Введение

В МКБ-11 на основе данных литературы среди возможных дополнительных проявлений посттравматического стрессового расстройства (ПТСР) указываются психотические симптомы. В основу данного положения классификации легли результаты американских и некоторых европейских научных исследований, в которых среди клинических проявлений ПТСР у ветеранов войн выделялись психотические симптомы, их частота достигала высоких показателей — 15—64% всех воевавших [1—4]. Отмечается, что боевое ПТСР с психотическими симптомами имеет большую тяжесть проявлений, кроме того, при ПТСР наблюдается клинический полиморфизм психической патологии [4—6]. Последний объясняется преимущественно в аспекте коморбидности. У 68% ветеранов с сочетанием ПТСР и психотических симптомов была установлена комбинация депрессии со слуховыми и зрительными галлюцинациями с бредом, у 32% — только бредовые идеи преследования [4]. Несмотря на сходство осложненного психозом боевого ПТСР и шизофрении [3, 4], в первом случае у пациентов не отмечалось грубых эмоциональных нарушений и расстройств мышления, была сохранена связь переживаний с реальностью и перенесенной травмой [4, 5, 7, 8], тем не менее в ряде случаев симптомы психоза у ветеранов коррелировали с повышенной возбудимостью.

В работе C. Brewin и T. Patel [9] обсуждается связь «голосов» с диссоциативными расстройствами, а понятие «псевдогаллюцинация» применяется для обозначения так называемых непсихотических галлюцинаций (такого термина нет в нашей стране). Обнаруженная связь между психотическими симптомами и облигатными проявлениями ПТСР позволила некоторым исследователям сделать вывод о существовании особого психотического варианта боевого ПТСР [4, 10] или ПТСР с вторичными психотическими признаками [2]. Для диагноза ПТСР с вторичными психотическими проявлениями были предложены следующие критерии: наличие признаков ПТСР по DSM-5, которые предшествуют появлению психотических симптомов; наличие позитивных психотических симптомов (бред или галлюцинации); несоответствие критериям диагностики других психотических расстройств (большая депрессия с психотическими симптомами, биполярное расстройство с психотическими симптомами, первичное психотическое расстройство, такое как шизофрения или преходящее психотическое расстройство); психотические симптомы не ограничиваются эпизодами «возвращения к прошлому»; отсутствие формального нарушения мышления, в том числе сохранное восприятие реальности [2].

Относительно механизмов развития психотической формы ПТСР высказываются разные предположения [1, 10, 11]. Так, имеется мнение, что психическая травма и развитие ПТСР способствуют развитию предрасположенности (уязвимости) индивида к последующему возникновению психоза. Однако ряд авторов, наоборот, допускают, что психическая травма обнажает присущую изначально психотическую организацию личности или предиспозицию и что само возникновение психоза отражает повышенную склонность к развитию симптомов ПТСР. В связи с этим приводятся данные, что у 47% ветеранов, страдающих шизофренией, имеются отдельные симптомы ПТСР, а у 14% — диагноз ПТСР [9].

Существует и противоположная точка зрения. В исследовании B. Gaudiano и соавт. [12] отвергается высокая частота психотической симптоматики у ветеранов локальных войн и не подтверждается существование психотического подтипа ПТСР. В частности, после исключения случаев, когда психотическая симптоматика оказывалась ассоциированной с другими основными психическими нарушениями, показатель встречаемости психозов у ветеранов снизился с 17 до 2,5%. Напротив, частота встречаемости большого депрессивного расстройства с психотическими симптомами оставалась неизменной. На связь психотических симптомов у ветеранов войн с депрессией указывают и другие исследователи [2].

