по шкалам, отражающим в большей степени физическую составляющую КЖ, вполне объяснимо нозологическими особенностями, однако гораздо более существенные различия были зафиксированы по шкалам, характеризующим психологическое состояние пациентов. Наибольшие различия были обнаружены независимо от характера соматической патологии по шкалам эмоционального функционирования, жизнеспособности и психического здоровья.

Заключительный, третий, этап работы был посвящен сравнительному анализу структуры личности пациентов с высоким и низким КЖ с учетом нозологии. Использовался статистический критерий Манна-Уитни. Результаты представлены в табл. 3 и 4.

Как следует из данных, представленных в табл. 3, для пациентов с последствиями ОНМК с высоким и низким КЖ достоверные различия в структуре личности были выявлены по шкалам «Нейротизм» и «Добросовестность» опросника «Big Five», при этом у пациентов с низким КЖ показатели выше, чем у пациентов с высоким КЖ. Применительно к шкале нейротизма это означает, что пациенты с высоким КЖ более стрессоустойчивы, оптимистичны, рациональны, пациенты с низким КЖ - тревожны, мнительны, раздражительны. Высокие показатели по шкале добросовестности у пациентов с низким КЖ могут означать чрезмерную степень сознательного контроля в преодолении болезненных симптомов. По всей видимости, личностная тревожность пациентов с низким КЖ дезорганизует поведение, не позволяя достигнуть оптимального уровня мотивации в отношении выздоровления.

Для пациентов с заболеваниями ОДА различия были выявлены только по шкале «Добросовестность». Было показано, что высокое КЖ выявляется у более добросовестных больных, а низкое - у менее добросовестных. Пациенты с высоким КЖ обладают личностными характеристиками, способствующими осознанному активному включению в процесс выздоровления: самообладанием, высоким уровнем целеполагания, организованностью, дисциплинированностью, ответственностью. Комплаентность таких больных является, по сути, исходно заданной в отличие от больных с низким КЖ, психологическое сопровождение которых могло бы быть направлено на прояснение перспектив лечения и выработку целенаправленной стратегии преодоления болезненных симптомов.

Таким образом, анализ значимости различий в структуре личности в обследованных группах с учетом нозологии показал, что высокое КЖ у больных с нарушением двигательных функций вследствие ОНМК соотносится с оптимистичными жизненными установками в отношении перспектив выздоровления, стрессоустойчивостью, а у больных с заболеваниями ОДА - с целеустремленностью и дисциплинированностью, выраженной ориентацией на результат. В качестве основного направления психологической помощи в структуре мероприятий по медицинской реабилитации и восстановительному лечению у больных, перенесших ОНМК, следует обозначить коррекцию уровня как ситуационной, так и личностной тревожности; у больных с заболеваниями ОДА - информационно-разъяснительную работу по повышению приверженности лечению и мотивации к выздоровлению.

Конфликт интересов отсутствует.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: А.А.К., А.С.Г.

Сбор и обработка материала, написание текста: А.А.К., А.В.К.

Статистическая обработка: А.В.К.

Редактирование: А.А.К., А.С.Г.