Спутанность (синонимы: делирий, обратимая деменция, острая мозговая недостаточность) - обобщающий термин, предназначенный для определения остро развивающегося состояния когнитивной недостаточности, чаще всего протекающего на фоне нарушения сознания различной психопатологической структуры и степени тяжести. Спутанность является потенциально обратимым патологическим состоянием, которое может быть обусловлено многими факторами и условиями. Спутанность является важнейшим (наряду с деменцией) синдромом нарушения когнитивной деятельности в старости. По мнению А.В. Медведева [1], по мере старения спутанность все более вытесняет другие потенциально обратимые (так называемые функциональные) психические расстройства. У очень старых людей (85-90 лет и более) она оказывается едва ли не единственной разновидностью психотических расстройств. Спутанность самым непосредственным образом связана с процессом не только цереб­рального старения, но и старения других органов и организма в целом. Она может возникать как при преимущественно свойственных старению цереб­ральных заболеваниях, так и при множестве соматических заболеваний, чаще всего развивающихся в старости.

Одним из главных факторов риска развития состояния спутанности в позднем возрасте является деменция. По данным литературы [5], состояние спутанности у пожилых пациентов со слабоумием, поступивших в стационар, отмечается в 22-89% случаев. В то же время установлено, что сама спутанность определяет повышенный риск последующего развития слабоумия. Деменция выявляется в 25-50% случаев спутанности, а ее наличие увеличивает риск развития спутанности в 2-3 раза. Наиболее высока (до 40%) вероятность возникновения спутанности при болезни Альцгеймера (БА). При сосудистой деменции состояние спутанности наблюдается в 2 раза реже (около 20%) [1]. По степени тяжести спутанность при деменции может быть представлена в широком диапазоне - от легкой амнестической дезориентировки до тяжелых состояний расстройства сознания (делирий, аменция). По данным А.В. Снежневского [3], возникновение спутанности при сенильной деменции альцгеймеровского типа примерно в 65% случаев связано с присоединением различных экзогенных факторов или психогений (соматических заболеваний, медикаментозной или иной интоксикации, а также при резкой смене жизненного стереотипа).

Установлено, что частота развития спутанности возрастает по мере утяжеления деменции и увеличения возраста больных. Однако не ясно, выявляет ли спутанность уже существовавшее ранее слабоумие или она усиливает когнитивную недостаточность и тем самым способствует развитию деменции [2]. По данным B. Risberg и соавт. [10], одним из наиболее частых проявлений спутанности при деменции является тревога, которая часто сочетается с раздражительностью, психомоторным возбуждением, ажитацией, патологическими криками и т.п. Проявлением тревоги при спутанности может быть постоянное перекладывание вещей, стереотипное пение, повторяющиеся похлопывания или задавание одних и тех же вопросов о предстоящих событиях.

Постоянным симптомом спутанности является нарушение цикла сон-бодрствование с расстройством ночного сна и выраженной сонливостью днем. При этом ночью проявления спутанности, как правило, усиливаются [1]. По данным литературы [11], спутанность сознания часто возникает на фоне обострения соматических заболеваний, это объясняет достаточно большую распространенность состояний спутанности среди пациентов соматических стационаров - 61%. Указывают [12], что изменения психического состояния могут выступать как индикаторы тяжести основного соматического заболевания, особенно у людей позднего возраста, у которых спутанность часто оказывается наиболее ранним проявлением инфекционного заболевания или ишемической болезни сердца. По мнению P. Jarrett и соавт. [7], пожилые пациенты наиболее подвержены состояниям спутанности из-за имеющихся у них когнитивных нарушений, большого числа коморбидных заболеваний, а также из-за приема большого количества медикаментозных средств. Авторы отмечают, что состояния спутанности могут приводить к серьезным осложнениям (пролежни, функциональное ухудшение), увеличивая сроки пребывания в стационаре и риск последующего утяжеления слабоумия и смертности. Примерно ⅔ состояний спутанности сознания развиваются на фоне деменции, но эти два расстройства, как правило, можно разграничить, так как симптомы спутанности в клинической картине обычно преобладают.

