Факторы, влияющие на выявляемость ишемического инсульта при нейровизуализации

Авторы:
  • Р. С. Мусин
    ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Москва, Россия
  • З. А. Ахатова
    ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Москва, Россия
  • Ю. И. Макарова
    ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Москва, Россия
  • И. Д. Стулин
    ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Москва, Россия
  • З. Р. Бекоева
    ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Москва, Россия
  • Т. Ю. Хохлова
    ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Москва, Россия
Журнал: Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. Спецвыпуски. 2018;118(12): 46-49
Просмотрено: 1407 Скачано: 187

Заболеваемость инсультом составляет 2,5—3 случая на 1000 населения в год, смертность — 1 случай на 1000 населения в год. Ежегодно церебральный инсульт поражает от 5,6 до 6,6 млн человек и уносит 4,6 млн жизней, смертность от цереброваскулярных заболеваний уступает лишь смертности от заболеваний сердца и опухолей всех локализаций и достигает в экономически развитых странах 11—12% [1]. Установление конкретного типа и причины инсульта требует применения методов визуализации и традиционных клинических обследований, так как это влияет на выбор лечения [2].

Согласно приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации № 1740н от 29.12.12 «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при инфаркте мозга», при поступлении в приемный покой всем пациентам с подозрением на инсульт проводится компьютерная (КТ) или магнитно-резонансная (МРТ) томография головного мозга [2]. Рентгеновская К.Т. имеет ряд преимуществ: быстроту проведения процедуры (10—15 мин), что позволяет применять исследование при любой тяжести состояния пациента (пациенты на искусственной вентиляции легких, с металлическими имплантами и кардиостимуляторами), низкую стоимость, меньшие требования к установке диагностического оборудования, высокую диагностическую точность дифференциальной диагностики ишемического инсульта (ИИ) и инсульта геморрагического типа.

Несмотря на преимущества рентгеновской КТ, у этой методики есть свои недостатки. Следует отметить, что КТ не всегда позволяет выявить очаг ИИ, следовательно, отсутствие очага на КТ-изображении не свидетельствует об отсутствии очагового поражения головного мозга. Приблизительно в 50% случаев очаг ИИ методом КТ не выявляется [3]. Это обусловлено тем, что чаще остаются незамеченными лакунарные или небольшие инфаркты коры и ствола головного мозга. Вероятно, небольшие инфаркты выявляются позже, чем большие, так как меньший объем ткани меняет свою плотность. Небольшие инфаркты ствола и мозжечка особенно трудно обнаружить при КТ из-за артефактов, возникающих от пирамид височных костей [2, 4]. Отмечается, что видимость очага острой ишемии на картине КТ зависит от сроков и техники проведения исследования: в течение первых часов выявляемость очага ИИ является низкой [4], а через 1—6 сут они становятся различимы как типичные рентгентранспарентные клиновидные образования (или круглые — при лакунарном инфаркте) с эффектом масс-плюс. Через 7 сут около 20% очагов вновь становятся невидимыми на несколько недель, приобретая эффект затуманивания, после чего диагностируются как размягчение мозга — сморщенное образование с плотностью цереброспинальной жидкости, что является маркером необратимости изменений мозговой ткани [3, 5]. Примерно в 80% случаев КТ мозга позволяет обнаружить зону пониженной плотности, клинически соответствующую инфаркту мозга, в течение первых суток от момента развития заболевания, и в 20% случаев не визуализирует зону инфаркта мозга [6].

Признаки поражения мозга в острую фазу ИИ раньше и отчетливее выявляются при МРТ, чем при рентгеновской КТ [7]. При этом в острую стадию наибольшую информацию несут диффузно-взвешенные изображения (ДВИ), способные визуализировать минимальное изменение скорости диффузии жидкости в мозговой ткани [8]. МРТ в режиме ДВИ может обнаружить острый очаг ишемии в пределах нескольких минут от начала клинической картины. Приблизительно у 15% пациентов эти изменения выявляются в пределах 8 ч, у 90% — в пределах 1 сут [9]. В случае проявления видимых изменений в течение суток у 30% пациентов площадь очага имеет тенденцию к расширению при проведении следующих исследований [10]. Как правило, чувствительность МРТ в отношении выявления малых очагов поражения в стволе и задней черепной ямке выше, чем у КТ, — выполнение исследования в режимах Т1 и Т2 позволяет выявить крупные очаги инфаркта уже в пределах 6 ч от момента развития заболевания [11].

