Связь между когнитивными и аффективными расстройствами в психиатрии и клинической психологии в настоящее время рассматривается в контексте общей биопсихосоциальной методологии и системного подхода в исследованиях мозговых механизмов психической деятельности [1—7].

Хорошо известно, что при расстройствах аффективного спектра отмечаются когнитивные нарушения (памяти, внимания, общей психической активности, интеллектуальной продуктивности и др.) разной степени выраженности. В связи с этим большой интерес представляют сравнительные нейропсихологические исследования у больных аффективными психозами и шизофренией в контексте изучения негативной симптоматики [2, 8]. Была отмечена нейрокогнитивная дефицитарность полиморфного и слабоструктурированного характера, свидетельствующая о преимущественной правополушарной латерализации у больных аффективными расстройствами, и левополушарной — у больных шизофренией. Имеют место и противоположные суждения. Так, М.В. Иванова и Н.Г. Незнанов [8] полагают, что нейрокогнитивный дефицит при эндогенных аффективных расстройствах неправомерно рассматривать только с точки зрения дихотомии правого и левого полушарий головного мозга, игнорируя, по существу, сложную системную (интегративную) деятельность мозга, роль его глубоких структур, включая лимбический комплекс, височно-базальные отделы и их обширные ассоциативные связи.

У 40 пациентов было проведено многомерное нейропсихологическое исследование по изучению связей состояния высших психических функций (ВПФ) с клиническими данными и результатами компьютерной томографии при эндогенных аффективных расстройствах. У 85% обследованных были выявлены полиморфные признаки нейрокогнитивной дефицитарности. Латерализация расстройств ВПФ была обнаружена в 24 наблюдениях, а у 12 пациентов отмечались двусторонние нарушения; правополушарная «тенденция» была отмечена у 13 больных. Результаты компьютерной томографии позволили авторам говорить о специфичности морфологических изменений у больных аффективными расстройствами в виде увеличения мозговых желудочков при относительной сохранности медиобазальных образований и передних отделов лобных долей, а также при определенной дефицитарности медиобазальных структур височных долей. В нейропсихологических исследованиях С.В. Ткаченко и А.В. Бочарова [9] были выявлены определенные признаки дефицитарности лобных долей у больных с шизофреническим дефектом, что отличало их от больных аффективными расстройствами. Есть точка зрения [8, 10], что относительная стойкость нейрокогнитивного дефицита при аффективных расстройствах может играть большую роль в формировании терапевтической резистентности больных. Предполагают также [1, 4, 5, 11, 12], что основой «содружественности» аффективных и когнитивных расстройств при различных клинических вариантах депрессии (эндогенные депрессии, депрессии на органической почве и др.) являются общие мозговые механизмы, обеспечивающие эмоциональное познание, эмоциональное отражение и эмоциональную регуляцию поведения [3, 7, 12].

В настоящее время проблемы когнитивно-аффективных соотношений решаются на междисциплинарном уровне. Наиболее адекватными клиническими моделями считаются эндогенные депрессии, депрессии экзогеноморфного типа и депрессии при височной (амигдалярно-гиппокампальная или лимбическая) эпилепсии. Депрессивные расстройства при височной эпилепсии сходны по клинической структуре с депрессивными эпизодами эндогенной депрессии и отмечаются преимущественно в интериктальном периоде [13, 14, 22]. Это позволяет рассматривать височную эпилепсию как адекватную модель для изучения роли лимбического комплекса с его обширными взаимосвязями, задействованными в патогенезе депрессии независимо от этиологии. Благодаря ЭЭГ-мониторингу и магнитно-резонансной томографии (МРТ) сочетание темпоральной и фронтальной эпилепсии [14] считается весьма вероятным, а формирование эпилептической системы, по данным нейровизуализации, включает в себя главным образом деструкцию системы гиппокампа, миндалины, префронтальной и орбитофронтальной коры. Активация префронтальной коры, связанной с лимбической системой, приводит, как известно, к аффективно-поведенческим расстройствам, нарушениям реализации исполнительских функций, тогда как височно-базальные отделы лимбико-стриарного комплекса играют существенную роль в механизмах памяти, эмоциональной регуляции поведения, анализа и когнитивной переработки поступающей по реальным каналам связи информации [1, 11, 12, 14, 24]. Современными доказательствами сказанного являются результаты исследования функционального значения лимбико-стриарной системы в обмене нейротрансмиттеров [15].

