Синдром и симптом апатии представляют большой интерес для психиатров и неврологов, поскольку являясь моделью междисциплинарных исследований, они затрагивают и область геронтологии.

В литературе термин «апатия» встречается при обозначении различных состояний. Так, она может являться особой личностной характеристикой, проявляющейся в низкой социальной и профессиональной деятельности и быть важной характеристикой нормального развития и старения [1, 2], клиническим вариантом депрессии [3, 4], специфическим негативным расстройством при шизо­френии [5, 6], составляющей клинической картины соматических и неврологических заболеваний (СПИД, болезнь Лайма, эндокринные расстройста, болезнь Пика, болезнь Альцгеймера (БА), различные деменции и др.), частью индуцированной нейролептиками акинезии [7], последствием длительного лечения СИОЗС - «СИОЗС-индуцированная индифферентность» [8-11]. Она составляет основу психопатологического понятия «прекрасное равнодушие» (la belle indifference) [12]. Апатия может наблюдаться при определенных условиях и у здоровых людей [13].

Ниже приведена сводка неврологических, психических и соматических болезней, при которых может развиваться апатия.

Первая трудность, возникающая при оценке апатии, - это вопрос о термине, которым обозначается рассмат­риваемое расстройство. Как у любого сложного психического явления, у апатии не существует единственного канонического определения, что обусловливает многообразие подходов к ее толкованию.

Для многих психиатров апатия является симптомом, предполагающим снижение интересов и эмоций. Обычно она рассматривается как признак депрессии или неспеци­фический симптом других заболеваний. Такое определение дается во многих психиатрических словарях [14] и работах некоторых авторов [15]. При таком рассмотрении апатии наиболее характерными ее чертами являются отсутствие интересов, чувств, равнодушие, уплощение аффекта и эмоциональная невосприимчивость.

Однако отсутствие эмоций или интересов, по мнению R. Marin (1996) [16], не полностью соответствует ее определению. Во-первых, рассмотрение апатии в таком понимании не совсем корректно, так как эмоции и интерес, хоть и связаны между собой, являются разными понятиями. Во-вторых, термин «апатия» нередко используется при описании пациентов, состояние которых существенно отличается от данного определения. Так, если при шизофрении понятие апатии применимо к пациентам с негативными симптомами, для которых отсутствие эмоций и интересов является характерной особенностью, то пациенты с депрессией могут сообщать об отсутствии интересов, но в то же время проявлять сильные негативные эмоции (что нельзя расценивать как их полное отсутствие) или, наоборот, характеризоваться уплощенными эмоциональными реакциями, но сохранять интересы и увлечения.

По данным R. Marin [16], акцент в понимании апатии должен быть сделан на снижении целенаправленного поведения, что переводит этот термин в область связанного с мотивацией психологического функционирования человека. В таком понимании термин «апатия» представляет собой инверсию мотивации, а в клиническом смысле - отсутствие мотивации. В то же время мотивация вклю­чает в себя не только вопросы сознательного и преднамеренного умственного акта, но и бессознательные психологические и биологические процессы, отвечающие за целенаправленное поведение. Отсутствие инициативы, амбиций или настойчивости, несмотря на сохранный интеллект и физические возможности, снижение реакции на вознаграждение или стимулы являются одними из основных психологических особенностей, которые предполагают нарушение мотивации. Учитывая центральную роль мотивации в поведении человека, диагностика пациента как апатичного предполагает клиническое ухудшение на уровне нарушения функционирования многих систем организма, что имеет основополагающее значение для процессов адаптации [17].

Апатия является распространенным симптомом депрессии, что наряду с ангедонией и моторной заторможенностью отражено в многофакторных аналитических исследованиях [18, 19]. Апатия часто представлена в случаях депрессий подросткового возраста [20], анаклитической депрессии у детей [21], депрессивных расстройствах инволюционного периода, а также у лиц пожилого возраста [22-24], депрессии у которых, как правило, не отвечают критериям большого депрессивного расстройства [25] и рассматриваются как субсиндромальные депрессии или субдепрессивные расстройства.

