Современная реабилитация как комплексная мультидисциплинарная стратегия влияния на организм свидетельствует о необходимости рассмотрения пациента в рамках сложной биопсихосоциальной системы, взаимодействующей с окружающей средой. Такая модель положена в основу широко используемой сегодня в мировой медицине Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья (МКФ) [1]. Прямым следствием данной модели является комплексное использование различных средств реабилитации, воздействующих не на отдельный орган или систему, а на организм в целом.
За прошедшее с момента принятия МКФ время в разных странах мира накоплен большой опыт ее применения. Базовые наборы МКФ и формирование категориального профиля обеспечивают полное, комплексное, всестороннее описание состояния функционирования пациента, позволяют произвести оценку реабилитационного потенциала, вводят рамки и стандарт обследования. Такое описание дает полноценную картину функционирования организма с учетом клинической ситуации, факторов внешней среды, персональных факторов.
Определение целей реабилитации и распределение ответственности между разными специалистами реабилитационной бригады позволяют, с одной стороны, независимо выполнять свою работу, с другой — вносить вклад в формирование нового функционального статуса пациента в точной координации своих действий с другими специалистами, с третьей — документировать процесс реабилитации.
Цель исследования — определение эффективности системы комплексной реабилитации пациентов с остеоартрозом по программе реабилитации, составленной на основе базового набора МКФ.
Материал и методы
В исследовании была выполнена оценка эффективности реабилитации больных остеоартрозом. Для формирования программы реабилитации, реализуемой в условиях стационара и санаторно-курортной организации, использовали базовый набор МКФ для пациентов с остеортрозом [2], рекомендованный Всемирной организацией здравоохранения [3]. Были обследованы 132 пациента, которые были разделены на 2 группы: наблюдения (n=107) и сравнения (n=25). Группу наблюдения составили 20 мужчин и 87 женщин, а группу сравнения — 12 мужчин и 13 женщин. В обеих группах преобладали лица трудоспособного возраста: средний возраст пациентов группы наблюдения составил 51,4±2,5 года, группы сравнения — 52,17±3,5 года. Доля пациентов с сопутствующими заболеваниями составила 8%.
Всем пациентам группы наблюдения была назначена сложномодулированная низкочастотная магнитотерапия. Метод реализован при помощи аппаратно-программного восьмиканального комплекса постоянных, переменных, импульсных и бегущих магнитотерапевтических полей КАП МТ/8-«МУЛЬТИМАГ» (регистрационное удостоверение Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития №ФСР 2011/11524 от 03.02.2012). Продолжительность воздействия — 20—30 мин, курс лечения — 10 процедур, проводимых ежедневно. Стандартный лечебный комплекс (продолжительность — 21 день) пациентов этой группы включал лечебно-тренирующий режим — процедуры аэро-, гелиотерапии, массаж, лечебное питание, терренкур, лечебную гимнастику. Адекватное дозирование процедур курортной терапии проводили по величине пороговой нагрузки, качественно и количественно характеризующей пределы функциональных возможностей пациента. Лечебное питание включало диету с низким содержанием жиров (энергетическая ценность 1600—1800 ккал·сут–1).
Кроме этого, в соответствии с методикой выбора воздействий при оценке функций, структур организма, элементов активности и участия, факторов внешней среды [4] проводили подбор [5] технических средств реабилитации, при необходимости пациентов обучали уходу за собой, давали рекомендации по дооборудованию жилья, выполняли психотерапевтический тренинг.
В процессе разработки программу реабилитации согласовывали с пациентом, которому объясняли цели и задачи каждого этапа, описывали планируемые результаты воздействий. Каждый из специалистов санаторно-курортной организации видел программу целиком и понимал свои цели и задачи в общем реабилитационном цикле.
Пациентам группы сравнения назначали стандартную медикаментозную терапию: анальгетики (парацетамол), нестероидные противовоспалительные средства (ибупрофен, диклофенак).
Показатели структуры, функционального состояния, ограничения жизнедеятельности и здоровья пациентов обеих групп оценивали по категориям базового набора МКФ [4, 6].
Результаты и обсуждение
Данные проведенных исследований свидетельствуют о том, что комплекс физических лечебных факторов вызывал значимое уменьшение интенсивности боли и скованности в покое и при движении, повышение подвижности коленного сустава, снижение барьеров ограничения жизнедеятельности и улучшение качества жизни у больных остеоартрозом. Полученные результаты были нормированы и в основном переведены в баллы в соответствии с правилами кодирования МКФ. Результаты балльной оценки представлены в табл. 1.