С развитием и использованием в психиатрии современных неинвазивных технологий, прежде всего МРТ и функциональной МРТ (фМРТ), становится реальной визуализация и количественная оценка ряда структур мозга, локального кровотока и мозгового метаболизма в норме и при патологии [16—19]. Таким образом, есть основания утверждать, что аффективные и когнитивные нарушения, расстройства метаболизма нейротрансмиттеров связаны функционально с определенными мозговыми структурами и, вероятно, имеют общие патогенетические радикалы, которые можно обобщить следующим образом: структурные изменения, представленные дисфункциями (атрофия) височно-лобно-базальных морфофункциональных комплексов, энторинальной коры, префронтальной, орбитофронтальной и медиально-фронтальной коры, а также базальных ганглиев и, в известной мере, зрительного бугра. Сказанное подтверждается, в частности, благодаря технологии МРТ-воксельной морфометрии. Общие нарушения функционирования гипоталамо-гипофизарно-адреналовой системы, которые представлены, по данным литературы, различными клиническими симптомокомплексами и биохимическими исследованиями, в том числе нарушениями метаболизма ряда нейтротрансмиттеров в ЦНС, особенно серотонина (5-гидрокситриптамина, 5-HT), норадреналина, ГАМК и глутамата [15].

Указанные феномены являются в своей основе биологическими. Однако, следуя биопсихосоциальным и системным представлениям о патогенезе психопатологических расстройств, необходимо уделять внимание также нейрокогнитивным и аффективным составляющим в системно обоснованных многомерных комплексных исследованиях на современном методологическом уровне, которым, с нашей точки зрения, соответствует структурно-функциональный подход [20]. При данном подходе могут уточняться взаимосвязи клинических проявлений аффективных расстройств, их возможных патогенетических механизмов и структурной обоснованности формирования теоретических моделей, например сопряженных расстройств аффективной и когнитивной сфер, в общей системе психического: моделей «нейродегенерации» (влияние болезни) и/или «нейродизонтогенеза» (например, аномального развития гиппокампальной системы) [21]. Структурно-функциональный подход является наиболее продуктивным и при анализе диагностической информации при использовании многомодальных комплексных измерений. К примеру, к ним относятся одновременная запись ЭЭГ-полиграфии и функциональной МРТ, дуплексное ультразвуковое сканирование, сопоставление данных КТ/МРТ с данными позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ), сопоставление результатов инструментальных исследований с клиническими и нейропсихологическими характеристиками [17, 20].

Организация и дизайн таких многомерных исследований когнитивно-аффективных соотношений требуют разработки и использования специального информационного носителя — «архивно-кодировочной карты» для применения современных компьютерных технологий [20, 21].

Сказанное рассматривается на примере проведенного авторами исследования.

Цель исследования — комплексное нейропсихологическое и нейровизуализационное изучение глубоких структур мозга при эндогенной депрессии и височной эпилепсии.

Разработанные карты обследования больных депрессивными расстройствами и эпилепсией содержат около 200 позиций, объединенных в блоки: социально-демографический, клинический, нейрофизиологический, пато- и нейропсихологический и нейровизуализационный^​1​᠎. Описание облигатных симптомов расстройств депрессивного спектра приводится в ней по В.Н. Краснову [22]. Разработана также и оценочная система для ввода информации в карты и создания компьютерного банка диагностических сведений. Совокупность получаемых результатов используется в виде последовательных «кодов» для математической обработки и создания «банка» диагностической информации в соответствии с конкретными задачами исследования, в том числе для оценки эффективности терапии, реабилитационных мероприятий и катамнеза.

