Введение

Шизофрения налагает на общество огромное экономическое бремя и относится к категории высокозатратных заболеваний, поскольку с ней связаны не только прямые, но и косвенные издержки, которые обусловлены широкой распространенностью заболевания, ранним началом, хроническим течением, негативным влиянием на качество жизни и социальную адаптацию пациентов, частыми повторными госпитализациями. Доля обусловленных шизофренией прямых медицинских затрат в рамках всего бюджета здравоохранения в европейских странах составляет от 1,3 до 2,7% [1]. Исследования стоимости болезни (Cost-of-illness — COI) дают полезную информацию об экономическом бремени, которое шизофрения возлагает на общество. В метаобзоре 19 исследований COI, касающихся шизофрении, сравнивались социальные издержки по лечению этого заболевания в разных странах. Было показано, что ежегодные социальные расходы на одного пациента варьировались от 5818 долларов США в Таиланде до 94 587 долларов США в Норвегии [2]. По данным обзора G. Kovacs и соавт. [3], расходы на лекарственные средства составляли менее 25% от прямых расходов на здравоохранение на одного пациента почти в каждой европейской стране, а расходы на стационарное лечение были самым крупным компонентом расходов.

Несмотря на методологическую неоднородность различных исследований, можно выделить четыре основные составляющие — возраст, тяжесть симптомов, приверженность терапии, госпитализации, которые оказывают существенное влияние на стоимость лечения шизофрении. Существенная экономия потенциально может быть достигнута за счет увеличения инвестиций в следующие направления: 1) сокращение числа госпитализаций, например, за счет повышения эффективности амбулаторной помощи; 2) разработку мероприятий, направленных на коррекцию конкретных симптомов; 3) улучшение комплаентности пациента и приверженности к антипсихотической терапии [3]. Хотя стоимость медикаментов и не является основным компонентом экономических издержек при шизофрении, эта составляющая носит очевидный характер, а появление на фармацевтическом рынке новых антипсихотических препаратов заставляет постоянно усовершенствовать методики оценки их экономической эффективности.

Имеются четыре аспекта фармакоэкономического анализа: затраты самого пациента, когда он полностью или частично покрывает расходы на оказание ему медицинской помощи; расходы лечебного учреждения, оказывающего медицинскую помощь; расходы страховых компаний, работодателей или государства, компенсирующих расходы медицинских учреждений на диагностические и лечебные процедуры; социальный аспект, учитывающий затраты и финансовые интересы общества в целом. Процесс многостороннего фармакоэкономического анализа неизбежно сопровождается последовательным усложнением используемых методик. В частности, подразумевается использование нескольких видов фармакоэкономического анализа одновременно: анализа параметра «затраты—эффективность» и анализа «влияния на бюджет». При этом важно отметить, что фармакоэкономическая оценка, основанная на результатах двух видов анализа, может носить противоречивый характер. В связи с этим возникает проблема корректной интерпретации результатов обоих видов фармакоэкономического анализа при создании единого формализованного заключения [4]. В современных исследованиях активно используется индекс «добавленные годы жизни с поправкой на качество» (Quality-adjusted life years — QALY), который является широко используемым суммарным показателем эффективности, учитывающим как качественную, так и количественную оценку жизни. Одним из главных достоинств этого показателя является его гибкость, что позволяет использовать его в экономике здравоохранения по отношению практически к любому пациенту или заболеванию, поэтому QALY весьма часто применяется для фармакоэкономического сравнения медицинских вмешательств и программ [5].

Основные задачи лечения больных шизофренией — это не только купирование острой симптоматики, но также достижение стойкой ремиссии и предотвращение рецидивов, что требует неукоснительного соблюдения режима лекарственной терапии на протяжении длительного времени. Однако более 35% пациентов начинают нарушать режим терапии в течение первых 4—6 нед лечения, а в течение 2 лет 75% больных только частично соблюдают рекомендованный режим [6]. Низкая приверженность больных шизофренией к медикаментозной терапии приводит к более частым госпитализациям вследствие преждевременных рецидивов [7, 8] и увеличивает общую стоимость лечения [9]. Наиболее эффективным способом контроля приема терапии и снижения частоты рецидивов является назначение больным инъекционных лекарственных форм пролонгированного действия [10—12].

