Болезнь Грейвса (БГ), диффузный токсический зоб, или Базедова болезнь, — системное аутоиммунное заболевание, развивающееся вследствие выработки антител к рецептору тиреотропного гормона (ТТГ), клинически проявляющееся поражением щитовидной железы с развитием синдрома тиреотоксикоза в сочетании с экстратиреоидной патологией: эндокринной офтальмопатией, претибиальной микседемой, акропатией. Распространенность психических расстройств при БГ оценивается в широком диапазоне — от 10 до 69,2% [1—5]. Преимущественно речь идет о тревожных и/или депрессивных нарушениях [2, 3], нозогенных реакциях (расстройствах адаптации) [6], коморбидной аффективной патологии (биполярное аффективное расстройство, рекуррентное депрессивное расстройство [2, 6]), а также соматогениях [7], в том числе соматогенных психозах [8].

В плане распространенности и набора психических расстройств БГ соотносится с другими соматическими заболеваниями, например злокачественными новообразованиями и кардиопатологией. Так, психические расстройства у пациентов с онкологической патологией встречаются с частотой от 13 до 50% (в среднем 24—29%) случаев [9—14], а при кардиопатологии — от 15,0—20,0 до 52,0% [15—17]. При этом, если обратиться к данным о долевой структуре психических расстройств при онко- и кардиопатологии, то обнаруживается следующее. Отмечается предпочтительность накопления определенных психических расстройств в зависимости от соматического профиля. Например, преобладание нозогенных реакций, диссоциативных расстройств, депрессий и соматогений в онкологии по сравнению с кардиологией: 44,4 против 22,9%, 16,9 против 4,4%, 45,9 против 27,2%, 25,3 против 2,9% соответственно. И, напротив, доминирование тревожно-фобических и соматоформных расстройств в кардиологии — 24,1 против 15,8% и 29,5 против 5,4% в онкологии соответственно [18, 19].

При этом в онкологии и кардиологии отмечаются значительная распространенность и спектр ипохондрических развитий (ИР) (20,9 и 26,3% соответственно): невротическая ипохондрия, ипохондрическая дистимия, сверхценная ипохондрия, аберрантная ипохондрия, маскированная ипохондрия, паранойяльное ипохондрическое развитие и по типу «новой жизни» [19].

Значительная частота и широкий спектр нозогенных реакций и ИР в онкологии и кардиологии, видимо, сопряжены с тем фактом, что фактор соматического заболевания в обоих случаях персистирует. Даже при успешной терапии сохраняется значительный риск рецидива и в конечном счете летального исхода, а закономерно и страх смерти. Кроме того, проявления соматической болезни могут быть необратимы, т.е. часть симптомов сохраняется в ремиссии (одышка при сердечной недостаточности, приступы стенокардии напряжения) соответственно нозогенные реакции и развития возникают в значительной части случаев.

При этом если при онко- и каридиопатологии приводятся данные о частоте и клинической структуре ИР, то в эндокринологической практике такие данные ограничены. При БГ ИР не изучены — нет данных об их частоте и психопатологической структуре, а также особенностях их соотношения с параметрами эндокринопатии и структурой расстройства личности (РЛ). Между тем роль личностных факторов в формировании ипохондрических расстройств при соматической патологии обсуждается в целом ряде исследований [20, 21]. Например, наряду с параметрами соматического заболевания, в качестве соучаствующего в возникновении ИР позиционируются изменения телесного самосознания личности (соматоперцептивная психопатия) [22, 23].

В свою очередь от других хронических соматических заболеваний (таких как онкологические и сердечно-сосудистые заболевания) БГ отличает отсутствие страха смерти и инвалидизации, а также, как правило, достижение быстрой редукции клинических симптомов на фоне приема тиреостатических препаратов в течение уже нескольких недель и фактическое выздоровление (стойкая ремиссия тиреотоксикоза) после курса консервативной тиреостатической терапии или после радикального лечения (оперативное лечение, терапия радиоактивным йодом) и назначения заместительной терапии левотироксином.

