Одной из основных причин глубокой и стойкой инвалидизации населения является инсульт [1—3]. Отсутствие своевременного и адекватного восстановительного лечения больных после инсульта ведет к возникновению необратимых анатомических и функциональных изменений, а также социальной и бытовой дезадаптации пациента.

Целью реабилитационного процесса является возвращение пациента к бытовой и трудовой деятельности, создание оптимальных условий для его участия в жизни общества. При проведении реабилитации важно учитывать теоретические представления об организации физиологических и патологических движений, о формировании компенсаторных процессов поврежденных структур и нарушенных функций, о функциональных системах организма.

Соблюдение мультидисциплинарного принципа ведения пациентов, перенесших инсульт, является одним из важнейших условий эффективной реабилитации. Для реализации данного принципа необходимо наличие в отделениях для лечения больных с инсультом стационарной, амбулаторной и домашней реабилитации мультидисциплинарных бригад (МДБ), специалисты которых функционируют не по отдельности, а как единая команда с четкой согласованностью и координированностью действий, обеспечивая тем самым целенаправленный подход к проведению реабилитационных мероприятий среди пациентов, перенесших инсульт.

Основными направлениями деятельности МДБ являются осмотр пациента всеми специалистами бригады, оценка его состояния и степени нарушения функций с заполнением специальных оценочных карт [4—6], совместная постановка целей лечения [7], создание адекватной окружающей среды для пациента в зависимости от его потребностей, обсуждение особенностей ведения пациента, определение сроков выписки из стационара, включая заблаговременное планирование, определение условий дальнейшего лечения, которые позволят добиться наибольшей самостоятельности больного в повседневной жизни (реабилитация в стационарных, амбулаторных, домашних, санаторно-курортных условиях), оценка способности родственников научиться приемам ухода и помощи, составление совместно с пациентом и его близкими плана дальнейшего рационального ведения больного. Для обеспечения координированности и согласованности действий всех членов МДБ необходимо проводить собрания МДБ для совместной выработки стратегии и тактики лечения. Задачами собраний МДБ являются знакомство всех членов МДБ с пациентом, выявление проблем пациента, постановка реальных целей лечения и согласование соответствующих действий для их достижения, сообщение членам бригад о положительных или отрицательных изменениях в состоянии пациента, а также составление плана выписки.

Рассмотрим ориентировочную схему обсуждения пациента на собраниях МДБ [7]. В рамках первого собрания происходит представление лечащим врачом деталей медицинского состояния пациента, включая жалобы, анамнестические сведения, имеющиеся факторы риска и предполагаемые причины развития инсульта, а также факторы риска ухудшения состояния пациента вследствие осложнений инсульта и сопутствующих заболеваний. Важным моментом является информирование врача и других членов МДБ об особенностях социального статуса пациента (место и условия проживания, состав семьи, материальные условия, окружение). На первом собрании членов МДБ также обсуждается неврологический статус больного, в анализе которого активное участие принимают врач, методист лечебной физкультуры, логопед. Медицинские сестры сообщают о функциональных возможностях пациента на настоящий момент. Основными итогами первого собрания являются составление списка приоритетных проблем пациента, постановка краткосрочных целей реабилитации и составление плана реабилитационных действий и вмешательств.

При проведении последующих собраний врач МДБ представляет резюме о характере и клиническом варианте инсульта, течении заболевания, динамике состояния пациента. В рамках собрания происходит обобщение проблем пациента, целей лечения и совместных действий по ведению больного. Каждый член МДБ информирует других членов о наличии изменений состояния пациента, о решенных проблемах и достигнутых целях, о новых поставленных задачах и способах их достижения. Также члены МДБ на таких собраниях обсуждают более отдаленные цели и перспективы (время визита домой, выписка, встреча с родственниками). Целесообразна организация отдельных встреч членов МДБ с участием пациента и его родственников, целями которых являются планирование выписки из стационара в сложных ситуациях и разрешение проблем, появляющихся между специалистами, пациентом и его родственниками.

Важным условием эффективной деятельности МДБ являются адекватное определение целей реабилитации и грамотная формулировка проблем пациента. Цели должны отличаться согласованностью (постановка целей лечения совместно всеми специалистами МДБ), специфичностью (учитываются прежде всего приоритеты и пожелания пациента и его родственников), реалистичностью (учитываются функциональное состояние и ресурсы пациента во избежание амбициозности целей, так как невозможность их достижения окажет негативное влияние как на состояние самого пациента, так и на специалистов), измеряемостью (возможность для специалистов точно сказать, достигнуты цели или нет), временно́й определенностью (устанавливается промежуток времени, в течение которого цель должна быть достигнута) [7]. Согласно последнему критерию, цели реабилитации можно разделить на долгосрочные, которые достигаются в течение недель, месяцев, и краткосрочные, которые должны быть достигнуты в течение дней и недель.