В качестве примера приводим диагностические критерии и субшкалы нейропсихологического и нейровизуализационного блоков в упомянутых информационных картах.

Нейропсихологический блок стандартизированных методик исследования ВПФ [23] включает: повторение серий слов при кратковременной экспозиции: нарушений нет (1), слабо выраженные нарушения (2), умеренно выраженные нарушения (3), отчетливо выраженные нарушения (4) (далее степень выраженности изменений нейропсихологического статуса оценивается аналогично данному блоку); повторение серий слов в условиях интерференции; называние серий 6 изображений предметов; суммарная (блоковая) оценка слухоречевой памяти (среднее от количества баллов в отдельных субтестах); идентификация (узнавание) предметных изображений после кратковременного их предъявления; идентификация (узнавание) предметных изображений в условиях интерференции; суммарная (блоковая) оценка зрительной памяти на вербализуемые предметные изображения; идентификация (узнавание) изображений невербализуемых геометрических фигур после кратковременного предъявления заданных образцов; идентификация (узнавание) изображений невербализуемых геометрических фигур в условиях интерференции; идентификация (узнавание) изображений незнакомых лиц при кратковременном предъявлении заданных образцов; идентификация (узнавание) изображений незнакомых лиц в условиях интерференции; суммарная (блоковая) оценка зрительной памяти на невербализуемые зрительные стимулы.

К стандартизованным нейропсихологическим методикам относится также тест «Комплексная фигура Рея—Остеррита» (КФР).

В упомянутых методиках основное внимание уделяется функциональной системе памяти, расстройства которой выявляются при любой мозговой патологии [4, 5]. Вместе с тем в упомянутых картах представлены и другие методики для диагностики когнитивных функций и аффективной сферы, в том числе и методики для оценки степени выраженности расстройств депрессивного спектра [20, 21].

В блоке нейровизуализационного исследования диагностическими критериями являются наличие патологических изменений мозга на МРТ; атрофические процессы в коре; аномалии развития мозга; преобладание атрофии в коре; локализация атрофии коры; выраженность атрофии; изменения гиппокампа; локализация изменений гиппокампа; внутренняя гидроцефалия (желудочки); функциональная МРТ; данные о локальных функциональных изменениях; латерализация функциональных изменений. Наличие и степень выраженности указанных критериев оценивается в баллах аналогично предыдущему блоку.

Тестовая методика Рея была впервые включена в многомерное исследование. Эта широко известная за рубежом методика [24] была рестандартизирована в Санкт-Петербургском научно-исследовательском психоневрологическом институте им. В.М. Бехтерева^​2​᠎. До недавнего времени она практически не применялась в нашей стране в полном психометрическом варианте. Тест Рея предназначен для исследования как взрослых, так и детей; он валиден и адаптирован для оценки зрительно-конструктивных, зрительно-пространственных, психомоторных, исполнительских функций в когнитивной деятельности, планирования, а также зрительной памяти и отдельных сторон невербального интеллекта. Детальное описание методики и результаты ее рестандартизации на отечественной выборке имеются в публикации Л.И. Вассермана, Т.В. Чередниковой [25]. При анализе результатов исследования использовалась Бостонская система качественной оценки результатов, в которой соединен психометрический подход к оценке различных параметров воспроизводимого рисунка с возможностью их качественного нейропсихологического анализа с позиции системного понимания мозговой организации высших психический функций.

В качестве примера кратко приводим предварительные результаты сравнительного нейропсихологического исследования по тесту КФР больных депрессией эндогенной природы в сопоставлении с больными височной эпилепсией с депрессивными расстройствами.

Были обследованы 159 пациентов, из них 73 с клинически верифицированными эндогенными депрессиями в рамках аффективных расстройств (F31 — биполярное аффективное расстройство, F32 — депрессивный эпизод, F33 — рекуррентное депрессивное расстройство) и 86 пациентов с эпилепсией с депрессивным синдромом. МРТ была применена также при обследовании 101 здорового в возрасте от 18 до 50 лет для оценки вариантов структурной и размерной организации гиппокампа и других мозговых структур. Была выполнена МРТ головного мозга 47 пациентам с эндогенными аффективными расстройствами, а также 65 пациентам с височной эпилепсией. МРТ головного мозга осуществлялась на МР-томографе Atlas Exelart Vantage XGV («Toshiba», Япония) с индукцией магнитного поля 1,5 Tл.