Несмотря на имеющиеся в современной литературе данные об особенностях клинических проявлений спутанности у пожилых больных с деменцией и о корреляции частоты этих состояний с возрастом и тяжестью деменции, психопатологическая структура, факторы риска и прогноз спутанности при деменции остаются недостаточно изученным.

Целью настоящего исследования было изучение психопатологической структуры, факторов риска и прогноза состояний спутанности при деменциях различного генеза у больных психогериатрического стационара.

В исследование были включены 102 пациента, находившихся на стационарном лечении в геронтопсихиатрических отделениях психиатрической клинической больницы №15 Москвы. Состояние больных определялось спутанностью сознания, развившейся на фоне деменции различного генеза.

Демографическая и клиническая характеристики больных представлены в табл. 1.

Статистическая обработка полученных результатов выполнена на персональном компьютере с помощью пакета прикладных программ Statistica 6. Для описания выборочного распределения количественных признаков, распределенных по отличному от нормального закону, использовались медиана (Ме), верхний (Q3) и нижний (Q1) квартили (интер­квартильный размах).

На первом этапе исследования была изучена частота состояний спутанности у больных с деменцией. Для этого одномоментно был проведен скрининг когорты больных с деменцией (87 человек), находившихся на стационарном лечении в двух геронтопсихиатрических отделениях Московской психиатрической больницы №15 Москвы. Проведенное обследование показало, что состояние спутанности отмечалось на протяжении последнего месяца у 36 (41,4%) из 87 больных, 21 мужчины и 15 женщин. Медиана возраста больных составила 80,5 года [73,5; 84,5]. Более 50% обследованных пациентов со спутанностью оказались старше 80 лет (рис. 1).

На втором этапе исследования на протяжении 3 лет с использованием клинико-психопатологического и психометрического методов были обследованы 102 пациента с деменцией, находящихся в состоянии спутанности. У 44 из них была диагностирована БА с поздним началом, у 19 - БА с ранним началом, у 25 - сочетанная альцгеймеровско-сосудистая и у 14 - сосудистая деменция. Среди обследованных больных преобладали (60,8%) пациенты с умеренно-тяжелой и тяжелой деменцией; пациентов с мягкой деменцией оказалось всего 11 (10,8%), с умеренной деменцией - 29 (28,4%).

Как видно из табл. 2 в 33,3% случаев основной причиной развития состояния спутанности было изменение условий жизни пациентов, т.е. помещение в психиатрический стационар или смена места жительства.

У 16,7% таких пациентов на фоне спутанности отмечались зрительные галлюцинации, бредовые идеи ущерба и ревности. Продолжительность состояния спутанности у данной группы пациентов была от 3 до 10 дней, при адекватной соматической терапии и компенсации соматического состояния происходила редукция психотической симптоматики.

У 65 (63,7%) из 102 пациентов спутанность развивалась остро на протяжении 1-3 дней и продолжалась от 4 до 53 дней. У 37 (36,3%) состояние спутанности развивалось постепенно на протяжении нескольких недель и могло продолжаться от 32 до 186 дней.

У 34 (33,4%) больных отмечался гиперактивный тип спутанности, который характеризовался преобладанием общего и речевого возбуждения с тревогой, страхом, бесцельным поведением (блуждание) или стереотипными движениями и психотическими расстройствами (рис. 2).

Помрачение сознания, которое входит в перечень обязательных и даже первостепенных признаков спутанности, наблюдалось только у 3 пациентов, находящихся в тяжелом соматическом состоянии. Нарушения восприятия окружающей реальности отмечались у большинства пациентов: у 52,9% больных наблюдалось состояние нарушенной ориентировки в окружающей их обстановке и происходящих событиях, у остальных пациентов подобные расстройства не поддавались четкому вычленению из психопатологической картины. Но практически всем больным была присуща замедленность психического реагирования с повышенной истощаемостью психических процессов, нередко усугубляемая наличием сенсорных дефектов (значительное ослаб­ление зрения и слуха).

Иллюзорно-галлюцинаторные расстройства были выявлены у 16,7% больных. У большинства пациентов присутствовали зрительные галлюцинации, обычно в виде отдельных плоскостных изображений. Галлюцинаторные состояния, как правило, продолжались короткое время.