Долгосрочные цели определяют повседневные возможности пациента после выписки или в определенный момент через конкретный промежуток времени (через несколько недель или месяцев); направление деятельности, на котором фокусируются усилия всех членов МДБ. Данные цели отражают вопросы: где будет находиться пациент после выписки, что он будет способен делать, будет ли нуждаться в помощи. Краткосрочные цели более мелкие и легче достижимые, они представляют собой фрагменты долгосрочной цели и предоставляют возможность выполнения незамедлительной работы по достижению цели в течение одной—двух недель как самому пациенту, так и членам МДБ. Примеры долго- и краткосрочных целей:

Долгосрочная цель:

Пациент Н. вернется после выписки домой и будет проживать самостоятельно.

Краткосрочные цели:

Пациент Н. к 15 апреля будет самостоятельно вставать с постели по утрам.

Пациент Н. 27 апреля проведет первый день полностью самостоятельно.

Долгосрочная цель:

Пациент Н. обретет полную независимость во всех аспектах повседневной деятельности.

Краткосрочные цели:

Пациент Н. лишь до 15 апреля будет одеваться с помощью вербальных подсказок.

Пациент Н. к 22 апреля будет самостоятельно выбирать и надевать одежду на верхнюю часть туловища.

Для адекватной постановки целей лечения необходимо тщательное выявление проблем и потребностей пациента с краткой, но четкой их формулировкой, например:

Проблемы нарушенных структур и/или функций организма:

«Плохая подвижность» — неудачная формулировка проблемы. «Пациент не может пересаживаться в кресло и прикроватный туалет» — удачная формулировка проблемы.

Проблемы ограничения активности и участия в бытовой жизни:

«Пациент не в состоянии осуществлять хозяйственную деятельность» — неудачная формулировка проблемы. «Пациент не в состоянии приготовить себе бутерброды» — удачная формулировка проблемы.

Основными специалистами МДБ являются врач, медицинская сестра, методист лечебной физкультуры, эрготерапевт, логопед. Необходимо отметить важную и ответственную роль медицинской сестры МДБ. Медицинская сестра МДБ является клиническим специалистом, пребывая с пациентом 24 ч в сутки и представляя собой важнейший источник информации для всех остальных членов МДБ, которые общаются с пациентом в течение меньшего периода времени (как правило, в дневное время). Одной из основных функций медицинской сестры МДБ является координация процесса реабилитации от момента поступления пациента до момента его выписки. Вфункции медицинской сестры МДБ входят ежедневная оценка как существующих, так и возможных проблем, связанных со здоровьем больного (состояние кожных покровов, пролежни, дисфагия, аспирация, пневмония, трудности питания, дегидратация, нарушение функции тазовых органов, недостаток самоухода, риск травматизации, психомоторное возбуждение, болевой синдром, проблемы семьи и родственников), скрининговое тестирование глотания [7], оценка риска развития пролежней по шкале Ватерлоу [8], составление плана ухода, соответствующего потребностям больного; обеспечение всех основных нужд пациента (питание, умывание, туалет, переворачивание, перемещение), участие в оценке его двигательных возможностей и повседневной деятельности, обеспечение качественного ухода для предупреждения возможных осложнений (пневмония, пролежни, боль в плече, падения, переломы), психологическая и информационная поддержка больного и его семьи.

Функции врача МДБ включают определение основных медицинских проблем пациента и целей реабилитации, выявление и лечение сопутствующих заболеваний, внедрение современных методик реабилитации в деятельность бригады, координацию работы бригады.

Функциями методиста лечебной физкультуры МДБ являются детальная оценка выраженности двигательных и чувствительных нарушений пациента, восстановление двигательных функций (повороты на бок, переход в положения сидя и стоя, поддержание равновесия сидя и стоя, ходьба, захват и перенос предметов), ведение пациентов с целью уменьшения проявлений заболеваний органов грудной клетки, советы медицинским сестрам и другим ухаживающим лицам по правильному позиционированию пациента, обучение перемещению, правильному обращению с пораженными конечностями с целью избегания болевых ощущений как у самого пациента, так и ухаживающих за ним, профилактика появления боли в плече и ведение пациентов с данной болью, советы по использованию приспособлений для ходьбы, оценка глотания для подбора позы при кормлении, а также участие в оценке повседневной деятельности пациента.

