Нейроанатомический субстрат терморегуляции
Для поддержания центральной температуры тела в узком диапазоне в организме задействован целый ряд вегетативных, поведенческих, эндокринных и соматических терморегуляторных механизмов. К механизмам, которые активируются воздействием высоких температур, относятся потоотделение, дилатация сосудов кожи и перемещение в более холодную среду. Процессами, активирующимися под воздействием холода, являются вазоконстрикция, пилоэрекция, перемещение в более теплую среду, дрожание и, возможно, повышенный выброс тироксина. Гипоталамус играет ключевую роль в регуляции этих терморегуляторных ответов [1].
Переднее (преоптическое) ядро гипоталамуса содержит нейроны, чувствительные как к теплу, так и к холоду. Нейроны, чувствительные к высоким температурам, преобладают, соотношение составляет 3:1. Повышение центральной температуры тепла сопровождается ростом импульсной активности нейронов, чувствительных к теплу, в то время как активность клеток гипоталамуса, чувствительных к низким температурам, возрастает при падении центральной температуры тела [2]. Терморецепторы также находятся в коже и глубинных висцеральных тканях, хотя играют гораздо менее значительную роль в поддержании температуры тела. Афферентные пути термальных рецепторов кожи начинаются в задних корешках спинного мозга и восходят к головному мозгу преимущественно в составе спиноталамических трактов. Волокна от терморецепторов из глубинных тканей (например, органы брюшной полости) могут следовать в составе блуждающего нерва и чревных нервов до попадания в ЦНС. Сигналы, идущие как от глубинных, так и от поверхностных (кожных) терморецепторов, попадают в преоптическое и заднее ядра гипоталамуса. Задний гипоталамус интегрирует сигналы, поступающие от кожных покровов, глубинных тканей и переднего гипоталамуса. Полученные импульсы сравниваются с исходным (установленным) значением центральной температуры тела. Заднее ядро гипоталамуса затем инициирует вегетативные реакции, необходимые для коррекции температуры. Стимуляция преоптического ядра гипоталамуса провоцирует кожную вазодилатацию и потоотделение; стимуляция заднего гипоталамуса вызывает вазоконстрикцию и генерализованную дрожь. И, наоборот, поражение супраоптического ядра гипоталамуса вызывает гипертермию и нарушение нормальной реакции на повышение температуры окружающей среды; поражение заднего гипоталамуса провоцирует появление гипотермии при низких температурах, так как нарушаются механизмы продукции и сохранения тепла в организме [1].
Интермедиолатеральные и интермедиомедиальные столбы серого вещества спинного мозга на уровне сегментов Th1—L3 являются источником преганглионарной симпатической импульсации. Эти преганглионарные нейроны получают контролирующие сигналы со стороны структур гипоталамуса и ствола мозга, таких как вентролатеральная и вентромедиальная области продолговатого мозга, заднее ядро шва, норадренергические клетки зоны A5, латеральный и задние регионы гипоталамуса, околоводопроводное серое вещество и преоптическая зона [3]. Аксоны этих нейронов формируют белые соединительные ветви, которые направляются к симпатическому стволу. Преганлионарные нейроны могут формировать синапсы с постганглионарными нейронами в симпатических ганглиях и присоединяться к спинальным нервам в составе серых соединительных ветвей. Аксоны преганглионарных нейронов также могут нисходить или восходить в пределах симпатического ствола с формированием синапсов с постганглионарными нейронами. Волокна других преганглионарных нейронов следуют через симпатические ганглии и формируют чревные нервы, которые образуют синапсы в превертебральных ганглиях. В преганглионарных синапсах в качестве нейромедиатора высвобождается ацетилхолин, который является основным нейромедиатором постганглионарных симпатических волокон потовых желез; норадреналин высвобождается большей частью из постганглионарных волокон, иннервирующих кровеносные сосуды. Другие нейротрансмиттеры (например, пептиды) могут функционировать в комбинации с ацетилхолином или норадреналином [1].