Бредовые расстройства наблюдались у 21,6% больных. Наиболее часто они были представлены идеями ущерба, которые особенно характерны для больных старческого возраста; у 4 пациентов старше 80 лет отмечались преходящие идеи ревности. Как у большинства больных с деменцией, они отличались малой продуктивностью и однообразием. У 3 пациентов с поздним началом БА в вечернее время возникало убеждение, что увиденные по телевидению события имеют прямое отношение к ним, что вызывало у них тревогу и страх за своих близких.

Нарушение цикла сон-бодрствование отмечено у большинства обследованных больных. У 63,0% частая дремота днем и бодрствование ночью представляли собой значительные нарушения или извращение обычного цикла сон-бодрствование.

У 25,0% больных время от времени появлялись легкая сонливость днем и незначительные нарушения сна ночью. У 9,8% пациентов была выраженная сонливость, наблюдалась трудность сосредоточения во время беседы.

Психомоторное возбуждение также сопровож­дало состояние спутанности у многих пациентов.

У 42% больных это была умеренная ажитация с не­усидчивостью, бесцельным блужданием. У 15 (14,7%) больных наблюдалось выраженное возбуждение, сопровождавшееся агрессией, эти пациенты нуждались в срочной госпитализации в психиатрический стационар.

Эмоциональные расстройства имелись у всех обследованных больных. Чаще всего возникали эпизоды беспокойства или страха с растерянностью (57,8% пациентов). У больных с нерезко выраженной спутанностью (30,4%) наблюдались признаки легкой депрессии с плаксивостью или слегка повышенный фон настроения с взбудораженностью и говорливостью. Обычно характер эмоциональных проявлений в значительной мере соответствовал галлюцинаторным или бредовым расстройствам.

Начальными симптомами развивающейся спутанности сознания обычно являлись расстройства сна в сочетании с острым углублением признаков деменции, например внезапным неузнаванием близких или неожиданной потерей ориентировки в привычной обстановке, утратой контроля над тазовыми функциями. Будучи не в состоянии узнавать окружающую обстановку и утратив ощущение времени, пациенты начинали тревожиться, что проявлялось повторением одних и тех же вопросов и замечаний и, как правило, сопровождалось раздражительностью. У 37,3% больных старше 75 лет нередко появлялись отсутствовавшие ранее симптомы «сдвига в прошлое», когда они, например, считали, что еще «совсем не старые», определяя свой возраст не более чем в 40-50 лет, говорили, что живы их родители, или что они «недавно женаты», а их дети «ходят в школу» и т.п. Аналогичные ситуации «сдвига в прошлое» касались и общественно-политических событий. Эти так называемые экмнестические конфабуляции были нестойкими и редуцировались еще до полного обратного развития состояния спутанности.

У ряда больных начальными симптомами спутанности были галлюцинаторные расстройства, в основном зрительные. Обычно это были видения детей, животных, людей, то незнакомых, то знакомых и родственников, нередко умерших (так называемые экмнестические галлюцинации), часто со спокойно-созерцательным к ним отношением. Редко встречались сценоподобные галлюцинации, когда больные «видели» группу персонажей из своей прошлой жизни, с которыми они беседовали. Слуховые галлюцинации встречались реже, исчерпывались в основном элементарными проявлениями (стуки, звонки и т.п.). У некоторых больных внезапно появлялись поведенческие расстройства: они становились подозрительными, требовательными и агрессивными. Относительно редко развивались паранойяльные бредовые расстройства, причем они могли быть наиболее выраженными и беспокоящими окружающих признаками заболевания, хотя и фрагментарными по содержанию.

У больных с тяжелой деменцией начальными проявлениями состояния спутанности могли быть внезапная ночная суетливость или полная неподвижность, возбуждение или агрессия, внезапный отказ от приема пищи. О возможном возникновении бреда и галлюцинаций в этих случаях скорее можно было предположить на основании особенностей поведения, мимики, а не высказываний больных. Порой лишь те, кто контактируют с больными повседневно, могут заметить у них внезапное резкое ухудшение психических функций и появление поведенческих расстройств на фоне присоединяющегося соматогенного фактора и их частичное или полное обратное развитие при адекватном лечении соматической патологии.