На этапе предварительного анализа результатов экспериментально-нейропсихологического исследования больные с депрессивными расстройствами сопоставлялись преимущественно по критериям методики Рея с привлечением результатов других нейропсихологических методик, а также нейровизуализационных исследований.

Было установлено, что нарушения внимания и снижение умственной работоспособности по модифицированной нами цифровой корректурной пробе [23] более отчетливо проявляются у больных эндогенными депрессивными расстройствами, подчеркивая роль депрессивного аспекта в продуктивности этого процесса [26]. Например, «индекс утомляемости» существенно меньше единицы, тогда как у больных височной эпилепсией этот индекс близок к единице, т. е. близок к норме; вместе с тем у этих больных отмечается легкая асимметрия активного внимания (увеличение количества ошибок в левом зрительном поле таблицы) при правосторонней локализации, что свидетельствует об элементах односторонней пространственной агнозии [3].

В целом зрительно-конструктивные и зрительно-пространственные способности больных обеих групп по сравнению с нормой можно квалифицировать как умеренно сниженные. Результаты исследования по тесту КФР у больных височной эпилепсией с депрессивными расстройствами показали, что при преимущественно правостороннем поражении височной доли у этих больных, в отличие от нормы и больных с эндогенной депрессией, с меньшей точностью происходит копирование рисунка, например значения показателей «наличие» и «точность» при копировании оцениваются в 45,4 балла, в то время как у больных с левосторонним поражением они оцениваются в 54,4 балла. Отмечено и значительное снижение объема зрительной кратковременной памяти, в особенности на невербализуемые стимулы из набора нейропсихологических методик, сочетающиеся с результатами КФР, при котором показатель «объем воспроизведения» у больных с правосторонним поражением равен 24,4 балла, у больных с левосторонним поражением — 27,4 балла, при средней оценке нормы в пределах 40—60 баллов. Исполнительские и организационные функции, отвечающие за интеграцию и синтез зрительной информации, а также за планирование и контроль действий, остаются относительно сохранными. Следует отметить, что по клиническим и ЭЭГ-данным в эпилептическую систему не были вовлечены фронтальные отделы мозга.

Необходимо подчеркнуть еще раз, что значимые связи между зрительно-конструктивными способностями и функциональной системой памяти, а также между исполнительскими функциями и объемом зрительной памяти проявляются более отчетливо и закономерно у больных эпилепсией с преимущественно правосторонними очагами и депрессивными расстройствами, что соответствует данным литературы [2, 27]. Снижение показателей зрительно-конструктивных и зрительно-пространственных способностей, а также мнестических и исполнительских функций при повторном воспроизведении фигуры в тесте КФР у больных височной эпилепсией (в сравнительном плане) является, по-видимому, следствием неспецифического снижения общей психической активности и произвольного внимания, что проявляется и в результатах других экспериментов. Вероятно, это обусловлено спецификой ассоциативных связей медиобазальных структур височных долей со структурами межуточного мозга и мозгового ствола, что хорошо известно в нейроморфологии и эпилептологии. Вместе с тем у больных с правосторонней латерализацией эпилептического очага наблюдается более отчетливая когнитивная дефицитарность за счет нарушений памяти на невербализуемые зрительные стимулы, в том числе и при анализе их пространственной организации, поскольку все изучаемые при этом параметры касаются стратегии невербальной переработки информации, связанной с операциями «пространственного модуля» в интегративной деятельности мозга [3, 28].

Заметим, что более значимое снижение объема зрительной памяти было обнаружено у больных височной эпилепсией с большей длительностью заболевания (более 10 лет) и частотой припадков.

