Мигрень (М) — первичная форма головной боли (ГБ), проявляющаяся повторяющимися приступами интенсивной односторонней ГБ, а также различным сочетанием неврологических, желудочно-кишечных и вегетативных проявлений. По данным исследования глобального бремени заболеваний (GBD 2013 г.), М занимает 6-е место среди ведущих причин снижения качества жизни населения в мире [1].

Распространенность М в мире в среднем составляет 14%, она чаще встречается у женщин [2]. По данным российского популяционного исследования, распространенность М в РФ за один год составила 20,8%, что существенно превышает мировые показатели [3]. В исследовании, проведенном в Уральском регионе в трех социальных группах, распространенность М в течение года составила 15,9% (13,5% для М без ауры и 2,4% для М с аурой) [4]. Затраты, связанные с М, в Российской Федерации составляют около 1 триллиона руб. в год и в основном определяются непрямыми затратами вследствие снижения производительности труда и временной нетрудоспособности [5].

Обычно М впервые проявляется в возрасте от 10 до 20 лет, в 30—45 лет частота и интенсивность приступов М достигает максимума, после 55—60 М, как правило, прекращается. У некоторых пациентов типичные приступы М сохраняются и после 50 лет [6—9].

В соответствии с Международной классификацией расстройств, сопровождающихся головной и лицевой болью (Международная классификация головной боли, МКГБ-3 бета, 2013)^​1​᠎, М относится к первичным (доброкачественным) цефалгиям, которые не связаны с органическим поражением головного мозга, мозговых сосудов и других структур, расположенных в области головы и шеи [10].

В МКГБ-3 выделяют три основные формы М: М без ауры, М с аурой, хроническую М (ХМ), а также осложнения М, возможную М и эпизодические синдромы, которые могут сочетаться с М (табл. 1).

В приступе М выделяют 4 стадии, которые развиваются в характерной последовательности: продром (предвестники ГБ), аура (если есть), стадия головной боли, постдром (стадия разрешения) [11]. Необходимо отметить, что не при всех приступах М проявляются все стадии [12].

Продром (предвестники ГБ), который отмечают примерно 50% пациентов, возникает перед приступом ГБ (за несколько часов или за 1—2 дня) и проявляется раздражительностью, ухудшением настроения, общей слабостью или, напротив, повышением активности и аппетита, жаждой и задержкой жидкости, напряжением мышц затылка и шеи и др.

Мигренозная аура — комплекс локальных полностью обратимых неврологических симптомов, возникающий непосредственно перед приступом ГБ или в ее начале, проявляется чаще зрительными (выпадение участков зрения, яркие вспышки или цветные зигзагообразные линии), чувствительными (покалывание, онемение с характерным распространением, «маршем» от пальцев вверх по руке и до лица), реже двигательными и речевыми нарушениями, которые постепенно нарастают в течение 5—20 мин и сохраняются не более 60 мин. ГБ начинается в конце ауры, либо в течение 1 ч после ее окончания. По этому признаку различают М без ауры и М с аурой. Не следует путать мигренозную ауру с продромом.

Стадия ГБ проявляется интенсивной пульсирующей односторонней (чаще в лобно-височной области или половине головы, но может быть двусторонней) головной болью, усиливающейся при обычной физической нагрузке, сопровождающейся тошнотой, реже рвотой, повышенной чувствительностью к свету и звукам; длительностью болевой фазы без лечения или при неэффективном лечении — от 4 до 72 ч.

Постдром возникает после стихания ГБ, проявляется усталостью, бледностью кожи, зевотой, затруднением концентрации внимания, нередко раздражительностью и может длиться до 2 сут.

Наиболее часто встречаются М без ауры (до 80% случаев) и М с аурой(до 20% случаев), диагностические критерии которых в соответствии с МКГБ-3 бета приведены в табл. 2а и 2б.

1.1. М без ауры (ранее простая М) проявляется повторяющимися приступами с описанными выше типичными характеристиками ГБ и сопутствующими симптомами.

