Введение
Проблема индивидуальной динамики шизофренического процесса, несмотря на значительное количество исследований в этой области [1, 2], до настоящего времени остается недостаточно разработанной и весьма актуальной.
В работах ряда авторов [3, 4] отражена попытка установить закономерности, касающиеся связи между особенностями манифестных проявлений заболевания, течения болезни и состоянием пациентов на этапе отдаленного катамнеза. Было установлено, что при наличии сходных психопатологических проявлений и клинической картины шизофренического процесса в первые годы заболевания в дальнейшем его индивидуальная динамика может существенно варьировать [5]. Недостаточная определенность выводов может быть связана с тем, что большинство соответствующих исследований было проведено при участии пациентов смешанных возрастных групп. Между тем общепризнанно, что возраст больного к периоду манифестации заболевания является одним из важнейших факторов, определяющих течение и исход болезненного процесса [6].
В связи со сказанным особый интерес представляет изучение рассматриваемой проблемы на когорте пациентов определенного возраста, сформированной сплошным невыборочным методом.
Цель настоящего исследования — определение особенностей течения манифестирующего в юношеском возрасте шизофренического процесса в сопоставлении с типами психического состояния больных (психопатологических вариантов) на этапе отдаленного катамнеза (20—25 лет).
Материал и методы
В работе представлена часть результатов масштабного исследования, основанного на обследовании больных на этапе отдаленного катамнеза (средняя длительность 22±3,4 года). Выборку составили 320 пациентов, шизофренический процесс у которых манифестировал в юношеском возрасте (16—25 лет), впервые обратившихся за психиатрической помощью в Психоневрологический диспансер (ПНД) №1 Москвы в период с 1990 по 1994 г.
Средний возраст больных на момент обследования составил 46,7±11,0 года. Распределение по полу соответствовало имеющимся статистическим данным относительно общей популяции для этой возрастной группы: мужчины составили 46,8%, женщины — 53,2% выборки.
Ранее в специальной публикации [7] была представлена часть результатов этого исследования, где дана характеристика типологического деления психического состояния пациентов на момент отдаленного катамнеза:
— 1-й тип — состояния с преобладанием личностных изменений. Для этого типа характерно отсутствие или рудиментарный характер продуктивной психопатологической симптоматики, а также разной степени представленности изменений негативного полюса. Этот тип включает состояния с преобладанием «первичного дефекта» в виде утрирования личностных черт и психопатизации, состояния с преобладанием «первичного дефекта» в виде искажения личностных черт, а также состояния с амальгамированием продуктивных расстройств в структуру «первичного дефекта»;
— 2-й тип — состояния с выраженными негативными расстройствами. Этот тип характеризуется преобладанием проявлений негативной симптоматики, отражающих истощение ресурса волевых и интеллектуальных психических функций, и включает в себя состояния с доминированием дефицитарных проявлений и состояния с доминированием псевдоорганической симптоматики;
— 3-й тип — состояния с позитивными и негативными расстройствами. На первый план в клинической картине выступают расстройства психотического регистра различной степени выраженности, иногда играющие роль «фасада» для дефицитарной симптоматики, степень выраженности которой становится очевидной только по мере их редукции. Этот тип включает в себя состояния с изолированным существованием негативных и продуктивных расстройств («осколки психотики») и состояния с активной, свойственной шизофрении психотической симптоматикой.
В настоящей работе приведены результаты изучения динамики шизофренического процесса на протяжении катамнестического периода при каждом из выделенных вариантов.
В исследовании применялись психопатологический, катамнестический, эпидемиологический и психометрический методы. Последний был представлен шкалой SANS (Scale for the Assessment of Negative Symptoms).
Статистический анализ количественных данных проводили с помощью программы Statistiсa 10.0. Для анализа статистической значимости различий количественных признаков использовали параметрический t-критерий Стьюдента, а также дисперсионный анализ различий, для сравнения категориальных переменных — критерий согласия Пирсона χ2. Различия считались достоверными при р≤0,05.
