Введение
В настоящее время известно, что новая коронавирусная инфекция (COVID-19) вызывает тяжелые последствия со стороны жизненно важных систем организма, что обусловливает пристальное внимание врачей к пациентам, перенесшим данное заболевание [1—3]. Именно поэтому в России с 2021 г. проводится углубленная диспансеризация данной категории граждан, особенно лиц, имеющих в анамнезе два и более хронических заболевания. Проведение реабилитационных мероприятий, направленных на восстановление нарушенных COVID-19 функций организма, позволит снизить риски и развитие осложнений имеющихся у пациентов хронических неинфекционных заболеваний [4—8].
Природные лечебные физические факторы уже многие десятилетия с высокой эффективностью используются в лечении пациентов с различными хроническими заболеваниями и последствиями травм. Ведущие российские ученые А.Н. Разумов, Г.Н. Пономаренко, П.А. Воробьев и др. указывают на целесообразность их использования при медицинской реабилитации (МР) пациентов, перенесших новую коронавирусную инфекцию (COVID-19) [2, 9]. МР пациентов с постковидным синдромом на 2-м этапе, в стационарных условиях, впервые была проведена учеными Северо-Кавказского федерального научно-клинического центра Федерального медико-биологического агентства в 2020 г. на базе санатория им. С.М. Кирова в г. Пятигорске [10, 11]. Ими было доказано, что МР с применением природных лечебных физических факторов обеспечивает улучшение функции внешнего дыхания (p<0,05), когнитивного статуса (p<0,01), повышение толерантности к физической нагрузке (p<0,01), восстановление физического (p<0,01) и психического здоровья (p<0,01). Результаты данной научной работы явились основанием к разработке методов МР данной категории пациентов в амбулаторных условиях.
Цель исследования — разработать новую медицинскую технологию для 3-го, амбулаторного, этапа МР больных с постковидным синдромом с применением природных лечебных факторов курорта Нальчик.
Материал и методы
В условиях врачебно-физкультурного диспансера г. Нальчика проведено контролируемое исследование с соблюдением принципов рандомизации по разработке программы амбулаторной МР 168 пациентов с постковидным синдромом с участием мультидисциплинарной реабилитационной команды. Научное руководство осуществлено учеными Северо-Кавказского федерального научно-клинического центра Федерального медико-биологического агентства.
Критерии включения в исследование: пациенты мужского и женского пола в возрасте от 45 до 65 лет, перенесшие COVID-19 (от 4 нед после острой фазы заболевания); оценка по шкале реабилитационной маршрутизации (ШРМ) 2—3 балла; наличие подписанного информированнго добровольного согласия пациента на участие в исследовании.
Критерии невключения в исследование: общие противопоказания к лечебной физической культуре (ЛФК), физиотерапии.
Критерии исключения из исследования: несоблюдение требований протокола исследования; ухудшение состояния пациента.
Методики лечения
Методом простой рандомизации были сформированы четыре группы: в контрольной группе (КГ, n=40) были назначены фармакотерапия и ЛФК в зале в соответствии с федеральными клиническими рекомендациями; в 1-й группе сравнения (ГС1, n=43) дополнительно использовали питьевые минеральные воды (МВ); во 2-й группе сравнения (ГС2, n=43) дополнительно к лечению в ГС1 применяли ЛФК на маршруте терренкура курорта Нальчик; в основной группе (ОГ, n=42) дополнительно к лечению в ГС2 была включена групповая психотерапия на маршруте терренкура.
Фармакотерапия проводилась в течение 1,5 мес и включала: антикоагулянт прямого действия эликвис 2,5 мг внутрь по 1 таблетке 2 раза в сутки; метаболический препарат элькар 300 мг внутрь по 1,5 г 2 раза в сутки.
ЛФК в зале: проводились дыхательные и физические упражнения по методу А.Н. Стрельниковой длительностью 20 мин через день, на курс 12 процедур.
