Особенностью климактерического периода является то, что наряду с выключением репродуктивной функции развиваются возрастные и патологические изменения во многих органах и тканях, возникают и проявляются многие заболевания: опухоли, психозы, неврозы, ожирение, вегетососудистые расстройства [1]. У женщин, вступивших в пременопаузальный период, состояние активности гонад варьирует в широком диапазоне — от овуляторных циклов до эпизодов выключения функции яичников. В интервале между этими крайними ситуациями могут встречаться самые разные уровни активности гипофиза и гипоталамуса. При этом увеличение секреции гонадотропинов происходит на фоне повышенного количества эстрогенов, что отражает центральный (гипоталамический) тип гомеостатической недостаточности, при котором происходит одновременное повышение активности как центрального (гипоталамо-гипофизарный), так и периферического (яичники) звеньев репродуктивной системы [2].

В период перименопаузы изменяется равновесие в гипоталамо-гипофизарной и вегетативной нервной системах, проявляющееся нарушением выработки норадреналина и дофамина, участвующих в процессе терморегуляции [3, 4]. Во время приливов резкий подъем уровня метаболитов норадреналина коррелирует с повышением температуры тела и теплоотдачи. Определенные типы рецепторов серотонина также имеют отношение к нарушениям терморегуляции при приливах. Снижение же серотонина у женщин в перименопаузе происходит параллельно со снижением уровня эстрогенов. Существует предположение, что вегетативные нарушения у женщин в период перименопаузы и ранней постменопаузы могут быть начальными проявлениями нарушений в работе серотонинергической и норадренергической систем, а также изменений уровня нейромедиаторов, связанных с развитием депрессивных состояний [5, 6].

Известно, что полноценность функционирования репродуктивной системы определяется взаимодействием эндокринной и иммунной систем организма [7].

Так, на плазматической мембране макрофагов выявлены рецепторы эстрогенов, прогестерона и других стероидных гормонов. Стимуляция активности макрофагов сопряжена с действием экзогенных неспецифических и специфических иммунных факторов [8]. Среди экзогенных неспецифических факторов, активизирующих функции мононуклеарных фагоцитов, большое значение отводится лекарственным препаратам. Некоторые из них оказывают стимулирующее влияние на фагоцитоз и лизосомные ферменты фагоцитирующих клеток (левамизол), другие — стабилизирующее действие на лизосомные мембраны фагоцитов (спленин, глюкокортикоиды) [9].

Основным методом лечения климактерических расстройств в настоящее время является менопаузальная гормональная терапия (МГТ). Ее использование эффективно купирует вазомоторные симптомы, нормализует сон, улучшает общее самочувствие, а также предупреждает развитие атрофических изменений в урогенитальном тракте [10]. Но назначение МГТ требует оценки исходного состояния здоровья женщины и факторов риска возможных заболеваний, индивидуального подбора дозы, времени начала и путей введения гормонов. Необходимо также учитывать вероятность развития или усугубления гормонозависимых гинекологических заболеваний, наличие противопоказаний к МГТ или нежелание женщины принимать гормональные препараты.

Актуальным является поиск безвредных и эффективных способов немедикаментозной коррекции проявлений климактерического синдрома (КС) [11]. Значительный интерес в этом контексте представляет метод транскраниальной электростимуляции (ТЭС), предложенный В.П. Лебедевым и соавт. (1983), в основе которого лежит активация опиоидэргических структур головного мозга. ТЭС обладает многообразием эффектов, общей направленностью которых является нормализация гомеостаза [12]. Достижения последних лет дают основание рассматривать ТЭС-терапию как перспективный метод лечения К.С. Исследования различных авторов свидетельствуют об активном влиянии ТЭС на функциональное состояние центральной нервной системы, подкорковые структуры головного мозга, вегетативный и гормональный баланс [13]. Описанные в литературе иммунотропные эффекты ТЭС-терапии позволили предположить ее позитивное влияние на функциональную активность моноцитов/макрофагов у женщин с КС.

Цель — исследовать влияние ТЭС-терапии на состояние стабильности лизосомных мембран моноцитов крови и перитонеальных макрофагов, функциональную активность этих клеток у женщин с вегетососудистыми проявлениями КС.

Работа представляет собой проспективное одноцентровое экспериментальное открытое контролируемое нерандомизированное исследование. В исследовании участвовали 39 женщин пременопаузального возраста. Основную группу наблюдения составили 23 женщины с вегетососудистыми проявлениями КС, обследованные накануне и после проведения курса ТЭС-терапии. Группу контроля составили 16 здоровых женщин такого же возраста. Обследование и лечение пациенток проводили на базе ГАУЗ «Краевой клинический центр специализированных видов медицинской помощи».