Соответственно, при БГ создаются условия для изучения вклада хронической соматической патологии в динамику личности в условиях, при которых отмечается объективно небольшая тяжесть/продолжительность как персистирующей психогенной, так и соматогенной составляющей нозогенного воздействия. Последние включают либо реакции на болезнь, либо транзиторные соматогении вследствие тиреотоксикоза, возникающие в дебюте и при рецидивах БГ и, как правило, подверженные достаточно быстрому обратному развитию вслед за компенсацией БГ — психосоматический параллелизм [24, 25]. Однако, наряду с такой доброкачественной динамикой, предполагающей обратимость сопряженных с БГ психических расстройств, в единичных публикациях также отмечается возможность менее благоприятной траектории личности, сопряженной с персистированием патохарактерологических изменений, ассоциированных с БГ, например в виде стойких ипохондрических феноменов, верифицированных с помощью личностных опросников [6].

Цель исследования — клиническая квалификация ИР при БГ и верификация сопряженных с ними патохарактерологических факторов и параметров эндокринопатии.

Материал и методы

Исследование проводилось в период с 2020 по 2021 г. при междисциплинарном участии сотрудников кафедры психиатрии и психосоматики и кафедры эндокринологии №1 Института клинической медицины им. Н.В. Склифосовского ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет. Клиническая база исследования — клиника эндокринологии УКБ №2 Сеченовского Университета).

Дизайн исследования предусматривал комплексное клиническое обследование пациентов с эндокринной патологией, в результате которого сформирована выборка, составившая 27 пациентов (25 женщин и 2 мужчины) с подтвержденным диагнозом БГ (код МКБ-10 Е05.0) и психическими расстройствами, верифицированными с помощью структурированного интервью для МКБ-10 (коды Fxx.x), в возрасте 18—70 лет, подписавших добровольное информированное согласие на участие в исследовании.

Исследование соответствовало всем положениям Хельсинкской декларации и было одобрено локальным Этическим комитетом.

ИР личности квалифицировались согласно авторским диагностическим критериям [26].

Возраст пациентов, включенных в исследование, на момент манифестации БГ составил в среднем 36,9±12,2 года, длительность заболевания БГ — 8,4±8,4 года. Лабораторные показатели на момент дебюта БГ: T4 — 34,6±13,1 пмоль/л (норма 9—19); T3 — 16,5±7,8 пмоль/л Ед/м (норма 3,0—5,6); АТ к рТТГ — 12,4±10,9 (норма <5,6). Объем щитовидной железы по данным УЗИ — 31,7±27,3 см³ (<18 см³ у женщин, <25 см³ у мужчин). У 9 (33,3%) из 27 человек отмечалась клинически выраженная эндокринная орбитопатия разной степени тяжести.

На момент включения в исследование у большей части пациентов — 19 (70,4%) из 27 — щитовидная железа была сохранна, а лишь у ¹/₃ (8 (29,6%) из 27) было проведено радикальное лечение и назначена полная заместительная терапия левотироксином (фактически щитовидная железа не функционировала) (табл. 1).

Таблица 1. Характеристика включенных в исследование пациентов согласно статусу патологии щитовидной железы и методу лечения БГ

Критерии включения: верифицированный эндокринологом (в том числе объективными методами) диагноз болезни Грейвса (код МКБ-10 E05.0); квалифицированное при психопатологическом обследовании коморбидное эндокринопатии РЛ согласно DSM, МКБ либо исследовательским критериями H. Akiskal для РЛ, не выделяемых в современных систематиках (аффективных — гипертимных); длительность БГ не менее 1,5 года (18 мес) с учетом фактора времени, необходимого для оценки влияния заболевания на динамику личности в форме ИР [22]; возраст 18—65 лет, добровольное информированное согласие на участие в исследовании.

Критерии невключения: декомпенсация сопутствующих соматических и психических заболеваний, препятствующих проведению развернутого психопатологического обследования; психические расстройства и расстройства поведения, связанные с употреблением психоактивных веществ; психотические расстройства (манифестные формы шизофрении, делирий и др.); выраженные проявления психоорганического синдрома (деменция).

