Лечение пациентов с лимфедемой нижних конечностей является серьезной медицинской и социально-экономической проблемой, связанной с прогрессирующим течением заболевания, часто приводящим к развитию слоновости, существенно снижающей качество жизни (КЖ) и трудоспособность пациентов [1—3]. Пациенты с лимфедемой по-прежнему остаются в числе «трудных», несмотря на все имеющиеся в арсенале врачей современные диагностические и лечебные методы [4, 5].

Ранее широко применявшиеся радикальные хирургические методики характеризуются высокой травматичностью, не удовлетворяют эстетическим требованиям, а также сопровождаются длительным периодом послеоперационной реабилитации. Реконструктивные микрохирургические вмешательства на лимфатических сосудах и узлах с созданием лимфовенозных анастомозов по-прежнему сопровождаются высокой частотой неудовлетворительных результатов и рецидивов заболевания [6—8]. В 80-х годах XX века сначала в Германии, а затем и в других развитых странах произошло становление и распространение метода комплексной противоотечной терапии (КПТ) (Complex Decongestive Therapy по методике М. Foldi). В настоящее время КПТ является методом выбора или «золотым стандартом» для лечения лимфедемы различных стадий и форм [9, 10].

М. Foldi были установлены и изучены основные механизмы патогенеза лимфедемы: несоответствие между неадекватной лимфатической нагрузкой (лимфообразованием) и сниженной транспортной мощностью лимфатических сосудов, развиваю-щейся при патологии лимфатических сосудов и узлов. Поскольку лимфа представляет собой ультрафильтрат плазмы крови, попадающий в инициальные лимфатические сосуды (лимфатические капилляры), процессы лимфообразования тесно связаны с микроциркуляторными процессами и регулируются формулой Старлинга [11]:

ЭСУ=ДКК—ИД,

где ЭСУ — эффективная сила ультрафильтрации, ДКК — давление крови в капилляре, ИД — интерстициальное давление.

Как видно из формулы, ЭСУ возрастает при увеличении ДКК или снижении И.Д. Для лимфедемы характерны высокое давление в капиллярах и венулах, а также низкое ИД, что неблагоприятно влияет на микроциркуляцию и способствует увеличению объема ультрафильтрата, а следовательно, увеличению лимфообразования (лимфатической нагрузки).

Таким образом, патогенетически обоснованные немедикаментозные методы лечения лимфедемы должны быть направлены как на снижение ультрафильтрации (лимфатической нагрузки), так и на повышение транспортной емкости лимфатических сосудов (усиление сократительной активности лимфатических сосудов, экстралимфатических факторов, развитие коллатерального лимфотока). В основу данного исследования положены результаты 10-летнего опыта применения КПТ в клинике ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр реабилитации и курортологии» Минздрава России.

Цель исследования — изучить влияние КПТ на параметры микроциркуляции у больных лимфедемой нижних конечностей.

На базе ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр реабилитации и курортологии» Минздрава России в период с 2007 по 2017 г. проведено изучение клинического применения КПТ у пациентов с лимфедемой нижних конечностей с анализом изменений параметров микроциркуляции. В исследование были включены 60 пациентов с лимфедемой нижних конечностей I—III стадии (по классификации Т.В. Савченко и А.В. Покровского, 2004), 51 из которых были женщины, средний возраст больных — 48,5±5,4 года. Все больные методом случайной выборки были разделены на две группы.

Пациентам 1-й группы (n=30) назначали:

1) уход за кожей с помощью применения лосьона с низким уровнем рН (с содержанием мочевины);

2) мануальный лимфодренаж (МЛД) по специальной авторской методике Е. Vodder, М. Foldi (приемы «круг на месте», «черпающий», «насос», «вращающий»). Во время процедуры больной находился на массажном столе в горизонтальном положении, воздействие производилось руками непосредственно на кожу, направление от проксимальных отделов к дистальным. Длительность процедуры составляла от 30 до 60 мин, на курс 10—15 процедур;

3) бандажирование конечности путем наложения многослойного компрессионного бандажа, состоящего из комбинации пассивного защитного слоя и нескольких активных слоев из бинтов короткой растяжимости («Rosidal Lohmann & Rauscher», Австрия). Бандаж накладывался на конечность непосредственно после процедуры МЛД на 23 ч;

4) лечебную гимнастику и двигательную активность — специальный комплекс физических упражнений выполнялся больными в компрессионном бандаже, при этом рекомендовалась длительная ходьба в бандаже (от 3 до 5 км в день).

Пациенты 2-й группы (n=30) получали базисную терапию стандартным лимфовенотоником (комбинация диосмина и гесперидина) 1000 мг/сут продолжительностью 3 нед, а также эластическую компрессию с применением стандартного лечебного трикотажа 3-го компрессионного класса в течение 1 мес.