Питьевое лечение: внутренний прием в теплом виде за 40 мин до еды маломинерализованной (1,43 г/л) углекислой гидрокарбонатно-хлоридной (хлоридно-гидрокарбонатной) натриевой МВ «Долинск №1» проводился из расчета 3—3,5 мл/кг массы тела 3 раза в день в течение 21 дня.
Терренкур проводился в среднегорном природном парке курорта Нальчик (гора Большая Кизиловка, тропа здоровья «1000 ступеней») при умеренном темпе ходьбы — до 4 км/ч, протяженность — 2600 м; на этом маршруте на двух специально выбранных лечебных площадках с оптимальным режимом природной аэроионизации проводились занятия ЛФК, на одной — сеансы малогрупповой психотерапии; процедуры продолжительностью 1,5 ч проводились 3 раза в неделю, на курс 14 процедур.
Методика ЛФК на маршруте терренкура включала упражнения для мелких и средних мышечных групп (пальцы, кисти, стопы) и статические и динамические дыхательные упражнения (при соотношении 1:10 с постепенным увеличением глубины вдоха и выдоха), 8—10 упражнений, продолжительность занятий — 15 мин [1, 9].
В методике психокоррекции использовано упражнение «Следование за ведущим», направленное на развитие эмпатии: члены группы (4—5 человек) выстраиваются в ряд, при этом стоящий впереди пациент становится ведущим, двигается по кругу, применяя различные импровизированные движения тела, а остальные пациенты следуют за ним, повторяя эти движения, каждые 3—4 мин ведущий меняется, то есть каждый пациент должен побывать в роли ведущего; длительность процедуры — 25 мин.
Методы исследования
Степень одышки изучали по шкале одышки Medical Research Council (mMRC); пульс (Ps) и показатель насыщения крови кислородом (SpO2) — методом пульсоксиметрии (модель пульсоксиметра MD300C2, Россия); функцию внешнего дыхания — по объему форсированного выдоха за 1 с (ОФВ1) методом спирометрии (устройство портативное УСПЦ-01, Россия); толерантность к физической нагрузке — по тесту шестиминутной ходьбы (ТШХ); физическую активность оценивали по модифицированной шкале Борга; качество жизни — по Европейскому опроснику (European Quality of Life Questionnaire — EQ-5); маршрутизацию МР определяли по ШРМ. Исследовали также систолическое артериальное давление (САД) и диастолическое артериальное давление (ДАД). Статистическая обработка результатов исследования проведена с применением программы Statistica v. 13.0, использовались параметрические и непараметрические критерии (Уилкоксона, Макнемара, Манна—Уитни, хи-квадрат Пирсона), различия считали достоверными при p<0,05.
Результаты
Проведенный в сравнительном аспекте анализ результатов непосредственных и отдаленных наблюдений констатирует целесообразность разработанной нами новой реабилитационной технологии МР больных с постковидным синдромом с применением природных лечебных факторов курорта Нальчик на 3-м, амбулаторном, этапе. Следует отметить, что в ОГ более всего отмечалось редуцирование основных клинических проявлений постковидного синдрома: астении — в 81,8% случаев (p<0,01), дыхательной недостаточности — в 78,3% случаев (p<0,01), тревожно-депрессивных расстройств — в 76,0% случаев (p<0,01), что достоверно значимо по отношению к этим же показателям в КГ и ГС1. В ГС2, где пациенты на фоне бальнеотерапии и стандартизированной фармакотерапии получали ЛФК на маршруте терренкура, положительная динамика ниже, чем в ОГ, всего на 8—10%.
Применение психотерапевтических методик на маршруте терренкура в ОГ обеспечило коррецию когнитивных и тревожно-депрессивных проявлений у 68,7% пациентов (p<0,01), что достоверно значимо по отношению к остальным группам. При этом в сравнении с исходными значениями более всего у наблюдаемых отмечалось улучшение памяти (p<0,01), внимания (p<0,01), эмпатии (p<0,01). Необходимо отметить, что в обеих группах сравнения, где пациентам был назначен терренкур в курортном парке, отмечалась также существенная положительная динамика, обусловленная высоким лечебно-оздоровительным потенциалом природного парка [12].
