Болезнь Паркинсона (БП) - одно из наиболее распространенных нейродегенеративных заболеваний, приводящее к инвалидизации, снижению социальной адаптации и качества жизни пациентов. Последние десятилетия прошлого и начало XXI века стали революционными для понимания механизмов развития, определения основных особенностей течения и прогрессирования БП и создания эффективных методов лечения этого заболевания. Однако далеко не все проявления заболевания поддаются медикаментозной коррекции, что послужило основанием для дальнейшей разработки методов немедикаментозной терапии, в первую очередь реабилитации. Впервые реабилитацию при БП начали применять для улучшения двигательной активности в виде лечебной физкультуры. Позднее соответствующие методы были расширены в направлении эрготерапии и психотерапии, в том числе когнитивного тренинга и коррекции речи.

В 2000 г. A. Morris и соавт. [1] впервые с патофизиологических позиций обосновали реабилитационный подход к коррекции основных симптомов заболевания. Они показали, что применение методов реабилитации с подключением зрительных и слуховых ориентиров, методов биологической обратной связи (БОС) и виртуальной реальности эффективно влияет на выраженность таких инвалидизирующих двигательных расстройств, как нарушения ходьбы и постуральная неустойчивость у больных БП посредством подключения корковых механизмов, что было подтверждено другими исследователями в дальнейшем [2, 3]. В 2013 г. были опубликованы экспериментальные данные о влиянии реабилитации на запуск и усиление механизмов нейропротекции и нейропластичности при БП [4]. Результаты исследований с использованием метил-фенил-тетрагидропиритиновой (МФТП) модели БП у грызунов [5] показали, что на фоне улучшения двигательных функций (прежде всего таких как устойчивость и ходьба) происходит восстановление и отмечается бо`льшая сохранность дофаминергических нейронов и постсинаптических дофаминергических терминалей. Было также отмечено [5, 6] нейропротективное действие физических упражнений по показателям содержания нейротрофического фактора мозга (BDNF) и нейротрофического фактора глиальных клеток (GDNF). Оказалось также, что интенсивные упражнения, выполняемые больными на ранней стадии заболевания, позволяют уменьшить выраженность постуральной неустойчивости, влияя на число дофаминовых D2-рецепторов стриатума по данным позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ) с F18-ФДГ, что отражает усиление дофаминергического воздействия [7]. Кроме того, результаты МРТ, проведенной после выполнения физических упражнений, показали корковую активность, подобно действию дофаминергического препарата у больных БП [8]. Аналогичные результаты наблюдались при проведении транскраниальной магнитной стимуляции после тренинга на беговой дорожке [9]. Косвенным показателем активации нейропластичности дофаминергических путей может служить отсутствие необходимости в соответствующих случаях увеличивать дозы дофаминергических препаратов. Так, в одном из исследований [10] было установлено, что проведение реабилитации в течение 1 нед позволяет уменьшить потребность в увеличении дозы препаратов в течение 2 лет.

Основными задачами реабилитации у больных БП являются: 1) компенсация двигательных и когнитивных функций путем перестройки функциональных систем; 2) обучение пациентов применению эффективных двигательных и когнитивных стратегий; 3) улучшение эмоционального состояния, повышение мотивации и самооценки пациентов. Реабилитация при БП направлена на разрыв порочного круга связи двигательных и недвигательных симптомов, которые являются результатом малоподвижного образа жизни, и воздействие на пред­отвращение и лечение сопутствующих заболеваний.

При выборе программы реабилитации нужно учитывать все факторы, приводящие к развитию инвалидизации у больных, такие как мышечная слабость и снижение физической выносливости, нарушение осанки, замедленность и нарушение координации движений, сенсорная недостаточность (ослаб­ление зрительного контроля, чувства положения и перемещения тела, сенсорных ощущений), когнитивные и аффективные нарушения, сопутствующие заболевания [11]. Чтобы учесть все факторы, реабилитация должна быть комплексной, влияющей на все нарушения и одновременно безопасной для больного.

К настоящему времени опубликованы результаты 38 рандомизированных клинических исследований, посвященных эффективности реабилитации у больных БП [12]. Большинство из них были посвящены применению двигательной реабилитации для коррекции основных симптомов заболевания, таких как нарушения ходьбы, неустойчивость, профилактика падений. В 2013 г. в нескольких обзорах [2, 11] были представлены результаты самых значимых исследований за последние 10 лет. Однако, несмотря на большое количество проведенных исследований, в настоящее время остается много нерешенных вопросов в выборе реабилитационной программы с применением той или иной методики, продолжительности и частоты занятий, оценки эффективности.

