Введение

Авульсионный подкожный разрыв дистального сухожилия двуглавой мышцы плеча (ДСДМП) — относительно редкое явление, имеющее единичное упоминание в литературе [1, 2]. Мероприятия по восстановительному лечению оперированных пациентов, связанных с последовательностью длительной иммобилизации, и затем упражнений, направленных, прежде всего, на преодоление полученной десмогенной контрактуры локтевого и плечевого суставов, и, как следствие, форсирование первого периода (достижение полной амплитуды пассивных движений) нередко заканчиваются возвращением болевого синдрома, мышечной гипотрофией нейрогенного характера или рецидивом отрыва сухожилия в зоне foot-print бугристости лучевой кости [3]. По мнению авторов статьи, подобная концепция лечения не может быть эффективной в вопросах восстановления спортивно организованных пациентов, а тем более профессиональных атлетов.

Полный разрыв ДСДМП встречается в 3% от всех повреждений сухожильной части бицепса (96% всех травм имеют отношение к длинной головке, короткая головка травмируется в 1% случаев) [2, 4]. Потеря функции локтевого сустава выражается в снижении мышечной силы и супинации предплечья, а мероприятия, направленные на консервативные способы лечения этой нозологической формы, длительны по времени, при этом гипотрофия и дефицит амплитуд носят остаточный характер в течение всего спортивного сезона [5, 6]. Врачи подразделений реабилитации и кабинетов ЛФК должны иметь представление о морфологических и патогномоничных процессах, происходящих в ходе механизма травмы и после проведенного хирургического лечения, поскольку несвоевременность действий и отсутствие единого подхода к лечению в пере- и постоперационном периоде может закончиться драматически для больного, профессионально задействованного в спорте. Наиболее распространенный механизм травмы локтевого сустава с отрывом ДСДМП происходит при одномоментной эксцентрической нагрузке в положении сгибания локтевого сустава [1, 2, 7, 8]. Отрыв сопровождается акустическим элементом («щелчок»), за которым следуют стремительная деформация контуров плеча и нарастание отека, позволяющие пациенту оценить травму и обратиться к специалисту. В абсолютном большинстве случаев происходит авульсия ДСДМП от бугристости лучевой кости и/или двуглавого апоневроза с потерей супинации, способности к сгибанию сустава. Недавними клиническими исследованиями доказано, что именно хирургический вариант применим к профессиональным атлетам и спортивноорганизованным пациентам при наличии клинико-диагностического подтверждения нозологической формы в 1-ю неделю [4]. Отсроченный вариант лечения возможен только по прошествии 3 нед ввиду высоких рисков септических осложнений на фоне нарастающего локального воспаления мягких тканей и критического изменения состава форменных элементов крови. Хирургическое лечение по технологии Bain из двух мини-доступов Boyd-Anderson, с прошиванием культи сухожилия неадсорбируемой нитью, фиксацией кортикальной пуговицей к бугристости лучевой кости и интраканальной компрессией интерферентным винтом в настоящий момент считается «эталонным» [6, 9].

Реабилитация оперированных пациентов по поводу авульсионного разрыва ДСДМП, как правило, состоит из двух последовательных фаз: I фаза — стандартная иммобилизация в течение 4 нед после операции слинг-повязкой или ортопедическим брейсом с регулируемым углом сгибания; II фаза — адаптация мышц плеча и предплечья к силовым нагрузкам, восстановление движений при бытовых и специфических стереотипах [1, 2, 10]. Однако повсеместно используется консервативное воззрение на жесткость фиксации в зоне реинсерции сухожилия, и конечность иммобилизуется гипсовым лонгетом на срок 6 нед, что, безусловно, приводит к десмогенным вариантам контрактуры и мышечной ретракции [10]. Подобный реабилитационный протокол позволяет восстановить полный объем пассивных движений в локтевом суставе только к 10—12 нед, а 13—15 нед отмечены контролем боли, борьбой с психогенным блоком спортсмена (страх потерять профессиональные навыки). Таким образом, II фаза начинается с 16-й послеоперационной недели, что является серьезной проблемой для состоявшихся спортсменов и ставит под угрозу карьеру молодых атлетов [4, 8].

Задачей презентации клинического случая является представление собственного реабилитационного протокола послеоперационного лечения пациента после реконструкции авульсионного разрыва ДСДМП «эталонным» способом, сравнение реабилитационных методов, применимых для лечения проблемной группы, и обсуждение способов улучшения восстановительных мероприятий, создание универсального протокола, свободного от возрастных и гендерных показателей, создание комплаентности между кинезиотерапевтами и хирургами в клинике.