Секретокорригирующие, холекинетические и колономодулирующие эффекты минеральных вод обеспечили достоверно значимое уменьшение проявлений диспепсического синдрома в группах, где была назначена питьевая МВ (p<0,05, p<0,01), тогда как у пациентов КГ сохранялись боли в эпигастрии, горечь во рту, тошнота, что согласуется с данными отечественных курортологов и собственных исследований [10, 11, 13, 14].
После проведенного курса амбулаторной МР у пациентов отмечалось восстановление физической активности, что представлено в таблице.
Динамика показателей физической активности
| Функциональные тесты | Период реабилитации | Контрольная группа (n=40) | 1-я группа сравнения (n=43) | 2-я группа сравнения (n=43) | Основная группа (n=42) |
| Тест шестиминутной ходьбы | До | 354 [281,7; 443,8] | 352 [279,4; 448,3] | 351 [283,8; 441,6] | 349 [276,2; 439,4] |
| После | 395 [324,9; 479,6] | 398 [315,3; 467,6] | 423 [355,2; 501,8] | 432 [361,5; 511,3] | |
| Степень выраженности одышки по шкале mmrc | |||||
| легкая, баллы | До | 1,24 [1,01; 1,38] | 1,23 [1,02; 1,40] | 1,24 [0,99; 1,41] | 1,25 [0,99; 1,42] |
| После | 1,03 [0,90; 1,16] | 0,93 [0,89; 0,97]* | 0,68 [0,62; 0,74]**¢ | 0,54 [0,50; 0,58]**¢ | |
| средняя, баллы | До | 2,10 [1,91; 2,34] | 2,11 [1,93; 2,34] | 2,09 [1,90; 2,33] | 2,12 [1,95; 2,36] |
| После | 1,63 [1,21; 2,05] | 1,48 [1,17; 1,79]* | 0,96 [0,89; 1,03]**¢ | 0,82 [0,78; 0,86]**¢ | |
| Шкала Борга | |||||
| одышка по шкале Борга | До | 6,22 [4,38; 7,89] | 6,30 [4,51; 8,06] | 6,26 [4,41; 7,98] | 6,35 [4,40; 8,12] |
| После | 4,93 [4,08; 5,78]** | 4,28 [3,87; 4,69]** | 3,05 [2,12; 3,97]**¢ | 2,87 [2,50; 3,32]**¢ | |
| мышечная усталость по шкале Борга | До | 3,04 [1,59; 4,78] | 3,13 [1,42; 3,15] | 3,08 [1,38; 3,13] | 3,12 [1,64; 4,87] |
| После | 2,18 [2,05; 2,31]** | 2,09 [1,01; 2,17]** | 1,84 [1,65; 2,11]**¢ | 1,66 [1,43; 1,79]**¢ | |
| Витальные показатели | |||||
| САД, мм рт.ст. | До | 126,4 [119,5; 133,7] | 128,6 [120,8; 133,3] | 126,8 [119,2; 132,7] | 127,5 [121,7; 133,9] |
| После | 122,8 [116,4; 129,2] | 121,6 [116,6; 126,5] | 120,3 [116,5; 126,1] | 119,1 [115,8; 126,4] | |
| ДАД, мм рт.ст. | До | 85,8 [79,2; 90,6] | 86,1 [80,3; 90,4] | 85,9 [80,8; 91,9] | 86,6 [81,0; 92,3] |
| После | 80,4 [76,1; 84,7] | 80,8 [75,1; 86,5] | 79,4 [75,4; 83,4] | 78,4 [74,1; 82,7] | |
| Ps, в мин | До | 80,8 [74,3; 87,6] | 81,2 [74,9; 87,7] | 81,3 [74,0; 88,3] | 82,2 [73,8; 89,4] |
| После | 77,3 [70,2; 84,4] | 76,1 [70,1; 81,9] | 74,2 [69,5; 79,3] | 73,2 [68,4; 78,4] | |
| SpO2, % | До | 95,4 [94,5; 96,7] | 95,8 [94,9; 96,8] | 95,5 [94,3; 96,4] | 95,3 [94,6; 96,7] |
| После | 96,1 [95,8; 96,4] | 96,8 [95,9; 97,7] | 97,9 [97,3; 98,5] | 98,4 [97,5; 99,3] | |
| ОФВ1 | До | 79,5 [78,4; 80,8] | 79,2 [78,8; 80,5] | 79,3 [78,9; 80,5] | 79,2 [78,8; 80,4] |
| После | 80,2 [79,8; 81,3] | 80,7 [79,4; 81,6] | 81,2 [79,1; 82,1] | 81,9 [79,4; 82,6] | |
Примечание. Данные представлены в виде медианы и нижнего и верхнего квартилей (Me [LQ; HQ]); достоверность различий: * — p<0,05 и ** — p<0,01 — до и после реабилитации, ¢ — с группой контроля и 1-й группой сравнения.