Все наблюдения, вошедшие в клиническую выборку, были представлены на междисциплинарном клиническом консилиуме с участием психиатров, эндокринологов и клинического психолога, проводимом под руководством акад. РАН А.Б. Смулевича. Клиническая квалификация РЛ дополнялась формализованным интервью для оценки РЛ по DSM-IV (SCID-II-PD).

Клиническое обследование было дополнено психометрическим — с помощью шкалы тревоги о здоровье (The Short Health Anxiety Inventory — SHAI) [27]), направленной на объективизацию ИР.

Характеристика выборки согласно диагнозам психиатрического раздела МКБ-10 (F) представлена расстройствами категорий F33.x, F43.x, F54.x, F60.x. (табл. 2).

Таблица 2. Диагнозы психических расстройств при БГ на момент обследования

Статистическая обработка данных осуществлялась с использованием анализа межгрупповых различий при помощи теста Манна—Уитни для количественных данных, а также теста χ² Пирсона для анализа номинальных переменных, с помощью программы SPSS 21. За статистически значимый принимался уровень p<0,05.

Результаты

В результате исследования ИР личности, обусловленные БГ, были верифицированы у 8 (29,6%) из 27 пациентов, объединенных в основную группу. Группу сравнения составили остальные 19 из 27 пациентов с БГ, у которых не было обнаружено ИР. Обе группы были однородны по гендерному признаку (по 1 мужчине в каждой группе, остальные женщины), паспортному возрасту и возрасту дебюта БГ, образованию, семейному и профессиональному статусам (табл. 3).

Таблица 3. Сравнительная характеристика основной группы и группы сравнения (без ИР)

Различия между группами в приведенной таблице не достигают уровня статистической значимости p<0,05.

В основной группе нозологический диагноз ИР кодировался согласно МКБ-10 как «психологические и поведенческие факторы, связанные с нарушениями или болезнями, классифицированными в других рубриках (F54.x)». В группе сравнения психические расстройства в нозологическом плане были представлены аффективной патологией (рекуррентное депрессивное расстройство в МКБ-10) и динамикой РЛ в виде реакций в пределах ресурсов личности (расстройства адаптации в МКБ-10, F43) — в том числе гипонозогнозическими с явлениями аберрантной ипохондрии («антиипохондрии») [26] — либо РЛ на этапе компенсации психопатии (F60).

Патологическая динамика личности в основной группе определялась ИР трех типов: по типу сверхценной ипохондрии, «новой жизни», невротической ипохондрии.

ИР по типу сверхценной ипохондрии (25,0%, n=2) формируется на фоне консервативного лечения эндокринопатии — ни в одном из 2 наблюдений (в отличие от ИР по типу новой жизни) не было осуществлено радикального лечения. Клинически ИР проявлялось в виде выстраивания жесткого регламента самонаблюдения в аспекте лабораторных показателей функции щитовидной железы (ТТГ, T4, T3), фиксации на дозах медикаментов (тиреостатиков). Формировались сверхценные представления относительно возможной природы изменения уровней гормонов щитовидной железы в зависимости от внешних факторов (характера питания, физической нагрузки и др.). Соответственно имел место поведенческий стереотип, направленный на соблюдение специальной диеты, выполнение оздоровительных комплексов упражнений, соблюдение режима сон—бодрствование и др.).

ИР по типу «новой жизни»¹ (25,0%, n=2) формировалось после «надлома» жизненной кривой (вплоть до кардинальной смены профессии и образа жизни), включало по мере редукции проявлений эндокринопатии преобразование привычного уклада с целью оберегания организма от новых соматических болезней (генерализация идеоипохондрии — расширение фокуса ипохондрии с щитовидной железы на весь организм). Несмотря на проведенное в обоих наблюдениях радикальное лечение, предполагавшее полное удаление ткани щитовидной железы, а соответственно невозможность рецидива эндокринопатии, персистировало рефлексивное самонаблюдение. Основой для последнего являлась сверхценная убежденность в том, что «потеря органа», несмотря на эффективную заместительную терапию, «ослабила организм» и могла быть достаточным основанием для развития других опасных соматических болезней (выходящих за пределы представлений об эндокринопатии).