У больных эндогенными депрессивными расстройствами при проведении теста КФР было выявлено, что показатели «точность» и «время» соответствуют «средней норме». Пациенты при выполнении этой части методики КФР допускали ошибки, связанные не с пропуском или искажением целых фигур, а с искажением их деталей, внесением новых, ранее не предъявляемых на образце деталей. Содержательно это свидетельствует об ослаблении исполнительских функций, прежде всего «планирования» и «организации». Есть все основания считать, что этот процесс обусловлен дисфункциями префронтальных и медиофронтальных образований мозга, возможно, с большей вовлеченностью правого полушария. Эти данные отличаются от результатов приведенных выше исследований [8], вероятно, за счет усовершенствованной технологии нейропсихологической диагностики и более высокой валидности теста КФР [24].

Способность идентифицировать предметные изображения полностью сохранна у 2/3 (68,8%) больных эндогенной депрессией, тогда как у больных височной эпилепсией, независимо от латерализации очагов поражения, наблюдалась только у 45,5%.

При идентификации изображений незнакомых лиц больные эндогенными депрессиями значительно лучше справляются с заданием, чем больные височной эпилепсией. Например, только 23,5% больных эндогенной депрессией выполняли задания с ошибками, в то время как 51,4% пациентов с депрессивными расстройствами при височной эпилепсии допускали ошибки при идентификации незнакомых лиц. В 70,6% случаях эти результаты были сопряжены с расстройствами идентификации невербализуемых геометрических фигур. Таким образом, приведенные данные указывают на преобладание в группе пациентов с височной эпилепсией более отчетливых нарушений кратковременной зрительной памяти, проявляющихся преимущественно на невербальном стимульном материале, что наиболее существенно и облигатно для праворуких испытуемых с поражением правого полушария. Отметим, что у больных с преимущественной левополушарной локализацией очага пароксизмальной активности отмечалась тенденция к расстройствам слухоречевой памяти и памяти на вербализуемую зрительную информацию, что показано детально в результатах исследования большой выборки больных височной эпилепсией [25, 28] (без выделения коморбидных депрессивных расстройств).

Специфика расстройств идентификации индивидуализированных признаков объектов как промежуточной операции оперативной памяти в механизмах узнавания подтверждает известные данные о роли структур круга Пейпеца [5, 15, 28, 29], включающего гиппокамп, миндалевидное тело, поясную извилину и др., в механизмах памяти как фундаментальной основы познавательных процессов. При этом несомненна роль активационных расстройств, свидетельствующих о тесной связи структур лимбического комплекса со структурами межуточного мозга и стволовых образований в их взаимодействии с неокортикальными структурами, в частности префронтальной и медиальной коры лобной доли [5, 11, 12].

Наиболее выраженные нейрокогнитивные нарушения были, таким образом, выявлены у больных височной эпилепсией и сопутствующими депрессивными расстройствами, что, очевидно, связано с системными процессами, затрагивающими главным образом медиобазальные структуры височных долей и сопряженных с ними префронтальных и орбитофронтальных корковых областей обоих полушарий. Различия между пациентами с эндогенными и органическими (височная эпилепсия) аффективными расстройствами определялись главным образом большей выраженностью мнестических и пространственно-конструктивных нарушений у пациентов с органическими расстройствами. Наибольшей диагностической информативностью при разграничении двух видов депрессии обладали показатели, отражающие объем зрительно-пространственной и зрительно-моторной непосредственной памяти, зрительно-моторной координации и конструктивного праксиса.

Для пациентов с эндогенными аффективными расстройствами оказываются более типичными нарушения, указывающие на дефицитарность исполнительских функций, функций планирования и организации познавательной деятельности. Это свидетельствует о важной роли системно взаимосвязанных структур левой и правой височных долей с различными отделами префронтальной и орбитофронтальной коры в общем структурно-функциональном комплексе лимбико-стриарной системы в регуляции и генезе познавательных процессов и эмоционального обеспечения поведения, на что указывало еще исследование К. Прибрама [11], подтвержденное позднее множеством других источников информации.

