Большое значение в развитии тревожных расстройств имеют условия внешнего мира, предъявляющие повышенные требования к адаптационным механизмам человека [1]. Это особенно актуально для женщин в период беременности, когда они предрасположены к развитию разных расстройств, в том числе психических [2-6]. Такие нарушения, особенно маловыраженные, интерпретируются женщинами как «нормальное» состояние при беременности, что затрудняет их раннюю диагностику.

По данным литературы [7-11], психические нарушения встречаются у 10-80% беременных женщин, из них невротические - у 16,0%. Тревожные расстройства неосложненной беременности - у 9,0%, а при отягощенном акушерско-гинекологическом анамнезе - у 61,1% [11].

Несмотря на достаточно большое число публикаций, возникающие при беременности невротические состояния изучены недостаточно [12-15], что делает указанную проблему актуальной в практическом и в теоретическом отношении.

Цель исследования - изучение клинических особенностей тревожных расстройств, развивающихся в период беременности.

Исследование было выполнено на базе женской консультации при городском родильном доме им. Н.А. Семашко г. Томска.

Было обследовано 1000 беременных женщин со сроками беременности от 8 до 40 нед.

Клиническая информация о пациентках формировалась с помощью единой диагностической программы, включающей структурированное интервью, анализ амбулаторных карт, других медицинских документов, текущих историй болезни и заполнения «Базисной карты для обследования беременных женщин» (разработана Н.Л. Мамышевой [7]), которая была адаптирована для настоящего исследования. В ней, кроме обычных медицинских и социально-демографических данных, учитывались также сведения, касающиеся акушерско-гинекологического анамнеза и соматического состояния; отдельные ее разделы посвящены жалобам и мотивирующим к деторождению факторам, запланированности или желательности/нежелательности беременности.

В исследовании использовались также экспериментально-психологические методики. Одной из них был «Клинический опросник для выявления и оценки невротических состояний» [16], который был использован для первичного скрининга на предварительном этапе обследования всех женщин.

В комплект методик для более детального обследования женщин также вошли шкала Гамильтона для оценки степени тяжести симптомов тревоги и депрессии [17, 18]; шкала депрессии Бека [19] для характеристики степени выраженности депрессии по самооценке; шкала Спилбергера-Ханина для выявления ситуативной и личностной тревожности [20]; цветовой тест отношений (ЦТО) Эткинда [21] для диагностики эмоционального отношения к значимым лицам и ситуациям; «тест отношений беременной» [22] для определения варианта психологического компонента гестационной доминанты (ПКГД) и типа переживания беременности. Для более систематизированного описания преморбидных особенностей характера мы опирались на разработанную А.Е. Личко (1977) классификацию акцентуаций характера [23].

Статистическую обработку данных осуществляли с помощью стандартного пакета прикладных программ: Statistica 6.0 и Microsoft Office Excel 2010. Оценку психического состояния проводили на основании МКБ-10 в рамках рубрик F40-F41.

При первичном обследовании признаки тревожных расстройств были выявлены у 98 беременных женщин, 90 из которых составили изучаемую группу. Большинством женщин указанной группы жалобы предъявлялись спонтанно, но 13 (14,44%) жалоб активно не предъявляли.

В ряде случаев это было связано с их неготовностью говорить о психологическом состоянии и ориентированностью на проблемы соматического характера. Однако при активном расспросе у части из них все же удалось выявить те или иные, в том числе аффективные, нарушения.

Наиболее частые жалобы, которые предъявлялись беременными женщинами, приведены в таблице.

В 37,78% случаев пациенток беспокоило чувство тревоги. Оно носило либо неопределенный характер, либо обозначалось ими как «плохие предчувствия». Такое чувство имело разную степень выраженности от едва ощущаемого «дискомфорта» до почти постоянного ощущения «внутренней напряженности, скованности» (в 31% случаев). Иногда оно возникало периодически в виде повторных приступов. Среди других симптомов пациентки часто отмечали нарушения, относящиеся к вегетативной сфере. Несколько реже (34,44%) встречались жалобы на повышенную раздражительность, которая в изученных случаях могла проявляться как в напряженных жизненных ситуациях, так и быть немотивированной, исчезающей после отдыха. Утомляемость - также одна из часто (32,22%) встречаемых жалоб у беременных женщин. На неудовлетворительное качество сна указали 26,67% женщин: в основном отмечались трудности засыпания, особенно при имеющих место стрессах, внутренней напряженности, частые ночные пробуждения.

