Актуальность проблемы изучения тикозных гиперкинезов определяется достаточно высокой распространенностью данной патологии у детей. Так, американские исследователи A. Shapiro и Е. Shapiro [18] приводят показатель распространенности тиков у детей 24%, R. Kurlan [16] - 21%. Но J. Jankovic [13] дает значительно меньший показатель - 4%, указывая, что несколько чаще тики встречаются в возрасте 6-7 лет - 10%; шведские исследователи N. Khalifa и A. von Knorring [14] обнаружили тики у 6,6% школьников в возрасте от 7 до 15 лет.

Согласно современным представлениям, в возникновении и развитии тиков играют роль разные факторы - генетические, психологические, а также органическое повреждение головного мозга в перинатальном периоде [11, 13]. Клиническая и социальная значимость тиков определяется не только собственно гиперкинезами, но и коморбидными когнитивными и поведенческими нарушениями (синдром дефицита внимания с гиперактивностью, тревожные расстройства, обсессивно-компульсивные расстройства) [10].

Проводившиеся ранее исследования, посвященные тикам, касались в основном нозоспецифических проявлений заболевания без учета клинического полиморфизма данного расстройства.

Согласно МКБ-10 выделяют преходящие и хронические тики. Хронические тики (F.95.1) являются более тяжелым вариантом течения заболевания. Они возникают много раз в течение дня, практически ежедневно или с перерывами, в течение года и более. Чаще речь идет о моторных тиках, вокализации встречаются реже. Данные тики многие годы могут оставаться стабильными, лишь колеблясь в степени своей выраженности [3]. Усиление гиперкинезов в этих случаях может отмечаться в периоды стресса или утомления. По данным J. Scharf и соавт. [17], хронические тики встречаются у 1,1% детей.

По мнению В.П. Зыкова [2], в зависимости от течения могут быть выделены 3 типа течения хронических тиков: ремиттирующий, стационарный и прогредиентный. Для ремиттирующего течения типична сменяемость обострений тиков полным регрессом симптомов или локальными единичными тиками в домашней обстановке. Ремиссии у большинства больных возникают в летние месяцы, обострения - в осенние и зимние месяцы, что связано с умственной нагрузкой при обучении. Чем тяжелее тики, тем длиннее обострения и короче ремиссии, что особенно ярко проявляется у больных с наследственным генезом заболевания. Стационарный тип течения заболевания определяется наличием стойких гиперкинезов различных групп мышц, которые сохраняются на протяжении 2-3 лет. Прогредиентное течение характеризуется отсутствием ремиссий, переходом локальных тиков в распространенные тики и синдром Туретта, усложнением стереотипий и ритуалов, развитием тикозных статусов, резистентностью к терапии.

Для лечения тиков традиционно используются ноотропные препараты (пантогам, фенибут) и нейролептические средства (галоперидол, тиаприд) [1, 9, 13]. Необходимо отметить, что последние часто вызывают осложнения (экстрапирамидные нарушения, гиперсомния). Наличие коморбидных когнитивных нарушений вызывает необходимость их коррекции и, соответственно, разработки новых методов лечения.

В 2009 г. авторами [8] была показана возможность при лечении тиков эффективного использования препарата адаптол. Однако в леченной ранее группе больных (30 детей) было мало (13) пациентов с хроническими тиками, что недостаточно для достоверной оценки эффективности адаптола в этих случаях.

Цель настоящего исследования - продолжение изучения клинических и психофизиологических особенностей различных тиков у детей и повышение эффективности применения адаптола при лечении их хронических вариантов.

Наблюдали 162 пациента с различными тиками; мальчиков было 133 (82,1%), девочек - 29 (17,9%), средний возраст детей был 12,4±2,1 года (колебания от 10 до 15 лет).

В соответствии с критериями МКБ-10 исследуемые были разделены на две группы: первую группу составили 80 детей с хроническими тиками; вторую - 82 пациента с преходящими тиками. Контрольная группа состояла из 40 здоровых детей 10-15 лет.

Диагностическое обследование включало клиническую оценку проявлений тиков, неврологическое обследование, электроэнцефалографию, психологическое исследование.