1.2. М с аурой (ранее классическая М) характеризуется наличием ауры, за которой следует фаза Г.Б. Аура чаще представлена односторонними, полностью обратимыми зрительными, реже чувствительными и другими церебральными симптомами (например, нарушение речи), которые развиваются постепенно в среднем за 10—30 мин до фазы ГБ и/или сопровождают ее. При этом ГБ и сопутствующие симптомы соответствуют критериям М без ауры (пп. В, С, D табл. 2а). В МКГБ-3 бета выделяют четыре подтипа М с аурой: М с типичной аурой, М со стволовой аурой, гемиплегическую и ретинальную М.

1.2.1. М с типичной аурой^​2​᠎. Аура представлена зрительными и/или чувствительными и/или речевыми нарушениями, но без мышечной слабости; с постепенным развитием и длительностью каждого симптома не более 1 ч.

1.2.2. М со стволовой аурой (ранее М базилярного типа, базилярная М). Отличается стволовыми симптомами ауры (дизартрия, головокружение, шум в ушах, гипоакузия, диплопия, атаксия, снижение уровня сознания), но без мышечной слабости. При этом почти всегда присутствуют симптомы типичной ауры.

1.2.3. Гемиплегическая М. Аура характеризуется полностью обратимой мышечной слабостью и симптомами типичной ауры; возможны стволовые симптомы. Выделяют спорадическую и семейную гемиплегическую М (4 типа — в зависимости от вида гена, в котором обнаружена мутация CACNA1A, ATP1A2, SCN1A и с мутациями в других генах).

1.2.4. Ретинальная М. Аура проявляетсямонокулярным расстройством зрения в виде сцинтилляций (мерцания), скотомы, слепоты.

1.3. Хроническая М (ранее трансформированная М). Проявляется ежедневной или почти ежедневной ГБ (более 15 дней в месяц на протяжении более 3 мес), из которых мигренозной ГБ (см. табл. 2а) соответствуют не менее 8 дней в месяц; может развиваться как у пациентов с М без ауры, так и с аурой (табл. 3а). Важный вспомогательный критерий диагноза ХМ — наличие типичных приступов эпизодической М в начале заболевания (критерий В).

ХМ и лекарственный абузус. При бесконтрольном и частом применении анальгетиков, препаратов эрготамина и триптанов у пациентов с М возможно формирование лекарственно-индуцированной ГБ (ЛИГБ, или абузусная ГБ) [13—15]. ЛИГБ характеризуется возникновением ГБ в течение 15 и более дней в месяц на протяжении более 3 мес при избыточном применении любых средств для купирования ГБ и обычно облегчается после отмены «виновного» обезболивающего препарата. Наибольшее клиническое значение в России имеет ГБ при избыточном применении простых анальгетиков/НПВС и комбинированных анальгетиков [13, 14, 16, 17].

Для диагностики ЛИГБ главным диагностическим критерием является «число дней в месяц с приемом обезболивающих» (≥15 дней в месяц для простых анальгетиков/НПВС и ≥10 дней для триптанов, комбинированных анальгетиков, производных эрготамина и опиатов). Одним из характерных симптомов ЛИГБ является пробуждение пациента от ГБ в ночное время и потребность принять очередную дозу анальгетика. При выполнении критериев ЛИГБ у пациента с ХМ следует установить двойной диагноз, например: «Хроническая М. Лекарственно-индуцированная ГБ, связанная с применением комбинированных анальгетиков и триптанов».

1.4. Осложнения М. Выделяют четыре осложнения М [10].

1.4.1. Мигренозный статус. Изнуряющий приступ М, длящийся более 72 ч, возникающий у пациента с М без ауры и/или М с аурой, когда длительная ГБ и/или сопутствующие симптомы обессиливают пациента.

1.4.2. Персистирующая аура без инфаркта. У пациента с М с аурой симптомы ауры сохраняются в течение одной недели и более, при этом нейровизуализационные исследования не выявляют инфаркта.

1.4.3. Мигренозный инфаркт. У пациента с М с аурой во время мигренозного приступа один или несколько симптомов ауры сохраняются более 60 мин, при этом нейровизуализационные исследования выявляют ишемический инфаркт в зоне, соответствующей клиническим симптомам ауры.

