Различают системное и несистемное головокружение [1, 3, 4]. Системное головокружение определяют как истинное головокружение, как правило связанное с вестибулярными нарушениями (при поражениях периферического и центрального отделов вестибулярной системы), несистемное головокружение - псевдоголовокружение, причиной которого могут быть психические расстройства, гипогликемия, сосудистые, вегетативные нарушения, ведущие, в частности, к ортостатической гипотензии или артериальной гипертензии.

Варианты несистемного головокружения, развивающегося в качестве симптома психических расстройств, относят к психогенному головокружению [17]. При этом отмечается роль психического фактора в целом, а не психотравмирующих ситуаций, как это принято в психиатрии. Еще одним термином, определяющим головокружение, нередко развивающееся в связи с психическим фактором, является функциональное головокружение, противопоставляемое органическому [6]. Такое определение, несмотря на широкую распространенность, достаточно условно, поскольку нарушение функции, может быть, сопряжено со структурными изменениями.

Наиболее понятным в этой связи является рассмотрение головокружения в рамках функционально-органического континуума, допускающего множество переходных вариантов, с различным соотношением функционального (психического) и органического (соматического) факторов. Поскольку более 80% всех заболеваний в своем развитии и течении зависимы от стрессовых факторов [25], особое место в данном континууме принадлежит психической травме, способствующей развитию как психической, так и отоневрологической патологии с формированием «порочного психосоматического круга».

Функциональное головокружение, имеющее исключительно психическую природу, достаточно широко распространено. Так, в обзорной работе K. Kroenke и соавт. [20] приводятся данные о частоте различных вариантов головокружения в 12 клиниках различного профиля: распространенность головокружения психической природы составила 16% (такое головокружение занимало 2-е место после периферической вестибулопатии - 44%); существенную долю - 12% составили головокружения с неустановленными причинами.

В области психосоматических заболеваний головокружения психической природы лидируют - 52%. 16% имеют соответствующие расстройства смешанной функционально-органической природы и органические составляют 27% [11].

Ряд авторов [21, 29] отмечают, что головокружение, развивающееся в связи с психическими нарушениями, характеризуется неопределенностью жалоб, сочетающихся с различными дополнительными ощущениями: зрительное восприятие неустойчивости и движения себя или окружающих объектов (опрокидывание, невесомость, парение и т.д.); предобморочное состояние; потемнение в глазах с потерей четкости зрительного восприятия; звон в ушах; нереальность окружающего; субъективная неустойчивость с ощущением потери равновесия. Перечисленные нарушения свидетельствуют о том, что при головокружении, связанном с психическими расстройствами, пациенты предъявляют жалобы не столько на вращательное движение окружающего, сколько на расплывчатость и неустойчивость зрительного восприятия, чувство опьянения или дурноты.

Наиболее часто рассматриваемое головокружение включено в 4 основные группы синдромов - стрессовый, тревожно-фобический, депрессивный и астенический^[1].

В соответствии с МКБ-10 [14], можно выделить следующие расстройства, в критериях которых присутствует головокружение: стрессовые расстройства, в том числе острая стрессовая реакция и посттравматическое стрессовое расстройство; фобическое расстройство (агорафобия, акрофобия и др.); паническое расстройство; генерализованное тревожное расстройство; соматоформное расстройство (включая фобическое постуральное головокружение); неврастения; органическое эмоционально лабильное (астеническое) расстройство.

Головокружение при стрессовых и тревожных расстройствах имеет тесную связь с тревожным, фобическим и паническим синдромом. При этом наиболее часто головокружение наблюдается при острых стрессовых реакциях, характеризующихся выраженной тревогой и страхом с признаками нарушенного сознания и восприятия [7]. Следует иметь в виду, что тревога и головокружение могут иметь различные причинно-следственные взаимосвязи. Неожиданный приступ органического (системного) головокружения вызывает естественную тревогу и страх, которые могут стабилизироваться, перерастая в фобические реакции и расстройства адаптации. В ситуации длительной диагностики и неопределенности может нарастать дезадаптация больных с развитием депрессивных эпизодов различной выраженности [15, 22].

