Нарушениям терморегуляции при болезни Паркинсона (БП), несмотря на их высокую распространенность, в литературе уделяется меньше внимания по сравнению с другими вегетативными нарушениями. Встречаемость нарушений терморегуляции и потоотделения может значительно варьировать и составляет примерно 30—70% [1]. Они могут возникать в течение всего периода развития заболевания, а также предшествовать появлению моторной симптоматики [2].
С точки зрения патогенеза нарушения терморегуляции при БП могут быть обусловлены нарушением работы как центральной, так и периферической нервной системы. Наличие телец Леви в гипоталамусе [3], отложений альфа-синуклеина в преганглионарных нейронах в боковом латеральном столбе серого вещества спинного мозга и в симпатических ганглиях свидетельствуют в пользу вовлечения центрального компонента [4, 5]. Для определения степени вовлечения периферического компонента вегетативной нервной системы применяется биопсия кожных покровов, результаты которой показали вегетативную денервацию (кровеносных сосудов, потовых желез, телец Мейснера, пилоэректальных мышц). Процесс денервации касается главным образом норадренергического компонента с отложениями альфа-синуклеина [6—8]. У пациентов с БП может отмечаться гибель вегетативных нервных волокон, регулирующих вазомоторную функцию и кожный кровоток [9], что клинически может проявляться более низкой температурой дистальных сегментов конечностей [10].
Особенности терморегуляции могут проявляться различными симптомами. Нарушение толерантности к низким температурам характеризуется ощущением холода в нижних конечностях, которое может сопровождаться болью и нарушением ходьбы [11]. Эти симптомы также могут быть обусловлены длительной вазоконстрикцией, вызванной нарушением периферической вегетативной иннервации [12]. Другим видом клинических проявлений может быть ощущение жжения, возникающее в области туловища и проксимальных сегментов конечностей [13]. Инфракрасная термография с высоким разрешением в настоящее время используется для изучения различных патологий, таких как болезнь Рейно [14, 15] и диабетическая полинейропатия [16, 17]. Некоторые авторы комбинируют термографию с каким-либо стимулом (холод) с целью измерить уменьшение теплоотдачи вследствие симпатической вазоконстрикции и постепенное восстановление терморегуляции [16]. Возможно более широкое использование этого метода, так как многие аспекты вегетативных нарушений, связанных с терморегуляцией, до сих пор остаются невыясненными. Нами было проведено сравнение температурных показателей кожных покровов пациентов с БП, имеющих различную сторону поражения.
Цель исследования — оценка особенностей термографических характеристик в симметричных зонах конечностей у пациентов с БП, имеющих различную сторону преобладания моторных симптомов, при помощи инфракрасной термографии.
Материал и методы
В исследовании включены 45 пациентов с БП стадии 1—3 по Хен—Яру в возрасте от 42 до 78 лет (средний возраст 62,7±7,6 года), длительностью заболевания 4,5±2,5 года. Из них мужчин — 22 (возраст от 42 до 83 года), женщин — 23 (возраст от 49 до 78 лет). Пациенты были разделены на 2 группы: с правосторонним (n=27) и левосторонним (n=18) преобладанием симптомов. Группы сопоставимы по возрасту, форме и длительности заболевания, тяжести симптомов. Терапия БП включала препараты леводопы в комбинации с агонистами дофаминовых рецепторов и ингибиторами моноаминоксидазы типа B. Средняя эквивалентная доза леводопы составляла 62,77±7,60 мг/сут. Для оценки терморегуляции у пациентов с БП использовалась инфракрасная термография. Медицинская термография — это метод обследования больного с помощью тепловизора, позволяющего улавливать инфракрасное излучение и преобразовывать его в изображение — термограмму, которая регистрирует распределение тепла на поверхности тела. Преимуществами термографии являются простота, доступность, неинвазивность, количественная характеристика получаемых данных. Для оценки терморегуляции в группах сравнения оценивали кожно-температурную реакцию кожи с помощью отечественного прибора «ИРТИС2200С». Прибор позволяет получать три изображения (два инфракрасных в двух спектральных диапазонах (3—5 мкм, 8—12 мкм) и одно в видимом диапазоне) и проводить дальнейшую программную обработку. Тепловая разрешающая способность прибора составляет 0,1°C для диапазона 8—12 мкм и 0,05°C для диапазона 3—5 мкм. Оценку результатов измерения температуры осуществляли с помощью программы IRPreview. Проводилось определение средних значений температуры средней трети медиальных поверхностей плеча и предплечья, ладоней, передней поверхности бедер, голеней и стоп обеих нижних конечностей. Перед исследованием кожа верхних и нижних конечностей больного подвергалась температурной адаптации за счет естественного воздушного охлаждения в течение 10—15 мин. Это необходимо для установления постоянной разницы между температурой кожи обнаженных участков и температурой помещения. Во время исследования пациент находился в удобном положении стоя с расставленными руками и ногами на ширине плеч (с целью избежать соприкосновения кожных покровов конечностей и туловища). В исследование не включали пациентов с перенесенным инфарктом миокарда, эндокринными заболеваниями (патология щитовидной железы, надпочечников, сахарный диабет), заболеваниями соединительной ткани, синдромом Рейно, синдромом полинейропатии различного генеза.