Дофамин и терморегуляция
Влияние дофамина на модуляцию нейронной активности преоптического гипоталамуса изучалось в различных исследованиях. В частности, непосредственное введение дофаминового агониста апоморфина в переднее ядро гипоталамуса провоцирует гипотермию. Наоборот, локальное введение антагонистов дофамина (галоперидол) вызывало гипертермию [4]. I. Scott и J. Boulant [5], изучая действие дофамина на отдельные группы нейронов в гипоталамусе, показали, что дофамин возбуждал 40% нейронов, чувствительных к теплу, и ингибировал 100% нейронов, чувствительных к холоду. Дофамин также снижал термочувствительность последних. H. Hasegawa и соавт. [6] использовали микродиализ in vivo, чтобы оценить уровень дофамина и его метаболитов у лабораторных животных (мышей) на фоне физической нагрузки. В результате было обнаружено, что уровень метаболитов дофамина (3,4-дигидроксифенилуксусной кислоты (DOPAC) и гомованилиновой кислоты) повышался во время физической нагрузки. Таким образом, экспериментальные результаты показывают, что дофаминергическая иннервация преоптического ядра гипоталамуса вовлечена в процесс теплоотдачи. Более поздние исследования предполагают, что D1/D5 и D2 рецепторы могут играть независимую роль в терморегуляторных механизмах [7, 8].
Изучение терморегуляторной функции
Центральная температура тела человека подвергается циркадным флюктуациям в пределах 0,6 °C. Наиболее низкие ее значения наблюдаются во время сна, принимая минимальные значения примерно в 6.00 ч утра. Самые высокие показатели центральной температуры тела фиксируются в вечернее время, которые также могут повышаться на фоне физической нагрузки. У женщин центральная температура тела может увеличиваться при овуляции. Для измерения центральной температуры тела могут использоваться датчики, установленные на уровне пищевода и мочевого пузыря, которые являются более точными по сравнению с ректальными [9]. Тем не менее ректальное измерение является достаточно надежным для использования в рутинной клинической практике и более доступным в амбулаторных условиях. Температурные показатели при оральном измерении, как правило, на 0,5 °C ниже ректальных и относительно нестабильны при долгосрочном использовании. Измерение температуры в подмышечной впадине является ненадежным, а в области барабанной перепонки может быть искажено наличием серных пробок, узостью наружного слухового прохода, дефектом барабанной перепонки [10].
Поверхностная температура тела (кожных покровов) может значительно варьировать от одной области тела к другой, она зависит от температуры окружающей среды и необходимости организма в теплоотдаче. Одним из методов ее измерения является инфракрасная пирометрия, которая представляет собой измерение энергии, излучаемой материальным телом. Пирометр функционирует бесконтактно, инфракрасный пирометр можно использовать для определения поверхностной температуры тела в нескольких симметричных стандартных областях (подмышечные впадины, области тенаров и гипотенаров, дистальных фаланг пальцев руки, бедер, передние поверхности голеней и пр.). Инфракрасная телетермография обеспечивает получение цифровых цветных изображений, отражающих распределение поверхностной температуры тела. Высокое разрешение цифровых изображений можно получить в течение нескольких минут. Клинически значимой считается температурная асимметрия более чем в 1 °C.
Функция потоотделения
Симпатический кожный рефлекс является соматовегетативным, эффекторным органом являются потовые железы, а генератором ответа — задний гипоталамус. Рефлекторная дуга состоит из афферентной и эфферентной частей и иерархических структур ЦНС, которые регулируют выраженность ответной реакции. Афферентная часть рефлекса представлена в основном миелинизированными волокнами II и III типов. Эфферентный компонент представлен волокнами B и C симпатической иннервации кожных желез. Для того чтобы вызвать данный рефлекс, может быть применена различная стимуляция. Обычно используется стимуляция надглазничного и икроножного нервов. Используя стандартное нейрофизиологическое оборудование, симпатические кожные потенциалы регистрируются на ладонных и подошвенных поверхностях верхних и нижних конечностей. В области рук катод устанавливается на уровне 2-го межпальцевого промежутка, анод — на кожу II фаланги III пальца. В области подошвы катод устанавливается на уровне плюсно-фаланговых суставов, анод — на уровне подушечки II пальца стопы. Так как кожный симпатический ответ может быть чувствительным к различным факторам окружающей среды, исследование должно выполняться в тихом помещении, в котором поддерживается температура 20—22 °C, не ранее чем через 2 ч после еды. Пациент должен находиться в расслабленном состоянии, а сама процедура должна быть назначена перед другими исследованиями, которые могут сопровождаться болезненными ощущениями. Запись проводится в положении пациента лежа на спине с открытыми глазами в течение 10 с [1, 11]. Латентный период подошвенного и ладонного кожного ответов составляет 1,5 и 2,1 мс соответственно [12]. У здоровых за ранним отрицательным потенциалом следуют положительный и поздний отрицательный потенциалы.