Условно реабилитационные методы при БП можно разделить на следующие варианты: 1) комплекс методов, направленных на восстановление и поддержание двигательных функций (двигательная реабилитация); 2) когнитивный тренинг для улучшения когнитивных функций; 3) психотерапия; 4) логопедическая коррекция; 5) применение технологий БОС и виртуальной реальности; 6) эрготерапия для поддержания и восстановления повседневных навыков.

Основными методиками двигательной реабилитации являются физические упражнения (групповые и индивидуальные), баланс-тренинг, аэробный тренинг, скандинавская ходьба, терапия танцами (данстерапия), китайская гимнастика тай-чи.

Главными задачами применения физических упражнений являются улучшение показателей ходьбы (длина шага, скорость ходьбы), улучшение амплитуды движений, физических возможностей (сила, подвижность и выносливость) и равновесия. При этом используется комплекс упражнений, включающий активные или пассивные движения для конечностей и позвоночника, растяжку, силовые упражнения и ходьбу.

В последнее десятилетие было доказано [11] положительное влияние тренинга равновесия и ходьбы (например, применение беговой дорожки) на мобильность и повседневную активность при БП; доказательство влияния этих упражнений на падения были менее убедительными.

Кратко остановимся на отдельных методах двигательной реабилитации.

Силовые упражнения и упражнения на растяжение. Известно, что снижение физической выносливости и развитие мышечной слабости у больных БП влияют на скоростные показатели ходьбы и устойчивость, приводя к высокому риску падений. В этих случаях силовые физические упражнения позволяют увеличивать мышечную силу и выносливость и улучшать показатели ходьбы и устойчивости [12-14]. При назначении рассматриваемых упражнений следует принимать во внимание, что у больных БП развитие флексорной позы приводит к уменьшению амплитуды движений в туловище и шее, которые являются точками приложения для упражнений на растяжение.

Баланс-тренинг. Для коррекции равновесия при БП применяют специальный комплекс физических упражнений и стабилометрические платформы. Рандомизированные клинические исследования последних лет и их метаанализ доказали эффективность тренинга равновесия с помощью различных стабилометрических платформ, особенно с использованием БОС [14, 15]. Но иногда применение только упражнений на равновесие не дает должного эффекта, и они должны быть дополнены силовыми упражнениями и тренингом ходьбы.

Аэробный тренинг. Аэробный тренинг проводится на беговой дорожке (с обязательной страховкой от падений), велотренажере и эллиптическом тренажере. По данным последних исследований, аэробные тренировки помимо повышения толерантности к физической нагрузке у больных увеличивали скорость ходьбы, высоту и длину шага вне зависимости от нагрузки [16]. Кроме того, у больных увеличивалась повседневная активность. Однако достоверного влияния на устойчивость, недвигательные симптомы, качество жизни и частоту застываний такой тренинг не оказывает [17].

Тренинг ходьбы. Тренировки ходьбы у больных БП, как правило, включают в себя скандинавскую ходьбу и методику коррекции шага с помощью внешних ориентиров. Скандинавская ходьба представляет собой ритмичную ходьбу со специальными палками по определенной методике, напоминающей по своему двигательному рисунку ходьбу на лыжах. Проведенные исследования продемонстрировали влияние данного вида тренинга на скорость ходьбы и длину шага, а также увеличение повсе­дневной активности и улучшение качества жизни. Скандинавская ходьба - самый простой и эффективный метод коррекции ходьбы, который можно осуществлять в обычных условиях. Кроме того, результаты наблюдений показали длительную эффективность данной методики. При тренинге ходьбы могут быть применены внешние зрительные или слуховые ориентиры, которые позволяют улучшить показатели ходьбы у больных БП за счет коркового контроля над движениями. Вероятно, слуховые ориентиры (ритмичные слуховые команды) определяют внешний ритм, который позволяет компенсировать дисфункцию базальных ганглиев, или (в случае зрительных ориентиров) создает зрительное направление ходьбы с активацией мозжечкового и зрительно-двигательного контроля [18]. Слуховые ориентиры могут быть в виде непрерывных сигналов, сигналов с заданным ритмом и однократного сигнала. Сигналы с заданным ритмом определяют и контролируют темп ходьбы [19]. При этом для начала нужно подобрать ритм с помощью тестирования, например с помощью теста 10-метровой ходьбы [18, 20]. Однократные сигналы могут применяться для концентрации внимания при поддержании равновесия, а также при выполнении движений (например, инициация ходьбы после застывания или при вставании со стула). Для подачи слуховых сигналов можно использовать плеер с ритмичной музыкой, метроном или подсчет вслух, выполняемый больным или ухаживающим лицом; зрительных сигналов - полосы на полу, применение трости при ходьбе, фокусирование внимания на каком-либо предмете; тактильных сигналов - нажатие на бедро или стопу; когнитивных сигналов - представление мысленного образа нужной длины шага.

