Начиная с поведенческих моделей регуляции сна [1], бихевиоральным факторам нарушения сна отводится одно из ключевых мест в исследованиях и лечении инсомнии [2, 3]. Полностью доказанным считается роль нарушения гигиены сна и контроля стимулов, по меньшей мере в хронификации инсомнии, а по некоторым данным, и в ее этиологии, тогда как ограничение сна и контроль стимулов способствуют восстановлению сна [4]. В норме ограничения и нерегулярный сон сказываются на здоровье [5], параметрах потребления и высвобождения энергии, физической активности, при этом энергетический баланс зависит от того, в чем заключается «сдвиг» сна и бодрствования [6], а при видах деятельности, требующих значительной физической и когнитивной нагрузки, таких как профессиональный спорт, режим сна и бодрствования, по всей видимости, является условием успешности [7].
При этом ответ на вопрос о соотношении бихевиоральных факторов нарушений сна с когнитивными, эмоциональными и другими факторами менее однозначен. В модели Э. Харвей тревога по поводу нарушений сна приводит к чрезмерному вниманию ко сну и самоограничительному поведению, которое в свою очередь сопряжено с ухудшением симптоматики и хронификацией заболевания. Близкое соотношение бихевиоральных факторов предлагается в модели внимания—намерения—усилия C. Espie и соавт. [8], а также в подходе психологии телесности [9], согласно которым намерение изменить свой сон приводит к гипертрофированным усилиям по регуляции сна, в первую очередь стратегиям поведения, провоцирующим еще большее внимание ко сну и его дальнейшее ухудшение. В модели Ch. Morin [10] поведение рассматривается как результат действия дисфункциональных представлений: например, нарушение гигиены сна характерно для людей с представлением о том, что им необходимо отоспаться после «плохой» ночи, иначе они не смогут функционировать днем. Иными словами, согласно этим моделям поведенческие факторы обычно рассматриваются как проявления других — когнитивных, эмоциональных процессов, процессов осмысления болезни. Однако в эмпирических исследованиях они нередко слабо связаны между собой и по-разному связаны с объективными и субъективными факторами [11], предполагают разные стратегии интервенции в рамках когнитивно-бихевиоральной терапии инсомнии [4], поэтому, видимо, должны рассматриваться как относительно «независимые» от других психологических факторов.
Одна из ключевых трудностей таких исследований состоит в том, что на настоящий момент, насколько нам известно, стандартизованных методик диагностики разных вариантов дисфункционального поведения в отношении сна немного, все они сводятся к диагностике гигиены сна [12], поэтому оценка поведения основана почти исключительно на основе беседы, реже на основе дневниковых оценок.
Цель данного исследования — валидизация шкалы поведенческих факторов нарушения сна в норме, а также исследование прямых и косвенных связей поведения в отношении сна с субъективным качеством сна и благополучием в норме.
Выдвигались следующие гипотезы:
1. Доработанные в первой версии [13] субшкалы приема лекарственных и нелекарственных средств, нарушения гигиены сна в вечернее время (алкоголь, тонизирующие напитки, использование гаджетов, запоздалое укладывание), щадящего и охранительного (ритуал сна) поведения, соблюдения режима, откладывания утреннего подъема характеризуются достаточной надежностью—согласованностью и ретестовой надежностью.
2. Поведенческие факторы нарушения сна в норме связаны с худшим субъективным качеством сна (жалобами на нарушения сна), а также жалобами на тревогу и депрессию.
3. Не оказывая прямого влияния на субъективное благополучие, поведение человека в отношении сна связано с благополучием косвенно — через риск развития нарушений сна. В частности, дисфункциональные стратегии поведения связаны с худшим субъективным качеством сна, а оно в свою очередь сопряжено с выраженностью жалоб на тревогу и депрессию.
Материал и методы
Исследование состояло из двух частей. В 1-ю выборку вошли 66 человек (27 мужчин и 39 женщин) в возрасте от 19 до 55 лет (средний возраст m±δ=26,40±8,69 года), отрицавшие диагноз каких-либо нарушений сна и историю психических заболеваний и согласившиеся принять участие в онлайн-исследовании психологических факторов сна и благополучия. Из них у 2 человек было среднее образование, у 32 — неоконченное высшее, у 32 — высшее.