Результаты
Длительность инициального этапа болезни в изученных случаях варьировала в пределах от нескольких месяцев до нескольких лет, средний показатель для всей когорты составил 24±2,8 мес. У 77,8% пациентов отмечались те или иные проявления инициального этапа, в остальных случаях они отсутствовали.
Сопряженность показателей инициального этапа, его длительности и психопатологических проявлений (синдромальные особенности) при разных типах психического состояния больных в периоде катамнеза приведена в табл. 1.
Таблица 1. Характеристики инициального этапа больных юношеской шизофренией
Table 1. Characteristics of the initial stage of patients with youth schizophrenia
| Показатель | Тип состояния на этапе отдаленного катамнеза | |||||||
| 1-й | 2-й | 3-й | всего | |||||
| n | % | n | % | n | % | n | % | |
| Всего больных | 158 | 49,4 | 79 | 24,7 | 83 | 25,9 | 320 | 100 |
| Продолжительность инициального этапа | ||||||||
| отсутствие | 47 | 29,7 | 14 | 17,7 | 10 | 12,0 | 71 | 22,2 |
| до 2 лет | 60 | 38,0 | 12 | 15,2 | 27 | 32,5 | 99 | 30,9 |
| 3—4 года | 37 | 23,4 | 21 | 26,6 | 25 | 30,1 | 83 | 25,9 |
| 5 лет и более | 14 | 8,9 | 32 | 40,5 | 21 | 25,4 | 67 | 21,0 |
| χ21—2=39,348; df=3; p<0,001; χ21—3=18,731; df=3; p<0,001; χ22—3=8,973; df=3; p=0,030 | ||||||||
| Синдромальная разновидность инициального этапа | ||||||||
| отсутствие особенностей | 47 | 29,7 | 14 | 17,7 | 10 | 12,0 | 71 | 22,2 |
| неврозоподобный | 20 | 12,7 | 20 | 25,3 | 23 | 27,7 | 63 | 19,7 |
| психопатоподобный | 36 | 22,8 | 8 | 10,1 | 8 | 9,6 | 52 | 16,2 |
| аффективный | 50 | 31,6 | 7 | 8,9 | 4 | 4,8 | 61 | 19,1 |
| паранойяльный | 0 | 0 | 10 | 12,7 | 28 | 33,7 | 38 | 11,9 |
| с негативными расстройствами | 5 | 3,2 | 20 | 25,3 | 10 | 12,0 | 35 | 10,9 |
| χ21—2=68,373; df=5; p<0,01; χ21—3=96,946; df=5; p<0,01; χ22—3=13,463; df=5; p<0,05 | ||||||||
Примечание. Здесь и в табл. 2—4: χ21—2 — сравнение 1-го и 2-го типов состояний; χ21—3 — 1-го и 3-го типов; χ22—3 — 2-го и 3-го типов.
Note.Here and in tabl. 2—4: χ21—2 — comparison of the 1st and 2nd types of states; χ21—3 — 1st and 3rd types; χ22—3 — of the 2nd and 3rd types.
Манифестация заболевания без предшествующего инициального этапа, как и минимальная его продолжительность (от нескольких месяцев до 2 лет) наиболее часто отмечались при 1-м типе состояний. Подобная, а также большая (3—4 года) его продолжительность в преобладающем количестве случаев была зафиксирована у пациентов с выраженными позитивными и негативными расстройствами (3-й тип). Затяжные инициальные этапы продолжительностью более 5 лет преимущественно были свойственны для состояний с негативными расстройствами (2-й тип).
При 1-м типе состояний происходило накопление разновидностей инициального этапа с преобладанием психопатоподобных и аффективных проявлений, накопление негативных расстройств встречалось в единичных случаях, случаев паранойяльного инициального этапа зафиксировано не было.
При 2-м типе состояний, напротив, инициальные этапы с накоплением негативных расстройств были представлены максимально часто и встречались более чем в 1/4 случаев, как и инициальные этапы с преобладанием неврозоподобной симптоматики; существенно реже, чем у больных с 1-м типом состояний, заболевание манифестировало остро, без предшествующего инициального этапа. Представленность инициальных этапов с преобладанием неврозоподобных, психопатоподобных и аффективных расстройств у данных пациентов была невелика и составляла чуть более или менее 10% для каждой из перечисленных разновидностей.