По результатам нейровизуализационной МРТ-диагностики, между исследованными группами больных и здоровых установлены достоверные различия в размерах ряда подкорковых структур. Была выявлена большая вариабельность объемов мозговых структур у здоровых и различия между объемами подкорковых структур разных полушарий (зрительный бугор, хвостатое ядро, амигдала), а также различные варианты строения гиппокампа.

Анализ результатов воксельной морфометрии ряда подкорковых структур (зрительный бугор и хвостатое ядро) в целом выявили уменьшение их объема в группах больных эндогенными депрессивными расстройствами и больных височной эпилепсией по сравнению с группой здоровых. Однако достоверные различия получены только в отношении уменьшения размеров левого гиппокампа за счет склеротических процессов у больных височной эпилепсией по сравнению с другими группами, а также увеличения размеров правого миндалевидного тела у пациентов с эндогенными депрессивными расстройствами по сравнению с другими группами.

Проведена оценка когнитивно-аффективных и структурных соотношений у 28 пациентов вне актуальной депрессивной симптоматики в рамках следующих аффективных расстройств: депрессивного эпизода, рекуррентного депрессивного расстройства и биполярного аффективного расстройства. Возраст варьировал от 18 до 54 лет (средний возраст 37,79±11,27 года); средняя продолжительность заболевания составляла 8,16±8,32 года. Все пациенты соответствовали диагностическим критериям МКБ-10.

В 75% случаев были установлены следующие изменения структур головного мозга: расширение щелей субарахноидального пространства (60,7% наблюдений), расширение желудочковой системы (35,7%), неполная инверсия гиппокампа (17,9%).

Расширение щелей субарахноидального пространства, вне зависимости от характера и локализации, статистически достоверно (p<0,01) сочеталось с расширением желудочковой системы и негативно сказывалось на показателях копирования, немедленного и отложенного воспроизведения, а также на показателе «организация» при выполнении тестовой методики КФР (p<0,05), что может говорить о генерализованном снижении когнитивных функций.

Характерно, что пациентам с расширением желудочковой системы были более свойственны низкие результаты немедленного и отложенного воспроизведения по методике КФР по сравнению с остальной выборкой (p<0,05), что свидетельствует о снижении как кратковременной, так и долговременной памяти.

Инверсия гиппокампа в свою очередь в большей степени была характерна для пациентов с более ранним дебютом заболевания (p<0,05), с высокими показателями депрессии по шкале Монтгомери—Асберг, когнитивно-аффективной шкале Бека (p<0,01) и сравнительно низкими оценками немедленного воспроизведения при выполнении заданий КФР (p<0,05).

По критерию «организация» теста КФР, характеризующему стратегию планирования и организации когнитивной деятельности, показатели больных эндогенной депрессией, независимо от клинических характеристик, были в среднем существенно ниже нормативных данных (минимум на 1,5 величины стандартного отклонения), что требует дальнейшего изучения на большей выборке.

Приведенные данные являются предварительными; они требуют уточнения за счет прежде всего анализа результатов нейровизуализационных и нейрофизиологических исследований и основательной комплексной математико-статистической обработки массива полученных первичных данных (исследовано более 230 испытуемых), содержащихся в информационных носителях, о которых говорилось выше.

Вместе с тем представляется правомерным вынесение суждения об установленной идентичности особенностей когнитивного профиля у пациентов с эндо- и экзогенными депрессиями, что может указывать на определенное сходство исходных нейроморфологических и функционально обусловленных механизмов патогенеза депрессивного синдрома при данных нозологиях. Очевидно при интерпретации уже полученных и последующих данных, целесообразно использование дименсиональной модели, являющейся основой для доказательной медицины, лучше согласующейся с полиэтиологичностью психических расстройств [30, 31]. Кроме того, мультидименсиональный подход, создающий возможность формировать гомогенные группы больных, позволяет вырабатывать индивидуальные алгоритмы диагностики и тем самым более эффективно подбирать адекватную фармакотерапию.

Исследование поддержано грантом РГНФ, шифр ИАС 8.16.470.2014.