Во 2-ю выборку включили 174 человека (90 мужчин и 84 женщины) в возрасте от 17 до 57 лет (средний возраст m±δ=25,02±9,14 года), проходивших исследование очно. Все респонденты отрицали диагноз каких-либо нарушений сна и историю психических заболеваний.
Методики исследования:
1. Шкала поведенческих факторов нарушения сна [12] была доработана по результатам пилотажной апробации и включала 35 пунктов, подобранных по критерию экспертной (содержательной) валидности для 10 субшкал: приема лекарственных и нелекарственных средств, нарушения гигиены сна в вечернее время (алкоголь, тонизирующие напитки, использование гаджетов, запоздалое укладывание), щадящего и охранительного (ритуал сна) поведения, соблюдения режима, откладывания утреннего подъема1.
2. Индекс тяжести инсомнии — скрининговая методика оценки субъективного качества сна и жалоб на его нарушения в норме и при инсомнии [9, 10].
3. Для оценки субъективного неблагополучия использована госпитальная шкала тревоги и депрессии (HADS) [14, 15], а во 2-й выборке — также шкалы тревоги и депрессии Бека [16—18].
Через 2 нед 44 человека из 2-й выборки заполнили методику повторно.
Обработку данных проводили в программе SPSS Statistics 23.0, включая проверку надежности—согласованности и ретестовой надежности, корреляционный анализ и анализ медиации. В данном исследовании не применяли проверку факторной валидности в связи с тем, что любые стратегии нарушения поведения, связанного с регуляцией цикла «сон—бодрствование», очевидно, тесно связаны между собой как в норме, так и при инсомнии. Например, человек, не соблюдающий гигиену сна, почти автоматически будет чаще отсыпаться днем, использовать гаджеты ночью и пр. Иными словами, эти пункты слабо различимы в эксплораторном факторном анализе. Тем не менее отдельное рассмотрение каждой из субшкал имеет клиническую значимость: все они выделены как различные факторы нарушений сна в психологических исследованиях.
Результаты
Надежность-согласованность и ретестовая надежность шкалы
Данные свидетельствуют в пользу достаточной согласованности большинства субшкал методики (табл. 1). Низкая согласованность отмечается по субшкале употребления тонизирующих напитков вечером во 2-й выборке, но не в 1-й, тогда как согласованность по субшкале охранительного поведения (ритуал сна) была приемлемой во 2-й выборке, но не в 1-й. Результаты могут объясняться случайными колебаниями в ответах, так как обе субшкалы включают всего 2—3 пункта, а ответы по ним в норме часто характеризуют неустойчивые стратегии поведения и, следовательно, существенно могут изменяться в разные дни. В связи с этим надежность обеих субшкал требует проверки в дальнейших исследованиях.
Таблица 1. Надежность—согласованность и ретестовая надежность субшкал шкалы поведенческих факторов нарушений сна
| № | Субшкала | Количество пунктов | Надежность—согласованность (альфа Кронбаха) | Тест-ретестовая надежность (n=44) | ||
| n=66 | n=174 | корреляция Пирсона | t-критерий Стьюдента для связанных выборок | |||
| 1 | Прием лекарственных средств | 2 | 0,93 | 0,84 | 0,60** | 0,83 |
| 2 | Прием нелекарственных средств | 3 | 0,81 | 0,85 | 0,33* | 0,33 |
| Общий прием медицинских и успокоительных препаратов | 5 | 0,70 | 0,87 | 0,49** | 0,57 | |
| 3 | Алкоголь вечером | 2 | 0,92 | 0,89 | 0,34* | –0,25 |
| 4 | Тонизирующие напитки вечером | 2 | 0,60 | 0,53 | 0,65** | 0,77 |
| 5 | Поздние, чрезмерные дела и сдвиг укладывания вечером | 6 | 0,85 | 0,81 | 0,61** | 2,85** |
| 6 | Использование гаджетов | 3 | 0,63 | 0,66 | 0,79** | –1,51 |
| Общее нарушение гигиены сна вечером | 13 | 0,83 | 0,79 | 0,67** | 0,20 | |
| 7 | Щадящее поведение | 8 | 0,69 | 0,73 | 0,65** | 0,67 |
| 8 | Охранительное поведение (ритуал сна) | 3 | 0,34 | 0,62 | 0,66** | 1,39 |
| 9 | Соблюдение режима | 3 | 0,76 | 0,73 | 0,55** | –0,34 |
| 10 | Откладывание утреннего подъема | 3 | 0,80 | 0,81 | 0,52** | –0,70 |
Примечание. * — p<0,05, ** — p<0,01.