Представители отечественной психиатрии в прошлом дали достаточно подробное описание и развернутую систематику психотических состояний, которые наблюдались у участников боевых действий на фронте и на разных этапах медицинской эвакуации [1, 13, 14]. Пациенты с реактивными психозами в годы ВОВ составляли 13,05% всех больных психическими расстройствами. В госпиталях армейского и фронтового района Западного фронта в 1941—1943 гг. эндогенные психозы встречались у 3,1 и 4,6% всех пациентов нервно-психиатрического профиля. При изучении клинического материала двух Военно-медицинских академий реактивные психозы и другие острые психогенные реакции (за период с 1939 по 1942 г.) распределились следующим образом: шоковые эмоциогенные реакции 18,3%, психогенные расстройства сознания 16,6%, реактивная депрессия 36,6%, реактивный параноид 3,3%, ипохондрический синдром 2,5%, истерические реактивные состояния 20,8%, эксплозивные реакции на фоне незначительных психических травм 1,6% [14]. Определившаяся к концу войны систематика реактивных психозов включала в себя следующие клинические формы: эмоциогенные (шоковые) реакции со ступорозным и фугиформным вариантами; психогенные сумеречные состояния; псевдодементные реакции с вариантами в виде ганзеровского синдрома и пуэрилизма; психогеная депрессия; психогенный параноид [13]. При этом наибольшую сложность в определении механизмов возникновения и развития, а поэтому и в оценке частоты представляли параноидные психозы, доля которых среди всех реактивных состояний определялась в широком диапазоне — от 3 до 15% всех больных психотическими расстройствами. В связи с этим следует особо отметить, что, по данным Ф.И. Иванова [13], у 17% солдат с диагнозом «реактивный параноид» полностью отсутствовал преморбидный анамнез, у 55,6% имела место травма головы, полученная на фронте, в 35,9% случаев не представлялось возможным установить непосредственную связь психогенной реакции с конкретным переживанием, и, наконец, в происхождении большинства параноидных реакций не прослеживалось непосредственной угрозы жизни в боевой обстановке.

В целом анализ данных обеих мировых войн и ряда локальных войн и вооруженных конфликтов прошлого века позволил сделать вывод, что частота психозов, возникающих непосредственно в момент военных действий, колеблется в пределах от 1 до 2,5% от общего количества реакций на боевой стресс. В связи с этим выдвигалась гипотеза о нейробиологической предрасположенности к развитию эндоформных психозов у относительно постоянной части участников войн [15, 16]. Однако отечественные публикации в основном посвящены описанию пограничных психических нарушений [15, 17, 18], Вопросы распространенности и клинической картины психотических расстройств в отдаленном периоде после воздействия боевых стресс-факторов освещаются в единичных научных исследованиях [19—21]. Исключением могут служить результаты обследования ветеранов, проходивших судебно-психиатрическую экспертизу в связи с совершенными общественно-опасными действиями [21, 22].

Противоречия во взглядах на частоту психотических расстройств у ветеранов войн определили цель настоящего исследования — изучение частоты, структуры ведущих психопатологических синдромов, динамики шизофрении и других эндогенных психозов, их коморбидность, а также влияния на показатели военно-профессиональной и трудовой адаптации у российских ветеранов локальных войн, поступающих на стационарное лечение.

Материал и методы

Обследовали 685 военнослужащих и военных пенсионеров, которые проходили лечение в психиатрических отделениях Главного военного клинического госпиталя им. Н.Н. Бурденко с 1992 по 2010 г.

Критериями включения больных в исследование служили мужской пол, наличие в анамнезе указаний на участие военнослужащего в боевых действиях в локальных войнах и вооруженных конфликтах.

Включенные в исследование пациенты составили три группы (табл. 1).

Таблица 1. Группы обследованных военнослужащих (кадровых и запаса), находившихся на стационарном лечении в психиатрических отделениях военного госпиталя

Table 1. Groups of examined military personnel of the staff and reserve who were in hospital treatment in the psychiatric departments of the military hospital

В основную группу вошли 264 ветерана локальных войн и вооруженных конфликтов, средний возраст пациентов составил 40,25±10,07 года.

Для сравнения частоты психозов и их клинических особенностей у ветеранов войн и пациентов, которые никогда не принимали участия в боевых действиях, были составлены две группы сравнения. Одна группа сравнения должна была отражать общую структуру психических расстройств у всех пациентов, поступающих на лечение. Другая группа сравнения должна была представлять собой модель, полностью сопоставимой с основной группой по возрасту, исключающую влияние возрастного фактора на психопатологию, клинику психических расстройств и социальную адаптацию пациентов.

В 1-ю группу сравнения были включены все 296 военнослужащих (кадровые и запаса), не имевших боевого опыта, которые находились на лечении в госпитале в 1999 г. Средний возраст пациентов этой группы составил 47,59±16,2 года и значимо отличался от возраста ветеранов основной группы (p<0,001).

Во 2-ю группу сравнения вошли 125 военнослужащих, проходивших лечение в психиатрических отделениях госпиталя с 1992 по 2009 г., которые были включены в исследование методом случайного выбора (рандомизации) с последующей стратификацией по показателям возраста на момент первого обращения за помощью. Средний возраст пациентов составил 40,0±10,3 года. Пациенты 2-й группы сравнения были сопоставимы (не имели значимых отличий) по среднему возрасту и кривой распределения возрастов с пациентами основной группы (p=1,000).