Каждому пациенту было также проведено клинико-неврологическое исследование с применением специализированных шкал: моторные симптомы оценивали по унифицированной рейтинговой шкале БП — MDS-UPDRS, часть III (Movement Disorder Society Unified Parkinson’s Disease Rating Scale), шкале оценки тяжести Хен—Яра.
Статистическая обработка данных проводилась с помощью программного пакета Statistica 12.0.
Результаты
Для оценки терморегуляции в каждой группе было проведено сравнение показателей средней температуры симметричных сегментов, полученных на более пораженной стороне (по клиническим данным и шкале MDS-UPDRS) и на менее пораженной стороне. Анализ полученных данных не выявил статистически значимых различий в температурных показателях более пораженных и менее пораженных конечностей (табл. 1). Следует отметить, что изучение температурных характеристик в зависимости от формы заболевания и его стадии также не выявило статистически значимых различий между более пораженными и менее пораженными конечностями.
Таблица 1. Анализ показателей средней температуры на более пораженной стороне, Me [Q1; Q3]
| Показатель | Сторона преобладания симптомов | |
| правая | левая | |
| Средняя треть плеча | 31,71* [30,58; 32,02] | 30,86 [30,33; 31,35] |
| Средняя треть предплечья | 31,66* [31,02; 32,14] | 30,82 [30,13; 31,31] |
| Средняя треть кисти | 31,83 [31,29; 32,69] | 30,98 [29,91; 32,43] |
| Средняя треть бедра | 30,98 [30,42; 31,46] | 30,54 [30,16; 31,39] |
| Средняя треть голени | 31,49 [30,96; 31,72] | 30,96 [30,50; 31,54] |
| Средняя треть стопы | 31,03 [29,90; 32,06] | 30,99 [29,50; 31,54] |
Примечание. Здесь и в табл. 2, 3: * — p<0,05.
У пациентов с правосторонним и левосторонним поражением отмечались статистически значимые различия при сравнении температурных данных, полученных на стороне преобладания симптомов. В группе пациентов с преобладанием левосторонних симптомов отмечалась более низкая средняя температура в области средней трети плеча и предплечья, чем в группе с правосторонней клинической картиной (p<0,05) (см. табл. 1).
Также проводилось сравнение температур в проксимальных и дистальных сегментах конечностей. В качестве областей сравнения была выбрана средняя треть дорсальных поверхностей плеча и кисти. В группе пациентов с правосторонним преобладанием симптомов отмечалась более высокая температура на тыльной поверхности кисти — как в более пораженной конечности, так и в менее пораженной (табл. 2).
Таблица 2. Средняя температура проксимальных и дистальных сегментов рук в группе пациентов с правосторонним преобладанием симптомов
| Конечность | Сегмент | Me | Q₁—Q₃ | p |
| Более пораженная | кисть | 32 | 31—32 | 0,002* |
| плечо | 31 | 30—31 | ||
| Менее пораженная | кисть | 32 | 31—33 | 0,003* |
| плечо | 30 | 30—31 |
У пациентов с левосторонним преобладанием симптомов статистически значимая разница между проксимальным и дистальным сегментами верхней конечности была выявлена только в более пораженной конечности (табл. 3).