По всем субшкалам отмечается значимая корреляция между первым и вторым замерами, варьирующая от средней (для двух субшкал — прием нелекарственных средств и прием алкоголя вечером) до высокой. С нашей точки зрения, этот результат согласуется с тем, что прием нелекарственных средств при первом замере может быть случайным, тогда как человек, принимающий снотворные препараты, склонен использовать и другие препараты для контроля своего сна в будущем. Единственное значимое различие по субшкалам между первым и вторым замером выявлено по субшкале поздних и чрезмерных дел, слишком позднего укладывания вечером. Этот показатель снизился ко второму замеру, возможно, из-за того, что тесты первого замера позволили обратить внимание респондентов на то, насколько часто это случается в их жизни. Наши данные показывают, что в норме фокус внимания на сне и бодрствовании нередко оказывается достаточной интервенцией для спонтанного улучшения сна и бодрости днем [19].
Гендерные и возрастные особенности поведения в отношении сна
В 1-й выборке не выявлено различий между ответами мужчин и женщин ни по одной субшкале методики, тогда как во 2-й выборке принятого (p<0,05) уровня значимости достигают различия по двум субшкалам: мужчины чаще, чем женщины, употребляют алкоголь после 19:00 (t=2,78, p<0,05, d=0,42), а женщины чаще не могут встать утром вовремя, переводят будильник и «разрешают» себе поспать/полежать в постели подольше (t=–2,32, p<0,05, d=0,35).
В обеих выборках чем старше респонденты, тем реже они нарушают правила гигиены сна в вечернее время (что объясняется их более редким использованием гаджетов и откладыванием укладывания из-за других обязанностей, r=–0,39— –0,36, p<0,01 в 1-й выборке и r=–0,31— –0,29, p<0,01 во 2-й выборке), тем чаще соблюдают режим (r=0,46, p<0,01 и r=0,21, p<0,05) и тем реже проявляют признаки щадящего поведения (r=–0,27, p<0,05 и r=–0,24, p<0,05). Кроме того, во 2-й выборке отмечен один дополнительный эффект: респонденты более старшего возраста реже стараются утром отлежаться или отоспаться (r=–0,31, p<0,01).
Связь поведения в отношении сна с субъективными жалобами на нарушения сна, тревогу и депрессию
В соответствии со второй гипотезой в обеих выборках чаще жаловались на нарушения сна люди с нарушением гигиены сна вечером (r=0,25—0,30, p<0,01), в первую очередь склонные сдвигать время укладывания из-за поздних дел и допоздна засиживаться за гаджетами (r=0,21—0,26, p<0,05), а также несоблюдающие регулярный режим сна и бодрствования (r=–0,30— –0,28, p<0,05). Особенно тесно с худшим субъективным качеством сна связано щадящее поведение (r=0,50—0,58, p<0,01). Во 2-й выборке, но не в 1-й, худшее качество сна связано также с приемом лекарственных и нелекарственных средств, алкоголя вечером и откладыванием времени подъема утром (r=0,27—0,30, p<0,01). Хотя эти данные также полностью согласуются с гипотезой, они требуют проверки в дальнейших исследованиях, так как не были воспроизведены на выборке меньшего размера.