1.4.4. Эпилептический приступ, вызванный мигренозной аурой. У пациента с М с аурой во время или в течение 1 ч после приступа М с аурой возникает эпилептичекий приступ. В литературе иногда обозначается как мигрень-эпилепсия (мигралепсия).

1.5. Возможная М. Приступ ГБ отвечает всем диагностическим критериям М без ауры (см. табл. 2а) или М с аурой (табл. 2б), кроме одного. В подобной ситуации следует провести дополнительные обследования для исключения симптоматического характера М.

1.6. Эпизодические синдромы, которые могут сочетаться с М (ранее — детские периодические синдромы, периодические синдромы детства). Раздел включает три группы синдромов.

1.6.1. Повторяющиеся желудочно-кишечные нарушения, к которым относятся 1.6.1.1. Синдром циклической рвоты (повторяющиеся с предсказуемой периодичностью эпизоды стереотипных приступов интенсивной тошноты и многократной рвоты) и 1.6.1.2. Абдоминальная М (повторяющиеся приступы умеренной или тяжелой боли в животе в сочетании с вазомоторными симптомами (бледность), тошнотой и рвотой, при полном отсутствие симптомов в межприступный период (МПП)).

1.6.2. Доброкачественное пароксизмальное головокружение. Повторяющиеся кратковременные, внезапно возникающие и спонтанно регрессирующие приступы головокружения; в МПП дети здоровы.

1.6.3. Доброкачественный пароксизмальный тортиколис. Повторяющиеся эпизоды наклона головы в одну сторону с легкой ротацией или без нее и регрессирующие спонтанно; возникают у детей первого года жизни; нормальный неврологический статус в МПП.

Приступ М может провоцироваться рядом эндогенных и экзогенных факторов, возможно сочетанием нескольких триггеров [18—24] (табл. 3б).

Диагностика М является исключительно клинической и основана на данных анамнеза, тщательном анализе характеристик ГБ и их соответствии диагностическим критериям МКГБ. Диагностическую ценность имеет дневник ГБ, который позволяет отличить приступ М от приступа ГБН и других ГБ; уточнить частоту М (ГБ≤15 дней/мес — эпизодическая мигрень /эпизодические приступы М без ауры или М с аурой; ГБ≥15 дней/мес — хроническая мигрень), а также выявить злоупотребление обезболивающими препаратами (лекарственный абузус) [25—30]

При расспросе пациентов с М следует обратить внимание на возможные коморбидные нарушения, которые существенно нарушают качество жизни пациентов в межприступном периоде, способствуют хронизации М и требуют лечения. Наиболее частые коморбидные нарушения: депрессия, тревожно-фобические расстройства (в том числе панические атаки), нарушение ночного сна, эпизодические ГБН, лекарственный абузус, другие болевые синдромы [12, 17, 30, 31, 32. 33]. Выраженные психические нарушения и лекарственный абузус — показание для перенаправления пациента к цефалгологу (специалисту по диагностике и лечению ГБ).

Объективный осмотр. Как правило, в соматическом и неврологическом статусе не выявляется никаких органических изменений. При их обнаружении следует провести дополнительные обследования для исключения симптоматической природы ГБ (табл. 4, 5).

Дополнительные исследования. У пациентов с М, как и при других первичных ГБ, большинство методов исследования (ЭЭГ, УЗДГ и ДС сосудов головы и шеи, рентгенография черепа, МРТ/ КТ^​3​᠎, исследование глазного дна) неинформативны; их проведение нецелесообразно, поскольку ни один из методов не выявляет специфических для М изменений.

Лабораторные и инструментальные исследования должны проводиться только при подозрении на симптоматический характер ГБ в следующих случаях: нетипичная клиническая картина, изменения в неврологическом статусе или наличие «сигналов опасности» [26, 34—38] (табл. 4).

Диагностический алгоритм пациентов с жалобой на ГБ приведен на рисунке. В типичных случаях при соответствии клинической картины диагностическим критериям М и при отсутствии подозрений на симптоматический характер ГБ следует установить диагноз одной из форм М, при необходимости включить в диагноз актуальные коморбидные нарушения и сразу, без дополнительных обследований, назначить пациенту лечение [36, 38, 45—47].