Клинический случай

Пациент 35 лет, профессиональный спортсмен в дисциплине «силовой экстрим» Федерации силового экстрима, получил спортивную организованную травму на выступлении международного уровня, эксцентрического характера. В ходе подъема штанги 250 кг из положения приседа почувствовал «щелчок», боль и стремительно нарастающий отек области плеча. Силовые показатели заметно регрессировали на травмированной руке после возвращения штанги в исходное положение. Медицинская помощь была оказана командным врачом на соревновании в объеме криотерапии, кинезиотейпирования и освобождения от участия по состоянию здоровья.

На следующие сутки пациент прибыл в клинику, где конечность была фиксирована брейсом с регулируемым углом сгибания, назначена НПВС-терапия комбинированно, проведено клинико-диагностическое тестирование. Выявлены положительные тесты Ruland и O’Driscoll [7, 11, 12]. По данным ультразвукового исследования: анэхогенная область прохождения ДСДМП, выраженное имбибирование мягких тканей плазмой. Проведена магнитно-резонансная томография, подтвердившая авульсионный вариант разрыва ДСДМП.

В течение 7 сут после полученной травмы пациент прошел хирургическое лечение: технология фиксации кортикальной пуговицей синтраканальной фиксацией интерферентным винтом (рис. 1 на цв. вклейке). Группа специалистов реабилитационного звена клиники (кинезиотерапевт, инструктор ЛФК, врач-физиотерапевт, оперировавший хирург) сконцентрировала междисциплинарные усилия для форсирования восстановительного лечения и возвращения пациента к нормальным амплитудам движений в травмированном суставе, способности переносить прежние нагрузки без боли.

Рис. 1. Интраоперационная фотофиксация этапов хирургического лечения с использованием малоинвазивной техники Boyd-Anderson и рентгенологический контроль модифицированной фиксации кортикальной пуговицей ДСДМП по Bain.

Учитывая тот факт, что пациент является профессиональным атлетом, тренировки до получения травмы проводились 6 дней в неделю по 1,5 ч. После полученной травмы локтевого сустава, хирургического лечения, позволившего восстановить анатомию поврежденной зоны, задачей реабилитологов стало возвращение пациента к прежнему распорядку тренировок в кратчайшие сроки с минимальными рисками рецидива. Принимая во внимание механизм травмы и уровень хирургической травматизации мягких тканей при реконструктивной операции, авторы ожидали увидеть стойкие ограничения объема движений, связанных прежде всего с высоким уровнем болевого синдрома. Наблюдения сопровождались оценкой по визуальной аналоговой шкале боли (Visual Analog Scale for Pain — VAS), тестированием мышечного тонуса врачом кинезиотерапевтом. До и после начала реабилитации были использованы два опросника для оценки собственной реабилитационной продуктивности. Пациент заполнил опросник Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand (DASH) и 36 вопросов из опросника Short Form Health Survey (SF-36). SF-36 оценивает функцию, степень выраженности болей и состояние опорно-двигательного аппарата в целом; максимальная оценка по опроснику — 100. По опроснику DASH оценка ранжируется от 0 до 100 баллов, где число баллов снижается с увеличением функции оперированной конечности. До начала реабилитации оценка пациента по DASH составляла 69,2 балла, по SF-36 выглядела так: физическое функционирование (Physicalfunctioning) — 45%, эмоциональное благополучие (Emotionalwell-being) — 44%, боль (Pain) — 35%, общее состояние здоровья (Generalhealth) — 65%, изменение здоровья (Health change) — 0%.