Средняя частота тиков вычислялась по 5-балльной шкале частоты тиков Tourette's Syndrome Global Scale (TSGS). Проводились также выявление и оценка степени выраженности синдрома дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ) с использованием шкалы SNAP-IV [19].

Уровень внимания оценивался с помощью психофизиологического теста TOVA (The Test of Variables of Attention), основанного на предъявлении испытуемому значимых и незначимых зрительных стимулов в виде геометрических фигур и позволяющего оценить состояние внимания по отношению к нормативным данным. Данные TOVA включают оценку степени невнимательности (ошибки пропусков значимых стимулов), импульсивности (ошибки ложных нажатий на кнопку), скорости переработки информации (время ответа) и устойчивости внимания (дисперсия времени ответа). Тест требует внимания пациента в течение 22,5 мин, разделенных на 2 половины [12].

Уровень тревожности определялся с помощью опросника тревожности, разработанного С.М. Зелинским и В.Е. Каганом на базе шкал Teylor и Sarason [5].

Регистрация ЭЭГ производилась на 21-канальном цифровом энцефалографе. Рутинный (визуальный) анализ ЭЭГ включал оценку общего функционального состояния мозга, уровня зрелости биоэлектрической активности мозга и соответствия ее характера возрасту пациента; определение локализации патологических изменений и их выраженности. При спектральном анализе ЭЭГ особое внимание уделялось спектральной мощности α-ритма в затылочных отведениях, а также вычислялось соотношение θ-ритма и β1-ритма в лобных отведениях до и после курса лечения.

При изучении эффективности адаптола группа детей с хроническими тиками была разделена на две подгруппы - основную и группу сравнения: пациенты основной подгруппы (40 детей) получали адаптол в течение 60 дней в суточной дозе 1000 мг (в 2 приема по 500 мг в утренние и вечерние часы); пациенты подгруппы сравнения (40) получали препарат пантогам, традиционно применяемый для лечения тиков, в суточной дозе 1000 мг в сутки (в 2 приема по 500 мг в утренние и дневные часы).

Средний возраст больных к периоду появления тиков в общей группе обследованных был 6,8±2,5 года. Средний возраст к моменту возникновения преходящих тиков - 7,3±2,4 года, средний возраст к периоду появления хронических тиков - 5,2±1,9 года. Таким образом, средний возраст детей к периоду возникновения хронических тиков был достоверно меньше (р<0,05), чем соответствующий возраст к периоду появления преходящих тиков.

Наиболее частыми тикозными гиперкинезами в наблюдаемой группе являлись моргание и поднятие бровей. Во многих случаях у пациента отмечалось сразу несколько тиков. Глазодвигательные тики (10 случаев) были только у пациентов с хронической формой заболевания. Вокальные тики (хмыканье, свист, выкрикивание звуков) преходящего характера отмечались в 6 (7,3%) случаях, хронического характера - в 18 (22,5%), т.е. вокальные тики достоверно чаще (р<0,01) отмечались при хронических тиках по сравнению с преходящими тиками. Тиков в виде копролалических вокализаций в наблюдаемой группе не было.

Средняя частота тиков по шкале TSGS в группе детей с преходящими тиками была 3,1±0,3 балла, при хронических тиках - 4,4±0,5 балла (р<0,05).

СДВГ у детей с преходящими тиками был выявлен в 22 (26,9%) случаях, у детей с хроническими тиками - в 50 (62,5%, р<0,05). Все показатели шкалы SNAP-IV (особенно импульсивность) при хронических тиках оказались достоверно выше, чем при тиках преходящих (табл. 1).

В контрольной группе средний уровень тревожности составил 10,3±2,1 балла (норма - 4-16 баллов). Уровень тревожности у детей с преходящими тиками составлял в среднем 25,6±6,2 балла, при хронических тиках - 18,2±3,2 балла (р<0,05). Таким образом, наибольшей тревожностью отличаются дети с преходящими тиками.