При постановке диагноза следует опираться на диагностические критерии М и использовать терминологию МКГБ-3 бета [10, 48]. Установление вместо диагноза «мигрень» ложных «органических» диагнозов (дисциркуляторная энцефалопатия, остеохондроз позвоночника, вегетососудистая дистония с цефалгическим синдромом, гипертензионно-гидроцефальный синдром, ГБ, связанная с артериальной гипертензией, посттравматическая ГБ и др.) является ошибкой, приводит к неправильному лечению и прогрессированию (хронизации) М [18, 49].

Сопутствующие формы ГБ и значимые коморбидные нарушения также вносятся в диагноз, например:1. Мигрень без ауры. Эпизодическая головная боль напряжения. 2. Мигрень со стволовой аурой. Хроническая ишемия мозга. 3. Мигрень с аурой. Смешанное тревожно-депрессивное расстройство.

Приступ М часто приходится дифференцировать с приступом эпизодической ГБН, реже — с приступом кластерной ГБ, хронической пароксизмальной гемикрании, цервикогенной ГБ и эпизодами ГБ при цереброваскулярных заболеваниях (инсульт, артериовенозные мальформации, расслоение внутренней сонной и позвоночной артерий, церебральный венозный тромбоз, синдромы MELAS и CADASIL); мигренозную ауру — с транзиторной ишемической атакой (см. табл. 5). Необходимо подчеркнуть, что при малейшем подозрении на симптоматический характер ГБ (нетипичное течение М, наличие неврологических нарушений в статусе, отклонений лабораторных показателей и других «сигналов опасности») необходимо провести тщательное обследование пациента с целью уточнения причины мигренеподобных цефалгий [30, 37, 39].

У пациентов с ХМ следует проводить дифференциальную диагностику с хронической ГБН, а также новой ежедневной персистирующей ГБ и гемикранией континуа.

Часто вызывает затруднения дифференциальная диагностика ХМ и хронической ГБН, а также ЛИГБ [50—52]. Эти затруднения связаны с наличием ГБН-подобной «фоновой» боли наряду с частыми приступами М у пациентов с ХМ [30, 53]. В этом случае следует опираться на данные раннего анамнеза: у пациентов с ХМ в отличие от хронической ГБН в начале заболевания отмечаются типичные приступы эпизодической М и другие характерные для М признаки (наследственный анамнез, типичные мигренозные триггеры, облегчение ГБ во время беременности), а также особенности клинических проявлений на момент обращения к врачу по поводу хронической ежедневной ГБ: большинство дней с ГБ представлены типичными приступами М.

ЛИГБ напоминает ГБН и проявляется тупой болью во всей голове давящего или сжимающего характера незначительной или умеренной интенсивности в течение ≥15 дней в месяц на протяжении ≥3 мес, которая существенно облегчается после отмены препаратов злоупотребления. Наибольшая интенсивность боли при ЛИГБ отмечается, как правило, в утренние часы, иногда способствует пробуждению пациентов во время ночного сна (ГБ отмены), вынуждая принимать обезболивающий препарат. Типичны жалобы на ощущения усталости, дурноты, снижение работоспособности, трудности концентрации внимания, раздражительность, нарушение сна. Страх появления или нарастания боли приводит к приему анальгетиков «впрок», что способствует усилению абузуса [13].

Необходимо отметить, что у одного пациента М может сочетаться с другими типами первичных (ГБН; ГБ, связанная с физической или сексуальной активностью; ГБ, связанная с холодовыми стимулами и др.) и вторичных (ЛИГБ; цервикогенная ГБ; ГБ, связанная с дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава и др.) цефалгий. В подобных случаях рекомендовано все эти формы отразить в диагнозе, например «Мигрень без ауры. Эпизодическая ГБН с дисфункцией перикраниальных мышц» или «Хроническая мигрень. Лекарственно-индуцированная ГБ, связанная с применением триптанов. ГБ, связанная дисфункцией височно-нижнечелюстных суставов».