В настоящее время обсуждается проблема ложноотрицательных нейровизуализационных данных при первичной диагностике инсульта. Считается [7], что до 30% пациентов с отсутствием очагов ИИ на нативных МРТ имеют ишемические очаги в стволе головного мозга. Также продемонстрирована [8] преимущественная локализация негативных при первичной проведенной МРТ очагов инсульта в задней области мозга и в стволе мозга. Требует изучения вопрос о целесообразности проведения МРТ после первичной негативной КТ при наличии в клинической картине изолированного вестибулоатактического синдрома. Результаты исследования [10], в которое были включены 252 пациента, показали, что при проведении МРТ через 1 сут после первичной негативной КТ у 11,5% больных с клиникой вестибулоатактического синдрома был выявлен очаг ИИ. В другом исследовании [11] из 1360 пациентов, госпитализированных с клинической картиной инсульта, у 38% отсутствовали очаговые изменения на КТ и МРТ. Среди больных с первичными негативными результатами исследования преобладали женщины с жалобами на головокружение, нарушение зрения, головную боль, общую слабость, судороги, боль в грудной клетке [12].

Наличие очага ИИ различной локализации чаще выявлялось при первичной МРТ по сравнению с МРТ, проведенной через 3 мес (68% против 56%) [13]. В исследовании K. Hammoud и соавт. [11] у 34% пациентов очаг ИИ на первичном снимке отличался с очага на снимке, сделанном через 90 сут, а у 90% пациентов размеры очага ИИ на первичном снимке превышали размеры очага при повторном исследовании, при этом только у 10% пациентов выявлялось обратное соотношение размеров очагов. У 1/3 первично-негативных пациентов через 90 сут определялись очаги перенесенного острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) при повторных исследованиях. Имеются данные [14], что очаговые ишемические изменения на нативных МРТ в режиме ДВИ чаще встречаются при кардиогенном генезе инсульта.

L. Zuo и соавт. [9] сообщали, что выявляемость острых очагов ИИ в режиме ДВИ коррелирует с шкалой тяжести инсульта Национального института здоровья (National Institutes of Health Stroke Scale — NIHSS), гликемией и курением в анамнезе, причем отсутствие очаговых ишемических изменений в режиме ДВИ чаще встречается у пациентов с более низкими значениями по шкале NIHSS через 14 сут после начала развития симптоматики. Не обнаружено прямой зависимости между выявляемостью очага ИИ на нативных изображениях (первично-негативные случаи составили 9,5% всех наблюдений) и тяжестью клинической симптоматики, а также локализацией и размерами очага [15].

Таким образом, на сегодняшний день отсутствует единая точка зрения относительно влияния локализации и сроков развития ИИ, клинической симптоматики на выявляемость очаговых изменений при использовании нейровизуализации. Актуальным остается вопрос о влиянии гликемии, коагуляционных показателей, наличия мерцательной аритмии и стенозирующего атеросклероза брахиоцефальных артерий (БЦА), пола пациента на определяемость очага ИИ.

Цель исследования — оценить выявляемость очагов острого ИИ при использовании методов нейровизуализации в зависимости от локализации, сроков проведения, тяжести течения инсульта.

Материал и методы

На базе неврологического отделения ГБ № 40 ретроспективно было проанализировано 100 историй болезни пациентов с диагнозом ОНМК по ишемическому типу за 2015 г. Всего обследовали 64 женщин и 36 мужчин в возрасте 35 до 85 лет (средний возраст 54,9±14,8 года).

Обследование включало оценку выраженности неврологического дефицита по шкале NIHSS. Всем пациентам при поступлении проводилось первичное нейровизуализационное исследование с использованием компьютерного томографа Toshiba Aquilion 64 («Toshiba», Япония). Повторное исследование осуществлялось 54 пациентам с использованием магнитно-резонансного томографа Toshiba Excelart Vantage («Toshiba, Япония»). У всех больных исследовали показатели гемостаза, гликемии.