Для оценки переносимости разработанной реабилитационной технологии был проведен ТШХ, показавший, что у пациентов ОГ в сравнении с исходными значениями существенно повысилась толерантность к физической нагрузке (p<0,05), что четко коррелировало (r=–0,68; p<0,001) со снижением степени выраженности одышки по шкале mMRC (p<0,01) и по шкале Борга (p<0,01), а также с редуцированием мышечной усталости по шкале Борга (p<0,01). При этом положительная динамика указанных показателей в ГС2 была ниже на 10—11%, а с группой контроля и ГС1 отмечалась достоверность различий по конечным результатам.
Уровни показателей витальных функций организма (Ps, SpO2, САД, ДАД) к концу курса амбулаторной МР во всех группах наблюдения соответствовали нормативным значениям, причем межгрупповые различия не достигали статистической значимости.
По данным спирометрии восстановление функции внешнего дыхания также отмечалось во всех группах, при этом в ОГ была выявлена прямая корреляция с увеличением дистанции по ТШХ (r=+0,64; p<0,001), достоверных межгрупповых различий также не отмечалось.
Общая эффективность реабилитационных мероприятий повысилась на 10—15% по отношению к соответствующим показателям в других группах наблюдения за счет улучшения функции внешнего дыхания (p<0,05), когнитивного статуса (p<0,01), повышения толерантности к физической нагрузке (p<0,01), восстановления физического здоровья (p<0,01) и психического здоровья (p<0,01).
В сроки через 6 мес и 12 мес после проведения МР был проведен анализ результатов отдаленных наблюдений, выявивший преимущества разработанной реабилитационной технологии в отношении снижения рисков и развития осложнений COVID-19. Так, в ОГ повышенная утомляемость через 6 мес отмечалась в 7,1% случаев, что достоверно значимо меньше, чем в КГ, где этот синдром сохранялся в 17,5% случаев (p<0,05), с группами сравнения достоверных межгрупповых различий не выявлено. Через 12 мес осложнения в группах отмечались при таком же соотношении.
Использование разработанной реабилитационной технологии с применением ЛФК и психокоррекции на маршруте терренкура (тропа здоровья «1000 ступеней») на фоне питьевой бальнеотерапии и стандартизированной фармакотерапии способствует восстановлению физического и психического здоровья: через 6 мес у пациентов ОГ произошло улучшение эмоционального состояния по опроснику EQ-5 на 28,6% (с 5,39 [3,61; 7,84] балла до 7,55 [7,35; 7,75] балла; p<0,05), физического состояния по опроснику EQ-5 — на 26,3% (с 4,31 [3,40; 5,49] балла до 5,85 [5,25; 6,45] балла; p<0,05) с нарастанием положительного эффекта по обоим показателям к 12 мес. Необходимо отметить достоверность различий с данными в КГ, тогда как с обеими группами сравнения достоверных межгрупповых различий не наблюдалось. Проведенный матричный анализ показал сопряженность эмоционального состояния с редуцированием тревожно-депрессивных проявлений (r=–0,65; p<0,001), когнитивных расстройств (r=–0,62; p<0,001); физического состояния — с нивелированием астении (r=–0,58; p<0,001), повышением толерантности к физической нагрузке (r=+0,63; p<0,001).