У 60—70% больных М имеет наследственный характер [11, 54—56]. Показано, что для пациентов с М характерна повышенная возбудимость нейронов коры головного мозга и спинномозгового ядра тройничного нерва, усиливающаяся при воздействии эндогенных и экзогенных мигренозных триггеров. В основе мигренозной ГБ лежат нейрогенное воспаление и вторичная вазодилатация, развивающиеся вследствие выделения из периваскулярных волокон тройничного нерва болевых пептидов-вазодилататоров (в том числе кальциотонин-ген-связанного пептида (CGRP) и активация болевых рецепторов стенок сосудов (в первую очередь сосудов твердой мозговой оболочки). Болевые импульсы поступают в сенсорную кору головного мозга, что формирует ощущение пульсирующей боли [13, 22, 49, 57, 58].

Механизм мигренозной ауры связывают с распространением в направлении от зрительной коры к соматосенсорной и лобно-височной областям волны деполяризации нейронов (распространяющаяся корковая депрессия (РКД), скорость и топография которой определяют темп, характер и последовательность симптомов ауры.

Лечение М в первую очередь направлено на облегчение течения заболевания (приступов ГБ и межприступного периода), улучшение качества жизни пациентов и предотвращение хронизации заболевания. Лечение Мвключает: 1) купирование болевого приступа; 2) профилактическую терапию; 3) обучение пациента (поведенческая терапия) [26, 49, 59, 60].

Лечение пациентов с неосложненной М может осуществляться на этапе первичной помощи как неврологом, так и врачом общего профиля. Пациенты с тяжелым течением М, в том числе с ХМ, множественными КН, лекарственным абузусом должны наблюдаться в специализированных центрах ГБ [26, 34, 61, 62, 63].

Лечение приступа направлено науменьшение интенсивности, длительности болевого эпизода и сопутствующих симптомов, а также на улучшенение общего состояния пациента. Для купирования приступа М используются анальгетики и/или НПВС (предпочтительно не комбинированные), триптаны, реже эрготаминсодержащие препараты [34, 51, 64—71] (табл. 6а—6в). Лечение приступа следует начинать как можно раньше (в течение первых 30 мин приступа). У пациентов с непродолжительным анамнезом М и легкими приступами хороший эффект оказывают простые анальгетики (таблица 6а).

Допустимо использование монокомпонентных анальгетиков не более 14 дней в месяц, чтобы избежать развития ЛИГБ. Из-за высокого риска ЛИГБ применение комбинированных анальгетиков, содержащих кофеин, кодеин и барбитураты, необходимо ограничивать (не более 9 дней в месяц), а у пациентов с частотой болевых эпизодов 5 и более в месяц прием препаратов данной группы не рекомендуется. В связи с риском агранулоцитоза не рекомендовано применение препаратов, содержащих метамизол натрия (анальгин).

У ряда пациентов может быть эффективен (недостаточный уровень доказательности) лорноксикам (ксефокам) в дозе 8 мг в начале приступа М (включен в российский стандарт первичной медико-санитарной помощи при М) [72].

При выраженной тошноте и рвоте за 10—15 мин до приема анальгетиков целесообразно использование противорвотных средств, которые уменьшают гастростаз и улучшают всасывание обезболивающих препаратов (табл. 6б) [73—75].

Наибольшей эффективностью и высоким уровнем доказательности (А) обладаютспецифические препараты агонисты серотониновых рецепторов типа 5HT₁ триптаны (табл. 6в), показанием к применению которых является купирование приступа М [49, 76—82]. Триптаны обладают преимуществом у пациентов с исходно тяжелыми приступами и выраженной дезадаптацией, а также при длительном анамнезе М, когда эффективность анальгетиков существенно снижается.

При М без ауры триптаны следует принимать в начале приступа (в первые 30 мин), при М с аурой — в конце фазы ауры/в самом начале фазы Г.Б. При неэффективности одних триптанов следует пробовать другие, однако для оценки эффективности каждого триптана препарат нужно использовать как минимум в течение 3 приступов [38, 49, 66, 83]. При регулярном приеме одного или более триптанов ≥10 дней в месяц на протяжении ≥ 3 мес высок риск развития абузусной (триптановой) ГБ.