Клиническая оценка. Фазы в реабилитации

Реабилитационный протокол открыт I фазой со дня после хирургического лечения, дисциплинирующей иммобилизацией брейсом с регулируемым углом сгибания локтевого сустава в нейтральном положении (90°), положение предплечья 0° (нейтральное). Общий срок ношения брейса ограничен 5 нед. Рекомендовалось исключить активные движения ротационного характера и сгибания. Хирургические раны зажили в сроки, и швы сняты до начала реабилитационных процедур. В послеоперационном периоде у пациента не было выявлено кардиореспираторных, септических и сенсомоторных повреждений периферической нервной системы по данным электронейромиографии (ЭНМГ). В ходе физикального осмотра проводились тесты Ruland и O’Driscoll (оба отрицательные). По данным визуальной оценки деформация плеча отсутствовала, по ходу мышечно-сухожильного перехода двуглавой мышцы плеча (ДМП) отмечались умеренные боли (5 баллов по VAS), со стороны послеоперационной раны некроза прекраевого и гиперемии не выявлены. Объем движений на контралатеральной конечности замерялся гониометром (в пределах нормы 0/145/90/90°, кистевой тест ДК-50: 50 даН) и сравнивался с оперированным суставом (40/90/45/45°, кистевой тест ДК-50: 10 даН), где степень ограничения была обусловлена степенью мышечной ретракции. Мышечный тонус на здоровой руке составил 5 баллов, на оперированной — 1,5 балла к окончанию 1-й недели. Все функциональные тесты проводились под контролем одного и того же врача-физиотерапевта, с использованием инкинетического метода, динамометра (ДК-50), теста Купера и строго протоколировались.

Повторный осмотр осуществляли после 3-й недели, в ходе осмотра было отмечено уменьшение болевого синдрома по VAS с 5 до 2 баллов, отек плеча уменьшился на 2 см, предплечья — на 1,5 см. Объем пассивных движений в брейсе увеличился на 10° полиаксиально в локтевом суставе. Начаты работы с кинезиотерапевтом группы. Назначены пассивная или ассистированная супинация, сгибание и разгибание в локтевом суставе (аппаратная механотерапия).

Третий осмотр соответствовал окончанию 4-й недели, было отмечено падение показателей по VAS до 0 баллов, отек плеча и предплечья отсутствовали при сравнении со здоровой конечностью. Объем пассивных движений в брейсе увеличился на 30° полиаксиально в локтевом суставе. Брейс переведен в режим 0—145°. Начата III фаза («динамическая» реабилитация), направленная на лигаменто- и миотаксис, преодоление мышечной ретракции.

«Динамический» реабилитационный протокол рассчитан на 3—4 нед. Первостепенной задачей реабилитационной группы специалистов являлось восстановление амплитуд пассивных движений в оперированном локтевом суставе спортсмена, лигаментотаксис и дозированная мышечная тракция, мобилизация смежных (плечелопаточного, лучезапястного) суставов верхней конечности, упражнения, изолированные от сокращения ДМП с фиксацией лопатки. Объем движений пассивных и активных увеличивался в среднем на 1—2° в день в течение 2 первых недель методом аппаратной механотерапии (рис. 2 на цв. вклейке). Занятия проводились по 2 ч ежедневно в специализированном зале, на руки пациенту выдавался перечень упражнений для занятий на дому 3 раза в день. Особое внимание уделялось укреплению стабилизаторов лопатки и плече-лопаточного сустава.

Рис. 2. Пример использования метода аппаратной механотерапии с 3-й недели (фаза II) послеоперационного периода у пациента после реинсерции ДСДМП.

Низкая активность ДМП оценивалась кинезиотерапевтом с помощью изокинетического теста, мышц предплечья и кисти — с применением динамометра в ходе выполнения предписанных упражнений. По данным ЭНМГ, активность волокон ДМП колебалась в районе 10% при ретракции лопатки [1, 13, 14]. Пациент активно использовал мяч в зале для увеличения абдоминальных мышц и торса. К концу 2-й недели объем движений увеличился на 20—30°. Пациенту было рекомендовано расширить комплекс упражнений, направленных на восстановление мышечного тонуса стабилизаторов лопатки, вращательной манжеты и предплечья (сгибатели и разгибатели). К 4-й неделе объем разгибания в локтевом суставе в 3-й раз был увеличен на аппарате в пределах 0—145° и был достигнут значимый прогресс в сравнении с контралатеральным суставом без боли (0 баллов по VAS, кистевой тест ДК-50: 30 даН) (табл. 1).

Таблица 1. Сравнительная оценка амплитуды движений на оперированной и контралатеральной конечности оперированного атлета после прохождения III—IV фаз реабилитации

Примечание. * — измерение на гониометре в градусах.

Однако у пациента по-прежнему сохранялись боли при активных и сложных двигательных стереотипах (флексия-ротация etc), сгибательная контрактура. Пациента наблюдали на протяжении 3 нед в «динамической» фазе, на каждом из этапов и при любом из разнонаправленных упражнений рейтинг боли по VAS не допускали выше 2 баллов. На этапе отказа от брейса была задействована методика кинезиотейпирования (рис. 3 на цв. вклейке). После достижения полного объема пассивных движений в локтевом суставе на 5-й неделе расширили упражнения на ДМП, которые продолжались в течение 2 нед с добавлением сложных двигательных стереотипов и укреплением широчайшей мышцы спины. К исходу курса реабилитации (конец 6-й недели) пациент отметил полноценное восстановление амплитуд движений локтевого и плечевого суставов, мышечного тонуса до 4,5 балла, без болевого синдрома при возвращении к «рабочим весам» в ЛФК-зале.