Кожный симпатический ответ уменьшается с возрастом, а подошвенный может отсутствовать у пожилых. Этому рефлексу свойственна адаптация к воздействию, поэтому повторное исследование должно быть выполнено с интервалом в 30 с. Исследование кожного симпатического ответа достаточно часто используется в клинической неврологии, его нарушения были описаны при различных заболеваниях. Тест обладает низкими чувствительностью и специфичностью, что ограничивает его применение в клинической практике.
Количественное тестирование судомоторного аксонного рефлекса (Quantitative Sudomotor Axon Reflex Test, QSART)
Возможность QSART зависит от целостности постганлионарных симпатических аксонов и потовых желез. Стимулом является локальное введение ацетилхолина при помощи ионофореза [13]. Ацетилхолин активирует терминали постганглионарных парасимпатических аксонов. Антидромная передача импульса происходит до точки ветвления аксонов, а затем ортодромно достигает нервных терминалей, провоцируя потоотделение. Тестирование проводится в различных областях (медиальная сторона предплечья, поверхность нижней конечности, дорсальная поверхность стопы). Фиксируются латентный период, длительность и амплитуда ответа. К преимуществам данного теста относятся его чувствительность и воспроизводимость. QSART обычно не изменен при поражениях центрального или преганглионарного уровня. Изменения наблюдаются при аксональных нейропатиях (диабетическая и др.), метаболических нарушениях. При ранней диабетической полинейропатии изменение результатов теста может наблюдаться только в дистальных отделах конечностей, по мере прогрессирования полинейропатии постганглионарные нарушения могут отмечаться и в более проксимальных отделах.
Терморегуляторный тест потоотделения (Thermoregulatory Sweat Test, TST)
TST обеспечивает глобальную оценку всех симпатических путей потоотделения [14, 15]. Результаты теста в норме требуют согласованной работы центров регуляции потоотделения гипоталамуса и ствола мозга, интермедиолатеральных столбов спинного мозга, белых соединительных ветвей, симпатических ганглиев, постганглионарных нейронов и потовых желез. Для выполнения TST индикаторная пудра (состоящая из 1 части ализарина красного, 2 — кукурузного крахмала и 1 — карбоната натрия) наносится на поверхность тела. Пудра имеет оранжевый цвет в сухом виде и окрашивается в красный при намокании. Испытуемый помещается в камеру с температурой 45—50 °C и относительной влажностью 35—40%. Одновременно ведется постоянный мониторинг температуры тела в ротовой полости, которая не должна превышать 38,5 °C. Для получения максимального судомоторного ответа необходимо провести в данных условиях 30—45 мин. Для получения изображений тела используется цифровая камера, обеспечивающая постоянную запись паттернов потоотделения. Программное обеспечение осуществляет анализ изображения, которое позволяет определить процент ангидроза на передней поверхности тела. При совместном использовании TST и QSART в большинстве случаев удается выявить, имеется поражение на пре- или постганглионарном уровне. В случае давних преганглионарных поражений транссинаптический эффект может нарушать постганглионарный симпатический компонент функции потоотделения. TST может быть использован для оценки судомоторной функции при диагностике таких заболеваний, как повреждения гипоталамуса, спинного мозга (дефицит витамина B12, сирингомиелия, травматическая миелопатия, рассеянный склероз), нейродегенеративные заболевания (мультисистемная атрофия) и заболевания периферической нервной системы (диабет, амилоидоз, и др.). У пациентов с компенсаторным локальным гипергидрозом TST может выявить ангидроз в других участках тела.
Тестирование потоотделения при помощи силастика
Тест позволяет оценить реакцию потовых желез на стимуляцию м-холиномиметиком (пилокарпин). Методика тестирования основана на том, что в случае денервации желез функция потоотделения нарушена, после внутрикожной инъекции пилокарпина на специальном пластическом материале (силастик) формируются отпечатки пота, появившегося вследствие активной секреции потовых желез. После удаления материала с поверхности кожи они могут быть изучены под микроскопом и проанализированы при помощи морфометрического программного обеспечения. Данное исследование может определить плотность расположения потовых желез. Тест является чувствительным, воспроизводимым и может служить дополнением к QSART (более чувствителен для выявления ранней вегетативной нейропатии), позволяет получить количественную информацию о состоянии потовых желез организма.