Страхи, испытываемые в период беременности, переживали 24,4% женщин. В основном высказывалось беспокойство о возможной потере ребенка, боли в родах, неблагополучном их исходе вплоть до смерти, рождении физически неполноценного ребенка, не справиться с ролью матери, утрате прежнего образа жизни, неопределенности в будущем, одиночества, перед обследованиями, отражающими состояние плода. В некоторых случаях женщины затруднялись с четкой формулировкой причины страха, ограничиваясь неопределенными «за ребенка», « за мужа» и т.д.

Женщины со страхами часто одновременно жаловались на сниженное настроение, которое могло быть различным по продолжительности (от нескольких дней до нескольких месяцев) и сопровождаться общим упадком сил, нежеланием что-либо делать, чувством собственной неполноценности, неудачливости, тревогой. Впервые отметили подобные симптомы с наступлением беременности 18 (20%) женщин, у 4 (4,44%) женщин были выявлены периоды снижения настроения в анамнезе. Степень выраженности снижения настроения у большинства женщин носила ситуационный характер и находилась в прямой связи с ее соматическим благополучием и состоянием плода. Так, некоторые женщины отмечали, что настроение начинает заметно и стойко снижаться перед какими-либо важными плановыми диагностическими процедурами и в дальнейшем зависит от результата последних.

Со стороны соматической и вегетативной сферы наиболее часто в жалобах фигурировали повышение АД и оте­ки (13,33%), сильная потливость (11,11%). Головные боли периодически беспокоили 8,89% женщин. Жалобы со стороны функций желудочно-кишечного тракта были представлены в основном снижением аппетита, тошнотой, рвотой, изменением вкусовых пристрастий. На чувство нехватки воздуха жаловались только 2,22% женщин.

Если оценивать основные аффективные синдромы, то в исследуемой выборке женщин можно было выделить тревожный, тревожно-фобический, тревожно-депрессивный, тревожно-субдепрессивный синдромы. Более подробно каждый из синдромов описан ниже. Кроме того, имелись субсиндромальные состояния. В этом случае отмечались отдельные эквиваленты тревоги, которые по степени выраженности не укладывались в клинически очерченные психопатологические синдромы, могли, отодвигаясь на второй план, не звучать в жалобах, маскироваться иными (например, соматические, неспецифические вегетативные) симптомами и сочетаться с незначительными астеническими (у 18) или депрессивными (у 7) проявлениями.

При квалификации диагноза по МКБ-10 субклинические тревожные состояния (без рубрики по МКБ-10) были у 46,67% женщин, генерализованное тревожное расстройство (рубрика F41.1) - у 17,78%, специфические изолированные фобии (F40.2) - у 13,33%, смешанное тревожное и депрессивное расстройство (F41.2) - у 20%, паническое расстройство (F41.0) - у 2,22%.

На основе полученной информации оказалось возможным выделение у беременных женщин нескольких клинических вариантов (типы) проявлений тревожных расстройств с учетом психопатологической структуры синдрома.

Тревожный вариант был выявлен у 18 (20%) женщин изучаемой группы. В клинической картине доминировали собственно симптомы тревоги: тревожный аффект с предчувствием неопределенной угрозы, надвигающейся беды («что-то должно случиться»), суетливостью («трудно усидеть на одном месте»), ощущение напряжения и неспособность расслабиться, раздражительность. Основной характеристикой тревоги был ее генерализованный характер (тревожные опасения не были связаны с какими-либо конкретными фактами или жизненными ситуациями) в сочетании с повышенной вегетативной возбудимостью. Пациентки также могли описывать соматовегетативные проявления панической атаки, когда страх постепенно усиливался за развертыванием соматовегетативных проявлений, а на высоте такого приступа могли присоединяться вторичные страхи (например, смерти, сумасшествия и др.). В межприступный период состояние некоторых женщин усугублялось страхом повторения данного приступа и вторичным страхом остаться одной в квартире или на улице, повышенным самоконтролем за состоянием здоровья. При этом лишь 5 женщин субъективно отмечали уменьшение частоты панических приступов с момента наступления беременности. Большинство данных симптомов было умеренно выражено, критика к происходящему сохранена, что приводило к активному поиску помощи - изначально жалобы озвучивались участковому акушеру-гинекологу. Среди других симптомов заслуживали внимания инсомния (в большинстве случаев проявлялась нарушением качества сна, прерывистым сном или поздним засыпанием), тахикардия, экстрасистолия, повышение АД, мышечное напряжение, тремор, головные боли, гипергидроз. Тем не менее тревожным поведением отличались немногие женщины: внешне они были беспокойны, суетливы (например, перебирали пальцами рук, постукивали ногами, совершали иные ненужные движения), раздражительны, невнимательны к процедуре обследования. Результаты, полученные в Клиническом опроснике, как правило, характеризовались болезненным уровнем расстройств по шкале не только тревоги, но и вегетативных расстройств. По шкале Гамильтона тревога превышала 17 баллов (умеренной и выраженной степени), уровень депрессии характеризовался более низкими значениями (от низкого до умеренного уровней).