У больных с 3-м типом наиболее часто (более чем в 1/2 случаев) отмечались разновидности инициальных этапов с паранойяльной симптоматикой, а также с неврозоподобными расстройствами. В наименьшем количестве случаев среди всех выделенных типов при 3-м типе наблюдалось отсутствие инициального этапа. Реже всего у больных с 3-м типом состояний выявлялись инициальные этапы с аффективными расстройствами.
В процессе изучения был выделен также ряд общих особенностей инициальных этапов, обусловленных патопластическим влиянием юношеского возраста и явлениями пубертатного криза. К ним относятся выраженность и атипичность проявлений депрессивного аффекта, невротической и соматоформной симптоматики, а также расстройств поведения и различных нарушений влечений, причем эти явления зачастую маскировали картину исподволь нарастающего дефицитарного симптомокомплекса. В целом имеющиеся расстройства отличаются высоким полиморфизмом, нестойкостью, изменчивой динамикой на фоне проявлений психической незрелости.
Переход от инициального этапа к манифестному психотическому эпизоду характеризовался формированием стойких психопатологических синдромов на фоне явлений процессуального личностного сдвига.
При манифестных состояниях аффективно-бредовой структуры в большинстве случаев начало приступа сопровождалось депрессивным или субдепрессивным аффектом — 88 (75,9%) наблюдений; значительно реже были зафиксированы маниакальный или гипоманиакальный аффекты — 28 (24,1%) случаев. Бредовая симптоматика, как правило, была связана с полюсом аффекта. Степень выраженности аффективного компонента существенно варьировала в процессе развития психотического состояния, во время приступа его полюс мог неоднократно меняться. При этом юношескому возрасту были свойственны высокая степень атипичности клинической картины, ее полиморфизм; в ряде наблюдений отмечались явления интрапсихической атаксии, когда переживания были диаметрально противоположны доминирующему аффективному полюсу.
Такая разновидность манифестного психоза наиболее часто встречалась у пациентов с 1-м типом состояний, существенно реже — у больных с состояниями 2-го типа, наиболее редко — у пациентов, клиническая картина состояния которых на этапе отдаленного катамнеза характеризовалась сочетанием позитивных и негативных расстройств (3-й тип). Варьировала также и его средняя продолжительность (табл. 2).
Таблица 2. Характеристика манифестных психотических состояний
Table 2. Characteristics of manifest psychotic States
| Показатель | Тип состояния на этапе отдаленного катамнеза | |||||||
| 1-й | 2-й | 3-й | всего | |||||
| n | % | n | % | n | % | n | % | |
| Всего больных | 158 | 49,4 | 79 | 24,7 | 83 | 25,9 | 320 | 100 |
| Тип манифестного психоза | ||||||||
| аффективно-бредовой | 78 | 49,4 | 23 | 29,1 | 15 | 18,1 | 116 | 36,3 |
| галлюцинаторно-бредовой | 30 | 19,0 | 23 | 29,1 | 18 | 21,7 | 71 | 22,2 |
| параноидный | 25 | 15,8 | 18 | 22,8 | 35 | 42,2 | 78 | 24,4 |
| кататоно-бредовой | 25 | 15,8 | 15 | 19,0 | 15 | 18,1 | 55 | 17,2 |
| χ21—2=9,204; df=3; p=0,027; χ21—3=29,346; df=3; p<0,001; χ22—3=7,653; df=3; p=0,054 | ||||||||
| Продолжительность манифестного психоза | ||||||||
| аффективно-бредовой | 2,1±1,4 | 2,5±0,9 | 3,4±0,3 | 2,7±0,9 | ||||
| галлюцинаторно-бредовой | 2,8±0,5 | 3,2±0,7 | 3,9±0,9 | 3,3±0,7 | ||||
| параноидный | 4,1±0,6 | 4,9±0,3 | 5,7±1,2 | 4,9±0,7 | ||||
| кататоно-бредовой | 3,0±0,2 | 3,8±0,6 | 4,6±0,4 | 3,8±0,4 | ||||
| p≤0,05, выявленные различия достоверны | ||||||||
В 53 (74,6%) наблюдениях для манифестных психозов галлюцинаторно-бредовой структуры было характерно первичное возникновение истинных вербальных обманов восприятия, которые затем в процессе динамики психопатологического состояния трансформировались у 16 (22,5%) больных в псевдогаллюцинаторные расстройства, у 24 (33,8%) сохранялись наряду с псевдогаллюцинаторной симптоматикой. В то же время в 13 (18,3%) случаях психопатологическая картина галлюцинаторного синдрома на протяжении всего приступа определялась исключительно истинными вербальными обманами восприятия. У 18 (25,4%) больных в структуре манифестного психоза на всех этапах его развития имели место только псевдогаллюцинаторные расстройства. Формирование бредовой симптоматики в основном происходило по механизму развития острого интерпретативного бреда наряду с персистированием острых чувственных бредовых идей.