Китайская гимнастика тай-чи. Гимнастика тай-чи сочетает в себе набор динамических и статических упражнений, сопровождающихся медитацией, глубоким дыханием. Занятия тай-чи позволяют улучшить координацию движений, гибкость и равновесие. В основном, тай-чи в сочетании с другими методиками достоверно улучшает устойчивость у больных БП [21]. Но эта методика не всегда бывает эффективной.

Данстерапия. Танцевальные шаги позволяют естественно сочетать разнообразные движения, пространственное восприятие, равновесие, силу, гибкость и физическую активность (по существу это вид аэробных упражнений). В сравнении с традиционными упражнениями было доказано достоверное улучшение равновесия, ходьбы и физической выносливости при данстерапии (танго, вальс и фокстрот) [22]. Результаты одного из рандомизированных исследований [23] показали долгосрочную эффективность танго в улучшении двигательных функций, а именно в скоростных показателях ходьбы и уменьшении частоты застываний в сравнении с контрольной группой.

Эти методы считаются одними из самых современных. Речь идет о достаточно сложном компьютерном подходе с осуществлением симуляции в реальном времени и интерактивном взаимодействии с мультимодальными сенсорными раздражителями. При тренинге используются зрительные, слуховые и тактильные стимулы. С помощью виртуальной реальности можно в игровой форме проводить комбинированный тренинг за счет усиления произвольного контроля за движениями и выполнения сложных когнитивных задач на внимание, планирование действий, переключение с одной задачи на другую. Результаты рандомизированных клинических исследований [2] по оценке эффективности рассмат­риваемого метода в отношении коррекции нарушений ходьбы и устойчивости при БП подтвердили его положительное влияние. Было отмечено [2], что эффект курса реабилитации с помощью технологий виртуальной реальности сохраняется дольше, чем при других методах реабилитации.

Когнитивный тренинг у больных БП направлен на коррекцию памяти (зрительной, слухоречевой), психомоторных (время реакции), зрительно-пространственных и регуляторных функций, вербальной активности. Существуют различные методики когнитивного тренинга. В последние годы он стал проводиться с помощью специально разработанных компьтеризированных программ. Опубликованные результаты рандомизированных клинических исследований [24] свидетельствуют о том, что на фоне когнитивного тренинга происходит улучшение когнитивных функций, прежде всего регуляторных, нейродинамических и психомоторных. Для определения программы когнитивного тренинга необходим индивидуальный подход после предварительного нейропсихологического обследования больного для определения структуры и выраженности когнитивных нарушений.

Важная составляющая реабилитации - это влияние на недвигательные проявления БП, особенно на аффективные расстройства (депрессия), когнитивные нарушения, запоры, нарушения сна, которые возникают уже на ранней стадии заболевания. Сообщений о влиянии различных методов реабилитации на недвигательные симптомы недостаточно. Отмечено, что аэробные тренинги могут положительно влиять на регуляторные функции, возрастные когнитивные нарушения у здоровых пожилых людей, улучшать качество сна и жизни пожилых людей с инсомнией [25]. Было показано положительное влияние физических упражнений на когнитивные функции и сон. Однако пока крупных рандомизированных клинических исследований по изучению эффективности реабилитации в отношении недвигательных нарушений не проводилось.

Спектр сопутствующих заболеваний у больных БП широк, что в первую очередь связано с их возрастом. Физическая реабилитация может снизить риск осложнений сопутствующих заболеваний, таких как сердечно-сосудистые расстройства и остеопороз. Кроме того, применение физических упражнений на ранней стадии заболевания может уменьшить риск развития депрессии и болей в спине.