Первичные данные были структурированы при помощи специально разработанной клинико-эпидемиологической карты. При анализе полученного материала проводилось сопоставление установленных диагнозов, ведущих синдромов психотических расстройств в их связи с другими психопатологическими синдромами и симптомокомплексами, особенностей динамики болезни, а также влияния психических расстройств на некоторые показатели социальной адаптации: годность к военной службе, занятость после увольнения из армии и наличие инвалидности.

Клинико-демографические переменные анализировались с помощью методов описательной статистики с приведением средних и стандартных отклонений. Различия непрерывных переменных между разными группами оценивались с помощью одномерного либо двухмерного (там, где это уместно) дисперсионного анализа ANOVA с последующей оценкой достоверности межгрупповых контрастов с коррекцией на множественные сравнения по методу Бонферрони. Различия между группами по частоте встречаемости признака оценивались путем составления таблиц сопряженности и оценки значимости различий с применением метода корректированного по Йейтсу теста χ² с последующим расчетом показателей относительного риска (RR) и приведением границ 95% доверительного интервала (95% ДИ) по методу асимптоматических значений Купмана. Оценка достоверности статистических тестов проводилась при двусторонних значениях p<0,05.

Результаты и обсуждение

Данные о частоте психотических расстройств с рубриками по МКБ-10 во всех обследованных группах представлены в табл. 2.

Таблица 2. Психотические расстройства (F20—F29), диагностированные у обследованных военнослужащих (кадровых и запаса)

Table 2. Psychotic disorders (F20—F29) diagnosed in the examined military personnel of the frame and stock

Психотическая симптоматика (бред и галлюцинации при отсутствии делириозного или сумеречного помрачения сознания), возникавшая вне связи с алкоголем или другими токсическими факторами, отмечалась у 19 (7,2%) больных основной группы, у 45(15,2%) — 1-й группы сравнения, у 11(8,8%) — 2-й группы сравнения. В основной группе шизофрения, шизотипическое расстройство и другие бредовые расстройства (F20—F29) были диагностированы всего у 15 (5,7%) пациентов, что было почти в 2 раза реже, чем у больных 1-й группы сравнения, и не имело значимых отличий от 2-й группы сравнения. Органические бредовые расстройства (F06.2) были выявлены у 4 (1,5%) ветеранов, тогда как в 1-й группе сравнения, средний возраст пациентов которой был выше, органические бредовые расстройства диагностировались в 2,5 раза чаще (см. табл. 2).

У пациентов основной группы среди эндогенных психозов в качестве заключительного диагноза чаще всего встречалась шизофрения (3,8% ветеранов), в единичных случаях — шизоаффективное расстройство (0,8%), шизотипическое расстройство (0,4%) или преходящие психотические расстройства при наличии ассоциированного стресса (0,8% ветеранов). В 1-й и 2-й группах сравнения шизофрения и шизоаффективное расстройство диагностировались почти с той же частотой, что и в основной группе, заметно чаще — различные острые и преходящие психотические расстройства.

Сравнение частоты шизофрении и других бредовых расстройств показало отсутствие значимых отличий между группами (p=0,120), тогда как при сравнении частоты всех психотических расстройств (шизофрения, другие бредовые, в том числе органические бредовые, расстройства) были выявлены значимые различия между основной группой и 1-й группой сравнения (p=0,021).

Данные табл. 3 свидетельствуют о примерно равной представленности у пациентов сравниваемых групп психопатологических синдромов, выявленных в структуре состояний обострения при шизофрении. У пациентов всех групп в этот период болезни чаще всего отмечался галлюцинаторно-параноидный синдром, а в периоды стихания процесса почти всегда наблюдались эмоционально-волевые нарушения и расстройства мышления. Онейроидное состояние у одного из ветеранов стало кульминацией острого аффективно-бредового приступа, последние развивались у больных шизофренией из групп сравнения примерно с одинаковой частотой. У ветерана с диагнозом «шизотипическое расстройство» имевшиеся в начале болезни навязчивые образные переживания военной тематики сменились обсессиями контрастного содержания, присоединились выраженные расстройства мышления, насильственные действия, эпизоды каталепсии и пассивного негативизма. У пациентов всех сравниваемых когорт, у которых было диагностировано шизоаффективное расстройство, в периоды обострений имела место аффективно-бредовая симптоматика, сочетавшаяся с выраженным психическим автоматизмом и псевдогаллюцинациями. У ветеранов с диагностированным преходящим психотическим расстройством при наличии ассоциированного стресса (реактивный психоз) отмечалась параноидная симптоматика. При этом у одного из них была описана негативная симптоматика, присущая шизофрении. Острые преходящие психотические расстройства в группах сравнения не могли быть связаны с травмирующим стрессом, а их клиническая картина чаще всего соответствовала манифестному приступу шизофрении (шизофреноподобному расстройству). В большинстве случаев имел место параноидный синдром или галлюцинаторно-параноидный синдром, реже — полиморфная психотическая симптоматика, характеризовавшаяся комбинацией бредовых расстройств с аффективными нарушениями и эпизодами помрачения сознания.