Одним из наиболее эффективных триптанов последнего поколения, обладающих наибольшей кардиобезопасностью в связи минимальным констрикторным действием на коронарные артерии является элетриптан (релпакс). По данным российского многоцентрового открытого исследования [67] терапевтический эффект элетриптана развивается уже через 30 минут, а спустя 4 ч после приема препарата (в дозе 40 мг при первых признаках ГБ) 93% пациентов отметили полное купирование как ГБ, так и сопутствующих симптомов (тошнота/рвота, фоно- и фотофобии); 97% пациентов оценили переносимость релпакса как хорошую и удовлетворительную. Низкий процент характерных для триптанов побочных эффектов (в первую очередь неприятное ощущение спазма в грудной клетке) обусловлено тем, что по сравнению с другими препаратами этого класса элетриптан обладает минимальным констрикторным действием на коронарные артерии. Релпакс может рассматриваться как препарат выбора для купирования приступов М у немолодых пациентов с начальными признаками сердечно-сосудистых нарушений.

Противопоказания для назначения триптанов связаны с их потенциальным констрикторным действием на артерии: ишемическая болезнь сердца (в том числе инфаркт миокарда и постинфарктный кардиосклероз), окклюзирующие заболевания периферических сосудов, инсульт или транзиторная ишемическая атака в анамнезе.

Меньшей эффективностью и безопасностью обладают производные эрготамина (алкалоиды спорыньи), в том числе в виде комбинированных средств [83, 84].

Профилактическое лечение показано пациентам с частой эпизодической и хронической формами М. Превентивное лечениенаправлено на снижение частоты и тяжести приступов, преодоление злоупотребления лекарственными препаратами для купирования ГБ, лечение коморбидных нарушений и повышение качества жизни пациентов ирекомендуется в следующих случаях [12, 26, 74, 85—90]:

— ≥3 интенсивных приступа М в течение месяца и ≥8 дней в месяц с ГБ при адекватном купировании приступов М;

— тяжелые и пролонгированные ауры, даже при небольшой частоте приступов М;

— неэффективность или плохая переносимость препаратов для купирования приступов;

— хроническая М (число дней с ГБ ≥15 в месяц);

— выраженные коморбидные нарушения (депрессия, тревожные расстройства, лекарственный абузус и др.) [31, 91];

— подтипы М, представляющие риск в отношении повреждения мозга (инсульт): мигренозный инфаркт или мигренозный статус в анамнезе, М со стволовой аурой, гемиплегическая М;

— пациент сам предпочитает превентивную терапию для облегчения течения М и восстановления качества жизни.

Профилактическое лечение считается эффективным, если в течение 3 мес терапии число дней с ГБ уменьшается на 50% и более от исходного уровня [91—96] (табл. 7).

Продолжительность курсового лечения — от 3 до 12 мес (в среднем 4—6 мес при М с эпизодическими приступами, 12 мес — при ХМ), затем делают попытку постепенной отмены препарата (ов) или снижают их дозировку.

Лечение начинают с монотерапии препаратом с доказанной эффективностью; при недостаточной эффективности монотерапии более действенным может быть сочетание 2 или даже 3 препаратов разных фармакологических групп также с доказанной эффективностью, начиная с минимальных рекомендованных доз.

При выборе профилактического средства следует принимать во внимание сопутствующие/коморбидные заболевания. Предпочтителен выбор препарата, который также эффективен при лечении сопутствующей патологии (например, бета-блокатор у пациента с М и артериальной гипертензией, антидепрессант у пациента с М и коморбидной депрессией).

Прием препарата необходимо начинать с минимальной дозы, наращивая ее до адекватной терапевтической в течение достаточного для развития клинического эффекта времени (начальный эффект обычно достигается через 1 мес лечения в адекватной дозе, максимальный — через 2—3 мес) или до появления побочных эффектов.

Для минимизации побочных эффектов целесообразно медленное увеличение дозы.

Если лечебный эффект не получен в течение 2—3 мес терапии, то препарат заменяют на другой или на комбинацию лекарственных средств.