Наиболее часто, почти в 1/3 случаев, этот тип манифестного психоза встречался у пациентов со 2-м типом состояний и практически с одинаковой частотой был представлен у больных с 1-м и 3-м типами состояний.
Манифестные психозы с преобладанием параноидной симптоматики характеризовались формированием систематизированного интерпретативного бреда. В ряде случаев также присутствовали элементы образного бреда воображения, однако степень их выраженности была невысокой. Отмечалось развитие различных проявлений синдрома Кандинского—Клерамбо — «открытости» мыслей, ментизма. Были зафиксированы все разновидности психических автоматизмов, степень их выраженности варьировала в широких пределах. При этом наблюдалось преобладание идеаторных автоматизмов в сравнении с сенсорными и кинестетическими разновидностями. Высокая степень нарушения идеаторных процессов проявлялась также грубым нарушением, дискордантностью процессов мышления.
Наиболее часто такая разновидность манифестных психозов встречалась у пациентов с 3-м типологическим вариантом состояний, существенно реже — при состояниях 1-го и 2-го типов. Необходимо отметить, что средняя продолжительность манифестных психозов параноидной структуры была достоверно выше таковой для всех других типов психотических дебютов заболевания.
В рамках манифестных психозов с кататоно-бредовой/кататоно-параноидной симптоматикой спектр проявлений кататонического синдрома был достаточно широким — от «малой» кататонии до отчетливо выраженной кататонической симптоматики в виде ступорозных состояний с явлениями мутизма, негативизма, эпизодами психомоторного возбуждения. Симптоматика носила персистирующий характер, в клинической картине психотического эпизода также имелись проявления систематизированного интерпретативного бреда с высокой степенью идеаторной разработки. Отмечались явления грубой разлаженности психических процессов с амбитендентностью, разноплановостью и дискордантностью процессов мышления, что в целом являлось отражением нарушения интегративных процессов. По частоте этой разновидности манифестных психозов не было статистически достоверных различий между состояниями 2-го и 3-го типов. В исследованной когорте пациентов в целом они встречались наиболее редко по сравнению с другими вариантами психотических дебютов.
Среднее количество перенесенных психотических эпизодов за период течения заболевания в изученной когорте составило 7,1±5,3, при этом у 19,1% больных первый приступ был единственным.
Необходимо отметить, что среднее количество психотических эпизодов у пациентов с 3-м типом состояний было статистически достоверно выше (p<0,05), чем во всей изученной когорте (9,8±6,7), наименьшее их количество было зафиксировано у больных с 1-м типом состояний (4,6±3,1), у пациентов со 2-м типом состояний в среднем насчитывалось 6,9±5,2 рецидивов за период катамнестического наблюдения (см. рисунок, табл. 3).
Закономерности приступообразования у больных юношеской шизофренией.
Patterns of seizure formation in patients with youth schizophrenia.