Таблица 3. Синдромы и симптомокомплексы, выявленные у больных шизофренией при последней госпитализации

Table 3. Syndromes and symptom complexes detected in patients with schizophrenia during the last hospitalization

В психопатологической картине органических бредовых расстройств у ветеранов также преобладал галлюцинаторно-параноидный синдром, который отмечался на фоне проявлений психоорганического симптомокомплекса после полученной на войне черепно-мозговой травмы. У больных 1-й группы сравнения наряду с галлюцинаторно-параноидным синдромом встречались случаи вербального галлюциноза, присутствовали хронический бред малого размаха, депрессивно-бредовые состояния с нигилистическим бредом, а также случай дерматозойного бреда.

Анализ коморбидности психотических симптомов и симптомов стрессовых расстройств в основной группе показал, что сочетание психоза с симптомами повторного переживания, избегания воспоминаний о военных событиях или возбудимости имелись всего у 5 пациентов, что составляло 1,9% всех обследованных ветеранов и 26,3% ветеранов с диагностированной шизофренией и другими бредовыми расстройствами. Таким образом, частота симптомов ПТСР у ветеранов основной группы с диагностированным эндогенным психозом оказалась значимо меньше их частоты среди больных этой группы в целом — 123 (46,9%) пациента (p=0,032). Выборочное сопоставление частоты отдельных симптомов, которые служат критериями диагностики ПТСР, продемонстрировало, что ни у одного больного психозом основной группы не отмечалось симптомов интрузии (вторжения), тогда как во всей основной группе частота этого признака достигала 20,5%. Симптомы избегания прослеживались только у 1 (5,3%) больного шизофренией, тогда как среди всех больных основной группы доля имевших симптомы избегания достигала 11%. Это означает, что значимых отличий по частоте этого признака в основной группе в зависимости от наличия психоза отмечено не было (p=0,655). Симптомы повышенной возбудимости прослеживались у 3 (15,8%) пациентов с психозом, т.е. реже, чем среди всех пациентов основной группы, где частота возбудимости достигала 39,8% (p=0,022). Характерные для комбатантов изменения личности у больных с эндогенными психозами имели место в 2 (10,5%) случаях, что оказалось незначительно реже, чем по группе в целом (p=0,0501). Анализ показателей относительного риска (RR) выявил незначительное повышение риска совместного проявления психотического расстройства как с отдельными симптомами ПТСР (RR (95% ДИ) для интрузий, избегания, эксплозивности, изменений личности: 1,296 (1,074—1,399), 1,070 (0,8488—1,153), 1,551 (1,132—1,856), 1,329 (1,009—1,520) соответственно), так и с любым из этих симптомов (RR 1,626, 95% ДИ 1,108—2,073).

Связь содержания галлюцинаторных и бредовых переживаний с воздействием военных стресс-факторов у пациентов основной группы на момент обследования не прослеживалась. Причем военные события не отражались в сюжете психопатологических переживаний не только у больных шизофренией, но и у пациентов с диагностированным преходящим психотическим расстройством с ассоциированным стрессом («реактивным психозом»), а также тех, у кого первый приступ развился в период участия в боевых действиях или вскоре после возвращения. Только у 1 пациента с шизотипическим расстройством произошла трансформация имевшихся в прошлом симптомов повторного переживания в навязчивости, которые на момент последней госпитализации полностью утратили связь с травмирующим событием. При этом с момента возвращения военнослужащего из зоны боевых действий до первой госпитализации по поводу психоза в среднем проходило 4,8 года. Лишь у 1 ветерана первый приступ развился непосредственно в период командировки в район боевых действий, у 1 психоз впервые развился еще до участия в боевых действиях, у всех остальных психотическая симптоматика манифестировала уже после прекращения влияния боевых стрессоров.

Полученные в настоящем исследовании результаты свидетельствуют о том, что изученные психотические расстройства у обследованных ветеранов возникали, как правило, вне воздействия неблагоприятных факторов военного времени и во всех случаях психотическая симптоматика сохранялась или рецидивировала после завершения действия боевого стресса.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.