Результаты психофизиологического исследования (TOVA) показали, что дети с хроническими тиками по сравнению с детьми с преходящими тиками характеризуются достоверно более выраженными отклонениями показателей сделанных ошибок, ложной тревоги и времени реакции (табл. 2).

На ЭЭГ у большинства пациентов с тиками отмечалось наличие большого количества медленных волн, преимущественно θ-диапазона, слабая выраженность или отсутствие регулярного α-ритма, изменение формы α-колебаний (деформированность, заостренность или раздвоенность вершин). При количественной оценке ЭЭГ было установлено, что биоэлектрическая активность головного мозга у детей с тиками характеризуется усилением медленноволновой активности, а также уменьшением β-активности в лобных отведениях. Соотношение θ-ритма и β1-ритма в лобных отведениях (в отведении Fz) в контрольной группе было 2,40±0,47 и 1,91±0,20 у детей в возрасте 10-12 и 13-15 лет соответственно. В группе 10-12-летних эти показатели были: при преходящих тиках 4,81±0,60, при хронических - 5,80±0,54; в группе больных 13-15 лет - 4,28±0,38 и 4,92±0,42. Достоверными были различия как по сравнению с контрольной группой (р<0,01), так и между группами больных (р<0,05).

Таким образом, электроэнцефалограмма у детей с хроническими тиками обеих возрастных групп отличается бо'льшими значениями показателей соотношения θ-ритма и β1-ритма по сравнению со здоровыми детьми и детьми с преходящими тиками. Что касается спектральной мощности ЭЭГ, то у детей с тиками были отмечены меньшие величины мощности α-ритма в затылочных отведениях по сравнению со здоровыми детьми. В свою очередь электроэнцефалограмма детей с хроническими тиками характеризуется меньшими величинами мощности α-ритма в затылочных отведениях по сравнению с детьми, страдающими преходящими тиками (табл. 3).

После курса лечения адаптолом имело место достоверное (р<0,05) уменьшение хронических тиков - оно отмечалось у 26 из 40 (65%) пациентов, страдающих данным расстройством. При этом положительные сдвиги отмечались не только при моторных, но и при вокальных тиках.

Средняя частота тиков по шкале TSGS после лечения адаптолом составляла 2,2±0,8 балла (при максимальной частоте 5 баллов), что свидетельствует о достоверном улучшении (р<0,01) состояния пациентов. Родители сообщали о том, что у детей не только стали более редкими тики, но дети также стали усидчивее во время занятий в школе и при выполнении домашних заданий. Результаты психологических исследований показали достоверное уменьшение (р<0,05) показателей тревожности у детей после лечения адаптолом: 22,18±3,17 и 17,95±2,86 балла соответственно (в группе сравнения - 20,74±3,92 балла). Оценка состояния пациентов с помощью шкалы SNAP-IV после лечения адаптолом показала значительное снижение показателей невнимательности и импульсивности (табл. 4).

Результаты психофизиологического исследования TOVA подтвердили клинические данные о значительном снижении импульсивности после курса адаптола. При этом наблюдалось отсутствие значительных изменений внимания и времени реакции, что является очень важным в аспекте наличия побочных эффектов, часто проявляющихся при приеме транквилизаторов (табл. 5).

После курса пантогама уменьшение частоты хронических тиков отмечалось у 17 (42,5%) пациентов, страдающих данным расстройством. Средняя частота тиков по шкале TSGS после проведения курса пантогама составляла 3,5±0,7 балла. Кроме того, после курса пантогама регистрировалась достоверная положительная динамика показателей невнимательности и гиперактивности. Изменений тревожности при повторном психологическом тестировании не было.

После окончания курса адаптола отмечалась положительная динамика биоэлектрической активности головного мозга в виде возрастания представленности α-активности в затылочных областях. При количественной оценке регистрировалось достоверное увеличение спектральной мощности в α-диапазоне (табл. 6).

Нежелательных побочных эффектов при приеме адаптола не наблюдалось. На фоне приема пантогама в 3 случаях отмечались проявления гипервозбудимости. Данные проявления носили умеренный характер и прошли после окончания лечебного курса.