При исследовании головокружения у пациентов, страдающих невротическими расстройствами, между головокружением и тревожными расстройствами были установлены различные взаимосвязи. Так, в ⅓ случаев тревога являлась причиной головокружения, в другой трети - тревожные реакции были следствием органического головокружения и еще в одной трети отмечено обострение предшествующих тревожных расстройств в связи с головокружением отоневрологической природы. Три выделенные группы не различались по представленности фобических расстройств, при этом в 1-й и 3-й - значимо чаще выявлялись панические расстройства [29].

В психиатрической практике головокружение наиболее часто проявляется при тревожных и фобических синдромах. С другой стороны, головокружению сопутствуют те или иные тревожные расстройства (генерализованное, паническое расстройство, социальная фобия) в 28% случаев. Тревога определяет более частые обследования у специалистов и обращения за помощью, что значительно удорожает лечение. При наличии головокружения выявляют большее число различных соматических заболеваний, включая диабет, мигрень и артериальную гипертензию [34]. Среди случаев «необъяснимого» головокружения в клинической практике часто выявляют признаки панического расстройства; головокружение является наиболее частым симптомом панического расстройства, выявляемого в первичной медицинской практике [27]. Исследования показали, что субъективные жалобы на головокружение не коррелируют с объективными признаками физиологической дисфункции, однако их выраженность связана с дистрессом, психической, соматической и социальной тревогой, симптомами избегания, вегетативной лабильностью, а также страхом потери контроля и падения в связи с головокружением [27].

Практическая необходимость адекватной диагностики и терапии тревожных синдромов, проявляющихся головокружением, способствовала выделению специфичных вариантов соматоформных расстройств в отоневрологической практике. T. Brandt [8] и соавт. выделили особое расстройство, названное ими «фобическое постуральное головокружение» (ФПГ), при котором головокружение вызывают стрессовые факторы и перцептивная стимуляция. По своей распространенности, по мнению авторов, ФПГ занимает 2-е место в клинике головокружений. Синдром характеризуется короткими эпизодами постурального головокружения, сопровождающимися субъективным ощущением отупения и нарушения равновесия, выраженным страхом падения, который возникает без наличия эпизодов реальных падений, но с формированием избегающего поведения. Выраженность симптомов уменьшается при занятости, а также после приема небольших доз алкоголя. ФПГ имеет быстрое развитие с генерализацией вегетативно-соматических симптомов и нарастанием социальной дезадаптации [23]. В преморбидной структуре характера выявлены преимущественно обсессивные черты и перфекционизм, предрасполагающие к формированию стабильных навязчивых расстройств и психогенных депрессий. Как видно из описания ФПГ, его психопатологическая структура во многом соответствует структуре панического расстройства, включая периодические приступы тревоги, навязчивый страх повторения приступа, сопровождающегося головокружением, а также избегающее поведение. Следует, однако, иметь в виду, что страх повторного головокружения с избегающим поведением может наблюдаться и у пациентов с вестибулярными дисфункциями [24], что позволяет выделять первичное и вторичное паническое расстройство, развивающееся на основе отологической патологии [33]. Следует отметить, что довольно часто ФПГ предшествуют не только значимые психотравмирующие факторы, но и органические вестибулярные нарушения (например, вестибулярный неврит или доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение), при которых в качестве сопутствующих нередко выявляют иные расстройства, предрасполагающие к головокружению, в частности: диабет, синусит, а также черепно-мозговые травмы в анамнезе [9]. Эти данные подтверждают условность дуалистического разделения расстройств, сопровождающихся головокружением, на функциональные и органические, с учетом роли предшествующего или резидуального органического фактора. Именно этот фактор определяет, по-видимому, повышенную уязвимость вестибулярной системы при развитии тревоги и страха.