При становлении ремиссии БГ пациенты вопреки ожиданиям (учитывая прежнюю структуру личности) отказываются от возобновления профессиональной деятельности (переходят на более легкую работу, организуют щадящий режим, оформляют пенсию или инвалидность), превращаются в затворников, придерживающихся размеренного уклада жизни, ограниченного семейным кругом.

ИР по типу невротической ипохондрии (50,0%, n=4) клинически проявляло себя в рамках различных органоневротических нарушений, дублирующих и амплифицирующих симптоматику дебюта/рецидивов БГ: ощущение давления в области проекции щитовидной железы, чувство «кома» в горле (приписываемое увеличению щитовидной железы), истералгии за пределами проекции щитовидной железы (кардиалгии, цервикалгии) и явления соматоформной вегетативной дисфункции по типу кардионевроза и синдрома гипервентиляции (тахикардия, ощущение нехватки воздуха, одышка) с экзацербациями в виде субсиндромальных панических атак.

Клиническую оценку ИР дополняют данные психометрического обследования с помощью краткого опросника SHAI. Основная группа отличается от группы сравнения значимо более высоким показателем по подшкале «тревога о здоровье», отражающей когнитивную составляющую ИР (явления идеоипохондрии [29] либо установка катастрофизации информации о болезни [30]): 10,2 балла против 4,8 при p=0,002 соответственно. Подшкала тревоги о здоровье опросника SHAI включает вопросы относительно «страха риска развития серьезного заболевания», «представления себя больным», «перенос на себя представлений о заболевании при получении информации о болезни у знакомых/родственников» [31]. В свою очередь статистически значимые различия между группами закономерно отсутствовали по средним баллам в подшкалах «страх негативных последствий заболевания» — 2,0 балла против 2,8, p=0,457 (см. выше о благоприятном прогнозе БГ в целом) и «бдительность к телесным сенсациям» — 4,2 балла против 2,9, p=0,299 (коэнестезиопатии были выражены лишь при невротической ипохондрии).

При оценке конституционального предрасположения (РЛ) согласно клиническому обследованию, дополненному с помощью интервью для DSM-IV SCID-II-PD, пациенты основной группы статистически значимо не отличались от группы сравнения согласно категориальной квалификации РЛ. Хотя основная группа была представлена более широким набором категориальных РЛ.

В основной группе РЛ представлены шизотипическим (12,5%, n=1), паранойяльным (12,5%, n=1), пограничным (12,5%, n=1), истерическим (25%, n=2), ананкастным (12,5%, n=1), тревожным/избегающим (25%, n=2) расстройствами. В контрольной группе — шизоидным по типу экспансивной шизоидии (52,6%, n=10) и гипертимным (47,4%, n=9).

Размер групп и частота отдельных категориальных РЛ не позволили говорить о статистически значимых межгрупповых различиях в плане частоты отдельных категориальных РЛ. Однако при распределении категориальных РЛ по кластерам согласно группировке, принятой в DSM-IV (кластеры A, B, C), дополненной категорией аффективных психопатий, установлено, что в группе сравнения полностью отсутствовали РЛ тревожного и драматического кластера, а в основной группе — аффективные РЛ (p<0,05).

Различия между группами также были установлены при оценке дименсиональной структуры РЛ. В основной группе отмечены следующие акцентуации (дополнительные дименсии): по типу проприоцептивного диатеза (шизотипическое РЛ), аффективного диатеза (пограничное РЛ), реактивной лабильности (истерическое РЛ), феномен нейропатической конституции (ананкастическое и тревожное/избегающее РЛ). При этом в группе сравнения имела место полярная по отношению к вышеперечисленным «антиипохондрическая» акцентуация по типу resilience («упругость») [32]. Данная латентная до дебюта БГ черта личностей, лишенных ощущения выраженного страха за здоровье, реализуется в гипертимических реакциях, протекающих с оптимизмом, жаждой жизни и надеждой на выздоровление. Носители данной дименсии ориентируются исключительно на позитивные аспекты ситуации и сохраняют убежденность в абсолютной устойчивости собственного организма к любым болезнетворным факторам. В реакции на болезнь не возникают тревожные опасения или идеи ущербности, и даже в самый разгар болезни пациенты с чертами «упругости» сохраняют возможность «включиться» (в том числе в профессиональную деятельность).