Клинические проявления нарушения терморегуляции при БП
Непереносимость низких и высоких температур
Непереносимость жары и холода достаточно часто встречается среди пожилых пациентов, однако относится к симптомам, которые трудно диагностировать. Пациенты, плохо переносящие высокие температуры, как правило, жалуются на прилив тепла и головокружение после физической нагрузки или в жаркий день. К другим признакам подобного дискомфорта могут относиться покраснение кожи, недомогание и общая слабость. Непереносимость холода встречается гораздо чаще, пациенты отмечают, что у них мерзнут руки или стопы, особенно в холодную погоду. Гораздо более серьезным проявлением являются трудности в поддержании центральной температуры тела, которые сопровождаются слабостью и нарушением сознания в холодных погодных условиях. В одном из наиболее ранних исследований, посвященных этому феномену, отмечалось, что у пациентов с БП имеется склонность к гипотермии [16]. В другой работе, посвященной вегетативным нарушениям при БП, анализировалась частота появления (1—7 раз в неделю) субъективных ощущений непереносимости жары или холода у пациентов с БП по сравнению с группой контроля [17]. Непереносимость холода чаще встречалась у пациентов с БП, однако этот результат не был статистически значимым, а различий непереносимости высоких температур не отмечалось.
Пароксизмальный гипергидроз и другие нарушения потоотделения
Нарушения потоотделения встречаются уже в ранних описаниях БП [18, 19]. Эти симптомы могут предшествовать постановке диагноза БП [20], но чаще прогрессируют вместе с моторными симптомами [21]. Описаны гипо- и гипергидроз, гипогидроз чаще встречается в нижних конечностях, а гипергидроз — на верхней части туловища, шее и лице. Гипергидроз в области головы и шеи может быть компенсаторной реакцией на нарушения потоотделения в других частях тела [22]. У части пациентов профузное потоотделение может отмечаться на всей поверхности тела. Пароксизмальный гипергидроз может возникать у пациентов в off-периоде. Описан феномен профузного потоотделения у 4 пациентов на поздних стадиях БП в off-периоде [23]. При измерении концентрации леводопы в плазме крови было обнаружено, что она коррелирует с клиническими симптомами гипергидроза, которые начинались при падении концентрации препарата и сохранялись на протяжении периода выключения в течение 1 ч.
Злокачественный нейролептический синдром (ЗНС)
ЗНС, как правило, возникает в течение 4—14 дней после начала терапии нейролептиками, но в 90% случаев — в течение 10 дней. Клиническая картина ЗНС включает широкий спектр симптомов, но для постановки диагноза необходимо наличие следующих признаков: гипертермия (>38 °C), мышечная ригидность, делирий и вегетативная недостаточность. Вегетативные симптомы могут включать артериальную гипо- или гипертонию, тахикардию, сиалорею и недержание мочи. Во многих случаях может присутствовать рабдомиолиз с повышением уровня креатинкиназы. Похожая симптоматика может возникать при прекращении приема леводопы или агонистов дофаминовых рецепторов. Одновременный прием лития или антихолинергических препаратов повышает риск возникновения ЗНС.
У пациентов с БП ЗНС-подобные синдромы могут возникать во время off-периода, на фоне прекращения приема леводопы и агонистов дофаминовых рецепторов (АДР), во время прементструального периода [24—27]. ЗНС-подобный синдром на фоне отмены леводопы был описан у 11 пациентов с БП [28]. Средняя продолжительность заболевания составляла 9,5 года, при этом ЗНС-подобный синдром возникал в среднем в течение 93 ч после прекращения дофаминергической терапии. Первым этапом в оказании помощи при данном синдроме является восстановление приема леводопы и АДР. Необходимы тщательный мониторинг состояния пациента в условиях отделения интенсивной терапии, установка назогастрального зонда в случае невозможности орального приема препаратов. Показатели креатинкиназы в плазме крови и уровня миоглобинурии позволяют определить признаки некроза мышц. К методам снижения температуры относятся использование охлаждающих одеял и назначение ацетаминофена, в случае психомоторного возбуждения применяют бензодиазепины. Дантролен используется для уменьшения ригидности и тяжести рабдомиолиза. Форсированный диурез (при помощи маннитола) помогает предотвратить почечную недостаточность. При правильном и своевременном терапевтическом подходе у большинства пациентов отмечается благоприятный клинический исход.
