Известно, что число больных с алкогольной зависимостью среди пациентов, страдающих эндогенными психическими расстройствами, а также распространенность эндогенных заболеваний среди больных, обращающихся в наркологическую службу по поводу алкогольной зависимости, превышают таковую в общей популяции [1, 2]. При этом многие исследователи [3—6] отмечают низкую комплаентность и социальную адаптацию данной категории больных, что делает необходимым дополнительное применение в общем комплексе лечебных мероприятий психотерапевтических методов.

Принимая во внимание особенности рассматриваемой коморбидной патологии, в данном случае речь идет о специфической психотерапии, которая не может быть простой суммой приемов и методик, применяемых при алкогольной зависимости и эндогенных заболеваниях, а должна представлять собой интегративно ориентированный подход, учитывающий особенность обеих групп заболеваний.

Цель настоящего исследования — разработка дифференцированных методов психотерапии в комплексном лечении больных параноидной шизофренией с алкогольной зависимостью.

Выборка больных была составлена из числа пациентов Национального научного центра наркологии и Московской психиатрической больницы № 13.

В исследование были включены пациенты с алкогольной зависимостью второй стадии, развившейся на фоне параноидной шизофрении (бредовый или галлюцинаторный варианты) с приступообразным типом течения — эпизодический со стабильным дефектом или эпизодический ремиттирующий (по МКБ-10 — рубрики F20.0 — 20.02; 20.03). В исследование не включались пациенты с тяжелым органическим поражением ЦНС, соматическими заболеваниями в стадии обострения, наличием других видов зависимости, ВИЧ-инфекцией и участвующие в других клинических исследованиях.

Все больные дали информированное согласие на проведение исследования.

Исследование было одобрено локальным этическим комитетом Национального научного центра наркологии.

Все больные прошли стационарный курс лечения, а также наблюдались амбулаторно в период с 2010 по 2013 г.

В исследовании приняли участие 154 больных, которые были рандомизированы на две группы. Больные основной группы лечились с включением в комплекс терапевтических мероприятий специализированной психотерапевтической программы (71 человек). Больные контрольной группы (83 пациента) лечились без применения психотерапевтической программы.

Все пациенты получали психофармакотерапию: рисперидон 6—8 мг в сутки, ламотриджин 200—300 мг в сутки.

В соответствии с поставленной целью исследования были использованы клинико-психопатологический, экспериментально-психологический, клинико-катамнестический методы и методы статистической обработки данных.

Гипотезы исследования: 1. Участие в специализированной психотерапевтической программе позволяет уменьшить проявления патологического влечения к алкоголю у больных с зависимостью от алкоголя в сочетании с шизофренией. 2. Эффективность психотерапевтической программы, проводимой у исследованной группы, обеспечивается в том числе адекватной психофармакотерапией и построением поддерживающей среды для пациента, восстанавливающегося после обострения психического расстройства.

«Диатез-стрессовая модель» [7] рассматривает симптомы шизофрении как результат действия средовых стрессовых факторов на уязвимую личность, вследствие чего логичным выглядит утверждение: уменьшение стресса и/или приобретение навыков совладания со стрессом снижают вероятность развития психоза или ухудшения клинического состояния. Теоретической анализ проблемы взаимосвязи психических расстройств и наркологических заболеваний как коморбидных состояний позволяет утверждать высокую связанность таких расстройств и неслучайность такой связи. Одной из распространенных гипотез, объясняющих прием психически активных веществ (ПАВ) психически больными, стала так называемая гипотеза самолечения (self-medication hypothesis) [8, 9], в соответствии с которой пациенты используют различные ПАВ для купирования неприятных симптомов заболевания (совладание или копинг с симптомами). Данная гипотеза получила свое развитие в ряде идей, касающихся механизмов развития зависимости от ПАВ, в числе таковых механизмов следующие: психическая патология создает предиспозицию для систематического употребления спиртного, что свидетельствует о вторичном характере наркологического заболевания; клиническая картина свидетельствует о тесной связи симптомов экзацербации психического расстройства и эпизода употребления спиртного; накопление когнитивного и личностного дефицитов ведет к личностной дефицитарности, бедности способов саморегуляции и совладания с проблемами; наличие сочетанной патологии способствует стремительному ухудшению социального функционирования пациента и возрастанию уровня повседневного стресса, что предъявляет все более высокие (и невыполнимые) требования к механизмам совладания со стрессом; использование приема спиртного как универсального, но патологического, деструктивного копинга становится единственно доступным или основным для пациентов с коморбидными эндогенными расстройствами. Все приведенные механизмы стабилизации потребления спиртного должны быть учтены при планировании и проведении психофармакотерапии и психотерапии исследуемого тяжелого клинически контингента — больных с зависимостью от алкоголя с шизофренией.