Другим соматоформным расстройством, выделенным в клинике головокружений на основании взаимосвязи тревоги и головокружений, является «хроническое субъективное головокружение» [29, 31, 32]. Это расстройство, в отличие от ФПГ, характеризуется стабильными жалобами на несистемное головокружение, которое провоцируется собственным движением и зрительным восприятием движущихся объектов. Отмечается повышенная чувствительность зрительного восприятия, а также выраженное ощущение нарушения равновесия. В большинстве случаев выявляют тревожный синдром, а также предрасполагающее тревожное расстройство личности. Следует отметить сходство данного расстройства с генерализованным тревожным расстройством, выделенным в МКБ-10 и характеризующимся «свободноплавающей» тревогой, не связанной с навязчивым страхом и какими-либо определенными ситуациями, что, в отличие от ФПГ и панического расстройства, не ведет к ожиданию развития головокружения и формированию избегающего поведения.

Выделено несколько механизмов головокружения, связанного с тревогой и страхом. Среди них наиболее изучены вегетативно-соматический механизм, приводящий к сосудистым реакциям, а также гипервентиляционный, связанный с учащением дыхания, свойственным тревожному синдрому и ведущим к гипокапнии. Кроме того, предполагается структурная связь лимбической и вестибулярной системы, обеспечивающей непосредственную связь тревоги и головокружения [13].

В крупном мультицентровом исследовании взаимосвязи психического дистресса (патологического стресса) с соматическими симптомами [26] при обследовании более 5000 пациентов была установлена положительная корреляционная связь как тревожной, так и депрессивной составляющей дистресса с головокружением. При этом головокружение по своей значимости в состояниях дистресса занимало одно из основных мест, уступая лишь ощущению бессилия и головным болям. Тесная патогенетическая взаимосвязь тревоги с проявлениями депрессивного аффекта, в частности с тоской и апатией, позволяет говорить о родстве тревожных и депрессивных расстройств, выделенных в международных классификациях. В этой связи головокружение является достаточно распространенным соматическим признаком депрессии, достигающим в некоторых исследованиях 48% [14]. Как и при тревожных расстройствах, головокружение без наличия органической основы определяется при депрессии примерно в 2 раза чаще, чем головокружение, связанное с вестибулярными нарушениями. Следует также отметить, что примерно ⅔ больных, страдающих хроническим головокружением, не имеющим органической основы, имели в анамнезе рекуррентные депрессивные эпизоды. При этом депрессии отмечены лишь у 20% больных, страдающих головокружением отоневрологической природы [18]. Возможно, что при депрессивных расстройствах головокружение связано с выраженностью тревожного компонента, однако соматовегетативные и, в частности, сосудистые нарушения, свойственные тоскливому аффекту, также предрасполагают к его развитию. Не менее значимым представляется и астенический компонент депрессии, проявляющийся сосудистыми реакциями в виде ортостатической гипотензии или эпизодами артериальной гипертензии и, следовательно, - головокружения.

Головокружение, наряду с психической и физической истощаемостью, является одним из основных симптомов астенических расстройств [3]. В настоящее время астения представлена в МКБ-10 в группах неврастении и органического эмоционально лабильного (астенического) расстройства. Как видно из классификации, функционально-органическое противопоставление сохраняется и в данной группе. Между тем, как и при тревожных расстройствах, головокружение при астении, наблюдается чаще всего в результате комплексного воздействия различных истощающих ЦНС факторов, к которым нередко можно отнести не только служебные и семейные перегрузки, но и предшествующее, резидуальное или латентное соматическое заболевание. Астеническое головокружение чаще развивается в связи с вегетативно-сосудистыми нарушениями, вызывающими ортостатическую гипотензию или артериальную гипертензию. Кроме того, несомненна роль тревожных реакций, нередко сопутствующих астении. Типичным является развитие тревожных нарушений и головокружения на фоне умеренных когнитивных расстройств, наблюдающихся, в частности, при сосудистой недостаточности в пожилом возрасте. Нарушения памяти, внимания и логического мышления могут провоцировать стабильные тревожные состояния, имеющие комплексную природу, включающую сосудистый фактор, и проявляющиеся, в частности, головокружением.