Всем пациентам за время пребывания в стационаре применялось дуплексное сканирование БЦА на аппарате Toshiba Aplio MX («Toshiba», Япония). Оценивалось наличие нестенозирующего атеросклероза БЦА (сужение просвета сосуда до 70%), стенозирующего атеросклероза БЦА (сужение просвета сосуда от 70 до 90%) и окклюзии БЦА (стеноз более 90%) с сопоставлением их влияния на выявляемость ИИ.

Пациенты были разделены на две группы в зависимости от обнаружения очага ИИ при первичном исследовании: в 1-ю группу включили 51 нейровизуализационно-позитивного пациента, во 2-ю — 49 нейровизуализационно-негативных.

Статистическая обработка материала проводилась с помощью программы Statistics 6.0. За достоверные принимали различия при p<0,05.

Результаты и обсуждение

В 1-ю группу вошли 23 (45%) женщины и 28 (55%) мужчин, во 2-ю — 8 (16%) мужчин и 41 (84%) женщина. В обеих группах практически все пациенты страдали артериальной гипертензией (повышение АД не было выявлено у 1 (2%) пациента из 1-й группы и у 2 (4%) — из 2-й), уровень глюкозы свыше 6,5 ммоль/л определили у 38 пациентов (у 19 (37%) и 19 (39%) в 1-й и 2-й группах соответственно). В обеих группах преобладали пациенты со значениями по шкале NIHSS менее 10 баллов (43 (84%) и 46 (94%) соответственно), сумма баллов от 10 баллов и более была у 8 (16%) пациентов 1-й группы и 3 (6%) — 2-й.

Первичное нейровизуализационное исследование было проведено у 21 (43%) больного 2-й группы в течение 12 ч от момента дебюта клинической симптоматики, у 10 (20%) — в пределах суток, у 18 (37%) — в сроки, превышающие 24 ч от дебюта клинической симптоматики. У 13 (27%) пациентов 2-й группы при МРТ головного мозга, выполненной в более отдаленные сроки, очаг ИИ не был выявлен.

У пациентов обеих групп были выявлены 56 (56%) полушарных и 44 (44%) стволовых инсульта. Во 2-й группе преобладали (61%) стволовые инсульты.

Гликемия более 6,5 ммоль/л с равной частотой определялась у больных обеих групп (по 19 больных). Повышение концентрации глюкозы свыше 10 ммоль/л чаще наблюдалось в 1-й группе, чем во 2-й (у 7 (14%) и у 1 (2%) пациента соответственно; p<0,05). Повышение концентрации фибриногена более 5,15 г/л (целевые значения лаборатории) значимо не различалось между группами (у 9 (18%) и у 8 (16%) соответственно; p>0,05). Повышение МНО было зарегистрировано только у 2 (2%) пациентов (1,35 и 1,64 соответственно), что было обусловлено приемом пероральных антикоагулянтов. МА (как пароксизмальная, так и постоянная форма) была выявлена у 13 (25%) и 9 (18%) пациентов 1-й и 2-й групп соответственно.

Окклюзия БЦА имела место у 4 (8%) пациентов 1-й группы и отсутствовала во 2-й. Гемодинамически значимый атеростеноз с поражением (<70%) наблюдался у 6 (12%) и 2 (4%) пациентов 1-й группы и 2-й групп соответственно. Гемодинамически незначимые стенозы БЦА с равной частотой выявлялись в обеих группах: у 33 (65%) и 34 (69%) больных соответственно. Отсутствие атеростенотического поражения БЦА несколько чаще встречалось во 2-й группе, чем в 1-й: у 13 (27%) и у 6 (12%) пациентов соответственно (p>0,05).