Спектр мнений относительно психопатологической структуры, типологии, нозологической принадлежности апатических депрессий чрезвычайно широк. Некоторые авторы [26-29] рассматривают апатию, как один из основных вариантов депрессивного аффекта, в клинической картине которого доминирует дефицит побуждений с падением жизненного тонуса, а сохраняющаяся активность отчасти маскирует наступивший «изъян» (внешне образ жизни и характер деятельности существенно не меняются, но при этом все поступки как бы утрачивают внутренний смысл, совершаются в силу необходимости, «по привычке», «автоматически»). Другие исследователи [30] указывают на апатию как на «исходное, базисное проявление эндогенной депрессии» или основное свойство личности пациентов с депрессией [31]. Третьи [32] - делают акцент на «мотивационном угнетении» в рамках тоскливо-апатического снижения настроения. С.Ю. Циркин [15] относит апатию к нарушениям эмоций, считая ее видоизменением ангедонии и печали. Снижение побуждений объясняется невозможностью предвкушать плоды своей деятельности, т.е. ангедонией. А.Б. Смулевич [33] в рамках психопатологической модели депрессии, основанной на соотношении психопатологических образований, принадлежащих к двум полярным по клиническому значению категориям, рассматривает апатию как симптом, относящийся к негативному спектру аффективной патологии с явлениями отчуждения.

Апатические депрессии оценивают [34, 35] как один из компонентов структуры сложных депрессий с различными исходами, либо рассматривают [36-39] как неблагоприятные затяжные формы депрессии.

Начиная с 90-х годов прошлого века в литературе по психиатрии большое внимание стало уделяться апатии как самостоятельному клиническому расстройству, которое может возникать при многих заболеваниях ЦНС: инсульте, БП, прогрессирующем параличе, болезни Гентингтона, БА, сосудистой и лобно-височной деменции [40]. Отмечено [41, 42], что в их патогенезе ведущую роль занимает дисфункция в лобно-подкорковых проводящих путях, особенно связывающих вентромедиальную префронтальную кору с базальными ганглиями.

Впервые определение апатии как синдрома, встречающегося при разных психических и неврологических расстройствах, было дано R. Marin [23, 43]. По его определению, апатия - это синдром утраты мотивации, т.е. инициативы, не связанный с эмоциональными или когнитивными нарушениями или снижением уровня сознания. Для его диагностики должны быть исключены такие состояния, как абулия, акинезия и акинетический мутизм, депрессия, деменция, делирий. Основными признаками апатии, по данным R. Marin, являются 1) утрата или ослаб­ление мотивации; 2) отсутствие или ослабление спонтанной целенаправленной деятельности"(нехватка инициативы, усилий, настойчивости и производительности); 3) утрата или ослабление целенаправленной когнитивной активности" (отсутствие самостоятельных идей, интереса к новостям, событиям в жизни знакомых или близких людей, своему состоянию, финансовым проблемам); 4) утрата или"ослабление эмоциональных реакций на позитивные и негативные стимулы, притупление аффекта, эмоциональное безразличие. R. Marin [16] выделил несколько подтипов синдрома - когнитивный, моторный, сенсорный и аффективный. По его мнению, они определяются различными патогенетическими механизмами. Автор определил три направления дальнейшего исследования апатии: 1) изучение поведения пациента с отсутствием или снижением его целенаправленности; 2) оценке снижения уровня эмоциональной реактивности и эмоциональных переживаний; 3) оценка когнитивного функционирования, связанного с процессом целеполагания (отсутствие планов на будущее, невозможность формировать и выдвигать цели в какой-либо деятельности).

В отличие от рассмотренного определения синдрома апатии D. Stuss и соавт. [44] обращали внимание на уменьшение самопроизвольного поведения (отсутствие само­инициированной реакции). R. Levy и B. Dubois [45] считали, что синдром апатии - не просто «снижение мотивации», что, по их мнению, является субъективно интерпретируемым неопределенным психологическим понятием. Изучая механизмы возникновения апатии, эти авторы выделили три патогенетических процесса, лежащих в ее развитии: 1) «эмоционально-аффективный» (связан с нарушением взаимосвязи между эмоционально-аффективными сигналами и продолжающимся или предстоящим поведением, обусловленным повреждениями в срединно-лобной префронтальной коре и ассоциированными с ней областями - лимбическая система в пределах базальных ганглиев); 2) «когнитивный» (при нем отмечаются трудности в разработке плана текущих или предстоящих действий), возможно, обусловленный нарушениями в дорсолатеральной префронтальной коре и связанными с ней областями базальных ганглиев («ассоциативная территория»); 3) «снижение самоактивации» (отмечается неспособность к «самоактивации» мыслей или действий при относительно сохранной способности реагировать на побуждающие стимулы извне). Этот наиболее тяжелый вариант, обусловленный поражениями сразу в двух названных выше областях мозга, авторы назвали «психической акинезией».