Внедрение в клиническую практику пролонгированных антипсихотиков нового поколения в условиях оптимизации системы здравоохранения требует клинико-экономического анализа практики их применения с целью определения реальных потребностей государственной психиатрической службы. Оценка применения данного класса медикаментов должна проводиться в контексте изменения структуры психиатрической службы и динамики учтенного контингента больных шизофренией. Распространенность шизофрении, по данным исследователей, составляет 0,85%, а с учетом расстройств шизофренического спектра может достигать 1,5% и более [13]. В материалах Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) указывается, что «имеются убедительные фактические данные о том, что психиатрические больницы старого типа неэффективно обеспечивают лечение, которое необходимо лицам с психическими нарушениями, и нарушают их основные права человека. Следует расширить и ускорить усилия по передаче оказания медицинской помощи от психиатрических учреждений местным сообществам. Очень важное значение имеет вовлечение в оказание помощи членов семьи и более широкого сообщества» [14]. Согласно позиции ВОЗ, деинституционализация является одним из приоритетов при реформировании системы психиатрической помощи в различных странах. Так, ВОЗ приняла «Комплексный план действий в области психического здоровья на 2013—2020 гг.» (принят на 66-й сессии Всемирной ассамблеи здравоохранения 27.05.13). В основу плана действий заложен принятый в глобальных масштабах принцип, согласно которому «не существует здоровья без психического здоровья» и который предусматривает необходимость «обеспечивать руководство и распространять информацию о научно обоснованных действиях в области деинституционализации и реорганизации обслуживания и обеспечивать техническую поддержку для расширения масштабов лечения и поддержки, профилактики и укрепления психического здоровья на базе ориентированных на исцеление служб психического здоровья и социальной поддержки на первичном уровне» [15]. Указанные процессы реорганизации психиатрических служб, курируемые ВОЗ, не обошли стороной и отечественную психиатрию.

С целью обоснования нового этапа развития внебольничной системы лечения и реабилитации больных с расстройствами шизофренического спектра на основе последних достижений психофармакологии и совершенствования систем социальной поддержки пациентов с психическими расстройствами было проведено настоящее исследование с изучением динамики учтенного контингента пациентов с расстройствами шизофренического спектра (диагностические шифры F20—29 по МКБ-10) в Москве за 2004—2019 гг., современной тенденции применения пролонгированных инъекционных антипсихотиков (на примере больных шизофренией) в Москве за период проведения реорганизации психиатрической службы в 2015—2019 гг.

Материал и методы

В Москве в настоящее время проходят достаточно масштабные преобразования психиатрической службы. Так, если в 2016 г. психиатрический коечный фонд для работы с прикрепленным населением (за исключением узкоспециализированных коек для детской психиатрии, принудительного лечения и т.д.) составлял в Москве 5652 койки, или 45,8 койки на 100 000 прикрепленного населения, то в 2020 г. его планируется сократить более чем на ¹/₃ — до 2612 коек, или до 21,2 на 100 000 населения [16], что одновременно сопровождается динамикой учтенного контингента пациентов с расстройствами шизофренического спектра (диагностические шифры F20—29 по МКБ-10). Сокращение коечного фонда сопровождается развитием и совершенствованием амбулаторного звена городской психиатрической службы, что предполагает использование новых медицинских технологий, включая расширенное применение инъекционных антипсихотиков пролонгированного действия.

Предметом рассмотрения в настоящей статье явились динамика учтенного контингента пациентов с расстройствами шизофренического спектра в Москве за 2005—2019 гг. и анализ государственных расходов на лечение пролонгированными нейролептиками на льготном фармацевтическом рынке Москвы (на примере параноидной шизофрении) за среднесрочный период (2015—2019 гг.), совпадающий с этапом активной реорганизации психиатрической службы.