Таблица 3. Средняя температура проксимальных и дистальных сегментов рук в группе пациентов с левосторонним преобладанием симптомов
| Конечность | Сегмент | Me | Q₁—Q₃ | p |
| Более пораженная | кисть | 31 | 30—32 | 0,019* |
| плечо | 30 | 29—30 | ||
| Менее пораженная | кисть | 31 | 30—32 | 0,200 |
| плечо | 30 | 30—30 |
Обсуждение
В настоящее время существует небольшое количество исследований, в которых изучалось применение термографии у пациентов с БП. I. Antonio-Rubio и соавт. [18] сравнивали термографические показатели у пациентов с БП и группы контроля до и после применения стресс-теста с холодом. Результаты исследования продемонстрировали, что изначальные термографические показатели (средняя температура) в области кисти были более низкими у пациентов с БП по сравнению с группой контроля. При этом у них также наблюдалась более выраженная термографическая асимметрия, которая при этом не зависела от стороны поражения. У пациентов с БП не было выявлено корреляций термографических показателей со стадией, формой, длительностью заболевания и стороной поражения. В нашей работе был сделан акцент на выявлении взаимосвязи между термографическими показателями и асимметрией моторных симптомов. Результаты исследования не показали статистически значимой разницы температур между более пораженными и менее пораженными конечностями в группах с правосторонним и левосторонним преобладанием симптомов.
В аналогичном исследовании, проведенном M.M. Purup и соавт. [19], участвовали 21 пациент с БП и 19 человек группы контроля. Термографические показатели участников исследования до проведения стресс-теста продемонстрировали небольшую тепловую асимметрию в области дистальной фаланги первого пальца кисти и второго пальца стопы (причем асимметрия в области стопы была более выражена у пациентов с БП). Следует отметить, что сравнение средних температур других симметричных сегментов конечностей (плеча, предплечья, бедра, голени, лопатки) не выявило статистически значимых различий между группами. Восстановление температуры конечностей после применения стресс-теста с холодом также обнаружило асимметрию в функции терморегуляции. В качестве возможного объяснения отсутствия разницы температурных показателей в проксимальных сегментах конечностей и в области туловища авторы привели тот факт, что интенсивность иннервации кожи, пилоректальных мышц и кожных артериол у пациентов с БП сопоставима со здоровыми.
Данные, полученные в нашей работе, несколько отличаются от данных предыдущих публикаций. В нашем исследовании помимо сравнения температурных показателей более пораженных и менее пораженных конечностей мы попытались определить наличие температурных различий у пациентов в зависимости от латерализации моторных симптомов. Анализ полученных результатов выявил более низкие термографические показатели на более пораженной верхней конечности у пациентов из группы с левосторонним преобладанием симптомов по сравнению с пациентами с правосторонним преобладанием симптомов. Одним из возможных объяснений подобного результата может быть более раннее развитие вегетативных нарушений у пациентов с левосторонним дебютом заболевания, однако для более точных выводов необходимо проведение исследований с бóльшим количеством пациентов. Кроме того, у пациентов обеих групп наблюдались статистически значимые различия между температурными показателями проксимальных и дистальных отделов верхних конечностей (температурный градиент) с более высокой температурой в дистальных отделах. Следует отметить, что в нашем исследовании не учитывались состояние питания или индекс массы тела, что тоже может оказывать влияние на температурные значения. Полученные данные также не позволяют сделать однозначный вывод о том, что температура кожных покровов может четко коррелировать с моторными клиническими проявлениями и стадией заболевания (по данным шкал MDS-UPDRS и Хен—Яра).
Асимметричные термографические показатели у пациентов с моторной асимметрией были получены в ряде работ [20, 21], хотя в некоторых исследованиях они не были выявлены [22, 23]. В работе, выполненной M.De Marinis и соавт., более низкие температурные показатели и более выраженная реакция потоотделения отмечались на стороне преобладания симптомов у пациентов с БП [24]. Следует отметить, что асимметричные нарушения вегетативных функций были описаны при острых нарушениях мозгового кровообращения и рассеянном склерозе [25, 26]. Возможным объяснением такой клинической картины может быть тот факт, что дофаминергические проекции в преоптическое/переднее или заднее ядро гипоталамуса являются более уязвимыми со стороны черной субстанции, где гибнет бо`льшее число дофаминергических нейронов. В то же время активность кортико-гипоталамических проекций может быть нарушена вследствие измененной импульсации по кортико-стриарным путям.
Заключение
Нарушения терморегуляции являются достаточно частым симптомом вегетативной недостаточности при БП. Их изучение представляет большой интерес, так как они могут в значительной степени оказывать влияние на качество жизни пациентов. Наше исследование продемонстрировало более низкие температурные показатели в пораженных конечностях у пациентов с левосторонним преобладанием симптомов, что может говорить о наиболее частом развитии вегетативных нарушений у больных данной категории, однако для более точных выводов необходимы дальнейшие исследования с бóльшим числом пациентов.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.