В 2009 г. во Франции была создана специальная группа ученых [46] для разработки облегчающих диагностику критериев синдрома апатии, которые должны широко применяться в клинической практике. По итогам ее работы апатия была определена как снижение мотивации, сохраняющееся в течение длительного времени и отвечающее следующим требованиям: 1) базовый симптом (снижение мотивации) должен присутствовать по крайней мере в течение 4 нед; 2) должны присутствовать два из трех других симптомов апатии - уменьшение целенаправленной когнитивной активности, уменьшение целенаправленного поведения и снижение эмоционального реагирования; 3) должны быть зарегистрированы опознаваемые функциональные ухудшения. Для облегчения выявления апатии было предложено использовать специальную шкалу Apathy Evaluation Scale (AES).

Выделение синдрома апатии обусловило появление большого числа эпидемиологических исследований, нацеленных на изучение его распространенности при разных заболеваниях. Так, S. Starkstein и соавт. [47] обследовали 164 пациента с БП. 52 (32%) из них соответствовали диагностическим критериям апатии, у 83% пациентов с апатией была сопутствующая депрессия, у 56% - деменция. Только у 5% пациентов была апатия без сопутствующей депрессии или деменции. Сходные результаты были получены и другими авторами [48]: из 232 человек с БП у 38% отмечалась апатия, у 11% она сочеталась с депрессией и деменцией, у 10% - только с депрессией, у 6,5% - только с деменцией и у 9% - она была без депрессии и деменции. Были также обследованы 175 пациентов с недавно установленным диагнозом БП и 165 - без нее (контроль). Апатия была диагностирована с помощью шкалы NPI (Neuropsychiatric Inventory). Результаты этого исследования показали, что из 22,9% пациентов с БП у 37,5% были выявлены отчетливые депрессивные симптомы. В группе контроля не было выявлено ни одного случая апатии.

В результате 4-летнего катамнестического наблюдения [49] за 79 пациентами с БП у 29 не было выявлено симптомов апатии, у 11 апатия присутствовала постоянно, а у 39 она развилась за период наблюдения.

Связь апатии и БА была установлена много лет назад [50]. В дальнейшем было установлено [2, 51-53], что ее распространенность при этом заболевании высока и составляет 29-88%. В одном из таких исследований было изучено 150 пациентов с БА и оказалось, что у 20% из них имелись расстройства, соответствующие критериям как апатии, так и депрессии, у 7% - только апатии и у 31% - только депрессии. При этом апатия не оказывала значительного влияния на тяжесть депрессивного расстройства, но была связана с более тяжелыми когнитивными нарушениями [53]. В другой работе [54] при исследовании 734 пациентов с БА распространенность депрессии составила 47,9% случаев, апатии - 41,6%, коморбидность депрессии и апатии - 32,4%.

При сосудистой деменции синдром апатии был выявлен в 41% случаев [55]. S. Starkstein и соавт. [56], используя сокращенную версию AES, обнаружили, что 11% пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения имели апатический синдром, 11% - большую депрессию с выраженной апатией и 23% - только депрессию без апатии. Сводные данные о распространенности апатии представлены в табл. 1.

В настоящее время считается [13], что неврологические заболевания любой этиологии, очаговая симптоматика которых связана с поражением лобных долей головного мозга, приводят к изменениям личности и поведения, связанным с отсутствием мотивации, что может быть обозначено как апатический синдром [13]. Рассеянный склероз, болезнь Пика, другие лобные деменции неальц­геймеровского типа, лобные опухоли, инсульты и гидроцефалия и др. являются примерами патологических процессов, приводящих к развитию лобного синдрома [90]. Отсутствие инициативы и настойчивости, снижение взаимодействия с социальным окружением и отсутствие эмпатии, являющиеся клиническим проявлением поражения лобных долей, вносят вклад в развитие апатического синдрома. По мнению J. Campbell и соавт. [91] и M. Mega и соавт. [92], три подтипа лобных синдромов связаны с апатией. Мезэнцефально-фронтальные повреждения, разрушение поясной извилины приводят к собственно синдрому апатии. При дорсолатеральных лобных повреждениях апатия связана с ухудшением исполнительных когнитивных способностей, необходимых для планирования и контроля целенаправленного поведения. У пациентов с повреждением латеральной орбитофронтальной коры отмечаются изменения личности (раздражительность, вспышки гнева или сексуальная расторможенность), возникающие на «фоне абулии или апатии» [93]. «Реакция безразличия» возникает приблизительно у 25% пациентов с правополушарным инсультом [94, 95] и приблизительно у 10% - с левополушарным [94].