Результаты и обсуждение

За 15 лет (2005—2019 гг.) численность постоянного населения Москвы непрерывно увеличивалась — от 10 726,4 тыс. жителей в 2005 г. до 12 615,3 тыс. в 2019 г. [17]. При этом общая численность учтенного контингента пациентов поначалу также обнаруживала тенденцию к росту (табл. 1): в 2005 г. число больных составляло 61 334, в 2012 г. был достигнут максимальный показатель — 64 003 больных, однако затем произошло его снижение (особенно в 2016—2019 гг., что совпадало с началом активного периода реорганизации психиатрической службы), и в 2019 г. показатель составил 82,51% от уровня 2012 г. При этом с учетом динамики населения удельный вес учтенного контингента по отношению к постоянному населению Москвы имел тенденцию к волнообразному изменению — 0,57% в 2005 г. с некоторым последующим ростом,а затем снижением до 0,41% к 2019 г. Эти тенденции можно объяснить несколькими факторами. Так, пациентов при достижении устойчивых ремиссий стали чаще переводить с активного диспансерного наблюдения в консультативную группу, а также снимать с наблюдения при отсутствии обращений за психиатрической помощью в течение длительного времени. Альтернативой наблюдению и лечению пациентов в государственных учреждениях здравоохранения стали негосударственные медицинские организации. Кроме того, произошло внедрение в психиатрическую практику пролонгированных инъекционных антипсихотиков (LAIs), что позволило успешно решать проблемы преодоления нон-комплаентности.

Таблица 1. Удельный вес учтенного контингента пациентов (взрослые) с расстройствами шизофренического спектра (F20—29) по отношению к постоянному населению Москвы за период 2005—2019 гг.

Table 1. The proportion of the registered population of patients (adults) with schizophrenic spectrum disorders (F20—29) in relation to the permanent population of Moscow for the period 2005—2019

Современная терапия шизофрении на льготном фармацевтическом рынке Москвы в настоящее время представлена инъекционными антипсихотиками длительного действия первого поколения (галоперидол и зупентиксол) и АА (рисперидон и палиперидон) с их доказанной клинико-экономической и социальной эффективностью. При этом инъекционные депонированные препараты палиперидона имеют определенные преимущества перед рисперидоном, поскольку не требуют на первом этапе перевода с пероральных форм на инъекционные, дополнительного приема таблеток и в целом лучше переносятся. Все современные руководства рекомендуют применение антипсихотиков пролонгированного действия второй генерации (АА), ориентируясь на два параметра: проблемы с приверженностью терапии и личные предпочтения пациента [18—20]. Новым шагом эволюционного развития перспективного ряда инъекционных АА длительного действия стала форма палиперидона пальмитата для внутримышечного введения 1 раз в 3 мес, зарегистрированного в РФ в 2016 г. Из 52 810 пациентов с расстройствами шизофренического спектра (F20—29), наблюдавшихся в государственных медицинских организациях Москвы в 2019 г., около 67% получали медикаментозное лечение по льготным (бесплатным) программам. Оставшиеся 33% пациентов либо приобретали лекарственные средства за счет личных средств, либо не получали поддерживающей медикаментозной терапии, и, следовательно, часть из них могла быть кандидатами на снятие с амбулаторного наблюдения. Больные с диагнозом «параноидная шизофрения» (F20.0) представляют наиболее многочисленную группу — в 2019 г. они составили свыше 60% всех больных с расстройствами шизофренического спектра (F20—29) и более 75% пациентов с диагнозом «шизофрения» (F20.0—20.9), получавших лечение по льготным программам. Таким образом, пациенты с параноидной шизофренией являются самым многочисленным и «затратным» контингентом среди получающих терапию наиболее современными лекарственными средствами. Это положение подтверждает сравнительный анализ пациентов с расстройствами шизофренического спектра, получавших льготное лечение в 2019 г. инъекционными препаратами палиперидона пальмитата (препараты для внутримышечных инъекций 1 раз в месяц и 1 раз в 3 мес). Так, число пациентов с параноидной шизофренией, получавших инъекционные препараты палиперидона длительного действия, составило 1116, или 5,3% от всего числа пациентов с этим диагнозом. Однако с учетом того, что число всех пациентов с диагнозом «шизофрения» (F20.0—20.9), получавших терапию этими препаратами, составило 1198, а общее число пациентов с расстройствами шизофренического спектра (F20—25), получавших подобную терапию, — 1440, то доля пациентов с параноидной шизофренией, получавших лечение препаратами палиперидона пальмитата, составила 93,2 и 77,5% соответственно среди пациентов с диагнозом «шизофрения» и всех пациентов с расстройствами шизофренического спектра. Таким образом, больных с диагнозом «параноидная шизофрения» можно рассматривать как фокус-группу для фармакоэкономического анализа расходов на лечение современными антипсихотиками, в том числе инъекционными препаратами пролонгированного действия. Сравнительный анализ числа пациентов с параноидной шизофренией и расходов на их лечение инъекционными антипсихотиками длительного действия за 2015—2019 гг. представлен в табл. 2.