С учетом значительно выраженного психического неблагополучия больных исследованной группы в клиническом интервью проверялась связь между симптоматикой психического заболевания и приемом спиртного. По имеющимся данным интервьюирования обследованных пациентов установлено, что потребление спиртного в значительной части случаев является особым способом совладания не только с психологическими неприятными переживаниями (чувствами скуки, пустоты, безрадостности, отчаяния, злобы, подавленности и др.), но и способом совладания с симптомами психического расстройства. Это важнейшее наблюдение позволило обосновать в качестве главной цели интервенции преодоления подобного особого «копинга с симптомами» — неконструктивного, разрушительного по своим действиям, усугубляющего психическое неблагополучие, утяжеляющего картину как наркологического, так и психического расстройства у больных исследованной группы. Данный вариант мотивации потребления спиртного был определен нами как «деструктивный алкогольный копинг» (ДАК).

В каждом отдельном клиническом случае подобного рода ДАК должен был быть расшифрован для самого пациента, его существование должно было быть доказано наглядно, с примерами, желательно также с использованием письменной или наглядной информации. Для расшифровки указанного механизма или ДАК необходимо использовать процедуры, позволяющие объективно оценить в очевидной для самих пациентов форме те связи, которые существуют между симптомами психического неблагополучия и приемом алкоголя.

Обеспечение эффективности такого рода работы требовало особого внимания к рефлексивным процедурам, обучения пациентов различным стратегиям наблюдения и фиксации значимых для оценки своего состояния и поведения моментов. Поэтому предпочтительной стала роль психотерапевта как учителя, который имеет исчерпывающие знания об обоих заболеваниях пациентов — психическом и наркологическом, и способен дать пациенту новое знание, новую стратегию совладания с симптомами. В то же время важно было сохранить баланс критической оценки и поддержки, поэтому приветствовалась манера психотерапевта с проявлениями в виде принимающего, поддерживающего, заботливого и опекающего учителя; такая патерналистская модель отношении, по-видимому, неизбежна с пациентами с тяжелыми нарушениями. Важно, чтобы психотерапевт не избегал проявлений эмпатийности и аутентичности в сочетании с проявлениями особенностей собственной личности. Следует отметить, что глубинно-аналитическая работа (в духе психодинамической психотерапии) с поиском факторов, повлиявших на возникновение психического расстройства, с обнаружением ранней психотравматизации, не проводилась. Более того, профилактирование глубокой регрессии потребовало смещения центра внимания к терапии на события текущего периода, на сегодняшнее состояние больного, его реальные проблемы и перспективные планы.

Предложенная и использованная в данной работе психотерапия построена на основе психодинамической и когнитивно-поведенческой традициях, и сочетает в себе приемы поддерживающей психотерапии, показанной пациентам с психотическими симптомами и тяжелыми депрессивными состояниями, приемы работы с иррациональными когнициями, а также оригинальные и высокозначимые для выбранного контингента больных приемы проблемно-разрешающей, стресс-совладающей психотерапии, построенной не только применительно к внешним стрессам и жизненным обстоятельствам, но и с учетом актуальной симптоматики психического расстройства, также требующей «совладания» с нею (с конкретными симптомами, в числе которых проявления продуктивных, негативных, аффективных расстройств). Предлагаемая психотерапия предназначена для лечения пациентов с зависимостью от алкоголя, сочетающейся с параноидной шизофренией.