При проведении реабилитации необходимо учитывать, что БП чаще развивается в пожилом возрасте, когда уже имеются хронические неуклонно прогрессирующие сопутствующие заболевания. Поэтому основными факторами, влияющими на эффективность реабилитации, являются такие немодифицируемые факторы, как пожилой возраст, сопутствующие заболевания, низкая физическая активность, выраженность когнитивных нарушений; играют роль и частично модифицируемые факторы - выраженность аффективных и поведенческих нарушений, наличие и степень поддержки со стороны родственников или ухаживающих лиц, комплаентность больных. Большое значение имеет также единый подход к разработанной реабилитационной программе и приверженность к ней команды, осуществляющей реабилитацию [11].

Существуют некоторые проблемы в области оценки эффективности реабилитации у больных БП. Около 80% исследований по оценке эффективности реабилитации были основаны на относительно кратковременных наблюдениях от 6 нед до 24 мес [11], которые не всегда могут достоверно свидетельствовать об эффективности того или иного метода. Однако оценка долгосрочной эффективности реабилитации также непроста, так как и при длительном контроле за выполнением программ реабилитации могут возникать проблемы при осуществлении этих программ у самих больных, например выполнению регулярных физических упражнений могут препятствовать ухудшение состояния здоровья и отсутствие мотивации. Проблема демотивации и контроля над выполнением упражнений может быть решена с помощью поддержки больного со стороны родственников или ухаживающих лиц, а также специалистов, проводящих реабилитацию.

Существуют также риски, специфичные для больных БП. Речь идет о том, что увеличение физической активности у пожилых может привести к травмам. Особенно это актуально для больных БП, имеющих высокий риск падений и переломов. Но специальные исследования [26] показали, что применение мер безопасности обеспечивает проведение реабилитационных мероприятий без падений и травматизма [26]. Самые большие риски, естественно, имеются у больных на развернутой и, особенно, поздней стадии БП. В связи с этим у больных с застываниями лучше использовать велотренажер, чем беговую дорожку без страховочных креплений. Кроме того, предпочтительно применение стационарного оборудования. Если у больного имеются сердечно-сосудистые заболевания, то это также должно учитываться, особенно при назначении интенсивных аэробных тренингов. В связи с нагрузкой на сердце в этих случаях должны систематически контролироваться АД и ЧСС.

В настоящее время общепризнанно, что реабилитация является эффективным методом лечения БП на всех стадиях заболевания. Однако конкретных рекомендаций с учетом клинических проявлений и стадии болезни до сих пор не существует, если не считать указания на необходимость постепенного увеличения нагрузок и их регулярность.

Очень важным признается определение частоты и интенсивности выполнения физических упражнений. В этом случае могут быть использованы рекомендации Американского колледжа спортивной медицины, представленные для пожилых людей и больных старше 50 лет с хроническими заболеваниями [27]. В рекомендации включены аэробный тренинг, упражнения на гибкость и равновесие. Аэробный тренинг может проводиться частотой 5 дней в неделю и чаще в течение 30 мин при умеренных нагрузках или 3 дня в неделю и чаще в течение 20 мин при интенсивных нагрузках [27]. При аэробных тренингах у больных БП необходимо учитывать, что максимальная ЧСС должна быть 80 ударов в минуту, так как при этом заболевании отмечается низкий хронотропный ответ (хронотропная недостаточность) при физических нагрузках (снижение максимальной ЧСС относительно прогнозируемых величин), что является независимым прогностически значимым фактором риска развития сердечно-сосудистых осложнений [28]. В случае невозможности проведения аэробного тренинга следует рекомендовать другие методы реабилитации. Частота силовых упражнений по упомянутым рекомендациям составляет 2 и более дней в неделю (8-10 упражнений для каждой основной мышечной группы и 2 или более подходов с повторами до 10-15 раз) и на растяжение (10 мин и более за 1 раз) [27]. У больных БП необходимо обратить внимание на укрепление мышц-разгибателей и растяжение мышц-сгибателей. Баланс-тренинг нужно начинать с ранней стадии БП. Методика баланс-тренинга должна подбираться в зависимости от тяжести проявлений заболевания. Кроме того, специалисты-неврологи должны контролировать состояние больного и при необходимости проводить коррекцию противопаркинсонической терапии.