Таблица 2. Число пациентов с диагнозом «шизофрения параноидная» (F20.0), получавших лечение инъекционными антипсихотиками длительного действия по льготным рецептам, выданным в государственных бюджетных психиатрических учреждениях здравоохранения Москвы в 2015—2019 гг., и стоимость терапии (в руб.)

Table 2. The number of patients diagnosed with paranoid schizophrenia (F20.0) treated with long-acting injectable antipsychotics, released on preferential prescriptions issued in state-funded psychiatric health institutions in Moscow in 2015—2019, and the cost of therapy (in rubles)

Примечание. * — галоперидол деканоат (раствор для внутримышечного введения масл. 50 мг); ** — клопиксол депо (раствор для в/м введения: 500 мг); *** — рисполепт конста (порошок для приготовления суспензии для внутримышечного, внутривенного введения: 25, 37,5, 50 мг); ^# — ксеплион (суспензия для внутримышечного введения: 50, 75, 100, 150 мг); ^## — тревикта (суспензия для внутримышечного введения: 200 мг в 0,875, 1,315, 1,75, 2,625 мл).

Note. * — Haloperidol decanoate (solution for i/m administration: 50 mg); ** — Clopixol depot (solution for intramuscular administration: 500 mg; *** — Rispolept konsta (powder for preparation of suspension for intramuscular, intravenous administration: 25, 37.5, 50 mg); ^# — Xeplion (suspension for intramuscular administration: 50, 75, 100, 150 mg); ^## — Trevicta (suspension for intramuscular administration: 200 mg in 0.875, 1.315, 1.75, 2.625 ml).

Как видно из представленных в табл. 2 данных за 5 лет, совпадающих с периодом активного реформирования психиатрической службы, отмечался интенсивный рост использования антипсихотиков пролонгированного действия. Это относится как к антипсихотикам первого поколения, так и к АА. Так, если число пациентов, получавших лечение инъекционными формами галоперидола и зупентиксола длительного действия за 5-летний период увеличилось приблизительно в 2 раза (на 113,6 и 81,7% соответственно), то число пациентов, получавших препараты рисперидона и палиперидона пальмитата для введения 1 раз в месяц, выросло за тот же период времени на 211,8 и 864,7% соответственно. В наибольшей степени рост клинического применения коснулся пролонгированных инъекционных препаратов палиперидона (с учетом формы для введения 1 раз в 3 мес, применение которой по льготным программам началось только с 2018 г.), а общее число пациентов, получавших такую терапию, выросло более чем в 13 раз за 5-летний период. Соответственно выросли и государственные расходы на льготное лекарственное обеспечение этой категории пациентов. В наибольшей степени это коснулось препаратов палиперидона, расходы на применение которых по льготным программам выросли более чем в 20 раз. Современные АА, имея несомненные преимущества перед лекарственными препаратами первого поколения в плане переносимости пациентами и преодоления нон-комплаенса, имеют существенно более высокую (нередко в десятки раз) стоимость. Тем не менее, как видно из табл. 2, если в 2015 г. число пациентов, получавших лечение препаратами первого поколения почти в 9 раз превышало число получавших лечение АА (при почти пятикратно бóльшей общей стоимости терапии АА), то в 2019 г. эта пропорция изменилась и составила приблизительно 3 к 1 в пользу галоперидола и зупентиксола, однако с общими затратами на терапию АА, более чем в 14 раз превышающими совокупные расходы на лечение пролонгированными антипсихотиками первого поколения. Несмотря на то что пролонгированные формы палиперидона пальмитата открывают новые перспективы в лечении больных шизофренией, необходимо выделение групп-мишеней пациентов, уточнение их социо-демографического и клинического профиля (портрета) с целью оптимизации клинико-социальных и экономических результатов лечения [21]. Такими группами могут быть пациенты с фармакозависимыми ремиссиями при неполном комплайенсе (что может быть связано не только с некритичностью, но и плохой переносимостью обычного лечения), жители отдаленных районов из-за малодоступности помощи. Кандидатами на лечение, с учетом личных предпочтений, становятся социально сохранные пациенты, нуждающиеся в поддерживающей терапии, но стремящиеся сохранить личностную автономию и статус максимально здорового и активного члена общества, «дистанцированного» от болезни. Дополнительные ориентиры для определения показаний к назначению новейших АА пролонгированного действия может дать вводимая в скором будущем международная классификация болезней 11-го пересмотра (МКБ-11), предусматривающая «дименсиональный» (измерительный) подход к диагностике шизофрении [22]. Согласно МКБ-11, к этой категории пациентов можно отнести больных с первым эпизодом заболевания, хронической, не длительно протекающей формой шизофрении (до 5 лет), а также с низкими «дименсиональными» показателями (0—1 балл) в ремиссии по шести психопатологическим доменам.