В психиатрической практике следует учитывать тот факт, что большинство психотропных препаратов может провоцировать головокружение. Этот негативный эффект относится, прежде всего, к бензодиазепиновым транквилизаторам и барбитуратсодержащим препаратам (валокордин, корвалол и др), чаще всего применяемым населением для лечения и самолечения тревожных реакций и состояний. При длительном приеме (более 2 нед) этот эффект наблюдается наиболее часто. Головокружение может развиваться также при лечении нейролептиками и антидепрессантами. Не лишены данного эффекта и современные антидепрессанты, в частности, ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС). Головокружение может возникать при назначении высоких доз и их непереносимости, а также в рамках синдрома отмены СИОЗС [10].

Между тем, показано, что как анксиолитики, так и антидепрессанты из группы СИОЗС, в небольших суточных дозах наиболее эффективны в лечении головокружения [12, 26, 28]. Положительный эффект отмечен как при головокружении функционального генеза, так и при периферических вестибулопатиях у больных, как с выраженными, так и стертыми тревожно-депрессивными расстройствами [29-32]. В этой связи авторы предполагают значимость нарушения обмена серотонина в гиппокампе, обеспечивающем регуляцию координации движений и вегетативных функций.

Недостаточно изученным является применение препаратов растительного происхождения в лечении головокружения. В настоящее время эти препараты широко назначают при лечении астенических тревожных и депрессивных расстройств, например, в США [19].

Установлено, что целый ряд препаратов растительного происхождения эффективны в лечении астенических расстройств. Это относится, в частности, к препарату танакан (Egb 761, гинкго), содержащему стандартизированный экстракт из листьев реликтового дерева гинкго билоба. Доказана высокая эффективность танакана при астенических и когнитивных нарушениях. В исследовании применения танакана при астенических расстройствах выявлен стимулирующий эффект препарата с его максимальной эффективностью при гипостеническом варианте астении, сопровождающейся усталостью, заторможенностью, сонливостью [2]. Этот вариант астении нередко сопровождался вегетативно-сосудистыми нарушениями, в частности ортостатическим головокружением. Положительный эффект танакана на когнитивные функции, прежде всего память и внимание [5], определяет его эффективность при эмоционально лабильном (астеническом) органическом расстройстве у пациентов, страдающих дисциркуляторными сосудистыми нарушениями. В этих случаях при уменьшении умеренной когнитивной недостаточности и связанных с ней тревожных реакций возможна опосредованная редукция вегетативной лабильности и частоты головокружений. В одном из клинических плацебо-контролируемых исследований [35] показан значимый анксиолитический эффект танакана при генерализованном тревожном расстройстве и расстройствах адаптации. Предполагают, что, если учитывать и умеренный антидепрессивный эффект препарата, то он может быть использован в комплексной терапии головокружения при астенической депрессии. В экспериментальных и клинических плацебо-контролируемых исследованиях последних лет получены значимые результаты, отражающие эффективность EGb761 при головокружении различной природы. Позитивный эффект танакана при развитии головокружения обусловлен его способностью ускорять вестибулярную компенсацию, что, в зависимости от патогенеза головокружения, объясняется различными механизмами: антиоксидантным эффектом, активацией церебрального метаболизма, а также подавлением продукции кортикотропин-рилизинг фактора [16].

Таким образом, в диагностике и лечении головокружения необходимо учитывать многофакторную природу обусловливающих его заболеваний. Эффективная терапия головокружения возможна лишь при оценке влияния стрессовых факторов с дифференцированной диагностикой психических нарушений, участвующих в патогенезе широкого круга заболеваний, сопровождающихся головокружением.