Изменения результатов терморегуляторных тестов у пациентов с БП
У пациентов с ранними стадиями БП нарушения терморегуляции обусловлены центральными и преганглионарными вегетативным нарушениями. На более поздних стадиях растет число пациентов с постганглионарными симпатическими нарушениями. Как и большинство нейропатий, постганглионарная симпатическая нейропатия раньше всего затрагивает длинные аксоны (на уровне нижних конечностей). Учитывая, что БП относится к нейродегенеративным заболеваниям с различной степенью экспрессии, тесты оценки потоотделения могут демонстрировать нормальные результаты у одних пациентов и иметь отклонения у других, вследствие чего они не имеют большой диагностической ценности, однако могут применяться для коррекции лечения.
Проведено изучение вегетативных нарушений у пациентов с БП при помощи TST, который не показал отклонений у 8 из 18 больных [22]. У остальных больных наблюдался ангидроз туловища и конечностей с гипергидрозом кожных покровов лица. Авторы предположили, что гипергидроз лица обусловлен компенсаторной реакцией на отсутствие потоотделения в остальных частях туловища. В другой работе оценивались вегетативные нарушения у 31 пациента с БП, средний возраст которых составлял 61 год и длительность болезни — 3,1 года (результаты исследования сравнивались с группой контроля). После тепловой стимуляции у пациентов с БП, не получавших лечение, температура кожных покровов была ниже, чем в группе контроля, при этом потоотделение в области головы и шеи было заметно выше. Не было обнаружено разницы температуры кожных покровов и судомоторной функции между пациентами, принимающими препараты, и группой контроля, что говорит о значительной роли дофаминергической передачи в терморегуляции [29]. В другой работе были проанализированы особенности вегетативных нарушений у 30 тщательно отобранных пациентов при БП, у которых TST позволил выявить ангидроз в 40% наблюдений [30].
Количественные измерения потоотделения (при помощи гигрометров и испарителей) показывают, что пациенты с БП имеют более высокую склонность к повышенному потоотделению в области шеи и головы, чем здоровые сверстники, при этом гипогидроз и гипотермия чаще наблюдались в нижних конечностях [31]. Установлено, что потоотделение в верхней части тела до и после тепловой стимуляции у пациентов БП более интенсивное, чем в группе контроля [32]. При этом относительный гипергидроз также увеличивался по мере прогрессирования заболевания. На ранних стадиях БП нарушения потоотделения встречаются реже и являются менее выраженными. Так, измерение уровня потоотделения в области предплечья и бедра у пациентов с БП I и II ст. по Хен и Яру показало, что оно не отличается от группы контроля [33].
Симпатический кожный ответ контролируется центральными и периферическими вегетативными структурами, поэтому его сложно интерпретировать при нарушении потоотделения. Имеются данные о незначительном эффекте дофамина и АДР на характер симпатического кожного ответа [31, 34]. В случае его нарушения изменения чаще локализованы на стороне моторных симптомов [31]. Асимметричные нарушения терморегуляции, соответствующие моторной асимметрии, были выявлены в некоторых [31, 34], но не во всех исследованиях, посвященных этому вопросу [29, 32]. M. De Marinis и соавт. выявили асимметричные показатели потоотделения и теплоотдачи у пациентов с БП, причем эти феномены были менее выражены на стороне преобладания моторных симптомов [35]. Асимметричная вегетативная дисфункция была также описана при инсульте и других очаговых поражениях ЦНС [36—38]. Поражения гипоталамуса также могут сопровождаться контралатеральным гипергидрозом [37, 38]. Одним из возможных объяснений может быть тот факт, что дофаминергические проекции в преоптическое ядро гипоталамуса и/или задний гипоталамус поражаются ипсилатерально в большом полушарии мозга с большим количеством погибших дофаминергических нейронов. При этом функционирование кортикоталамических проекций, контролирующих терморегуляцию, может быть нарушено из-за повреждения кортикобазальных путей.
Нарушения терморегуляции исследовались также в рамках дифференциальной диагностики между различными нейродегенеративными заболеваниями. Так, при выполнении TST у пациентов с мультисистемной атрофией и БП зона ангидроза была более выражена у пациентов с мультисистемной атрофией [39]. В другом исследовании была выявлена связь между нарушениями терморегуляции и расстройством поведения в фазе сна с быстрым движением глаз [40].
