Депрессивные состояния и несуицидальные самоповреждения (НССП) являются одной из самой распространенной и серьезной клинической проблемой в юношеском возрасте, что во многом обусловлено незрелостью мозговых структур. Каждое из этих психопатологических состояний обладает высоким суицидальным риском [1—3], при этом смертность в результате самоубийства является ведущей в этой возрастной популяции. По данным ВОЗ [4], депрессивные и поведенческие расстройства, в том числе НССП, являются лидирующими среди всех психических заболеваний в юношеском возрасте. Депрессии обладают широкой распространенностью на протяжении юношеского возраста (от 17 до 40%) [5—7]. Встречаемость НССП в период юности колеблется в диапазоне 13,4—17,2% [8] и достигает 80% у госпитализированных пациентов юношеского возраста при расстройствах личности, преимущественно пограничной структуры [9, 10]. Помимо высокой распространенности оба расстройства обладают значительной коморбидностью между собой, с тревожными расстройствами и различными видами аддикций [10—15]. Причем если депрессивные состояния могут быть коморбидными практическим с любым психическим заболеванием, то НССП в плане клинических проявлений непосредственно сопряжены с депрессивным состоянием и суицидальностью [16, 17]. Следует учесть и склонность к рецидивированию как депрессий, так и НССП, по крайней мере на протяжении юношеского возраста [18]. Значимым для концептуализации их взаимовлияния является изучение личностных генетических, психосоциальных факторов риска с оценкой взаимоотношений в семье и со сверстниками, наличия сексуального и физического насилия, а также других психотравмирующих агентов [19—21]. Чаще именно взаимодействие этих факторов в критический период созревания мозга, может привести к одновременному развитию депрессий и НССП [22]. С учетом того, что каждое из этих психопатологических состояний представляет угрозу для жизни, их сочетание друг с другом достоверно утяжеляет прогноз не только общего состояния здоровья [23, 24], но и течения психических заболеваний [25], а также обусловливает снижение психосоциального функционирования [26] во взрослом возрасте, что определяет их особую актуальность.
Цель исследования — выявление основных клинико-психопатологических особенностей связи депрессивных состояний с НССП при психических заболеваниях непсихотического регистра в юношеском возрасте
Материал и методы
Исследование выполнено в ФГБНУ «НЦПЗ», в отделе юношеской психиатрии.
Критерии включения: пациенты юношеского возраста на момент первичного обследования (16—25 лет), обратившиеся с актуальным депрессивным состоянием, сопровождающимся возникновением НССП, наблюдающиеся с диагнозами: аффективные расстройства (F31.X-F34.X), расстройство личности (F60.X-F61.X), шизотипическое расстройство (F21.X) в соответствии с критериями МКБ-10, подписавшие информированное добровольное согласие на участие в исследовании.
Критерии исключения: наличие сопутствующей соматической или неврологической патологии, затрудняющей исследование.
Материалом настоящей работы явились данные исследования 128 больных (77 больных мужского и 51 женского пола), имеющих депрессивные состояния и НССП при психических заболеваниях непсихотического регистра в юношеском возрасте, обследованные в клинике ФГБНУ «НЦПЗ» в период 2020—2023 гг. Средний возраст пациентов составил 19±4,1 года. Настоящее исследование проведено в соответствии с Хельсинкской декларацией Всемирной медицинской ассоциации по вопросам медицинской этики с соблюдением прав, интересов и личного достоинства участников. План исследования одобрен локальным Этическим комитетом ФГБНУ «НЦПЗ» (протокол №605 от 27.12.19).
Статистический анализ проводился с помощью непараметрических методов сопоставления средних независимых групп, категориального сравнения частот (коэффициент χ2). Статистически значимыми считались различия при p<0,05.
Результаты
В результате проведенного исследования подтвержден ряд прекурсоров, способствующих возникновению депрессивных состояний и НССП, которые касаются конституционального конструкта, наследственной предрасположенности, наличия психотравмирующих агентов. К последним относятся: трудности коммуникации со сверстниками независимо от личностных черт (демонстративных, тревожных, шизоидных); перфекционизм, патологическое лидерство, непереносимость поражения в коллективных играх в возрасте 7—10 лет; алекситимия в виде трудности распознавания эмоций и собственных интересов; трудности планирования своих долгосрочных целей/интересов и импульсивность; СДВГ; эмоциональная и аффективная лабильность в сочетании с аффективной ригидностью; моральное и физическое насилие со стороны родителей и педагогов образовательных учреждений; неблагоприятная окружающая социальная среда, социальная изоляция.
В числе преобладающих конституциональных черт были выделены прежде всего дименсии эмоционально-неустойчивого (42%), нарциссического (32%) и в меньшей степени тревожного (16%) и шизоидного (10%) паттернов.
В дальнейшем, при подробном анализе полученных данных, была разработана типология связи депрессивных состояний с НССП при психических заболеваниях непсихотического регистра юношеского возраста (см. таблицу) с выделением трех типов: аффект-доминантного, личностно-доминантного, реципрокного. Для уточнения характера НССП и дополнительного подтверждения разработанной типологии особенностей связи депрессий с НССП выделенные типы были сопоставлены с ранее разработанной в нашем отделе типологией НССП, включающей такие разновидности, как импульсивные, деперсонализационные, демонстративные, аддиктивные и самоистязающие варианты НССП [27].