Таким образом, состояния спутанности у больных с деменцией различного генеза, находящихся на лечении в психиатрическом стационаре, чаще всего определяются синдромом амнестической и/или конфабуляторной спутанности. Собственно помрачения сознания различной структуры и тяжести (от оглушения до аментивного состояния) встречаются только на фоне тяжелой соматогении и, как правило, являются предвестниками летального исхода.

Прогноз состояния спутанности у большинства больных с деменцией оказался относительно благоприятным при условии своевременной диагностики и адекватной терапии. Однако этот факт, возможно, связан с тем, что в проведенном исследовании было очень мало пациентов (2 больных) с глубоким помрачением сознания, в частности с состояниями так называемого мусситирующего делирия и аменции. Подострые, протрагированные или рецидивирующие состояния спутанности, длящиеся до нескольких недель или месяцев, также встречались редко (9 пациентов), т.е. в 8,8% случаев. Важно подчеркнуть, что адекватная соматическая терапия без применения психотропных средств позволяла редуцировать симптомы спутанности почти у 50% больных с деменцией.

Лечение состояния спутанности у пациентов с деменцией было направлено как на раннюю диагностику соматических заболеваний или экзогенных вредностей, лежащих в его основе, так и на специфические симптомы спутанности. Они столь же многообразно-индивидуальны по своему характеру, сколь многообразен и спектр заболеваний и их сочетаний, которые могут вызвать состояние спутанности у старого человека. Диагностику и лечение приходилось проводить одновременно, поэтому важно было регулярно оценивать динамику состояния пациента. Наличие у больного с деменцией спутанности обязывает врача быть очень осторожным при выборе препаратов и избегать тех из них, которые обладают антихолинергическими эффектами.

Лечение самого синдрома спутанности проводилось строго дифференцированно. Если явления спутанности носили абортивный характер или быстро регрессировали после устранения вызвавшего их экзогенного или психогенного фактора, то мы считали нецелесообразным использование психотропных средств, поскольку возможные нежелательные эффекты последних могли только утяжелить состояние больного.

Проблема лечения состояний спутанности у больных с деменцией представляет еще бо'льшие трудности, нежели лечение спутанности у пожилых людей без признаков деменции. E. Lonergan и соавт. [8] изучили в метааналитическом исследовании эффективность и частоту побочных эффектов галоперидола и атипичных антипсихотиков (рисперидон, оланзапин, кветиапин) при лечении делирия у пожилых. Редукция симптомов делирия существенно не различалась при применении низкой дозы галоперидола (менее 3,0 мг в день) по сравнению с атипичными антипсихотиками. При использовании низких доз галоперидола также не обнаружено достоверных различий по частоте побочных эффектов по сравнению с атипичными антипсихотиками. Применение высоких доз галоперидола (выше 4,5 мг в день) коррелировало с увеличением частоты экстрапирамидных побочных эффектов по сравнению с атипичными антипсихотиками. Исследователи обобщили результаты опубликованных ранее исследований с целью оценки эффективности и потенциальных преимуществ атипичных антипсихотиков для лечения делирия у пожилых людей [9]. Они обнаружили, что рисперидон был наиболее изученным атипичным антипсихотиком и примерно в 80-85% случаев оказывался эффективным в лечении поведенческих расстройств при делирии в дозах от 0,5 до 4 мг в сутки. По оценке тех же авторов, оланзапин был эффективен в 70-76% случаев при лечении делирия в дозах от 2,5 до 11,6 мг в день. Исследования с использованием кветиапина показали его высокий потенциал в отношении поведенческих расстройств при делирии у лиц пожилого возраста. Другие атипичные антипсихотики изучались относительно мало. В целом по сравнению с галоперидолом, частота нежелательных эффектов оказалась гораздо ниже при использовании атипичных нейролептиков. Согласно рекомендациям Американской психиатрической ассоциации, из-за риска цереброваскулярных и сердечно-сосудистых побочных эффектов при использовании атипичных антипсихотиков у пациентов с делирием следует постоянно осуществлять контроль за их жизненно важными функциями, чтобы свести к минимуму неблагоприятные исходы [4].