Таблица 3. Варианты течения юношеской шизофрении
Table 3. Variants of the course of youth schizophrenia
| Показатель | Типы состояний на этапе отдаленного катамнеза | |||||||
| 1-й | 2-й | 3-й | всего | |||||
| n | % | n | % | n | % | n | % | |
| Всего больных | 158 | 49,4 | 79 | 24,7 | 83 | 25,9 | 320 | 100 |
| Вариант течения заболевания | ||||||||
| одноприступное | 48 | 30,4 | 13 | 16,5 | 0 | 0,0 | 61 | 19,1 |
| с утратой тенденции к приступообразованию и формированием длительных ремиссий | 54 | 34,2 | 15 | 19,0 | 4 | 4,8 | 73 | 22,8 |
| с сохранением тенденции к приступообразованию | 56 | 35,4 | 46 | 58,2 | 44 | 53,0 | 146 | 45,6 |
| с переходом течения в хроническое психотическое | 0 | 0,0 | 5 | 6,3 | 35 | 42,2 | 40 | 12,5 |
| χ21—2=24,494; df=3; p<0,001; χ21—3=115,377; df=3; p<0,001; χ22—3=41,840; df=3; p<0,001 | ||||||||
У пациентов с 1-м типом состояний наибольшая частота повторных психотических эпизодов отмечалась в течение первых 7 лет от момента манифестации заболевания, после чего происходило статистически достоверное снижение активности приступообразования (p<0,05). У больных со 2-м типом состояний наибольшая частота психотических обострений была зафиксирована в течение первых 3 лет от момента развития первого приступа, затем происходило снижение частоты развития рецидивов, повторный пик приступообразования отмечался на 10—12-м году катамнестического наблюдения, после чего вновь отмечалось уменьшение активности процесса. У больных с 3-м типом состояний была зафиксирована наибольшая степень активности болезненного процесса, при этом пик приходился на 5—8-й год катамнеза, после чего частота приступообразования снижалась, оставаясь тем не менее на более высоком уровне.
В качестве модели динамики шизофрении было принято деление [8, 9], включающее 3 основных варианта течения болезненного процесса: 1) с утратой тенденции к приступообразованию и формированием длительных ремиссий, 2) с сохранением тенденции к приступообразованию, 3) с переходом течения в хроническое психотическое. По данным настоящего исследования, при условно одноприступном течении за весь период катамнестического наблюдения отмечалось становление длительной ремиссии с формированием различных по выраженности изменений личности. Наиболее часто этот вариант течения был представлен при 1-м типе состояний, реже — при 2-м; в свою очередь при состояниях 3-го типа случаев одноприступного течения зафиксировано не было.
При течении заболевания с утратой тенденции к приступообразованию происходило постепенное уменьшение степени выраженности продуктивной психопатологической симптоматики с тенденцией к облегчению регистра отмечавшихся симптомов в совокупности с различными вариантами динамики негативных расстройств. Как манифестные, так и последующие психотические приступы возникали остро, при этом отмечалось постепенное упрощение их структуры за счет уменьшения удельного веса расстройств более тяжелых регистров. Постепенно психотические рецидивы утрачивали свой «деструктивный потенциал», приближались по своей психопатологической сущности к «фазам» психотической структуры. В отдаленных этапах происходило облегчение рецидивов за счет редукции расстройств в рамках одного синдрома, снижалась острота приступов. Этот вариант течения в большинстве случаев также был характерен для состояний с преобладанием изменений личности, он существенно реже встречался при 2-м и в единичных случаях — при 3-м типе состояний.
При течении с сохранением тенденции к приступообразованию приступы сохранялись на протяжении всего периода катамнестического наблюдения. В 76 (52,1%) наблюдениях клиническая структура психотических состояний была единообразной, по типу «клише». В остальных 70 (47,9%) случаях отмечалось утяжеление последующих приступов за счет увеличения удельного веса расстройств более тяжелых регистров или чередование рецидивов с разной клинической картиной и степенью тяжести расстройств. Наиболее часто такой тип течения был характерен для пациентов со 2-м и 3-м типами состояний.