Основные мишени предложенного варианта психотерапии: 1) нарушения нозогнозии в части, связанной с осознанием проявлений наркологической болезни; 2) нарушения нозогнозии в части, связанной с психическим расстройством, в том числе научение опознания признаков ситуативно или эндогенно-обусловленного ухудшения состояния и экзацербации симптомов (психическое расстройство); 3) дефициты совладающих стратегий (копинг-стратегии) и пассивно-страдательная позиция больных в отношении симптомов («выученная беспомощность»); 4) нарушения самооценки у пациентов, включая оценку ими собственного состояния, с отказом от переживаний самостигматизации, безнадежности своего состояния; 5) изменение взгляда на симптомы и на поведенческие нарушения, в том числе — связанные с приемом спиртного, с отказом их оценки как «не зависящих от моей воли», полностью неконтролируемых; 6) способность распознавания собственного патологического влечения к приему спиртного на ранних стадиях, с последующей квалификацией симптомов и поиском альтернативных вариантов поведения; 7) слабые рефлексивные способности, невозможность оценки своего состояния (что есть основа саморегуляции и совладания с симптомом); 8) нарушения способности установления контакта в рамках терапевтического альянса и способности к получению эмоциональной поддержки от специалиста; 9) нарушения комплаентности.

Первый этап психотерапии — этап формирования мотивации на прохождение психотерапевтической программы. С использованием техники мотивационного интервью проводится оценка готовности пациента с коморбидной патологией к психотерапии (аналогичная техника применяется при работе с лицами, страдающими химическими зависимостями). Особенностью проведения техники для лиц с коморбидной патологией является тот факт, что у них имеют место особые, связанные с алкоголем, ожидания, отражающие привычное использование спиртного для «купирования» психопатологической симптоматики, для совладания с ней, и страхи, связанные с отказом от такого использования спиртного. Большое значение имеет отношение пациента к проводимой психофармакотерапии, всегда противоречивое, отражающее недостаточную комплаентность больных. Исследуются мотивация отказа от фармакотерапии и потребления спиртного, сопутствующие им страхи, мотивация выздоровления. Выявляются несоответствие поведения пациента и той части его убеждений, которая является адаптивной и направлена на отказ от спиртного и выполнение врачебных рекомендаций по приему психофармакотерапии. Опыт работы свидетельствует, что симптоматика психического заболевания часто расценивается больными алкоголизмом с сочетанными эндогенными психическими расстройствами как не поддающаяся никакому воздействию (со стороны пациента или путем приема психофармакотерапии), патологическое влечения к алкоголю и аддиктивные установки — как фатальные, непреодолимой силы. Такая оценка (с признанием собственной беспомощности и приписыванием симптомам непреодолимой силы) препятствует лечению, общению, терапевтическим отношениям, социальному функционированию, произвольной регуляции больными собственного поведения. Все указанные нарушения находят отражение при квалификации терапевтического случая (в описательной форме) и планировании психотерапии. Опознаются и определяются также нежелательные феномены стигматизации и самостигматизации (в том числе убежденность больного в своей неспособности самостоятельно прекратить прием спиртного), усиливаются имеющиеся терапевтические установки, заинтересованность в дальнейшем лечении. Основной задачей этапа является поддержка выбора больным продолжения лечения и получения психотерапевтической помощи как проявление его ответственности за свою судьбу, а результатом является формирование терапевтического альянса, что обычно достигается (на уровне, приемлемом для данного больного) на 3-й индивидуальной встрече. При необходимости производится коррекция психофармакотерапии.