В зависимости от стадии заболевания реабилитация при БП может быть направлена на решение разных задач: на ранней стадии - профилактика снижения двигательной активности, повышение выносливости и толерантности к физическим нагрузкам; на развернутой стадии - уменьшение выраженности двигательных нарушений, обучение эффективным двигательным стратегиям по сохранению позы, устойчивости, улучшению ходьбы, профилактика падений; на поздней стадии - обучение эффективным двигательным стратегиям по сохранению позы, устойчивости, улучшению ходьбы, профилактика падений, поддержание витальных функций, профилактика гнойно-септических осложнений, контрактур [14].

Результаты исследований, проведенных авторами, нашли отражение в нескольких публикациях [29-31]. При формировании программ реабилитации комбинировались методы двигательной реабилитации с технологиями БОС и когнитивным тренингом, а также воздействием виртуальной среды. Продолжительность курса реабилитации составляла 6-9 мес. Пациенты посещали клинику, где осуществлялась реабилитация, в амбулаторном режиме - несколько раз в неделю. Кроме того, в программу были включены реабилитационные мероприятия на дому (скандинавская ходьба, тредмил-тренинг, использование игровых приставок с мультисенсорными функциями). Критериями оценки эффективности служили показатели состояния ходьбы, устойчивость, частота застываний, состояние когнитивных и аффективных функций, а также качество жизни. Всего в исследования были включены 170 пациентов с БП на разных стадиях заболевания. В результате проведенных исследований было выявлено улучшение ходьбы за счет удлинения шага и скорости переноса центра тяжести, достоверное уменьшение постуральных нарушений. В когнитивной сфере было отмечено достоверное улучшение регуляторных функций и качества жизни за счет повышения мобильности и снижения уровня тревоги и депрессии. Кроме того, сравнивали группу пациентов, проходивших реабилитацию в стационаре с группой больных, которые имели возможность выполнять реабилитационную программу амбулаторно. Полученные результаты свидетельствуют о большей эффективности последней даже при уменьшении числа занятий в неделю. В этом случае большую роль играет бо'льшая длительность амбулаторной реабилитации.

Обобщив существующие рекомендации и собственный опыт, авторы пришли к заключению, что при формировании программы реабилитации больного БП необходимо сделать следующее: 1) определить цель реабилитации (на что она направлена); 2) определить возможность проведения реабилитации с учетом тяжести двигательных и недвигательных проявлений заболевания, наличия сопутствующих заболеваний и оценить имеющиеся у больного риски; 3) определить методики реабилитации, длительность и частоту занятий для конкретного больного; 4) определить место проведения реабилитационных мероприятий (амбулаторно, стационарно, на дому); 5) оценить эффективность проводимых реабилитационных мероприятий, при необходимости - провести их коррекцию; 6) организовать поддержку со стороны родственников или ухаживающих лиц; 7) контролировать состояние здоровья больного специалистами, при необходимости провести коррекцию терапии; 8) определить и учесть стоимость применяемых методик.

Таким образом, реабилитация при БП может считаться полноценной стратегией лечения БП наряду с другими видами лечения (фармакотерапия, нейрохирургия). Реабилитация является эффективным и универсальным методом, показанным всем пациентам вне зависимости от стадии заболевания. С помощью реабилитационных методик возможно влияние не только на двигательные, но и недвигательные симптомы, а также когнитивные нарушения. Реабилитация направлена на увеличение двигательной активности, обучение произвольному контролю над двигательными функциями через корковые механизмы (есть основания считать, что она оказывает нейропротективный эффект). Занятия могут быть групповыми и индивидуальными с чередованием упражнений разной направленности. В связи с недостаточным опытом в данной области и отсутствием консенсуса специалистов по ряду практических вопросов продолжительность и частота занятий могут выбираться эмпирически.

В настоящее время в области реабилитации остается много нерешенных научных вопросов. Они касаются разработки оптимальных программ реабилитации, оценки их эффективности, выбора оптимальной частоты и продолжительности занятий в зависимости от стадии и особенностей клинических проявлений у конкретного больного. Мы надеемся, что растущий интерес к вопросам нейрореабилитации в нашей стране по мере накопления данных клинических исследований позволит внести в нацио­нальные рекомендации по лечению БП специальную главу по реабилитации.