Критерии включения: женщины в возрасте от 45 до 52 лет, подписанное добровольное информированное согласие на проведение лечения с использованием ТЭС-терапии и исследование крови и перитонеальной жидкости.

Критерии исключения: заболевания, требующие лекарственного или оперативного вмешательства на момент включения или в процессе проведения терапии, применение какой-либо гормональной терапии в пределах 6 мес до начала лечения, негормональной терапии, в том числе вагинальных противовоспалительных средств, влияющей на симптомы КС, в течение 3 мес от начала лечения, злокачественные опухоли — в анамнезе, установленные или подозреваемые.

ТЭС-терапию женщинам проводили в первой половине дня после легкого завтрака. Во время процедуры пациентки должны были лежать спокойно, не отвлекаться, не двигаться, соблюдать тишину, не разговаривать и не читать. После проведения процедуры женщины отдыхали 15–20 мин.

Обследование и лечение женщин с КС проводили накануне ТЭС-терапии и через 2 мес после ее окончания с февраля по июль 2016 г.

Женщинам проводили опрос, осмотр с помощью зеркал, бимануальное гинекологическое исследование, ультразвуковое исследование органов малого таза, взятие крови из локтевой вены, пункцию заднего свода влагалища и отсасывание шприцем содержимого полости малого маза на 19-й день менструального цикла.

Пациентки с КС (n=23) получали ТЭС-терапию с помощью аппарата Трансаир-03. Процедуры ТЭС-терапии проводили по 25–30 мин ежедневно, силу тока подбирали индивидуально (от 1 до 2 мА, в среднем 1,6 мА), частота 77 Гц. Курс лечения состоял из 10 процедур. Исследование проводили накануне и через 2 мес после курса лечения.

Конечными точками в проведенном исследовании были исчезновение приливов или уменьшение их количества до менее 10 раз в сутки, что соответствовало легкой степени тяжести КС (по классификации Е.М. Вихляевой); стабилизация лизосомных мембран макрофагальных клеток — снижение показателя стабильности лизосомных мембран (ПСЛМ).

Дополнительными исходами исследования явились нормализация психоэмоционального состояния; снижение уровня фолликулстимулирующего (ФСГ) и лютеинизирующего (ЛГ) гормонов в сыворотке крови; увеличение уровня прогестерона в сыворотке крови.

В исследование вошли женщины от 45 до 52 лет, у которых были приливы до 10–15 раз в сутки, что соответствовало типичной неосложненной форме КС средней степени тяжести (по классификации Е.М. Вихляевой), с ненарушенным ритмом менструаций.

В группу контроля вошли условно здоровые женщины в возрасте от 45 до 52 лет с сохраненным менструальным циклом.

Оценивали жалобы больных до и после проведенного лечения: учитывали количество приливов жара к верхней части туловища, лицу и голове, повышенную потливость.

Проведено исследование моноцитов крови и перитонеальных макрофагов однократно в группе здоровых женщин, а у женщин с КС — до и после ТЭС-терапии. Выделение моноцитов крови проводили на градиенте плотности фиколл-верографина центрифугированием крови в течение 30 мин при 400g с последующим отсасыванием микропипеткой кольца градиента [9]. Клетки прикреплялись к поверхности стекла в течение 60 мин при температуре 37 °C.

Перитонеальные макрофаги получали из суспензии, взятой методом пункции заднего влагалищного свода, также выделяли прикреплением клеток к поверхности стекла.

Концентрацию клеток считали в камере Горяева и доводили стерильным физиологическим раствором до 6×10⁶ клеток/мл. Определение стабильности лизосомных мембран моноцитов крови и перитонеальных макрофагов с расчетом ПСЛМ проводили методом культивирования выделенных клеток в среде 199 с добавлением 0,5% стерильного L-глутамина и 2,5% смешанной человеческой сыворотки, прогретой в течение 30 мин при 56 °C и в течение 12–15 ч при 37 °C. Микрометодом проводили определение секретированного лизоцима (L_секр.), а после 4– 6-кратного замораживания–оттаивания культивируемых клеток — общего лизоцима (L_общ.), который равен сумме L_секр. и L внутриклеточного. На основании полученных результатов L_секр и L_общ. высчитывали ПСЛМ по формуле: ПСЛМ=L_секр./L_общ.×100%. Проведенные нами ранее исследования выявили выраженные колебания ПСЛМ в зависимости от фазы менструального цикла. Оптимальные значения ПСЛМ (53–58%) отмечены на 19–21-й дни менструального цикла.