Второй этап — усвоение базовых принципов оценки собственного состояния и поведения пациентами. Задачей психотерапевта становится обучение пациента способам оценки своего состояния, в том числе симптоматики психического заболевания, и симптоматики наркологического заболевания, включая особенности его протекания, форму проявления и компоненты патологического влечения к алкоголю. Пациента учат процедурам фиксации микрострессогенных ситуаций повседневной жизни, оценке модальности отрицательной эмоции, степени ее интенсивности, сопутствующей автоматической мысли, и проявлений в виде усиления симптомов психического заболевания. Далее либо маркируются автоматическая мысль, стоящие за ней убеждения (если когнитивный статус пациента позволяет это делать), либо типичные копинг-стратегии, используемые для улучшения своего состояния, в том числе — ДАК.

На этом этапе психотерапевтом проводится разработка концепции психотерапии данного пациента, пути построения приемлемой для него, взвешенной, продуманной стратегии совладания с симптомами психического заболевания. Пациент планомерно обучается приемам самооценивания и планирования своих действий для замены ДАК на конструктивные непатологические стратегии совладания со стрессом и симптомами.

Третий этап — групповая работа — предполагает закрепление способности больного анализировать свое состояние, отслеживать его динамику и осознанно выбирать стратегии совладания с симптомами. Участие в групповой психотерапии преподносится пациенту (и усваивается им) как свободный выбор субъекта, как особая и продуктивная стратегия повышения качества своей жизни, с подчеркиванием ее субъективных выгод, с улучшением качества межличностных отношений вследствие формирования адаптивно-значимых навыков — коммуникативных, ассертивного поведения, навыков преодоления давления «алкогольной» среды. Важны также взаимовлияния пациентов, обмен опытом новых адаптивных копинг-стратегий, достижение групповой поддержки.

На четвертом этапе подводятся итоги проведенной работы, формируются «образ желательного будущего», планы и цели пациента. Как часть этой программы разрабатывается схема дальнейших посещений психотерапевта и врача психиатра-нарколога или врача-психиатра (частота, сроки, формы связи, способы контроля состояния). Больных информируют о том, что в случае несоблюдения режима, срыва необходимо продолжать лечение, а врач доступен по телефону, обеспечивает кризисную интервенцию. Во время телефонных звонков определяются сложности, возникающие у больных, нежелательные изменения их состояния, которые во время визита к врачу становятся предметом обсуждения.

Начальный диагностический и мотивирующий этапы — 3 встречи длительностью 1—1,5 ч (всего от 1,5 до 5 ч), индивидуально. Затем следует этап индивидуальной работы в объеме 7—10 сессий для формирования новых адаптивных стратегий совладания с микрострессорами и симптомами. Групповой этап — 10 основных занятий по 3—4 ч в малой открытой группе до 7 человек, частотой 2 раза в неделю. Групповой этап пролонгирован за счет последующих посещений выздоравливающими пациентами открытой группы в период после основной групповой программы. На 4-м этапе (динамическое наблюдение) используются индивидуальные встречи с пациентами по инициативе больного или врача, при наличии показаний (частота от 1 раза в неделю до 1 раза в 1—2 мес). Особое значение имеют консультации, поддержка в период кризиса, при угрозе срыва, рецидива наркологического заболевания, ухудшении психического состояния в связи с внешними причинами (стрессы), в связи с эндогенной динамикой, при возникновении трудностей адаптации, запроса на консультативную помощь самого пациента.

На этапе группового ведения и во время индивидуальных сессий для подкрепления восприятия фигуры психотерапевта как принимающей и поддерживающей, эмоционально стабильной, используется следующий ряд техник: определение времени, места проведения сеанса, групповых норм и правил, структурирование сеанса с активным ведением, с четким обозначением времени, затраченного на анализ, на подведение итогов сделанного, с обеспечением позитивной обратной связи, обеспечение доступности психотерапевта при ухудшении состояния (возможность телефонного звонка и визита), осторожное, минимальное использование интервенций, основанных на интерпретации. Важно, что конфронтация с условно-позитивной стороной алкоголизации (как способ справиться с болезнью) должна проводиться мягко, а основное внимание уделяться постепенному и последовательному формированию, и поддержанию поведенческих реакций, необходимых для сохранения трезвости и восстановлению от психоза, формированию социальной поддерживающей сети для каждого больного, с акцентированием значимости такой социальной сети и поддержкой усилий больного по ее налаживанию и сохранению. Также важно использование приемов кризисной интервенции для случаев, когда на фоне высокого уровня социального стресса возникает опасность рецидива психоза (в соответствии с диатез-стрессовой моделью изменений при шизофрении и иных серьезных психических расстройствах), либо рецидива интенсивной алкоголизации.