Несмотря на большое количество исследований, посвященных тикам, работ, касающихся особенностей различных форм этого расстройства, относительно мало.

Полученные результаты показывают, что возраст больных к периоду появления хронических тиков меньше возраста пациентов с преходящими тиками. Это важно для рассмотрения вопроса о прогнозе, поскольку более раннее появление тиков говорит о прогнозе, более тяжелом в отношении их продолжительности. Более выраженные гиперкинезы - глазодвигательные тики и вокализации - достоверно чаще отмечались при хроническом их типе по сравнению с преходящими тиками. Кроме этого, необходимо отметить, что хронические тики характеризуются достоверно более высокой частотой гиперкинезов по сравнению с преходящими тиками.

Выше уже говорилось о том, что у детей с тиками часто встречаются проявления СДВГ [4, 15]. Количественная оценка симптомов СДВГ показывает, что признаки этого расстройства при хронических тиках выражены достоверно выше, чем при тиках преходящих.

Результаты психофизиологического исследования свидетельствуют о том, что дети с хроническими тиками по сравнению с детьми с преходящими тиками характеризуются достоверно более выраженной импульсивностью и невнимательностью. Этому соответствуют данные ЭЭГ, где были отмечены признаки, позволяющие предположить функциональную незрелость головного мозга при хронических тиках.

Накопленные к настоящему времени данные литературы и результаты собственных исследований дают основание допустить, что тикозные гиперкинезы могут быть связаны с нарушением функционирования кортико-стрио-паллидо-таламических кругов и модулирующих их активность моноаминергических систем мозга. Эти нарушения, по-видимому, обусловлены перинатальной патологией или перенесенными в раннем детстве заболеваниями. Они длительное время остаются компенсированными. В качестве декомпенсирующих факторов могут выступить как психогенные воздействия (острые и хронические психотравмы), так и соматические заболевания. Дальнейшее течение заболевания определяется наличием или отсутствием дополнительных вредностей, усугубляющих имеющиеся расстройства и препятствующих развитию и активности компенсаторных механизмов. Таким образом, тикозные гиперкинезы являются эволюционным расстройством, возникающим под влиянием группы причинных факторов, набор и роль которых в каждом конкретном случае индивидуальна. Полиморфизм в данном случае касается не только клинических проявлений, но и механизмов развития заболевания.

Полученные результаты позволяют предположить, что у детей с преходящими тиками ведущую роль в клинической манифестации патологии играют психогенные факторы и повышенная тревожность. Дети с хроническими тиками характеризуются более выраженными нарушениями контроля психической деятельности, преимущественно обусловленными мозговой дисфункцией резидуально-органического генеза, где ведущую роль играют незрелость структур головного мозга, а также изменения корково-подкорковых взаимоотношений.

Указанный полиморфизм диктует необходимость максимальной индивидуализации терапии. Нами этот вопрос был изучен в аспекте лечебного применения адаптола.

Как известно, спектр действия адаптола определяется сочетанием активизирующих и тормозящих эффектов, проявляется умеренной анксиолитической активностью. Последнее позволяет при назначении адаптола устранять или ослаблять беспокойство, тревогу, страх, внутреннее эмоциональное напряжение и раздражительность, нормализуя состояние больных в целом и способность к продуктивной работе. При лечении детей важно, что действие этого препарата не сопровождается сонливостью, миорелаксацией и нарушением координации движений, что делает возможным его применение в течение учебного дня. Кроме того, адаптол не вызывает привыкания и синдрома отмены. В качестве препарата сравнения в нашем исследовании был выбран пантогам, широко используемый в детской психоневрологии. Пантогам традиционно применяется для лечения тиков и характеризуется хорошей эффективностью при целом ряде расстройств [6, 7]. Результаты применения адаптола оказались достоверно выше результатов использования пантогама.

Таким образом, если проведенные нами ранее исследования показали эффективность адаптола в лечении преходящих тиков, то результаты настоящего исследования показывают его эффективность и при хронических тиках. В этих случаях его можно рекомендовать в суточной дозе 1000 мг (в 2 приема по 500 мг в утренние и вечерние часы) в течение 2 мес.