Будучи связанной со снижением функциональной активности пациентов, апатия имеет большое значение для их адаптивного поведения [96, 97], отражаясь на эффективности лечения основного заболевания, утяжелении состояния и затруднении ухода за больными [98]. Апатия может ускорять развитие когнитивных нарушений при нейродегенеративных заболеваниях, ухудшать качество жизни, снижать осознание пациентами своего состояния и мотивацию на лечение [53, 97, 99-101]. В работах K. Pedersen и соавт. [48, 49] была подтверждена связь апатии с более тяжелой депрессивной симптоматикой и более тяжелыми моторными симптомами при БП.

Несмотря на сходное понимание апатии различными исследователями до настоящего времени отсутствует единый подход к определению соответствующего термина, который был бы приемлем для психиатрической и неврологической практики. В DSM-IV [100] апатия вообще не включена в глоссарий и упоминается лишь как симптом, встречающийся при различных расстройствах. Многие авторы [47, 102, 103] указывают на недостаточность диагностических критериев апатии и необходимость создания дополнительных диагностических шкал.

С точки зрения клинической практики, существен тот факт, что синдром апатии и депрессия (в том числе апатическая) часто сопутствуют друг другу, имеют сходные проявления [96] и поэтому требуется проведение их дифференциальной диагностики. Особенно это относится к пациентам пожилого возраста, у которых депрессия и апатия представляют собой коррелирующие друг с другом переменные [22-24, 104]. В некоторых исследованиях показано, что апатия сопряжена с высоким баллом по шкале депрессии [79, 88, 89, 105-107], при этом отмечается [25], что синдром апатии чаще всего наблюдается в структуре субсиндромальных депрессий, а часть симптомов (снижение интересов, психомоторная заторможенность, отсутствие энергии) является общей для этих состояний. Точность диагностики таких субсиндромальных депрессий и их дифференциация от апатического синдрома имеют важное значение для определения терапевтической тактики.

Вопросам дифференциальной диагностики депрессии и апатии посвящена работа О.С. Левина [108], в которой отличие апатии как самостоятельного синдрома от депрессии видится в отсутствии тоскливого и тревожного аффекта при первом расстройстве. Дифференциальная диагностика депрессии и апатии по О.С. Левину представлена в табл. 2.

S. Ishii и соавт. [100] приводят несколько другие дифференциально-диагностические критерии синдрома апатии и депрессии, выделяя их особенности и общие черты (табл. 3).

Наиболее используемой дифференциальной зоной при диагностике либо апатии, либо депрессии служит оценка эмоциональности пациента и его мышления.

J. Ishizaki и соавт. [40] считают, что депрессия - это «нарушение эмоции», в то время как апатия - «нарушение побуждения». У пациентов с апатией отмечается ослабление эмоциональных реакций в ответ как на положительные, так и негативные стимулы, тогда как больные с депрессией избирательно реагируют на негативные стимулы. Сходная ситуация отмечается и в области мышления: больным с депрессией свойственны негативные мысли о прошлом, настоящем и будущем [109], тогда как при апатии наблюдаются отсутствие такой озабоченности и общее снижение интересов. Снижение интересов у пациентов с депрессией связано с пессимистической оценкой своих возможностей, ожиданием неуспеха, у пациентов с апатией, наоборот, значимость самих целей обесценена. Пациенты с апатией редко приходят к врачу с жалобами на самочувствие, скорее это будет беспокоить лиц, осуществляющих уход за такими больными [16], тогда как для пациентов с депрессией субъективно непереносимо их состояние, по поводу которого они, как правило, обращаются за помощью.

Для дифференциации апатии от депрессии использовались некоторые современные инструментальные методы, такие как позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ). При ПЭТ было установлено, что у пациентов с ранним началом БА появление апатии связано с существенным снижением метаболизма глюкозы в левых лобно-орбитальных областях, тогда как возникновение депрессии обусловлено гипометаболизмом в префронтальной дорсолатеральной области [110]. Предполагается [111], что аффективная апатия связана с нейронными путями, включающими поясную извилину, миндалины, тогда как когнитивная апатия предположительно отражает пути, включающие латеральную заднюю лобную кору, и, наконец, двигательная апатия вовлекает пути с участием двигательных компонентов «мотивационного пути» (педункулопонтийное ядро, оболочка прилежащего ядра) или двигательные участки в полосатом теле. Это дает основание полагать, что апатия как симптом депрессии и апатия как синдром клинически и анатомически независимы [45].