Таблица 1. Динамика показателей структуры, функций, ограничений жизнедеятельности и здоровья у больных остеоартрозом
| Показатель | Группа наблюдения (n=107) | Группа сравнения (n=25) | ||
| до реабилитации | после реабилитации | до реабилитации | после реабилитации | |
| Визуальная аналоговая шкала, баллы | 3,1±0,3 | 1,8±0,3* | 3,2±0,6 | 2,2±0,4*,# |
| Шкала Womac (подшкала скованности), баллы | 11,7±3,5 | 7,7±3,2* | 12,3±4,9 | 8,1±4,9 |
| Шкала Womac (суммарный показатель), баллы | 116,2±11,1 | 89,4±15,1* | 123,3±18,5 | 97,1±17,9* |
| Шкала Эшворта, баллы | 1,4±0,2 | 0,3±0,1* | 1,3±0,2 | 0,6±0,4*,# |
| Двигательная проба (время прохождения 15 м), с | 21,4±1,5 | 14,0±1,6* | 20,2±2,4 | 16,9±2,6*,# |
| Опороспособность, разница в % распределения массы тела (норма — 0%) | 3,7±0,2 | 1,6±0,3* | 3,6±0,6 | 2,2±0,5*,# |
| Реактивная тревожность, баллы | 2,35±0,05 | 1,98±0,05* | 2,45±0,12 | 2,07±0,3* |
| Личностная тревожность, баллы | 2,47±0,04 | 2,22±0,04* | 2,52±0,13 | 2,31±0,15# |
| Продукция и технологии, баллы | 1,1±0,1 | 1,0±0,1 | 1,2±0,2 | 1,0±0,3 |
| Барьеры, баллы | 1,2±0,2 | 0,8±0,1* | 1,3±0,2 | 1,0±0,2* |
| Поддержка семьи и близких родственников, баллы | 0,7±0,1 | 0,6±0,2 | 0,8±0,3 | 0,8±0,5 |
| Удовлетворенность, баллы | 1,6±0,4 | 0,6±0,3* | 1,5±0,5 | 0,9±0,4*,# |
| Общее состояние здоровья, баллы | 48,43±1,67 | 54,39±1,80* | 47,53±2,6 | 50,8±2,7*,# |
Примечание. * — p<0,05 — достоверность различий средних значений по сравнению с исходными данными в группе; # — p<0,05 — достоверность различий между группами после реабилитации.
В процессе реабилитации и стационарного лечения показатели использования восстановительных технологий и технических средств реабилитации имели тенденцию к уменьшению, но не достигали значимых величин (p>0,05).
В обеих группах наблюдали значимое снижение степени влияния различных барьеров окружающей среды (p<0,05), обусловленное расширением двигательной активности пациентов. Степень влияния барьеров на пациентов группы наблюдения снижалась в большей степени, чем в группе сравнения.
Поддержку семьи и близких родственников пациенты обеих групп оценивали в одинаковой степени. Потребность в ней имела тенденцию к некоторому снижению.
Удовлетворенность пациентов процессом и результатом реабилитации как в санаторно-курортных условиях, так и в условиях стационара находится на высоком уровне и значимо отличается от исходного уровня. Вместе с тем ее степень достоверно выше в группе наблюдения, чем в группе сравнения (p<0,05).
Для оценки эффективности реабилитационного цикла определяли число пациентов в выборках с различной степенью выраженности нарушений функций (табл. 2).
Таблица 2. Сравнительная характеристика степени выраженности нарушений у больных остеоартрозом
| Категория МКФ | Степень выраженности нарушений | |||||||||||||||
| I | II | III | IV | |||||||||||||
| легкие (до 25%) | умеренные (25—49%) | тяжелые (50—95%) | абсолютные (96—100%) | |||||||||||||
| группа наблюдения, n | группа сравнения, n | группа наблюдения, n | группа сравнения, n | группа наблюдения, n | группа сравнения, n | группа наблюдения, n | группа сравнения, n | |||||||||
| до реабилитации | после реабилитации | до реабилитации | после реабилитации | до реабилитации | после реабилитации | до реабилитации | после реабилитации | до реабилитации | после реабилитации | до реабилитации | после реабилитации | до реабилитации | после реабилитации | до реабилитации | после реабилитации | |
| b130 — волевые и побудительные функции | 92 | 97 | 16 | 18 | 13 | 9 | 8 | 6 | 2 | 1 | 1 | 1 | — | — | — | — |
| b152 — функции эмоций | 93 | 98 | 16 | 19 | 12 | 8 | 8 | 5 | 2 | 1 | 1 | 1 | — | — | — | — |
| b280 — ощущение боли | 34 | 69 | 5 | 16 | 67 | 35 | 16 | 7 | 6 | 3 | 4 | 2 | — | — | — | — |
| b710 — функции подвижности сустава | 23 | 78 | 4 | 13 | 71 | 26 | 15 | 8 | 13 | 9 | 6 | 4 | — | — | — | — |
| b735 — функции мышечного тонуса | 26 | 77 | 7 | 14 | 73 | 21 | 13 | 8 | 8 | 3 | 5 | 3 | — | — | — | — |
| s750 — структура нижней конечности | 78 | 91 | 6 | 13 | 23 | 12 | 15 | 9 | 6 | 4 | 4 | 3 | — | — | — | — |
| s770 — дополнительные скелетно-мышечные структуры, связанные с движением | 77 | 90 | 6 | 12 | 24 | 13 | 15 | 10 | 6 | 4 | 4 | 3 | — | — | — | — |
| d420 — перемещение тела | 23 | 77 | 4 | 12 | 75 | 21 | 15 | 9 | 13 | 9 | 6 | 4 | — | — | — | — |
| d450 — ходьба | 24 | 75 | 4 | 13 | 74 | 23 | 15 | 8 | 13 | 9 | 6 | 4 | — | — | — | — |
| d540 — одевание | 90 | 93 | 16 | 17 | 11 | 9 | 7 | 6 | 6 | 5 | 2 | 2 | — | — | — | — |
Сравнение двух групп по критерию Фишера показало значимое различие между ними (F=8,24 при Fтабл.=4,20 α<0,05).