Прием лекарственных и нелекарственных средств, алкоголя вечером, сдвиг времени укладывания, использование гаджетов, щадящее поведение и откладывание времени подъема с утра связаны с большими жалобами на тревогу (r=0,15—0,42, p<0,05), а прием лекарственных средств, щадящее поведение и откладывание времени подъема с утра — с жалобами на депрессию (r=0,22—0,42, p<0,01).
Жалобы на нарушения сна как медиатор связи поведенческих факторов с тревогой и депрессией
Для проверки гипотезы о том, что поведение в отношении сна косвенно сказывается на благополучии, проведена серия анализов медиации во 2-й выборке для каждой из следующих зависимых переменных: жалобы на тревогу и депрессию по шкалам HADS и Бека. Медиатором выступал балл по индексу тяжести инсомнии, независимыми переменными — стратегии поведения в отношении сна. Выявление значимого прямого эффекта, 95% доверительный интервал (ДИ) которого не включает 0, означает, что при одном и том же уровне жалоб на качество сна люди с данной стратегией поведения чаще жалуются на тревогу, депрессию и худшее благополучие (т.е. связь не сводится к жалобам на качество сна).
Выявление косвенного эффекта (медиации), 95% ДИ которого не включает 0, означает, что определенная стратегия поведения сопряжена с жалобами на нарушения сна, что в свою очередь предсказывает большую вероятность жалоб на тревогу и депрессию.
Согласно полученным результатам, независимо от субъективного качества сна (т.е. при одной и той же выраженности жалоб на нарушения самого сна) склонность к щадящему поведению и откладыванию времени подъема утром связана с более высоким уровнем тревоги как по HADS (β=0,27, SE=0,10, t=2,76, p<0,01, ДИ [0,08—0,47] и β=0,13, SE=0,05, t=2,63, p<0,01, ДИ [0,03—0,24] соответственно), так и по шкале Бека (β=0,34, SE=0,07, t=4,87, p<0,01, ДИ [0,20—0,48] и β=0,11, SE=0,04, t=2,92, p<0,01, ДИ [0,04—0,18] соответственно), а также с более высоким уровнем депрессии по шкале Бека (β=0,23, SE=0,08, t=2,80, p<0,01, ДИ [0,07—0,39] и β=0,12, SE=0,04, t=2,76, p<0,01, ДИ [0,04—0,12] соответственно). Откладывание времени утреннего подъема дополнительно связано с негативными эмоциями (β=0,15, SE=0,07, t=2,31, p<0,01, ДИ [0,02—0,28]). Выявлены также прямые эффекты приема медицинских и успокоительных препаратов и нарушения гигиены сна в отношении тревоги, измеренной по шкале Бека (β=0,17, SE=0,06, t=2,66, p<0,01, ДИ [0,04—0,30] и β=0,18, SE=0,06, t=2,93, p<0,01, ДИ [0,06—0,30] соответственно).
В отношении всех стратегий поведения, кроме соблюдения ритуала сна, выявлена их косвенная связь с жалобами на тревогу и депрессию (табл. 2). Иными словами, хотя прием медицинских и успокоительных средств, нарушение гигиены сна вечером, несоблюдение режима сна, щадящее поведение и откладывание времени подъема утром не связаны с более низким уровнем благополучия напрямую, эта связь косвенная. Чем чаще люди прибегают к этим стратегиям поведения, тем больше вероятность у них жалоб на развитие нарушений сна, что в свою очередь связано с повышенным риском жалоб на тревогу, депрессию, неудовлетворенность жизнью.