Решение о применении психофармакологических препаратов в проведенном нами исследовании определялось наличием выраженной психотической симптоматики или серьезных нарушений поведения (возбуждение и агрессия). У 15 таких пациентов мы применяли галоперидол в суточных дозах от 0,5 до 2,0 мг внутримышечно в течение короткого периода - от 3 до 7 дней, по мере редукции психотических симптомов галоперидол заменяли на типичные или атипичные антипсихотики. Из нейролептиков применялись пропазин в дозах 50-100 мг в сутки (14 пациентов), тиоридазин в дозах 30-50 мг в сутки (10 больных), тиаприд в дозах 200-300 мг в сутки. Использовались такие атипичные антипсихотики, как рисперидон от 1,0 до 1,5 мг в сутки (8 пациентов) и кветиапин от 50 до 200 мг в сутки (20 больных). Терапия антипсихотическими препаратами продолжалась от 1 до 3 мес, в дальнейшем у большинства пациентов она была прекращена.

Особую значимость для лечения спутанности у пожилых больных с деменцией приобретает применение средств патогенетической терапии деменции. Установление связи между органической патологией головного мозга, являющейся причиной деменции, и поведенческими проявлениями при состоянии спутанности стало основой для разработки новых перспективных терапевтических стратегий, направленных на увеличение активности или биодоступности ацетилхолина в головном мозге (например, с помощью прохолинергических агентов) или использование препаратов, улучшающих мозговой кровоток. Развитие и широкое использование средств патогенетической терапии деменции вызвало интерес и к их использованию для предотвращения и лечения состояний спутанности. В настоящее время существуют только ограниченные данные по использованию ингибиторов холинэстеразы для лечения спутанности. Донепезил использовался для симптоматического лечения делирия у больных, получавших лечение в стационарах. Но в связи с длительным периодом полураспада донепезила (72 ч и более) некоторые врачи отдают предпочтение ингибиторам холинэстеразы более короткого действия (ривастигмин и галантамин) [6].

Из 102 пациентов в настоящем исследовании 82 получали различную патогенетическую терапию, в том числе 44 - мемантин, 11 - экселон-ТТС, 15 - галантамин и 12 - глиатилин. Присоединение ингибиторов холинэстеразы к стандартной методике лечения больных БА с психотическими расстройствами оказывает более выраженное позитивное влияние на динамику поведенческих и психотических симптомов деменции.

Таким образом, в настоящем исследовании была установлена высокая частота (41,4%) состояний спутанности у пациентов с деменцией различного генеза, поступавших на лечение в гериатрические отделения психиатрического стационара. Эти состояния чаще всего определялись синдромом амнестической и/или конфабуляторной спутанности.

Среди причин развития состояния спутанности у пожилых пациентов с деменцией преобладали обострение хронической соматической патологии или интеркуррентные заболевания, а также изменения условий жизни больных. Фактором риска развития состояния спутанности у таких больных оказался старческий возраст (на больных старше 70 лет приходится более 55% состояний спутанности). Кроме того, сама по себе тяжесть деменции определяет бо'льшую частоту состояний спутанности: у больных с умеренно-тяжелой и тяжелой деменцией спутанность развивалась в 6 раз чаще, чем у пациентов с мягкой деменцией.

При своевременной диагностике и адекватной терапии прогноз в отношении состояния спутанности у большинства больных с деменцией оказался относительно благоприятным. У большинства больных после редукции поведенческой и психотической симптоматики, амнестической дезориентировки не наблюдалось утяжеления выраженности когнитивного дефицита и функциональных нарушений.

Лечение самого синдрома спутанности должно проводиться строго дифференцированно. Адекватная соматическая терапия без применения психофармакологических препаратов позволяет редуцировать симптомы спутанности почти у 50% больных с деменцией. Назначение антипсихотической терапии больным с деменцией в состоянии спутанности требуется только при наличии стойкой психотической симптоматики или при выраженных нарушениях поведения. В комплексной терапии состояний спутанности у пациентов с деменцией, особенно обусловленной БА, обязательно должны использоваться препараты патогенетической терапии деменции, такие как ингибиторы холинэстеразы, мемантин и глиатилин.