Дифференциальная диагностика апатии в рамках неврологических заболеваний от апатии, ассоциированной с депрессией, существенна для выбора терапевтической тактики. Например, антидепрессанты, особенно с нор­адренергическим механизмом действия, могут быть эффективны при апатии, возникающей в рамках депрессии. В то же время ингибиторы обратного захвата серотонина оказывают меньший эффект, а у пожилых пациентов они, по мнению J. Ishizaki и соавт. [40], могут даже усугублять проявления апатии.

При терапии апатического синдрома важно подобрать этиологически и патогенетически обоснованное лечение [40]. С этой целью рассматриваются несколько терапевтических стратегий. Назначение антидепрессантов из группы блокаторов обратного захвата дофамина (например, сертралин и бупропион) приводит к редукции вегетативных симптомов и подавленного настроения, но апатический синдром в виде отсутствия интересов, анергии, сниженной эмоциональной реактивности и инициативности остается интактным. В таких случаях целесо­образно назначение психостимуляторов (метилфенидат или амфетамины) [112-114], дофаминергических средств и ингибиторов холинэстеразы [41, 91, 115]. Это было подтверждено в ряде исследований. Так, при проведении рандомизированного плацебо-контролируемого исследования [116] метилфенидата при апатическом синдроме в рамках БА выраженное улучшение по шкале апатии отмечалось у 17 пациентов из 57. В другом сходном исследовании [117] улучшение отмечалось у 40% пациентов. Эффект пирибедила (стимулятор дофаминовых рецепторов) изучался в рамках плацебо-контролируемого исследования [118] у 37 пациентов с БА. После 12-недельного лечения общий балл по шкале апатии снизился на 34,6% в группе пациентов, получавших пирибедил, и на 3,2% - в группе плацебо. Описаны [119-121] случаи выраженного улучшения состояния больных после применения ропинирола (агонист D2/3 рецепторов) у пациента с тяжелой апатией после перенесенного инсульта и селегелина у пациентов с апатией после тяжелой черепно-мозговой травмы. Существуют [98, 122] убедительные доказательства эффективности ингибиторов ацетилхолинэстеразы при апатии в рамках БА и БП. Так, ривастигмин у пациентов с тяжелой и умеренной апатией при БП и донепезил, назначаемый при БА, превосходили по эффективности плацебо [123, 124]. Еще одним препаратом, предлагавшимся для лечения апатического синдрома, был мемантин, но в проведенном плацебо-контролируемом исследовании он не превосходил по эффективности плацебо [125].

В отношении эффективности нефармакологические стратегии при синдроме апатии имеют достаточно разрозненные данные. A. Lane-Brown и соавт. [126], обобщив соответствующие данные, сделали вывод о предпочтительности использования в этих случаях когнитивных методик, которые являлись наиболее эффективными у больных с умеренными когнитивными нарушениями. У пациентов с тяжелой деменцией хороший результат был отмечен при применении музыкотерапии [127]. Определенный эффект оказывает мультисенсорная стимуляция у пациентов с апатией в поздней стадии деменции [128].

Таким образом, исследовательский интерес к проблеме апатии за последние десятилетия значительно возрос, что связано с существенным прогрессом в понимании некоторых физиологических механизмов развития этого клинического феномена, в частности в аспекте лобно-подкорковой дисфункции. Консенсус в определении апатии, стандартизация ее диагностических критериев крайне необходимы, способствуя однородности в проведении соответствующих исследований, а дифференциальная диагностика с апатической депрессией является залогом выбора адекватных терапевтических стратегий. Лечение апатии требует разработки междисциплинарных подходов, основанных на понимании ее биомедицинских (в том числе нейроанатомические, психофизиологические), клинических и психологических аспектов. Отсутствие клинических рекомендаций в отношении пациентов с апатическим синдромом может быть объяснено отсутствием масштабных, плацебо-контролируемых клинических исследований потенциально полезных фармакологических и психологических вмешательств. Идентификация модифицируемых факторов развития апатии может привести к разработке эффективных профилактических программ по ее предупреждению.