Критерием оценки гормонального статуса женщин явилось определение в сыворотке крови гонадотропных (ФСГ, ЛГ) и половых (эстрадиол, прогестерон) гормонов с использованием наборов реактивов «Сименс Хелкза Диагностикс Инк» (США). Венозную кровь брали в утренние часы натощак. Гонадотропины и эстрадиол определяли дважды: на 5-й и 25-й дни менструального цикла. Прогестерон определяли на 25-й день менструального цикла. Количественную оценку содержания гормонов в сыворотке крови проводили методом иммунохемилюминесцентного анализа с помощью аппарата Immulite 2000 («Сименс», США).

Проведение исследования одобрено междисциплинарным комитетом по этике ГБОУ ВПО ТГМУ (протокол № 5 от 24 марта 2014 г.). Все женщины, участвовавшие в исследовании, подписали добровольное информированное согласие.

Размер выборки предварительно не рассчитывался. Статистическую обработку результатов исследования проводили с использованием пакета программ Statistica с применением стандартных методов вариационной статистики и критерия Манна–Уитни для оценки статистически значимых различий. Различие считалось достоверным при р<0,05 [14].

В исследование были включены 23 женщины от 45 до 52 лет с вегетососудистыми проявлениями КС средней степени тяжести (приливы до 10 –15 раз в сутки) и регулярным ритмом менструаций (основная группа). Контрольную группу составили 16 условно здоровых менструирующих женщин этого же возраста.

Проведенные исследования показали, что состояние стабильности лизосомных мембран моноцитов крови и перитонеальных макрофагов, их функциональная активность имеют различия у женщин без проявлений КС и при его развитии.

Так, установлено, что у пациенток с КС по сравнению со здоровыми женщинами имеет место лабилизация лизосомных мембран моноцитов крови и перитонеальных макрофагов. Проведенный курс ТЭС-терапии, напротив, вызывает стабилизацию лизосомных мембран этих клеток (табл. 1).

Одновременно с лабилизацией лизосомных мембран моноцитов крови и перитонеальных макрофагов у женщин с КС наблюдается повышение секреторной активности этих клеток (p<0,01). Как результат стабилизации лизосомных мембран моноцитов/макрофагов на фоне ТЭС-терапии наступает заметное снижение в них секреторной активности (табл. 2).

Напротив, синтез внутриклеточного лизоцима моноцитами крови и перитонеальными макрофагами у женщин с КС снижен, причем это снижение более выражено у перитонеальных макрофагов (табл. 3).

У 8 (34,7%) женщин с КС, получавших ТЭС-терапию, было отмечено снижение интенсивности приливов, а у 15 (65,3%) — полное их исчезновение. В результате проведенной ТЭС-терапии произошли положительные изменения гормонального профиля: достоверно снизилось содержание ФСГ в сыворотке крови с 14,1 до 9,2 мМЕ/мл, ЛГ — с 15,7 до 12,3 мМЕ/мл на фоне тенденции к повышению уровня прогестерона с 1,4±0,57 до 28,51±3,57 нмоль/л. Уровень содержания эстрадиола в сыворотке крови не изменился.

Нежелательными явлениями были боли при пункции локтевой вены и в большей степени пункции заднего влагалищного свода.

Резюме основного результата исследования

Установлено, что у женщин с вегетососудистыми проявлениями КС имеет место нарушение процесса активации макрофагальных клеток. ТЭС-терапия ведет к уменьшению интенсивности приливов или полному их исчезновению. Это сопровождается стабилизацией лизосомных мембран моноцитов/макрофагов, усилением синтеза внутриклеточного лизоцима при снижении его секреции.