Обсуждение
Хорошо известные саногенетические эффекты природных лечебных факторов, обеспечивающие восстановление нарушенных функций организма, являются основанием к применению природных лечебных факторов в реабилитационных технологиях, в том числе и при постковидном синдроме [2, 10, 13—15]. В целом преимущество новой разработанной методики МР пациентов с постковидным синдромом на 3-м, амбулаторном, этапе объясняется нами с нескольких позиций. Во-первых, физические упражнения способствуют повышению толерантности к физической нагрузке, что согласуется с данными А.Н. Разумова, Г.Н. Пономаренко и соавт. (2020) о возможностях ЛФК обеспечивать восстановление нарушенных функций организма [2, 15]. Во-вторых, питьевые МВ, обладающие саногенетическим воздействием, обеспечивают восстановление нарушенных COVID-19 биорегуляторных систем организма, что подтверждается данными литературы [10, 11, 13, 14]. В-третьих, проведение ЛФК на тропе здоровья «1000 ступеней» позволило обеспечить восстановление нарушенных функций органов дыхания за счет гипобарического воздействия лечебных физических факторов курортного парка на хеморецепторы дыхательной системы, а также ионизирующих, антимикробных, антибактериальных, противовирусных эффектов, обеспеченных фитонцидной активностью парковых растительных ассоциаций; сердечно-сосудистой, костно-мышечной и др. систем — за счет повышения толерантности к физической нагрузке при курсовом проведении ЛФК на маршрутах терренкура (наличие рекреационной местности с уклонами 0—8°), фитотерапевтического, ионизирующего, ароматерапевтического эффектов; психологического статуса — за счет антистрессорного, седативного эффектов климатоландшафтотерапии, обеспеченных видовыми панорамами горной орографии. Это подтверждают исследования Н.П. Поволоцкой и соавт. (2020) [12], Н.В. Ефименко и соавт. (2020) [10].
Заключение
Результаты сравнительного анализа показали целесообразность разработанной программы амбулаторного этапа медицинской реабилитации пациентов с постковидным синдромом: общая эффективность реабилитационных мероприятий при этом повысилась на 10—15% за счет улучшения функции внешнего дыхания (p<0,05), когнитивного статуса (p<0,01), повышения толерантности к физической нагрузке (p<0,01), восстановления физического здоровья (p<0,01) и психического здоровья (p<0,01).
Базовыми технологиями медицинской реабилитации, разработанными на основе синдромно-патогенетического подхода к медицинской реабилитации пациентов с постковидным синдромом на амбулаторном этапе, являются комбинации лечебной физической культуры и малогрупповой психотерапии на маршруте терренкура курорта Нальчик, питьевые минеральные воды и стандартизированная фармакотерапия. При этом позитивные эффекты данной технологии обусловливают синдромно ориентированную медицинскую реабилитацию, направленную на коррекцию основных синдромов заболевания, таких как астения, дыхательная недостаточность, диспепсия, депрессия, когнитивные проявления и др. В целом суммация и интеграция саногенетических эффектов физических факторов, психокоррекционных методик и фармакотерапии обеспечивают существенное улучшение физического и психического статуса пациентов с постковидным синдромом.
Участие авторов: концепция и дизайн исследования — А.С. Кайсинова, А.Б. Ачабаева; сбор и статистическая обработка материала — А.Б. Ачабаева, Р.М. Гусов, З.А. Таймазова; написание текста — А.С. Кайсинова, А.Б. Ачабаева, Н.В. Ефименко; Е.Н. Чалая; редактирование — А.С. Кайсинова.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.