Соответственно в основной группе речь идет прежде всего о РЛ с явлениями психопатологического диатеза [26], включающих характерологические аномалии шизотипического, пограничного и нейропатического ряда, а также феномены реактивной лабильности, которые обнаруживают тенденцию к ассимиляции с психопатологическими расстройствами [26]. В контексте настоящего исследования такой диатез может рассматриваться в качестве ведущего конституционального фактора, который в сочетании с повышенным уровнем «тревоги о здоровье» способствует формированию ИР. В свою очередь в группе сравнения речь шла о РЛ с акцентуацией по типу resilience и явлениями антиипохондрии.

Косвенным доказательством в пользу подверженности пациентов основной группы патологической динамике РЛ в целом и в форме расстройств ипоходрического круга также выступают анамнестические данные. Наряду с ИР, в основной группе статистически значимо чаще по сравнению с группой сравнения наблюдались явления патологической динамики РЛ в виде реакций в анамнезе, которые предшествовали манифестации БГ и фиксировались ретроспективно либо сопутствовали БГ, но не были связаны по содержанию с БГ. При этом вызывавшие реакции факторы включали широкий набор стрессоров (как другие соматические заболевания, приводившие к нозогенным реакциям, так и психосоциальные стрессоры, инициировавшие реакции, тематически не связанные с идеей соматического неблагополучия). По психопатологической структуре такие реакции представлены широким спектром: депрессивные (31 против 65), гипоманиакальные (8 против 13), тревожные (3 против 1), соматизированные (13 против 19), паранойяльные (2 против 5), ипохондрические (9 против 9), дисморфофобические (3 против 1). Результат можно продемонстрировать в виде коэффициента соотношения количества реакций и обследуемых в обеих группах: в основной группе — в среднем 8,5 реакций на пациента (68 реакций, 8 пациентов), в группе сравнения — 5,68 реакций на пациента (108 реакций, 19 пациентов). Различия статистически значимы (p<0,01). Прежде всего, различия касались соматизированных реакций, которые значимо чаще наблюдались в основной группе: 1,6 на 1 пациента против 0,9 в группе сравнения. В свою очередь частота психогенных дебютов в основной группе — 7 (87,5%) случаев из 8 — статистически значимо не отличалась от группы сравнения — 14 (73,7%) случаев из 19.

Переходя к анализу соотношений данных психопатологического и психометрического обследований с эндокринологическими характеристиками БГ основной и контрольной групп, необходимо подчеркнуть следующее. У пациентов основной группы с ИР статистически значимо чаще отмечалось развитие рецидива БГ, являющегося абсолютным показанием к проведению радикального лечения. Так, на момент включения в исследование у всех 8 (100%) пациентов основной группы был диагностирован рецидив БГ. При этом 50% (4 пациента из 8) основной группы уже было проведено радикальное лечение по причине развития рецидива БГ: терапия радиоактивным йодом либо оперативное лечение (тиреоидэктомия), а остальным было рекомендовано радикальное лечение в связи с развитием рецидива тиреотоксикоза на момент начала исследования. В свою очередь в группе сравнения рецидив БГ отмечался лишь у 36,8% (7 из 19) пациентов. Это соотносится с данными A. Fukao и соавт. [6] об ассоциации вероятности рецидива БГ с накоплением определенных личностных аномалий, что характерно и для основной группы нашего исследования.

Применительно к остальным параметрам БГ, напротив, основная группа демонстрировала меньшую тяжесть симптомов и выраженность отклонений параклинических и лабораторных параметров чем группа сравнения. Одним из классических клинических симптомов, входящих в «мерзебургскую триаду» и являющихся патогмоничным для БГ, является зоб (увеличение объема щитовидной железы больше 18 см³ у женщин и 25 см³ у мужчин). Согласно полученным данным, на момент дебюта БГ среди пациентов основной группы зоб выявлялся лишь у 25% (2 пациента из 8), что было статистически значимо меньше, нежели у пациентов группы сравнения — 55,9% (11 пациентов из 19).