Таблица 2. Косвенные (через жалобы на нарушения сна) эффекты поведения в отношении сна, тревоги и депрессии (результаты анализа медиации, ДИ получен методом бутстрепа, 10 000 итераций)
| Независимая переменная в анализе медиации (медиатор — Индекс тяжести инсомнии) | Зависимая переменная: тревога (по шкале HADS/по шкале Бека) | Зависимая переменная: депрессия (по шкале HADS/по шкале Бека) | ||
| эффект±стандартная ошибка (β±se) | доверительный интервал CI 95% | эффект±стандартная ошибка (β±se) | доверительный интервал CI 95% | |
| Прием медицинских и успокоительных препаратов | 0,17±0,05/0,12±0,04 | [0,08—0,29]/ [0,06—0,21] | 0,12±0,04/0,14±0,04 | [0,05—0,21]/[0,07—0,24] |
| Нарушение гигиены сна вечером | 0,16±0,04/0,11±0,03 | [0,09—0,25]/ [0,06—0,18] | 0,12±0,04/0,13±0,04 | [0,06—0,21]/[0,06—0,22] |
| Щадящее поведение | 0,24±0,06/0,14±0,05 | [0,13—0,37]/ [0,04—0,23] | 0,18±0,06/0,19±0,05 | [0,09—0,31]/[0,09—0,31] |
| Охранительное поведение (ритуал сна) | 0,03±0,03/0,02±0,02 | [–0,02—0,10]/ [–0,02—0,07] | 0,02±0,02/0,03±0,03 | [–0,01—0,08]/[–0,02—0,09] |
| Соблюдение режима | –0,13±0,03/–0,09±0,03 | [–0,19— –0,07]/[—0,15— —0,05] | –0,08±0,03/–0,10±0,03 | [–0,15— –0,04]/ [–0,16— –0,05] |
| Откладывание утреннего подъема | 0,09±0,02/0,07±0,02 | [0,05—0,14]/ [0,04—0,11] | 0,06±0,02/0,07±0,02 | [0,03—0,11]/[0,04—0,12] |
Обсуждение
Данное исследование было направлено на разработку стандартизованного инструмента диагностики различных поведенческих стратегий регуляции своего сна, сопряженных с риском развития или усиления жалоб на нарушения сна, а также уточнение роли поведенческих факторов в ухудшении субъективного благополучия в норме.
Психометрические характеристики шкалы поведенческих факторов нарушения сна
Сопоставление результатов двух эмпирических исследований позволяет сделать вывод о достаточной надежности-согласованности в норме субшкал приема лекарственных и нелекарственных средств, алкоголя, использования гаджетов в вечернее время, сдвига времени укладывания, щадящего поведения, соблюдения режима сна и откладывания утреннего подъема. Субшкалы приема тонизирующих напитков вечером и ритуала сна характеризуются достаточной согласованностью в одной из выборок, но не в другой, что требует уточнения их психометрических характеристик в дальнейшем. Можно предполагать, что у респондентов без клинических нарушений сна ритуал сна характеризует разные способы подготовки ко сну, а не собственно устоявшийся ритуал, с чем и связаны вариации в согласованности. Субшкала приема тонизирующих напитков включает всего 2 пункта, что требует ее рассмотрения вместе с другими формами нарушения гигиены сна вечером. Во всех случаях проверка ретестовой надежности указывает, что речь идет о стабильных стратегиях поведения (несколько менее стабильны прием алкоголя вечером и нелекарственных средств), однако показатели позднего укладывания вечером снижаются ко второму опросу по сравнению с первым у всех респондентов. Мы предполагаем, что это неспецифический результат привлечения внимания участников исследования к тому, как они сами непроизвольно сдвигают свое время укладывания, что в норме может быть достаточной интервенцией для улучшения гигиены сна [19]. Конвергентная валидность шкалы подтверждается связью нарушений гигиены сна и регулярного режима, а также щадящего поведения с жалобами на нарушения сна в норме. В наших выборках респонденты старшего возраста в целом чаще соблюдают гигиену сна и реже проявляют признаки щадящего поведения, что может быть связано с более внимательным отношением ко сну в целом и необходимостью соблюдения гигиены сна для функционирования в рабочие дни и выполнения повседневных обязанностей. Различия между женщинами и мужчинами в отношении стратегий регуляции сна минимальны и проявляются в более частом употреблении алкоголя вечером мужчинами и более частой отсрочке утреннего подъема у женщин, что вполне интуитивно понятно и не требует уточнений.