Тревожно-субдепрессивный вариант был выявлен у 9 (10%) женщин изучаемой группы. В клинической картине на первый план также выступали различные опасения и тревожность, которые в том числе могли быть индуцированы ухудшением соматического состояния или появлением осложнений течения беременности. Гипотимия регистрировалась с помощью чувствительных методик, хоть и была нестойкой и по степени выраженности не достигала уровня очерченного депрессивного синдрома, а часто была ситуативной и зависела от результатов диагностических процедур. Так, без отчетливой гипотимии могли присутствовать снижение аппетита, затруднение в выполнении привычных дел, усталость, снижение интереса к окружающему, апатия, безразличие. Тревога при оценке по шкале Гамильтона имела умеренную (более 17 баллов) выраженность, уровень депрессии характеризовался как легкий (не более 16 баллов).

Тревожно-фобический вариант был выявлен у 12 (13,33%) женщин. Тревога при оценке по шкале Гамильтона в большинстве случаев имела либо субсиндромальную, либо умеренную выраженность, уровень депрессии находился в пределах нормы. В основном нами отмечалось наличие изолированных фобий, носивших предметный характер. Тревога при этом имела непостоянный характер и усиливалась при контактах с определенными объектами или ситуациями, вызывающими страх, а также их предвосхищении. Основные фобии были связаны с беременностью и сформировались либо в процессе вынашивания плода, либо до начала беременности (например, патологический страх потерять долгожданного ребенка, который сопровождался избеганием поездок в общественном транспорте, посещения общественных мест из-за боязни заразиться каким-либо заболеванием, которое могло вызвать аномалии развития плода). При этом к фобиям мы не относили страхи, имевшие нестойкий характер и не сопровождавшиеся формированием избегающего поведения (например, переживания беременной женщины, связанные состоянием ее здоровья или благополучием плода, вполне закономерны).

Тревожно-депрессивный вариант выявлен у 9 (10%) беременных женщин изучаемой группы. Клиническая картина в этом случае характеризовалась сочетанием аффекта тревоги и сниженного настроения. Тревога при оценке по шкале Гамильтона достигала умеренных и высоких значений, уровень депрессии во всех случаях - умеренных значений. Пациентками отмечались беспокойство, тревога за исход родов, состояние ребенка или ожидание неопределенных неприятностей или «чего-то плохого», раздражительность, напряженность. Тревожные симптомы сочетались с широким спектром вегетативных: головокружением, потливостью, тахикардией, парестезиями. Наряду с этим женщин также беспокоили потеря интереса к происходящему, сниженное настроение, чувство вины, недовольство изменениями в собственной внешности, ощущение ненужности, снижение активности, жизненного потенциала, в случае диагностики каких-либо патологических состояний со стороны здоровья наблюдалось ощущение безысходности и отсутствие веры в выздоровление. В перспективе у некоторых женщин развивались страхи смерти в родах, прерывания беременности. Внешне отмечались гипомимия, некоторая заторможенность - как идеаторная, так и двигательная.

Вариант субсиндромальных проявлений тревожных расстройств был выделен у 42 (37%) женщин. В этих случаях отмечались отдельные проявления тревоги, по степени выраженности не укладывающиеся в клинически очерченные психопатологические синдромы. Признаки тревожного аффекта были редуцированы или полностью отсутствовали, а на первый план в клинической картине выходил ряд других симптомов, например неспецифические вегетативные, соматические: ощущение дурноты, слабости, головокружение, нарушение пищеварения, изменение аппетита, расстройство сна, мышечное напряжение, раздражительность и т.д.

В этих случаях представляют интерес катамнестические наблюдения за течением субсиндромальных форм тревоги. Не исключено, что впоследствии они могут трансформироваться в развернутые тревожные или депрессивные расстройства. Этот аспект исследования важен как в плане профилактики аффективных расстройств у беременных женщин, так и прогностическом отношении, так как известно, что аффективные расстройства дородового периода повышают риск возникновения послеродовой депрессии.

Таким образом, проявления тревожных состояний у беременных женщин имеют неоднородную структуру, позволяющую выявлять их разные клинические варианты, среди которых преобладают тревожные состояния субклинического (субсиндромального) уровня.