Распределение больных с непсихотическими заболеваниями и различными вариантами НССП в юношеском возрасте по выделенным типам связи депрессий с НССП
| Диагноз и вариант НССП | Аффект-доминантный тип (n=33) (%) | Личностно-доминантный тип (n=55) (%) | Реципрокный тип (n=40) (%) |
| Непсихотические заболевания | |||
| аффективные расстройства | 57,6 (19) | 27,3 (15) | 25,0 (10) |
| расстройства личности | 33,3 (11) | 60,0 (33) | 30,0 (12) |
| шизотипическое расстройство | 9,1 (3) | 12,7 (7) | 45,0 (18) |
| Разновидности НССП | |||
| импульсивные | 45,5 (15) | 25,5 (14) | 20,0 (8) |
| деперсонализационные | 15,2 (5) | 27,3 (15) | 35,0 (14) |
| демонстративные | 30,3 (10) | 12,7 (7) | 22,5 (9) |
| аддиктивные | 9,1 (3) | 32,7 (18) | 10,0 (4) |
| самоистязающие | 0 | 1,8 (1) | 12,5 (5) |
Аффект-доминантный тип (25,8%, n=33) представлен депрессией с преобладанием тоскливо-тревожного аффекта, когнитивными нарушениями и суточным ритмом. НССП возникали на высоте аффекта и полностью редуцировались по прошествии болезненного состояния. Среди НССП чаще можно было отметить импульсивные и демонстративные разновидности (p=0,02, χ2=11,79) (см. таблицу). Данный тип чаще встречался при эндогенных аффективных расстройствах (циклотимия, рекуррентное депрессивное расстройство, биполярное аффективное расстройство) и расстройствах личности (p=0,009, χ2=14,761). Отдельные депрессивные эквиваленты имели место уже в детском возрасте с постепенным нарастанием частоты и тяжести к юности, постепенно приобретая клинически очерченные формы. Появление НССП можно было отметить на инициальном этапе в подростковом возрасте, чаще в виде нанесения татуировок, пирсинга, поверхностных порезов в качестве так называемого подросткового эксперимента [28] или под влиянием близкого окружения со стороны сверстников. В дальнейшем, на протяжении юношеского возраста, в случае неблагоприятного течения происходила эндогенизация аффективных расстройств, а НССП либо редуцировались, либо трансформировались в суицидальную активность, усугубляя течение аффективного заболевания.
Личностно-доминантный тип (43,0%, n=55) характеризовался наличием патологической личностной платформы с аффективной лабильностью и повышенной уязвимостью к действиям факторов внешней среды. В депрессии было отмечено преобладание апато-дисфорического аффекта с идеями малоценности и отрывочными идеями отношения. НССП чаще были представлены импульсивными, деперсонализационными и аддиктивными разновидностями (p=0,0093, χ2=15,10). По нозологическому распределению доминировали расстройства личности (см. таблицу). Уже с детско-подросткового возраста имели место вербальная агрессивность и демонстративные формы шантажного поведения, сопровождающиеся эмоциональной и реактивной лабильностью, которые впоследствии приводили к формированию клинически очерченных депрессивных фаз. Таким образом, патологические личностные черты в совокупности с аутоагрессивным поведением являлись пусковым механизмом для развития аффективной патологии. В дальнейшем, на протяжении юношеского возраста, депрессивные расстройства возникали в субъективно значимых ситуациях и проходили по мере устранения психотравмирующего агента. По прошествии юношеского возраста аффективные расстройства сглаживались, при этом НССП имели разные траектории, чаще с трансформацией в различные виды аддиктивного поведения.
Реципрокный тип (31,3%, n=40) характеризовался наибольшим полиморфизмом: высокая изменчивость депрессивного аффекта, от тревожно-тоскливого до апато-ангедонического, сочеталась с разными по степени тяжести и различными по способам и проявлениям НССП: деперсонализационными, демонстративными, импульсивными, аддиктивными, самоистязающими (p=0,0024, χ2=11,215) (см. таблицу). По нозологическому распределению было преобладание шизотипического расстройства, тяжелое течение расстройства личности, преимущественно пограничного паттерна, и аффективного заболевания, чаще в виде БАР (25,0%, n=10), с быстроциклическим типом течения (p=0,0013, χ2=17,899). У данных больных с детства можно было отметить невротические и диссоциативные расстройства, тяжелые психотравмирующие ситуации, высокую частоту ауто- и гетероагрессивного поведения у родственников с различной психопатологической отягощенностью. С началом подросткового возраста усиливались явления аффективной лабильности и эпизодов ауто- и гетероагрессивного поведения с учебной и социальной дезадаптацией, что приводило к формированию стойкого болезненного состояния на протяжении всего юношеского периода. Депрессивное фазы и НССП имели различные траектории, чаще с неблагоприятным социальным прогнозом и нередко инвалидизацией. Таким образом, депрессивные расстройства и НССП здесь оказывали максимальное взаимное потенцирующее действие.
Во всех трех группах отмечена суицидальная активность с наибольшей частотой встречаемости при реципрокном типе связи (52,5%, n=21), в меньшей степени суицидальная активность была выражена при аффект-доминантном и личностно-доминантном типах (15,1%, n=5; 32,7%, n=18) (p=0,003, χ2=15,652).
Заключение
В результате проведенного исследования выделены три типа связи депрессий с НССП, формирование которых было обусловлено патопластическим влиянием возрастного фактора, нозологической принадлежностью и определенной, в том числе патологической, личностной структурой. Выявлены статистически значимые закономерности между вариантами НССП и типами их связи. Полученные результаты могут рассматриваться как дифференциально-диагностические и прогностические маркеры их дальнейших траекторий и, следовательно способствовать созданию новых терапевтических стратегий, своевременной диагностике и более раннему вмешательству.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.