Длительность заболевания пациентов, включенных в исследование, составила от 2 до 38 лет. Первичная лимфедема наблюдалась у 26 (43,3%) пациентов, вторичная лимфедема — у 34 (56,7%) больных (табл. 1).

При объективном осмотре у пациентов отмечались плотные, безболезненные отеки свода стопы, голени (бедра), уплотнения кожи и подкожной клетчатки за счет явлений фибросклероза, положительный симптом Штеммера. При III стадии наблюдались выраженные трофические расстройства: гиперкератоз, папилломатоз, липодерматосклероз, проявляющийся диффузным уплотнением и гиперпигментацией кожи. В случае микоза кожи и ногтей предварительно перед началом лечения проводилась специфическая терапия с применением противогрибковых средств. Разница в окружностях здоровой и больной конечностей составляла при I стадии до 2 см, при II стадии — от 2,5 до 5 см, при III стадии — более 5 см. Антропометрические исследования проводили с помощью измерения окружности на стопе, нижней и средней трети голени (при отеке бедра в средней и верхней трети бедра) в симметричных точках больной и здоровой конечностей.

Состояние микроциркуляции у пациентов с лимфедемой оценивали методом лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ) с помощью аппарата ЛААК-01 (НПП «ЛАЗМА», Россия) с использованием базового световодного зонда для чрескожных исследований на уровне наружной средней трети голени в положении лежа при температуре помещения не менее 20 °C в течение 3 мин. Расчет всех показателей проводили с помощью специального пакета программ (версия 2.2.0.507, НПП «ЛАЗМА», Россия). Результирующий параметр определял динамическую характеристику микроциркуляции крови — изменение потока крови в единицу времени в зондируемом объеме.

В ходе исследования анализировали следующие показатели:

1) базальный кровоток — показатель микроциркуляции (ПМ) — величина в перфузионных единицах, пропорциональная скорости движения эритроцитов, величине гематокрита в микрососудах и количеству функционирующих капилляров в исследуе-мом участке кожи;

2) структуру колебаний (флаксмоций), преобладающие ритмы, выраженность медленных (LF), пульсовых (CF) колебаний тканевого кровотока, наличие быстрых колебаний (HF);

3) амплитуду LF (ALF), связанных с ритмической активностью терминальных артериол или прекапиллярных сфинктеров, а также показатель ALF/CKO×100%, характеризующий тонус артериол и прекапилляров; (СКО — среднее колебание перфузии, которое характеризует временную изменчивость микроциркуляции);

4) амплитуду HF (AHF), совпадающих по частоте с актом дыхания (дыхательные), преобладающих в структуре амплитудно-частотного спектра при выраженном застое крови в венулах, а также интегральный показатель — AHF/CKO×100%, отображающий уровень застоя в венулах;

5) амплитуду CF (ACF) в допплерограмме, соответствующую проведенным к микрососудам пульсовым волнам, демпфированным системой резистивных сосудов. Уменьшение ACF наблюдается при увеличении тонуса (спазме) артериол, застое крови в венозном отделе микроциркуляторного русла и стазе крови в капиллярах (ACF/CKO×100%) [12].

Статистическую обработку полученных результатов проводили с использованием программы Statistica 6.0 с оценкой достоверности различий между 2 средними величинами при помощи критерия Стьюдента—Фишера. Различия между средними величинами считались достоверными при p<0,05.

По данным ЛДФ у всех больных до лечения определялись спастически-застойный тип микроциркуляции и изменения на уровне всех звеньев микроциркуляторного русла: артериол, прекапилляров и венул. Установлено увеличение амплитуды дыхательных колебаний до 0,46±0,12 перф. ед. (р<0,01; норма 0,13±0,02 перф. ед.) и их вклада в общий уровень флаксмоции (AHF/CKO×100%) до 68,48±6,2% (норма 46±8,6%), указывающих на слабость и наличие застойных явлений в венулярном звене. Выявлено повышение показателя внутрисосудистого сопротивления (ACF/ПМ×100%) до 7,93±0,84% (норма 2,43±0,3%), ACF до 0,24±0,03 перф. ед. (р<0,05; норма 0,11±0,04 перф. ед.) и показателя ACF/CKO×100%, что свидетельствует о застойных явлениях на уровне прекапиллярного звена до 54,7±4,2% (норма 37,7±7,4%). У большинства пациентов отмечено снижение базального кровотока (ПМ) до 2,81±0,21 перф. ед. (р<0,01; норма 4,04±0,36 перф. ед.), увеличение ALF до 1,28±0,22 перф. ед. (норма 0,38±0,12 перф. ед.), повышение тонуса артериол (ALF/CKO×100%) до 177,4±9,34% (норма 137,6±16,7%). Эти изменения хорошо проиллюстрированы на частотной гистограмме (рисунок).