В числе сквозных техник, используемых при работе с больными индивидуально и в группе, используется стресс-менеджмент или выработка у пациентов особого алгоритма, включающего приемы самомониторинга, самооценки своего состояния, с фокусированием на идентификации чувств, на управлении эмоциональными состояниями и нарушениями, особенно теми, что предшествуют обострению; отслеживание сомнений и реакций отказа от приема лекарств, повышающих вероятность возникновения нежелательных проявлений болезни (включая психотические и аффективные обострения) на фоне отказа от лечения; памятки для пациентов, полезные и практически незаменимые для закрепления идей, представленных на сеансах, причем такого рода памятки особо важны для пациентов, имеющих когнитивные дефициты; работа с атрибуцией ответственности за собственное поведение и состояние (важно, что вероятность срыва повышают как уверенность пациента в неспособности контролировать свое состояние и потребление, так и полная уверенность в способности такого контроля, тогда как выработка умеренной позиции оптимальна). Также использовались позитивное подкрепление, одобрение желательных изменений в поведении и переживаниях пациента, приемы когнитивного реструктурирования (или изменения привычных паттернов мышления), мягкого переубеждения и конфронтации, позволяющие постепенно изменять дисфункциональные суждения и убеждения пациента.

При оценке эффективности разработанной психотерапии проверялось предположение о различии в динамике показателя патологического влечения к алкоголю (по ВАШ) в исследованных группах больных. При этом использовали следующие статистические гипотезы: гипотеза H0: степень выраженности влечения к алкоголю идентична у больных шизофренией и наркологическим заболеванием в обеих группах; гипотеза H1: степень выраженности влечения к алкоголю у больных шизофренией и наркологическим заболеванием в основной группе выше, нежели в контрольной группе.

Соответствующие данные представлены в таблице.

Показано, что статистическая гипотеза Н0 не может быть отвергнута при 1-м тестировании, но уверенно опровергается при тестировании через полгода от начала лечения (3-е). Это свидетельствует о том, что при значительном сходстве социально-демографических и клинических характеристик больных обеих групп отмечается сопоставимый уровень патологического влечения к спиртному. Пациенты обеих групп демонстрируют снижение влечения к спиртному при проводимой терапии, но динамика состояния значимо различается. Так, пациенты основной группы, ставшие участниками специализированной психотерапевтической программы, обнаруживают более отчетливое снижение уровня патологического влечения к спиртному.

Еще одним важнейшим параметром является показатель длительности нахождения больного в программе. Результаты сравнения основной и контрольной групп отражены на рисунке (данные приведены во взвешенном виде — в пересчете на %). Они также свидетельствуют о более отчетливых изменениях у пациентов основной группы.

Таким образом, предложенная психотерапевтическая программа, основанная на сочетанном воздействии на симптомы зависимости от алкоголя и на способы копинга с симптомами психического расстройства, используемые больными (всегда недостаточные), является пригодной для изученной группы. Участие в такой специализированной программе позволило говорить об ее эффективности, так как уменьшились проявления патологического влечения к алкоголю у больных с зависимостью от алкоголя в сочетании с шизофренией. Показано, что условием успешности проведения психотерапии, особенно на начальном этапе, является адекватное фармакологическое воздействие на симптомы эндогенного заболевания. Наблюдения свидетельствуют об укреплении альянса между врачом и пациентом, формировании навыков саморегуляции, новых стратегий совладания со стрессом, с постепенным возрастанием роли поддерживающей среды для пациента, восстанавливающегося после обострения психического расстройства.