Аналогичная закономерность была зафиксирована и в плане тяжести БГ, которая определяется наличием эндокринной орбитопатии. Эндокринная орбитопатия развивалась лишь у 25% (2 из 8 пациентов) основной группы и была легкой степени — не требовала проведения специфического лечения (пульс-терапии метилпреднизолоном). В то же время у пациентов группы сравнения эндокринная орбитопатия выявлялась чаще — у 36,5% (7 пациентов из 19), хотя различия и не достигали уровня статистической значимости. При этом почти в ¹/₂ случаев — у 42,8% (3 пациента из 7) — по поводу орбитопатии проводилась пульс-терапия.

При сопоставлении по частоте коморбидной соматической патологии была обнаружена более низкая доля больных с сопутствующими заболеваниями в основной группе. Лишь у 12,5% (1 пациент из 8) основной группы имело место сопутствующее соматическое заболевание (сахарный диабет 2-го типа) на момент дебюта БГ. В то же время большинство пациентов группы сравнения — 89,5% (17 из 19) — напротив, имели сопутствующие заболевания (у 9 из 17 — эссенциальная артериальная гипертензия, у 3 из 17 — аутоиммунные заболевания, у 2 из 17 — мигрени, 1 пациентка наблюдается по поводу дерматита). Следует отметить, что 2 пациентки из группы сравнения, не имеющие верифицированных сопутствующих соматических заболеваний, были моложе 25 лет, когда коморбидность низкая в общей популяции (табл. 4).

Таблица 4. Сопоставление основной группы и группы сравнения по клиническим параметрам эндокринопатии

При этом группы не отличались по частоте повышения уровня АТ к рецепторам ТТГ². Нарастание ТТГ (не выше 1,5—2 нормы) в обеих группах встречалось с одинаковой частотой — 50% (4 пациента из 8) в основной группе и 52,6% (10 пациентов из 19) в группе сравнения. Различия статистически незначимы.

Заключение

Таким образом, единственным неблагоприятным объективным параметром БГ, обнаруживающим значимо более высокую частоту в основной группе, является частота рецидивирования БГ. При этом тяжесть клинических проявлений самих рецидивов оказалась значимо легче, чем в группе сравнения (зоб, офтальмопатия), либо сопоставима (по частоте повышения антител), а частота сопутствующей соматической патологии — ниже. Соответственно в качестве основного фактора, определяющего развитие ИР, в таких случаях (наряду с фактом рецидивирования БГ), по всей видимости, могут рассматриваться конституциональные аномалии — прежде всего РЛ с явлениями психопатологического диатеза (шизотипическое, пограничное, невропатическая конституция) и реактивной лабильности, сопряженные с феноменами тревоги о здоровье. В свою очередь в качестве «протективных» в плане развития ИР личностных факторов могут рассматриваться дименсии круга resilience, отражающие устойчивость личности к патологической динамике даже в условиях объективно более тяжелого течения эндокринопатии.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

¹Здесь термин «новая жизнь» используется по аналогии с работами авторов [23], обсуждающих сопоставимые поведенческие паттерны в связи с воздействием соматической вредности. Феномен «новой жизни» упомянутые исследователи связывают со сдвигом самосознания (отчуждение сознания прежнего Я и осознание себя другим человеком) в результате перенесенного острого диссоциативного расстройства с феноменом «прозрения», «переоценки ценностей». В свою очередь речь не идет о резидуальных состояниях шизофрении, отнесенных к «ядерной» группе ремиссий по типу «новой жизни» ([28]), когда вслед за активным этапом болезни по мере «затухания бредового психоза» происходит формирование сверхценного мировоззрения, приводящего, несмотря на «выздоровление», к коренному сдвигу жизненного уклада по сравнению с доболезненным периодом (смена имени, семьи, места жительства, рода занятий).

² Маркером БГ являются АТ, стимулирующие рецептор ТТГ. Именно они запускают аутоиммунный процесс в щитовидной железе, приводящий к ее гипертрофии (зобу). И по степени их повышения можно косвенно говорить о возможности достижения стойкой ремиссии на фоне консервативной тиреостатической терапии, необходимости радикального лечения.