Анализ данных свидетельствует о значимом изменении степени выраженности нарушений структуры и функций суставов в группе наблюдения.
В исходном состоянии значительная часть больных (n=73) имела умеренные нарушения функций суставов, мышечного тонуса, двигательной активности организма, наблюдались затруднения использования и легкие нарушения структуры нижней конечности и психофизические отклонения. После курса реабилитации у пациентов группы наблюдения на одну единицу уменьшилась степень выраженности нарушений функций суставов (n=57), структуры (n=13), психофизического статуса (n=5).
После проведенного курса реабилитации уменьшение степени выраженности нарушений функций суставов и двигательной функции на 1—2 единицы зафиксированы у 48% пациентов группы наблюдения и у 35% больных группы сравнения.
Для оценки данных был использован вариант факторного анализа — группировка взаимосвязанных параметров [7]. Преимущество этого метода при анализе биологических объектов состоит в том, что количество групп зависит от структуры данных, а не от воли исследователя и определяется в процессе вычислений. Подобный подход позволяет работать с данными сложной структуры, когда нельзя заранее предположить количество факторов, описывающих систему.
Группировка взаимосвязанных параметров показала, что до проведения курса реабилитации группы наблюдения и сравнения практически не различались, и были выявлены два фактора, влияющие на организм с вероятностью 0,7. Первый объединял психологические характеристики (b130, b152), структуру организма (s750, s770) и одевание (d540), второй — болевые ощущения (b280) и функции и элементы активности и участия, связанные с движением (b710, b735, d450, d420).
После проведенного курса реабилитации в группе наблюдения данные представляли собой единство и не разбивались на группы, что может свидетельствовать о появлении некоторой целостности в реакции организма на окружающую среду. В группе сравнения с вероятностью 0,95 выделялись два фактора. Первый объединял функции подвижности сустава (b710) и ходьбу (d450), второй — все остальные признаки. Таким образом, в группе сравнения была выявлена определенная реакция на реабилитацию, однако ее результаты не являлись столь целостными, как в группе наблюдения.
Таким образом, наиболее эффективной реабилитация была у пациентов группы наблюдения. Комплексное применение реабилитационных технологий, разработанных на основе базового набора МКФ, вызывало улучшение показателей структуры и функций пораженных суставов, психофизического статуса пациентов, снижало степень ограничений их жизнедеятельности.
Степень выраженности нарушений при формировании категориального профиля позволяет в единой шкале описать все проблемы пациента, представляя их масштаб и возможные барьеры. Такой подход дает возможность понимать, насколько значительны изменения, полученные в течение реабилитационных циклов и описанные специалистом в смежной области, и видеть проблему комплексно.
Интеграция в структуру реабилитационного потенциала самооценки пациента позволяет более точно определять цели реабилитации и более активно вовлекать его непосредственно в сам процесс, наглядно иллюстрировать перспективу, повышая тем самым мотивацию больного.
Анализ реабилитационных программ пациентов с остеоартрозом показал, как с помощью МКФ можно объективизировать и комплексно во взаимосвязи с окружающей средой и учетом персональных факторов оценить степень функционирования больного и группы в целом. Степень выраженности нарушений позволяет определить и впоследствии оценить направления дальнейших реабилитационных мероприятий.
Базовые наборы МКФ сегодня разработаны не для всех нозологических форм заболеваний [8]. При отсутствии интересующего базового набора можно использовать набор МКФ для реабилитации (Rehabilitation Set) или собрать произвольный набор категорий МКФ [3]. Определенные сложности могут возникнуть при выборе инструмента для оценки степени выраженности нарушений. Большинство международных общепризнанных методик, соотнесенных с МКФ, приведены в базе данных реабилитационных мероприятий [9].
Выводы
Использование базового набора МКФ для пациентов с остеоартрозом позволяет разработать комплексную программу реабилитации, распределить задачи по специалистам и оценить результаты работы с пациентом. Программа реабилитации, разработанная на основании базового набора МКФ, дает более выраженный эффект.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования: Г.П.
Сбор и обработка материала: Я.Б., И.Ч.
Написание текста: А.Ш., Г.П., Я.Б.
Редактирование: Г.П.
Авторы сообщают об отсутствии конфликта интересов.