Выявленная лабилизация лизосомных мембран моноцитов крови и перитонеальных макрофагов, увеличение ими секреции лизоцима и снижение его синтеза у женщин с вазомоторными проявлениями КС (приливы до 10–15 раз в сутки), вероятно, связаны с гормональными изменениями в пременопаузальном периоде, в частности повышением уровня ФСГ. При этом известно, что действие ФСГ на клеточные рецепторы опосредуется активацией циклического аденозинмонофосфата, влияющей на синтез и секрецию лизоцима в клетках макрофагальной системы [8]. Лизосомомембранотропный эффект, наблюдаемый при колебании уровня ФСГ, также может быть связан с изменением образования эстрадиола, находящегося в прямой зависимости от ФСГ и обладающего лабилизирующим действием в отношении лизосомных мембран макрофагальных клеток [15]. Действие ТЭС-терапии на макрофагальные клетки, возможно, носит опосредованный характер: оно приводит к изменению уровня гонадотропин-рилизинг гормона гипоталамуса и нейротрансмиттеров, принимающих участие в выделении гормонов гипофиза, в частности ФСГ. Уменьшение уровня ФСГ ведет к стабилизации лизосомных мембран моноцитов крови и перитонеальных макрофагов, снижению секреции и увеличению синтеза лизоцима этими клетками. Использование ТЭС-терапии в конечном итоге приводит к исчезновению приливов или уменьшению их количества и интенсивности. Таким образом, полученные данные позволяют расширить наше представление о механизмах действия ТЭС-терапии на макрофагальные клетки.

Недостатком является ограниченное число женщин в связи со сложностями получения материала — перитонеальных макрофагов — методом пункции заднего влагалищного свода. Определенные ограничения связаны с исследованием активации макрофагальных клеток в связи со сложностью проводимых расчетов.

Наиболее ранним и частым проявлением КС являются приливы. Проведенное нами исследование выявило нарушение процесса активации макрофагальных клеток в группе женщин с КС — выраженную лабилизацию лизосомных мембран, повышение секреции и снижение синтеза внутриклеточного лизоцима. Основным методом лечения климактерических расстройств в настоящее время является МГТ. Но назначение МГТ требует оценки исходного состояния здоровья женщины и факторов риска возможных заболеваний, индивидуального подбора дозы, времени начала и путей введения гормонов. Актуальным является поиск безвредных и эффективных способов немедикаментозной коррекции проявлений К.С. Достижения последних лет дают основание рассматривать ТЭС-терапию как перспективный метод лечения этой патологии. Исследования различных авторов свидетельствуют об активном влиянии ТЭС на функциональное состояние центральной нервной системы, подкорковые структуры головного мозга, вегетативный и гормональный баланс, а описанные в литературе иммунотропные эффекты ТЭС-терапии позволяют предположить ее позитивное влияние на функциональную активность макрофагальных клеток у женщин с К.С. Нами проведено лечение 23 женщин с вегетососудистыми проявлениями КС. У всех пациенток выявлена положительная динамика — уменьшение или полное купирование приливов. При этом наступила стабилизация лизосомных мембран моноцитов крови и перитонеальных макрофагов, наблюдались усиление в них синтеза и снижение секреции внутриклеточного лизоцима.

Таким образом, курсовое использование ТЭС-терапии не только избавляет пациенток от приливов или снижает их интенсивность, но и вносит коррективы в работу иммунной системы, что положительно сказывается на здоровье женщины.

Источник финансирования. Работа выполнена в рамках реализации научно-исследовательской работы, утвержденной ТГМУ.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Участие авторов: концепция и дизайн исследования; выделение мононуклеаров крови и макрофагов, окраска препаратов, определение состояния стабильности лизосомных мембран моноцитов крови и перитонеальных макрофагов, уровня секретируемого и синтезированного этими клетками лизоцима, уровня гормонов в сыворотке крови (ФСГ, ЛГ, эстрадиол, прогестерон); статистическая обработка данных — Е.С.; обзор литературы; сбор анамнеза у женщин, гинекологическое исследование, формирование групп обследованных женщин, забор крови из вены и пункция заднего влагалищного свода; написание текста — И.Х.; обоснование выбора физиотерапевтического метода, назначение ТЭС-терапии, контроль за проведенным лечением; статистический анализ полученных данных — М.А.

Благодарности. Авторы благодарят научный отдел ТГМУ.

Сведения об авторах

*Слюсарева Елена Евгеньевна, аспирант кафедры акушерства и гинекологии [Elena Е. Slyusareva, MD, graduate student]; https://orcid.org/0000-0001-9495-8719; eLibrary SPIN: 4131-3050; e-mail: slu-elena@bk.ru

Храмова Ирина Афанасьевна, д.м.н., профессор кафедры акушерства и гинекологии [Irina A. Khramova, MD, PhD, Professor]; https://orcid.org/0000-0002-3843-8281; eLibrary SPIN: 4675-1550; e-mail: irhramova@mail.ru

Антонюк Марина Владимировна, д.м.н., профессор, заведующая лабораторией восстановительного лечения [Marina V. Antonyuk, MD, PhD, Professor]; https://orcid.org/0000-0002-2492-3198; eLibrary SPIN: 3446-4852; e-mail: antonyukm@mail.ru