Усиление влияния активных механизмов регуляции микроциркуляторных процессов может свидетельствовать о спазме артериол и прекапилляров, обусловленном механическим сдавлением сосудов микроциркуляторного русла окружающими отечными и фиброзными тканями, а также активизацией венуло-артериолярных эндотелий-зависимых реакций, приводящих к спазму приносящих сосудов [13]. Саморегулирующаяся система микроциркуляции путем ограничения притока крови в микроциркуляторное русло компенсирует существующий застой крови на уровне капилляров и венул. Уменьшение показателя базального кровотока, свидетельствующее о гипо-ксии тканей, приводит в конечном итоге к снижению перфузии тканей и способствует формированию трофических расстройств.

После курсового воздействия КПТ у пациентов 1-й группы (с включением МЛД и бандажирования конечностей) через 3 нед лечения отмечена положительная динамика клинических проявлений заболевания. Уменьшились тяжесть, утомляемость в ногах к вечеру, появилась легкость в ногах, значительно уменьшились отеки и уплотнения кожи в области свода стопы и нижней трети голеней. У большинства пациентов, несмотря на проводимый с помощью увлажняющих лосьонов (с включением 4% мочевины) уход за кожей, отмечались повышенная сухость кожи, появление шелу-шения, а также зуда и раздражения кожи в области естественных сгибов (подколенные ямки, свод стопы). Маллеолярный объем уменьшился с 25,81±0,35 до 23,33±0,30 см (р<0,02). Под действием комплексного лечения произошли положительные сдвиги показателей микроциркуляции по данным ЛДФ: снижение ALF c 1,28±0,22 до 0,51±0,06 перф. ед. (р<0,01), повышенного тонуса артериол (ALF/CKO×100%) со 177,4±9,34 до 155,1±5,01% (р<0,05), уменьшился застой в венулах и капиллярах. Показатель венулярного звена микроциркуляции (AHF/CKO×100%) снизился с 68,48±6,2 до 54,18±3,4% (р<0,05). Улучшение венулярного оттока приводит к снижению венозного давления и, по закону Старлинга, увеличивает реабсорбцию жидкости в венозном отделе капилляра, снижает ультрафильтрацию, а следовательно, и лимфообразование. Отмечено снижение показателя внутрисосудистого сопротивления (ACF/ПМ×100%) с 7,93±0,84 до 4,7±0,83% (р<0,05), показателя ACF/CKO×100%, характеризующего застойные явления на уровне прекапиллярного звена, с 54,7±4,2 до 42,4±3,8% (р<0,05). Отмечено достоверное увеличение базального кровотока до 4,11±0,58 перф. ед. (р<0,05), что свидетельствует об улучшении перфузии тканей, значительном снижении тканевой гипоксии и улучшении трофики кожи и подкожной клетчатки (см. рисунок).

Отмеченные положительные микроциркуляторные эффекты (нормализация повышенного тонуса артериол и прекапилляров, уменьшение застоя на уровне венулярного и прекапиллярного звеньев) способствовали благоприятному изменению соотношения сил Старлинга, в результате чего повышается реабсорбция, снижается ультрафильтрация, а следовательно, и лимфообразование. Тонус артериол также влияет на процессы лимфообразования. При сужении артериол входные клапаны лимфатических капилляров открываются и в них поступает интерстициальная жидкость; при расширении артериол лимфатические капилляры сдавливаются между ними и мышечными волокнами, при этом входные клапаны лимфатических капилляров закрываются и лимфа перемещается в преколлекторы [14].

Высокий противоотечный эффект у пациентов 1-й группы обусловлен сочетанным влиянием МЛД, способствующего перемещению высокомолекулярных белков в просвет лимфатических капилляров и одновременно стимулирующего лимфоотток по лимфатическим коллекторам, а также перераспределение лимфы в сопредельные лимфатические территории через подкожные сплетения и коллатерали лимфатических сосудов пораженной конечности, и длительным воздействием (23 ч) компрессионного бандажа из бинтов короткой растяжимости. Это значительно повышает ИД в подлежащих тканях, усиливая таким образом реабсорбцию интерстициальной жидкости и ограничивая ультрафильтрацию, а следовательно, и лимфообразование.