Таким образом, в настоящее время в Российской Федерации проводится оптимизация психиатрической помощи населению. Основная направленность реформирования психиатрической службы соответствует провозглашенной ВОЗ концепции деинституционализации и заключается в сокращении числа психиатрических коек (хотя этот процесс в отечественном здравоохранении не носит радикального характера), переносе основного акцента оказания психиатрической помощи на амбулаторное звено, развитии стационарозамещающих технологий и, в конечном итоге, в оптимизации психиатрической помощи населению. На примере Москвы показано, что с 2016 по 2020 г. коечный фонд, предназначенный для обслуживания прикрепленного населения, должен сократиться более чем в 2 раза (с одновременным развитием амбулаторного звена психиатрической помощи). В соответствии с расчетами, проводившимися до начала активных реформ здравоохранения, стоимость стационарной помощи в России на 01.01.10 составила 52,0 млрд руб., или 10,2% от общего объема расходов на стационарную помощь в бюджете «Здравоохранение, физическая культура и спорт», или 88,1% от объема финансирования психиатрической службы. Причем стоимость стационарной психиатрической помощи обнаруживала тенденцию к постоянному возрастанию и за 5-летний период (2005—2009 гг.) увеличилась в 2,2 раза [23]. В контексте реформирования психиатрической службы, а также внедрения в психиатрическую практику новых средств и методов психиатрической помощи, в частности пролонгированных инъекционных антипсихотиков нового поколения (LAIs) происходит постепенное снижение числа пациентов с расстройствами шизофренического спектра, находящихся под наблюдением в государственной системе здравоохранения (на примере Москвы). Таким образом, реорганизации психиатрической службы способствуют 2 взаимодополняющих фактора — перенесение акцента психиатрической помощи на амбулаторное звено и внедрение в повседневную практику пролонгированных инъекционных антипсихотиков нового поколения (прежде всего, это касается палиперидона пальмитата), позволяющих резко повысить эффективность противорецидивной терапии больных шизофренией при максимальном сохранении их трудоспособности, социальной адаптации и качества жизни. За период активных преобразований психиатрической службы в (2015—2019 гг.) почти в 11 раз увеличились расходы на использование АА пролонгированного действия на льготном фармацевтическом рынке Москвы. При этом в 2019 г. расходы на лечение инъекционными АА длительного действия (при числе пациентов, составлявшем менее 1/3 от общего числа больных параноидной шизофренией, получавших терапию пролонгированными нейролептиками) составили 93,4% от общей стоимости лечения пролонгированными инъекционными антипсихотиками. Необходимо отметить, что приведенных данных на сегодняшний день недостаточно для общей экономической оценки эффекта проводимых преобразований, и можно говорить лишь об общих тенденциях (сокращение коечного фонда, внедрение новых форм психиатрической помощи, увеличение расходов на АА длительного действия). Можно утверждать, что увеличение затрат на инъекционные АА длительного действия являются несоизмеримо меньшими, чем экономия бюджета, связанная с сокращением коечного фонда. Сложность представляет комплексная фармакоэкономическая оценка длительной терапии инъекционными антипсихотиками нового поколения, поскольку она требует учета не только прямых затрат на лечение, но и косвенных экономических эффектов, связанных с показателями социальной адаптации и качества жизни, которые можно будет оценивать лишь в долгосрочной перспективе.

Приведенные данные позволяют утверждать, что наступает новый этап развития системы лечения и реабилитации больных с расстройствами шизофренического спектра на основе последних достижений психофармакологии, которые дополняются развитием систем социальной поддержки пациентов с психическими расстройствами.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.