Функции эрготерапевта МДБ включают оценку состояния больного с целью выявления того, как те или иные нарушения влияют на его повседневную деятельность, самообслуживание и досуг, выяснение возможностей пациента до инсульта и бытовых условий в его доме, установление самим больным основных приоритетов восстановительного процесса, оценку функции зрительно-пространственного восприятия, занятия с больным для восстановления ежедневной активности, способствование адаптации пациента к окружающей среде (подбор кресла-каталки, высоты сидений, столика, бытовых приборов, кухонных и столовых принадлежностей и др.), использование вспомогательных приспособлений для улучшения функциональных возможностей пациента.

Логопед МДБ оценивает безопасность глотания, проводит обучение медицинских сестер, пациента и его родственников навыкам, которые позволят преодолеть нарушения глотания и избежать аспирацию, обеспечивает подбор и модификацию диеты, оценку проблем общения пациента, проведение занятий по восстановлению нарушений речи, обучение пациента и ухаживающих за ним лиц методикам, позволяющим больному общаться, используя устную или письменную речь, а также альтернативные методы общения.

Также целесообразно включение в состав МДБ психолога, нейропсихолога, мануального терапевта, рефлексотерапевта, ортопеда-педотерапевта, ассистента среднего медицинского персонала и ассистента методиста ЛФК, диетолога, координатора досуга и социального работника.

Для наиболее полноценного ведения пациента специалистами МДБ целесообразно ведение карт: сестринская оценочная карта [4], карта оценки пациента методистом ЛФК [5], карта оценки пациента эрготерапевтом [6], карта наблюдения пациента эрготерапевтом [6]. Для их заполнения необходима оценка состояния пациента согласно следующим критериям: по шкалам комы Глазго [9], баланса Берг [10], «встать и пойти» [5], Ривермида [11], Бартел [12], по краткой шкале оценки психических функций [13], батареи лобной дисфункции [14], Монреальской шкале оценки когнитивных функций [15], карте оценки питания [16], шкале Ватерлоу [8].

Одним из основных направлений реабилитации пациентов с инсультами является физическая реабилитация, основными целями которой являются поддержание и расширение объема активных движений, достижение постуральной стабильности, соблюдение баланса тела в положении стоя и сидя, предотвращение контрактур, купирование или уменьшение болевого синдрома [5, 17]. Для успешного проведения физической реабилитации необходимо оценить функциональные возможности пациента, определить его проблемы и план ведения, установить конкретные цели восстановительного лечения и сроки расширения двигательного режима [8].

Рассмотрим основные принципы физической реабилитации пациентов с тяжелыми неврологическими заболеваниями. Прежде всего необходимо стремиться к тому, чтобы пациент проводил как можно меньше времени лежа на спине, так как нахождение в данном положении имеет ряд существенных недостатков: высокий риск аспирации слюной, недостаточная респираторная функция, отрицательное рефлекторное влияние (симметричный шейный тонический рефлекс) — сгибание шеи на подушке вызывает на стороне поражения увеличение тонуса сгибателей руки и разгибателей ноги, асимметричный шейный тонический рефлекс (при повороте головы в здоровую сторону увеличивается тонус сгибателей противоположной руки), недостаточный обзор палаты, возможное появление боли в спине, отрицательное влияние на эмоциональное состояние — ощущение пациентом себя тяжелым инвалидом со снижением мотивации к реабилитации.

При необходимости кратковременного пребывания пациента на спине необходимо соблюдать определенные правила его позиционирования:

— голова пациента должна находиться по средней линии;

— следует избегать приведения подбородка к груди, которое может вызвать стимуляцию симметричного шейного тонического рефлекса и повышение тонуса сгибателей в руке и разгибателей в ноге на стороне гемипареза;

— располагать плечи на одном уровне;

— поддерживать подушкой высотой 3,0 см паретичное плечо;

— располагать кисть паретичной руки в среднефизиологическом положении;

— ничего не должно лежать в руке (на ладони), ничего не должно быть прикреплено к руке (ладони), так как нахождение на ней какого-либо предмета приводит к состоянию дискомфорта, вызывает механическое растяжение мышц и соответственно нарастание мышечного тонуса;

— выровнять таз (правый и левый гребни подвздошных костей находятся на одном уровне);

— под ягодичной мышцей пораженной стороны должна находиться плоская подушка высотой 2,0 см;

— ничего не должно располагаться под коленными суставами (выпрямление ног в тазобедренных суставах поддерживает длину подвздошно-поясничных мышц, отсутствие валика под коленными суставами помогает избежать сдавление общего малоберцового нерва у головки малоберцовой кости);

— стопа ни во что не должна упираться, так как стимуляция давлением поверхности подошвы стопы приводит к повышению мышечного тонуса и соответственно к подошвенному сгибанию стопы.