Таким образом, результаты настоящего исследования показали, что отсутствие нейровизуализационных признаков ИИ чаще встречается среди женщин при стволовой локализации ИИ, оно ассоциировано с низкими значениями по NIHSS и более низким уровнем глюкозы при поступлении в стационар. Полученные данные оказались сопоставимы с данными литературы [13, 14], хотя частота отсутствия признаков ИИ по данным КТ/МРТ оказалась несколько выше. Возможно, это связано с гипердиагностикой инсульта в вертебрально-базилярной системе при наличии только вестибулоатактического синдрома при поступлении в стационар. Отсутствие признаков ИИ по результатам КТ не было связано с наличием стенозирующего поражения БЦА и МА.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: z.akhatova2017@yandex.ru

Список литературы:

  1. Стулин И.Д., Мусин Р.С. Инсульт с точки зрения доказательной медицины. Качественная клиническая практика. 2003;4:100-118.
  2. Стаховская Л.В., Котов С.В. Инсульт. Практическое руководство для врачей. М.: МИА; 2013.
  3. Wardlaw JM, Lewis SC, Dennis MS, Counsell C, McDowall M. Is visible infarction on computed tomography associated with an adverse prognosis in acute ischaemic stroke? Stroke. 1998;29:1315-1319.
  4. Warlow CP, Dennis MS, van Gijn J. What pathological type of stroke is it? Stroke: a practical guide to management. Oxford: Blackwell Science; 2001.
  5. Ворлоу Ч.П., Деннис М.С., ван Гейн Ж., Ханкий Г.Ж. Инсульт. Практическое руководство для ведения больных. СПБ.: Политехника; 1998.
  6. Гомбоева Н.А. Нейровизуализация инфаркта мозга в клинической практике. Вестник Бурятского медицинского университета. 2014;12:129-133.
  7. Sylaja PN, Coutts SB, Krol A, Hill MD, Demchuk AM. When to expect negative diffusion-weighted images in stroke and transient ischemic attack. Stroke. 2008;39:1898-1900. https://doi.org/10.1161/STROKEAHA.107.497453
  8. Hixson HR, Leiva-Salinas C, Sumer S, Patrie J, Xin W, Wintermark M. Utilizing dual energy CT to improve CT diagnosis of posterior fossa ischemia. J Neuroradiol. 2016;43(5):346352. https://doi.org/10.1016/j.neurad.2016.04.001
  9. Zuo L, Zhang Y, Xu X, Li Y, Bao H, Hao J, Wang X, Li G. A retrospective analysis of negative diffusion-weighted image results in patients with acute cerebral infarction. Sci Rep. 2015;175:189. https://doi.org/10.1038/srep08910
  10. Bulut HT, Yildirim A, Ekmekci B, Eskut N, Gunbey HP. False-negative diffusion-weighted imaging in acute stroke and its frequency in anterior and posterior circulation ischemia. J Comput Assist Tomogr. 2014;38(5):627-633. https://doi.org/10.1097/RCT.0000000000000095
  11. Hammoud K, Lanfranchi M, Li SX, Mehan WA. What is the diagnostic value of head MRI after negative head CT in ED patients presenting with symptoms atypical of stroke? Emerg Radiol. 2016;23(4):339-344. https://doi.org/10.1007/s10140-016-1408-z
  12. Quenardelle V, Lauer-Ober V, Zinchenko I, Bataillard M, Rouyer O, Beaujeux R, Pop R, Meyer N, Delplancq H, Kremer S, Marescaux C, Gény B, Wolff V. Stroke Mimics in a Stroke Care Pathway Based on MRI Screening. Cerebrovasc Dis. 2016;42(3-4):205-212. https://doi.org/10.1159/000445956
  13. Moreau F, Modi J, Almekhlafi M, Bal S, Goyal M, Hill MD, Coutts SB. Early magnetic resonance imaging in transient ischemic attack and minor stroke: do it or lose it. Stroke. 2013;44(3):671-674. https://doi.org/10.1161/STROKEAHA.111.680033
  14. Anticoli S, Pezzella FR, Pozzessere C, Gallelli L, Bravi MC, Caso V, Siniscalchi A. Ischemic Attack Fast-track and Long-Term Stroke Risk: Role of Diffusion-Weighted Magnetic Resonance Imaging. J Stroke Cerebrovasc Dis. 2015;24(9):2110-2116. https://doi.org/10.1016/j.jstrokecerebrovasdis.2015.05.016
  15. Moritani Т, Ekholm S, Westesson PL. Diffusion-weighted MR Imaging of the Brain. Springer; 2005.