При трансформации заболевания в хроническое психотическое после одного или нескольких приступов оно переходило в течение по типу «континуа», при этом на протяжении дальнейшей динамики болезненного процесса параноидные расстройства постоянно персистировали в его картине. Переход к непрерывному течению был зафиксирован в разные периоды от момента манифестации в равном количестве случаев — 17 (42,5%). Он отмечался на ранних (от 0 до 5 лет) и несколько более поздних (от 6 до 15 лет) сроках течения шизофрении, в отдельных случаях (15%) его развитие происходило на отдаленных этапах течения болезни (16 лет и более). У 25 (62,5%) пациентов клиническая картина заболевания определялась параноидной симптоматикой, усиливавшейся в периоды экзацербаций и дезактуализировавшейся на фоне психофармакотерапии. В остальных 15 (37,5%) случаях наблюдалась стойкая «парафренизация» фабулы психотических переживаний, отмечались наиболее выраженные нарушения мышления. Такой тип течения был наиболее редким в изученной когорте пациентов, практически все случаи были характерны для состояний 3-го типа, т.е. с выраженными позитивными и негативными расстройствами.
В процессе исследования были также изучены расстройства, преобладавшие у пациентов в постприступные периоды (табл. 4).
Таблица 4. Характеристика преобладающих в ремиссиях расстройств
Table 4. Characteristics of disorders prevailing in remissions
| Показатель | Тип состояний на этапе отдаленного катамнеза | |||||||
| 1-й | 2-й | 3-й | всего | |||||
| n | % | n | % | n | % | n | % | |
| Всего | 158 | 49,4 | 79 | 24,7 | 83 | 25,9 | 320 | 100 |
| Вид расстройства | ||||||||
| астенические | 64 | 40,5 | 18 | 22,8 | 6 | 7,2 | 88 | 27,5 |
| апатоадинамические | 24 | 15,2 | 41 | 51,9 | 15 | 18,1 | 80 | 25,0 |
| тимопатические | 70 | 44,3 | 10 | 12,7 | 4 | 4,8 | 84 | 26,3 |
| параноидные | 0 | 0,0 | 10 | 12,7 | 58 | 69,9 | 68 | 21,3 |
| χ21—2 =66,282; df=3; p<0,001; χ21—3 =159,064; df=3; p<0,001; χ22—3 =54,460; df=3; p<0,001 | ||||||||
У больных с 1-м типом состояний в ремиссиях преобладала стойкая астеническая симптоматика, существенного видоизменения которой на отдаленных этапах заболевания не происходило. Также часто отмечались тимопатические нарушения, различные проявления аффективных, неврозоподобных и психопатоподобных расстройств.
При 2-м типе состояний на протяжении периода катамнестического наблюдения преобладали ремиссии апатоадинамической структуры с нарастающим эмоциональным обеднением, замкнутостью, ригидностью, нарушениями мышления, усиливавшимися по мере увеличения количества перенесенных психотических эпизодов и отражавшими процесс редукции энергетического потенциала.
У пациентов с 3-м типологическим вариантом состояний наиболее часто отмечались ремиссии, в структуре которых сохранялись редуцированные субпсихотические (параноидные) симптомокомплексы. Одной из характерных тенденций их динамики была склонность к усложнению структуры по мере увеличения продолжительности заболевания за счет расширения спектра остаточной продуктивной симптоматики.
Анализ структурных особенностей негативных расстройств на этапе отдаленного катамнеза был выполнен с использованием шкалы SANS (табл. 5).
Таблица 5. Негативные расстройства по шкале SANS
Table 5. Negative disorders on the SANS scale
| Показатель | Тип состояния на этапе отдаленного катамнеза | |||
| 1-й | 2-й | 3-й | всего | |
| Всего пациентов, n (%) | 158 (49,4) | 79 (24,7) | 83 (25,9) | 320 (100) |
| Шкала SANS, баллы | ||||
| аффективное уплощение | 7,2±2,5 | 17,2±2,7 | 21,3±5,2 | 15,2±4,1 |
| нарушения речи | 8,4±1,6 | 7,8±1.9 | 13,4±4,7 | 14,8±3,9 |
| апатоабулические расстройства | 7,1±1,1 | 15,1±2,1 | 12,2±2,8 | 11,5±2,8 |
| ангедония — асоциальность | 9,2±2,0 | 11,2±1,3 | 11,0±1,9 | 10.5±3,1 |
| расстройство внимания | 2,2±1,1 | 5,7±1.0 | 7,2±1,2 | 5,0±2,9 |
| общий балл | 34,1±11,1 | 51,0±10,2 | 58,2±9,6 | 57,0±11,9 |
| p<0,05, выявленные различия достоверны | ||||
В процессе оценки негативных расстройств установлено, что для 1-го типа состояний были характерны наиболее низкие общие значения по шкале SANS. Показатели при 2-м типе состояний были существенно выше, преимущественно за счет нарушений апатоадинамического ряда («аффективное уплощение», «апатоабулические расстройства»). При 3-м типологическом варианте состояний отмечались наибольшие в изученной когорте значения SANS, в основном за счет кластеров «аффективное уплощение» и «нарушения речи».