Основными условиями повышения эффективности реабилитационных мероприятий являются максимально ранняя активизация пациента с переводом в положение сидя, вертикализация. Крайне важным представляется определение доминирующей позы пациента в положении сидя и придание двигательной симметрии в туловище.

Виды доминирующих поз пациента в положении сидя [5]:

— симметричная — пациент сохраняет выравнивание, допускается легкая асимметрия;

— синдром притягивания (рull-синдром) — пациент «притягивает» себя на здоровую сторону, преимущественная площадь опоры — ягодичная область здоровой стороны; достаточно часто данный синдром сочетается с гиперактивностью здоровой стороны;

— синдром отталкивания (рush-синдром) — пациент активно отклоняется и отталкивается рукой в пораженную сторону, не переносит вес на здоровую ногу при попытке перевести его в положение стоя; данный синдром формируется при наличии зрительно-пространственных нарушений (синдром игнорирования).

Двигательная симметрия при синдроме притягивания достигается уменьшением мышечного тонуса здоровой стороны плавными движениями руки пациента с дотягиванием до пораженной стороны, при синдроме отталкивания — формирование способности пациентом потягивания здоровой рукой в здоровую сторону.

Важным направлением реабилитации пациентов после инсульта является постуральная коррекция — соблюдение «золотых» правил расположения тела и конечностей при различном позиционировании неподвижных пациентов.

Пациент лежит на здоровом боку:

— голова находится на одной линии с туловищем;

— пациент лежит полностью на боку, а не повернут на ¼ тела; тело не должно быть изогнуто;

— пораженное плечо вынесено вперед, рука поддерживается по всей длине; кисть пораженной руки находится в среднефизиологическом положении; стопа ни во что не должна упираться.

Пациент лежит на больном боку:

— голова находится на одной линии с туловищем;

— паретичная рука расположена на подушке перед пациентом и выпрямлена в локтевом суставе; площадь опоры паретичной руки — латеральная поверхность плечевого сустава (не лопатка!); ничего не должно находиться в пораженной кисти; пораженная нога расположена на подушке и согнута в тазобедренном и коленном суставах; стопа пораженной ноги ни во что не упирается.

Пациент сидит в кровати: масса тела больного должна быть равномерно распределена на обе ягодичные области; плечо вынесено вперед и поддерживается подушкой; ягодица с пораженной стороны приподнята, таз выровнен; пораженная нога не развернута кнаружи; ноги ни во что не должны упираться.

Пациент сидит за столом: рука хорошо поддерживается столом или подушкой; бедра полностью поддерживаются сидением; стопы полностью расположены на поверхности опоры.

Пациент сидит в кресле: пациент сидит симметрично глубоко в кресле с опорой на спинку кресла; локтевой сустав пораженной руки поддерживается подушкой; кисть не должна свисать; плечо пораженной руки вынесено вперед; ноги согнуты под углом 90° в тазобедренных, коленных и голеностопных суставах; подкладывание под ягодичную область пораженной стороны прокладки толщиной 2—3 см для того, чтобы гребни подвздошных костей располагались не на одном уровне; бедра полностью поддерживаются сидением; стопы полностью установлены на полу или подставке.

Необходимо соблюдать принципы безопасного перемещения больных вручную [4].

Перемещение пациента вручную должно осуществляться лишь при отсутствии других вариантов перемещения. Специалист при этом должен быть одет в соответствующую одежду и обувь. Следует подготовить площадку для перемещения, проверить на прочность и удобство ручки, за которые будет необходимо держаться при перемещении пациента, оценить состояние пациента перед перемещением. После проведения предварительных мероприятий необходимо определить лидера МДБ, который должен давать инструкции, команды и пояснения членам группы и пациенту. Перед началом перемещения пациенту необходимо объяснять смысл и особенности движения. Для осуществления перемещения специалист должен правильно встать, создать себе устойчивую опору, при работе в кровати необходима опора стопой и коленным суставом, если возможно, то и рукой. При начале движения специалист должен поднять голову для обеспечения лучшего обзора пациента и окружающего пространства. При перемещении специалисту необходимо правильно располагать свои стопы для предотвращения вращения позвоночника. Во время перемещения специалист должен располагаться как можно ближе к пациенту и избегать статического наклона вперед. При осуществлении перемещения пациента специалист должен пребывать в позе, которая сохраняет все естественные изгибы его позвоночника (сгибание нижних конечностей в коленных суставах, а не спины). Необходима адекватная оценка специалистом своих физических возможностей оказания соответствующей помощи больному.