Поведенческие факторы нарушений сна и субъективное неблагополучие: прямые и косвенные эффекты
В целом чаще жалуются на тревожную симптоматику люди, принимающие лекарственные и нелекарственные средства для контроля сна, алкоголь и использующие гаджеты вечером, склонные к сдвигу времени укладывания и откладыванию времени подъема утром, а также к щадящему поведению в целом. Жалобы на депрессивные симптомы выше у тех, кто склонен к щадящему поведению, откладыванию времени утреннего подъема, приему лекарственных средств. Однако основной вопрос касается не наличия связи, а ее природы: как предполагалось выше, дисфункциональное поведение по регуляции своего сна связано с худшим благополучием не напрямую, а косвенно — через большую вероятность жалоб на нарушения сна, которые в свою очередь способствуют нарастанию тревожной и депрессивной симптоматики и ухудшению эмоционального состояния и удовлетворенности жизнью. Гипотеза о косвенном эффекте получила поддержку в отношении всех зависимых переменных — выраженности тревоги и депрессии (измеренной двумя шкалами) — по всем стратегиям поведения, кроме ритуала сна. Иными словами, можно предполагать дисфункциональную роль всех перечисленных стратегий поведения в отношении благополучия человека, так как они сопряжены с риском жалоб на нарушения сна.
Особый интерес в этом контексте представляют данные о прямом эффекте поведенческих стратегий в отношении субъективного неблагополучия: так, независимо от жалоб на нарушения сна, щадящее поведение связано с большей выраженностью тревоги, депрессии по шкале Бека. Прием медицинских и успокоительных препаратов и нарушение гигиены сна также сопряжены с более высоким уровнем тревоги по шкале Бека. Результаты свидетельствуют в пользу предположения, что некоторые стратегии поведения — в первую очередь щадящее поведение — могут быть фактором ухудшения эмоционального состояния у людей даже при отсутствии у них жалоб на нарушения сна, т.е. выступать по меньшей мере факторами хронификации (а возможно, и провокации) более низкого уровня субъективного благополучия.
Ограничением исследования выступает использование только данных хорошо спящих респондентов, что позволяет рассчитать критические значения для каждого из показателей, дифференцирующие пациентов с хронической инсомнией от нормы и других пациентов. Задачей последующих исследований является проверка критериальной валидности методики при сравнении ответов пациентов с различными нарушениями сна.
Таким образом, продемонстрированы достаточные надежность—согласованность субшкал шкалы поведенческих факторов нарушений сна (кроме субшкал приема тонизирующих напитков вечером и ритуала сна, по которым согласованность была получена для одной из двух выборок), ее ретестовая надежность, а также связь нарушения гигиены сна, особенно вечером, и щадящего поведения с жалобами на нарушения сна в норме, тревожностью и в меньшей степени жалобами на депрессивные симптомы. Все стратегии поведения, кроме ритуала сна, характеризуются косвенным эффектом в отношении жалоб на тревожные, депрессивные симптомы: чем чаще человек прибегает к ним, тем больше вероятность у него жалоб на нарушения сна, что в свою очередь является фактором риска неблагополучия. Более того, результаты свидетельствуют в пользу того, что щадящее поведение и откладывание времени утреннего подъема сопряжены с более низким уровнем благополучия даже при отсутствии жалоб на нарушения сна. Полученные результаты позволяют использовать шкалу в исследовательских целях и свидетельствуют в пользу того, что дисфункциональная роль поведения в отношении сна преимущественно является косвенной (через хронификацию жалоб), но может быть и прямой (независимо от жалоб на нарушения сна). С практической точки зрения, это означает высокую актуальность коррекции в первую очередь щадящего поведения в отношении сна и откладывания времени подъема.
Работа выполнена при поддержке Российского научного фонда, проект 19-78-10134 «Формирование профессионального мастерства у спортсменов разного уровня квалификации с использованием технологий виртуальной реальности».
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
1По вопросам получения полного текста методики и ключей к ней для научных целей просьба писать автору: e.i.rasskazova@gmail.com