Обсуждение
В процессе исследования был выявлен ряд закономерностей, подтверждающих правомерность выделенных ранее типов психического состояния больных на этапе отдаленного катамнеза.
Было зафиксировано накопление случаев инициального этапа с проявлениями психопатологических расстройств более тяжелых регистров, в частности негативных и паранойяльных, у пациентов со 2-м и 3-м типами, т.е. при преобладании в статусе больных на период катамнеза негативных расстройств или позитивных и негативных, в то время как более легкий уровень поражений (психопатоподобные личностные изменения, аффективные, а также их отсутствие) был отмечен у больных с 1-м типом состояний. Было установлено, что средняя продолжительность инициального этапа меньше при 1-м типе состояний, что является прогностически благоприятным признаком, и больше при состояниях с выраженными позитивными и негативными расстройствами, что соответственно является прогностически неблагоприятным признаком [10, 11].
По данным литературы [12], аффективно-бредовая структура манифестного психоза является положительным признаком, в то время как к более тяжелым разновидностям манифестных состояний, выступающих предикторами менее благоприятного стереотипа развития заболевания, относятся параноидные и кататоно-бредовые (кататоно-параноидные) психозы. Таким образом, накопление аффективно-бредовых состояний при 1-м типе свидетельствует о более легком течении болезни у пациентов, в то время как высокая частота развития параноидных психозов и приступов с наличием кататонической симптоматики при 3-м типе состояний свидетельствует о менее благоприятной динамике заболевания. При 2-м типе состояний происходит накопление случаев развития галлюцинаторно-бредовых психозов, по степени тяжести занимающих промежуточное положение.
Кроме того, показано, что в наиболее короткие сроки затухание болезненного процесса происходит при 1-м типе состояний, в то время как при состояниях с негативными расстройствами наряду с большим средним количеством рецидивов за катамнестический период отмечается повторное обострение болезненного процесса на 10—12-м году течения. Наибольшая активность шизофренического процесса была зафиксирована при 3-м типе состояний, что также свидетельствует о неблагоприятном стереотипе развития шизофренического процесса в этих случаях [13]. В подтверждение этому при 1-м типе состояний было зафиксировано наибольшее количество одноприступного и регредиентного течения заболевания, в то время как при 2-м и 3-м типах происходило накопление прогредиентных форм динамики. Кроме того, 3-й типологический вариант также характеризовался частым переходом течения болезни в непрерывное.
Ремиссии высокого качества [14] с преобладанием астенической симптоматики и среднего качества с тимопатическими расстройствами в основном были характерны для пациентов с 1-м типом состояний, при 2-м типе отмечалось накопление ремиссий среднего и низкого качества с апатоадинамическими нарушениями, ремиссии низкого качества с параноидными расстройствами в основном были представлены при 3-м типологическом варианте состояний.
Показатели, установленные с помощью шкалы SANS, также свидетельствуют о наибольшей степени выраженности негативной симптоматики у пациентов с 3-м типом состояний, в то время как накопление более благоприятных вариантов отмечено при 1-м типе.
Таким образом, установленное типологическое деление психического состояния больных на этапе отдаленного катамнеза представляет собой континуум, в рамках которого выраженность психопатологической симптоматики и особенностей течения шизофренического процесса на всем его протяжении могут быть ранжированы по степени тяжести.
Исследование поддержано грантом РФФИ 18-013-01214.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflicts of interest.
<