Патоморфологические аспекты нарушений терморегуляции при БП
Патоморфологические исследования показывают, что в основе нарушений терморегуляции лежат нейродегенеративные изменения, затрагивающие не только преганлионарные и ганглионарные симпатические нейроны, но и центральные структуры вегетативной регуляции (таламус и др.). Гибель нейронов при БП происходит, как правило, в местах большого скопления телец Леви, поэтому их наличие является маркером нейродегенеративного процесса. W. Langston и L. Forno, изучая мозг 30 пациентов с БП, обнаружили скопление телец Леви в латеральном и заднем ядрах гипоталамуса [41]. В одном из исследований у пациента с БП, подвергнутого воздействию низких температур, был нарушен симптом озноба, за который может быть ответственно повреждение в заднем ядре гипоталамуса [16]. Изучение патоморфологических изменений постганглионарных вегетативных волокон показало, что даже у пациентов на ранней стадии БП нарушена иннервация потовых желез, а также мышц, поднимающих волосы [42].
Коррекция нарушений терморегуляции у пациентов с БП
Коррекция нарушения терморегуляции при БП включает различные терапевтические подходы, направленные как на центральные, так на периферические механизмы. Нарушения центральной температуры тела при БП требуют оптимизации дофаминергической терапии, которая позволяет уменьшить связанную с гипертермией утомляемость, устранить температурный дискомфорт и улучшить выполнение физической нагрузки. Существуют данные о применении бупропиона, оказывающего центральный термогенный эффект, а также сибутрамина, топирамата и римонабанта (агонист канабиоидных рецепторов).
Коррекция нарушений потоотделения является одним из наиболее сложных аспектов терапии БП, так как нет доказательной базы в отношении тех или иных стратегий лечения. Так как судомоторные нарушения могут нарастать во время моторных флюктуаций, коррекция дозы леводопы является одним первых шагов в лечении. К консервативным методам лечения локального гипергидроза относится поверхностная аппликация антихолинергических препаратов (гликопиролат) [43]. В ряде исследований было продемонстрировано безопасное и эффективное применение ботулотоксина в лечении гипергидроза в области подмышечных впадин, лица и ладоней [44, 45]. Согласно рекомендациям Американской академии неврологии, ботулотоксин типа А рекомендован для лечения гипергидроза подмышечных впадин (уровень доказательности A). Средняя длительность эффекта составляет от 3 до 9 мес. Следует отметить, что себорея, которая также наблюдается у пациентов с БП, больше связана с уровнем половых гормонов в крови, чем с вегетативными нарушениями, но холинергическая иннервация также может принимать участие в ее возникновении [46, 47].
У пациентов с непереносимостью холода рекомендуется соблюдать меры общего характера для более комфортной адаптации к низким температурам (ношение теплых носков, перчаток и головных уборов из теплых материалов, а также обуви с водоотталкивающей защитой). Курения следует избегать, так как оно может нарушить микроциркуляцию стоп и ладоней. Пациентам, плохо переносящим высокую температуру, рекомендуется ограничить физическую активность в условиях высокой влажности и жары, перенести время прогулок на раннее утро или послеобеденное время. Также не рекомендуется прием антихолинергических препаратов или препаратов с антихолинергическим эффектом (трициклические антидепрессанты, дифенгидрамин), необходимо соблюдать осторожность при приеме диуретиков [48—50].
Применение наиболее прогрессивных методов лечения (таких как глубокая стимуляция мозга) в отношении нарушений терморегуляции при БП также изучалось в отдельных исследованиях. Изучение эффективности стимуляции субталамичекого ядра у 60 пациентов с БП выявило улучшение некоторых вегетативных симптомов в течение 3 мес после операции, причем наиболее долгосрочный эффект был в отношении нарушений потоотделения (положительный эффект сохранялся в течение 12 мес) [48].
Заключение
Нарушения терморегуляции остаются одним из наименее изученных немоторных симптомов БП. В настоящий момент существуют различные виды качественной и количественной диагностики этих симптомов. Дифференциальная диагностика подобных нарушений требует исключения вторичных причин нарушений терморегуляции. Несмотря на то что патогенетические механизмы этого синдрома остаются не до конца выясненными, существующее симптоматическое лечение помогает пациентам справиться с температурным дискомфортом и нарушениями потоотделения.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.