Необходимо избегать ситуаций, приводящих к избыточному применению обезболивающих препаратов: вследствие недостаточно эффективной профилактики (в силу неправильно подобранного препарата или его недостаточной дозы) и/или влияния терапии сопутствующего заболевания (например, прием НПВС в связи с сопутствующей болью в спине может увеличить лекарственный абузус и способствовать хронизации М).

Для повышения эффективности лечения пациенты должны выполнять рекомендации по модификации образа жизни — исключение потенциальных триггеров приступов М и факторов хронизации заболевания (злоупотребление анальгетиками, стресс, избыточное употребление кофеина).

У пациентов с эпизодическими приступами М эффективностью (уровень А) обладают бета-блокаторы (метопролол, пропранолол), кандесартан, ПЭП (вальпроевая кислота, топирамат); а также антидепрессанты (амитриптилин и венлафаксин) (уровень В) [12, 26, 28, 35, 64, 86, 94, 97—100]. Меньшей эффективностью (уровень С) обладают ацетилсалициловая кислота, рибофлавин, коэнзим Q10, габапентин и другие средства (табл. 7). Например, особая лекарственная форма коэнзима Q10, проникающая через гематоэнцефалический барьер, обладает умеренным профилактическим действием (уровень С) при продолжительном приеме от 3 до 4 мес (препарат идебенон (нобен) в дозе 60—90 мг в сутки) [12, 20, 28, 74, 81].

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (пароксетин, флуоксетин, циталопрам, эсциталопрам, сертралин и др.) не имеют доказательной базы в профилактике М, но могут применяться для коррекции сопутствующих психических нарушений (тревожно-депрессивные расстройства, панические атаки, генерализованное тревожное расстройство) [28, 101].

Немедикаментозные методы. Умеренной эффективностью (уровень доказательности В—С) обладают биологическая обратная связь (БОС) и когнитивно-поведенческая терапия (КПТ), направленные на преодоление стресса, коррекцию болевого поведения, обучение психологической и мышечной релаксации [12, 70, 75, 102—105]. КПТ в первую очередь показана пациентам с эмоционально-личностными, соматоформными и сенесто-ипохондрическими расстройствами; в тяжелых случаях показана консультация и наблюдение психиатра.

Пациентам с М и выраженной дисфункцией перикраниальных мышц рекомендованы постизометрическая релаксация, массаж воротниковой зоны, мануальная терапия, лечебная гимнастика, иглорефлексотерапия (уровень С) [103]. Как дополнительный способ терапии в комбинации с другими методами лечения рекомендованы блокады большого затылочного нерва с использованием кортикостероидов и местных анестетиков (уровень В) [60, 81, 89, 92].

Нейромодуляция. В качестве дополнительных методов лечения, в том числе при формах, устойчивых ко всем видам лекарственной терапии (рефрактерная ХМ), возможно применение различных инструментальных методов, лечебное действие которых связывают с влиянием на один из основных патофизиологических механизмов М — нейрональную гипервозбудимость (транскраниальная прямая электрическая стимуляция и транскраниальная магнитная стимуляция (ТМС) (уровень В); стимуляция затылочного, надглазничного, реже блуждающего нервов (уровень С) [26, 68, 92, 106, 107].

Стимуляция затылочного нерва (СЗН)может использоваться в лечении рефрактерных форм ХМ; механизм обезболивающего действия метода связывают с модулирующим эффектом периферической электрической СЗН на болевую трансмиссию, в частности на активность нейронов тригемино-цервикального комплекса [109]. Опубликованы результаты нескольких рандомизированных контролируемых (с мнимой стимуляцией) исследований СЗН при Х.М. Наилучшие результаты отмечены при комбинированной затылочной и супраорбитальной нейростимуляции [107].

ТМС может применяться для купирования приступов М с аурой (уровень С) — ТМС одиночными стимулами, а также для профилактического лечения (уровень В) — ритмическая ТМС (рТМС) и ТМС одиночными стимулами. При подаче повторных магнитных стимулов над головой пациента с определенной частотой при рТМС могут возникать длительные нейропластические эффекты, которые остаются после окончания стимуляции и зависят от частоты подаваемых стимулов [92]. Для рТМС были предложены различные протоколы стимуляции, однако при профилактическом лечении пациентов с тяжелым течением М лучшие результаты получены при высокочастотной рТМС моторной коры [106].