Таблица 2. Обзор предложенного реабилитационного протокола для спортивно-организованных пациентов с авульсионным разрывом ДСДМП после хирургического лечения «эталонным» методом

Рис. 3. Пример использования метода кинезиотейпирования для достижения адресных целей (слева направо).

Устранение отека оперированного сегмента, лимфодренаж (центральное фото), стабилизация ДМП после снятия брейса.

Повторное прохождение тестов показало результативность проведенной работы и соответствовало оценке по DASH 10 балов, по SF-36: Physical functioning — 95%, Emotional well-being — 56%, Pain — 67,5%, General health — 85%, Health change — 50%. Кистевой тест ДК-50: 45 даН, МПК 49,2 мл (мин/кг), силовой тест Купера составил 3,3 мин. К тренировкам спортивного профиля пациент приступил с 7-й недели без контроля медицинского персонала.

Обсуждение

В ходе наблюдения пациента было отмечено, что темпы реабилитации (оценка по VAS, DASH, SF-36, показателям гониометра и динамометра) оказались выше предполагаемых, что связано со спортивной организованностью пациента (профессиональный атлет), отсутствием апато-абулического синдрома (который нередко сопутствует травматизму), высокой мотивированностью и дисциплинированностью больного, а также наличием современных технических средств реабилитации, задействованных на каждом этапе лечения (аппаратная механотерапия, брейс с углом сгибания, кинезиотейпирование). Сочетание в современной хирургии стабильной фиксации травмированного сухожилия анатомическим способом через малоинвазивные доступы («эталонный» способ) также является предиктором успеха в реабилитации. С совершенствованием хирургических техник и сужением сроков визита пациента к специалисту наметилась тенденция к снижению «обеспокоенности» реабилитолога получить рецидив разрыва ДСДМП во время I—IV этапов восстановительного лечения [1, 2]. Pain-control, криотерапия и аппаратная механотерапия в первые 2 нед показали настоящий прорыв в сравнении с классическими «иммобилизирующими» концепциями, где травмированная конечность со смежными суставами фиксируется гипсовым лонгетом на срок 6 нед, что, безусловно, приводит к десмогенным вариантам контрактуры и выраженной мышечной ретракции, способными разрушить карьеру атлетов любого возраста [6, 14, 15].

В статье представлен опыт лечения лишь одного пациента (из 20 протоколируемых). Накопление клинического опыта, сравнение по возрастным и гендерным критериям, а также критериям активности, без сомнения, даст новые представления о способности описанного протокола стать универсальным и применимым в любом лечебно-профилактическом учреждении.

Заключение

Авульсионный подкожный разрыв ДСДМП — относительно редкое явление, имеющее единичное упоминание в литературе реабилитологов и спортивных врачей в контексте послеоперационного лечения. В представленном клиническом случае в ходе реабилитационных мероприятий, согласно предложенному авторами «динамическому» протоколу, объем движений и мышечная сила потенциально увеличивались по темпу выше планируемой прогрессии. Технический прогресс в области спортивной медицины, ортезирования и аппаратной механотерапии позволил значительно расширить применение инновационных изделий в клинической практике. Брейсы с регулируемым углом сгибания, ЭНМГ-контроль, кинезиотейпирование и динамометрический контроль, тестирование по шкалам DASH, SF-36 и VAS в каждодневной практике позволили добиться контроля боли и амплитуд, и, как следствие, лучших результатов. Не стоит забывать, что современные тренды хирургии (фиксация сухожилия в область отрыва (foot-print) кортикальной пуговицей и интерферентным винтом, малоинвазивные доступы и ранние сроки вмешательства) вносят свою лепту в результативность исхода лечения пациента [2, 3, 9]. Однако именно комплаентность двух заинтересованных групп врачей (хирургического и реабилитационного подразделений) способна дать положительный исход в короткие сроки без опасения рецидива.

Согласие пациента. Пациент добровольно подписал информированное согласие на публикацию персональной медицинской информации в обезличенной форме в журнале «Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры».

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.