Значительное уменьшение отеков и уплотнений кожи в области свода стопы и нижней трети голени у большинства пациентов 1-й группы, несмотря на проводимый с помощью увлажняющих лосьонов (с включением 4% мочевины) уход за кожей, сопровождалось повышением ее сухости, появлением шелушения, а также зуда и раздражения в области естественных сгибов (подколенные ямки, свод стопы). Кроме того, большинство больных испытывали психологические и физические неудобства, связанные с длительным воздействием многослойного бандажа из бинтов короткой растяжимости, в которых приходится работать, двигаться и спать. Часть больных (молодые женщины), находясь в бандаже весь день, испытывали эстетические проблемы, связанные с трудностью выбора одежды и обуви.

Больные 2-й группы, получавшие медикаментозную терапию лимфовенотоником и компрессионную терапию (изделия 2—3-го класса), отмечали лишь незначительное уменьшение чувства тяжести, распирания в ногах к вечеру. За 3 нед исследования у больных 2-й группы достоверные изменения маллеолярного объема были отмечены лишь при I—II клинических стадиях отека: с 26,72±0,28 до 25,9±0,21 см (р<0,05). При III стадии достоверных изменений маллеолярного объема отмечено не было. По данным ЛДФ отмечены положительные изменения лишь на уровне венулярного звена микроциркуляторного русла, о чем свидетельствовало улучшение показателя AHF/CKO×100%, он снизился с 69,4±3,2 до 59,8±3,0% (р<0,05). Изменений показателей активных механизмов регуляции кровотока (артериол и прекапилляров) у больных 2-й группы не произошло (табл. 2).

Таким образом, у больных 2-й группы достоверная регрессия отеков на 3,06% была отмечена лишь при начальных стадиях лимфедемы, что согласуется с многочисленными исследованиями по эффективности компрессионного трикотажа, который обеспечивает существенно меньшую степень компрессии (34 мм рт.ст.) по сравнению с многослойным бандажом из бинтов короткой растяжимости, являющимся наиболее мощным компрессионным средством из всех известных методов на сегодняшний день, с достижением показателей свыше 60 мм рт.ст. Стандартные компрессионные изделия 2—3-го класса не могут являться адекватным способом компрессии при выраженных стадиях лимфедемы [12, 15—17]. Проб-лема неадекватной компрессии компрессионным трикотажем решается отчасти с помощью изделий плоской вязки 4-го класса компрессии, изготавливающихся на заказ по индивидуальным меркам больного.

Трехнедельная медикаментозная коррекция не выявила достоверного уменьшения отеков, что объясняется нарастанием лечебного эффекта препарата и достижением терапевтического плато лишь к концу 60-дневного курса, что подтверждается многочисленными отечественными и зарубежными клиническими испытаниями [18—20]. Улучшение отдельных показателей венозного оттока на уровне микроциркуляции по данным ЛДФ может быть обусловлено эффектами эластической компрессии 3-го класса.

Проведенное нами исследование показателей микроциркуляции у пациентов с лимфедемой нижних конечностей после применения КПТ выявило значительное улучшение показателей на уровне всех звеньев микроциркуляции (артериол, прекапилляров и венул). Снижение повышенного тонуса артериол и прекапилляров, ликвидация застоя на уровне капилляров и венул приводят к улучшению перфузии тканей, уменьшению гипоксии и трофических расстройств, что проявляется в улучшении интегрального ПМ — базального кровотока. Метод ЛДФ с высокой степенью точности позволяет оценить количественные изменения на уровне микроциркуляции: соотношение активных, пассивных механизмов модуляции тканевого кровотока, уровень базального кровотока [21]. Методика КПТ наряду с противоотечным эффектом оказывает выраженное микроциркуляторное действие, обусловленное снижением интерстициальной ультрафильтрации и улучшением венозного и лимфатического оттоков из нижних конечностей.

Участие авторов: концепция и дизайн исследования, обзор источников литературы: Т.В. Апханова, Д.Б. Кульчицкая, С.В. Сапелкин; сбор и обработка материала, статистическая обработка данных, написание текста: Т.В. Апханова, Д.Б. Кульчицкая; редак-тирование: С.В. Сапелкин

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие конфликта интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Апханова Т.В. — к.м.н.; https://orcid.org/0000-0003-3852-2050; e-mail: apkhanova@yandex.ru

Кульчицкая Д.Б. — д.м.н., проф., http://orcid.org/0000-0002-7785-9767; AuthorID: 360921; e-mail: deti_ku@mail.ru

Сапелкин С.В. — д.м.н.; AuthorID: 429548; Author ID Scopus: 6508259029; Researcher ID: WoS A-5742-2016

Автор, ответственный за переписку:

Кульчицкая Детелина Борисова — https://orcid.org/0000-0002-7785-9767; e-mail: deti_ku@mail.ru