Лечение хронической М.В связи с тяжелым течением заболевания и множественными коморбидными нарушениями оптимальное ведение пациентов с ХМ должно осуществляться в условиях специализированных центров Г.Б. Целями лечения служат снижение дезадаптации и повышение качества жизни за счет уменьшения частоты, длительности, интенсивности ГБ и снижения приема обезболивающих препаратов [32]. Подбор препаратов осуществляется с учетом коморбидных расстройств; длительность лечения должна составлять не менее 1 года.

Доказанной эффективностью при ХМ, в том числе у пациентов с лекарственным абузусом (уровень А), обладают топирамат и препарат ботулинического токсина типа, А (БТА) ботокс [17, 94, 99, 108, 109] (см. табл. 7). Топирамат назначается длительным курсом (12 мес) с титрованием дозы по 25 мг в неделю, начиная с 25 мг до 100 мг в сутки.

Ботокс является пока единственным одобренным как в нашей стране, так и в других странах лекарственным средством для профилактического лечения ГБ именно у пациентов с ХМ; для данного препарата разработаны специфичные схемы лечения и дозы [86, 110, 111]^​4​᠎. К примеру, уровень доказательности эффективности и безопасности другого препарата БТА — лантокс, использование которого разрешено в РФ при тяжелых формах М, не соответствует уровню, А при ХМ, а дозы и схема введения также отличаются.

Ботоксможет использоваться при неэффективности ранее проведенных курсов профилактического лечения или применяться в качестве препарата первой линии при наличии противопоказаний к приему таблетированных профилактических препаратов, а также совместно с этими препаратами. При отсутствии противопоказаний к таблетированным средствам выбор ботокса в качестве профилактического препарата первой линии является правом пациента (т.е. возможен при наличии соответствующего желания самого пациентa) [101].

Механизм действия ботоксасвязывают с прерыванием нейрогенного воспаления, которое приводит к сенситизации периферических ноцицепторов и впоследствии — к центральной сенситизации [92]. Препаратвводят внутримышечно строго в соответствии со специальным протоколом PREEMPT в 7 групп мышц головы и шеи (mm. frontalis, mm. corrugator supercilii, m. procerus, mm. temporalis, mm. occipitalis, mm. trapezius и mm. paraspinalis cervicis); суммарная доза на одну процедуру составляет 155—195 ЕД [108, 111]. Обезболивающее действие развивается постепенно в течение 1-го месяца после инъекций и сохраняется в течение не менее 3 мес; для достижения стабильного улучшения рекомендуется не менее 3 повторных процедур инъекций один раз в 3 мес [109, 112]. Несоблюдение рекомендованного протокола введения БТА (изменения числа и локализации точек введения, дозы препарата и/или кратности процедур) может привести к недостаточной или полной неэффективности лечения

Лечение М, сочетающейся с ЛИГБ.Несмотря на отсутствие достаточной доказательной базы, перечисленные ниже подходы к профилактике и лечению абузусной ГБ широко и успешно применяются во всем мире [15, 26, 60, 68, 99, 113, 114].

Основные этапы терапии ЛИГБ включают: поведенческую терапию (разъяснение роли абузуса в формировании хронического паттерна боли и необходимости отказа от приема обезболивающих); отмену всех «виновных» обезболивающих препаратов как минимум на 1—1,5 мес в амбулаторных или стационарных условиях «в сухую» или под прикрытием лекарственной детоксикации. Схема детоксикации: 1) дексаметазон4—8 мг (уровень доказательности B [115]) на 200 мл физиологического раствора внутривенно капельно 7—10 дней подряд утром или преднизолон внутрь (1 г на кг массы тела; в среднем 60 мг в сутки с постепенным снижением дозы на 1—2 т каждые 3 дня в течение 1—2 нед вплоть до отмены); 2) амитриптилин 20 мг (2,0 мл) на 100 мл физиологического раствора внутривенно капельно 7—10 ?