Для выявления эмоциональных нарушений и степени их выраженности целесообразно использование опросника Бека [18], шкалы самооценки депрессии Уэйкфилда [19]. Принципами коррекции эмоциональных нарушений у пациентов, перенесших инсульт, являются вовлечение пациента в постановку реабилитационных целей, успешное достижение которых является мощным фактором поддержки эмоционального комфорта и веры в успешный исход заболевания; проведение большего времени с пациентами; объяснение пациенту причин, прогноза, последствий инсульта; разъяснение больному, что в отличие от быстро развивающихся нарушений при инсульте восстановление протекает в течение длительного времени, что он не должен быть расстроен тем, что выздоровление не наступает быстро; объяснение пациенту, что состояние его психики и ума, его активность, уверенность в своих силах и в выздоровлении оказывают большое влияние на степень восстановления неврологических функций; предоставление пациенту значительного выбора занятий во время досуга как в стационаре, так и в домашних условиях; стимулирование родственников пациентов к обеспечению разнообразного времяпровождения пациентов (прогулки, походы в театр и др.); привлечение добровольцев в стационары для общения и обеспечения групповой активности пациентов в вечернее время и в выходные дни; стимулирование составления пациентами распорядка дня; обеспечение пациентов индивидуальными средствами коммуникации (телевизоры, телефоны, компьютеры); назначение антидепрессантов, анксиолитиков и малых нейролептиков, начиная с небольших доз, постепенно увеличивая их; использование психотерапии (убеждение, внушение наяву, самовнушение по методу Куэ и арт-терапия) [20].

Основной вопрос, который стоит перед специалистами при проведении медикаментозной реабилитации — какие препараты наиболее предпочтительны среди большого числа лекарственных средств, которые используются для повышения эффективности реабилитации пациентов после инсульта. Одним из основных критериев выбора препарата является его благоприятное воздействие на процессы нейропластичности. Перспективным направлением медикаментозной терапии в реабилитации является использование предшественников компонентов клеточных мембран с нейромедиаторными, нейротрансмиттерными и нейрорецепторными свойствами и препаратов, восстанавливающих синаптическую передачу. К таким препаратам можно отнести мексидол (этилметилгидроксипиридина сукцинат), который удачно соединяет в себе свойства энергокорректора и антиоксиданта, в значительной степени уменьшающего выраженность и последствия оксидантного стресса, который является одним из основных патогенетических механизмов нарушения неврологических функций при ишемии головного мозга после развития инсульта.

Мексидол способствует увеличению доставки клеткам и потребления ими сукцината, что в свою очередь приводит к стабилизации нейрональных мембран. Вызываемое изменение функциональной активности биологических мембран ведет к выраженному повышению активности мембраносвязанных ферментов, ионных каналов и рецепторных комплексов, в частности бензодиазепинового, ГАМК-рецепторного и ацетилхолинового, что влияет на повышение их способности к связыванию с лигандами, увеличению активности нейромедиаторов и стимуляции синаптических процессов [21].

Таким образом, мексидол в существенной степени участвует в активации и стимуляции процессов нейропластичности, которая заключается в способности нервной ткани менять как структурную, так и функциональную организацию, что крайне важно при проведении реабилитации пациентов с органическими поражениями ЦНС. Мексидол также активирует механизмы аэробного гликолиза, в результате чего повышается синтез таких макроэргических компонентов, как АТФ, креатинфосфат.

Кроме того, при применении мексидола улучшаются реологические свойства крови и антиагрегационная способность тромбоцитов. Важным свойством мексидола является нормализация липидного обмена, что выражается в снижении концентрации общего холестерина, липопротеидов низкой и очень низкой плотности, триглицеридов и повышении концентрации липопротеидов высокой плотности.

Таким образом, важнейшим условием эффективности реабилитации пациентов после инсульта является ее проведение с помощью МДБ, все специалисты которой должны знать и соблюдать принципы организации и правила проведения различных видов и методов реабилитации, что способствует повышению степени восстановления неврологических функций пациентов, уровня их социально-бытовой адаптации и улучшению качества жизни, что согласуется с данными разных авторов [5, 7, 8, 25, 26].

Конфликт интересов отсутстует.