Известно, что нервная анорексия (НА) и нервная булимия (НБ) составляют группу нарушений пищевого поведения, которые характеризуются дисморфофобическим синдромом, возникновением преимущественно в подростковом возрасте, а также тяжелыми соматоэндокринными расстройствами [1].
Многие исследователи [2—6] относят данные нарушения пищевого поведения к патологии влечения, поскольку они нередко сочетаются с другими расстройствами этой группы [7]. Так, было выявлено сочетание НА и НБ с наркоманией [8], алкоголизмом [8], токсикоманией [9], трихотилломанией [10], вомитоманией [11] и патологическим влечением к азартным играм (гемблинг) [12], а также нарушениями сексуального поведения [13].
В общей популяции женщины страдают нарушениями пищевого поведения в 9 раз чаще, чем мужчины. У мужчин такие расстройства встречаются в сочетании с гомосексуальной ориентацией, а у женщин — с транссексуализмом.
В отечественной литературе на наличие коморбидных нарушений пищевого поведения и других видов патологии влечений обращалось внимание при изучении эндогенных заболеваний (малопроградиентная шизофрения) [14, 15]. В зарубежных работах есть интересные описания сочетания нарушений пищевого поведения и клептомании. Так, в исследовании M. Goldman [16] НБ была выявлена у 12% (n=26) клептоманов, а S. McElroy и соавт. [17] обнаружили НБ у 60% лиц, страдающих этим расстройством. Такого рода различия в частоте НБ могут быть связаны с отсутствием единства подходов исследователей к диагностике как нарушений пищевого поведения, так и клептомании. Могла иметь значение и малая численность изучавшейся выборки — 12 и 20 больных с первом и втором исследовании соответственно, а также редкие обращения клептоманов за помощью.
В МКБ-10 клептомания отнесена к разделу F 63.2 «Расстройства привычек и влечений». Ее критериями являются: а) два случая или более воровства без видимых мотивов или выгоды для индивидуума или другого лица; б) описание индивидуумом сильного влечения к воровству с чувством напряженности перед совершением поступка и облегчением после него. В МКБ-10 указано также, что воровство является облигатным или факультативным симптомом еще для нескольких диагностических рубрик (F 07.0, F60.2, F91.0.), включающих наличие личностной патологии. В американской классификации DSM-IV-TR критерии клептомании описаны более подробно: а) неспособность сопротивляться импульсам совершать кражи ненужных для личных целей и не представляющих материальной ценности вещей; б) наличие нарастающего чувства напряжения перед кражей; в) приятное чувство, удовлетворение или облегчение во время совершения кражи; г) кражи, отличающиеся от краж, являющихся актом гнева или мести, воровства по бредовым или галлюцинаторным мотивам; д) воровство при диссоциальном расстройстве личности, нарушении поведения у детей и маниакальном эпизоде исключает диагноз клептомании.
В своей клинической практике авторы настоящей статьи нередко сталкивались со случаями воровства продуктов или вещей больными НБ и значительно реже — пациентками с Н.А. При этом было отмечено несколько случаев привлечения этих лиц к судебной ответственности [18]. Тем не менее квалифицировать как клептоманию все случаи такого воровства не представляется возможным. При приступах булимии речь идет о краже продуктов для удовлетворения пищевой потребности и такие случаи не соответствуют клиническим критериям патологического влечения к воровству; пациенты при этом не испытывают в период деликта напряжения, удовлетворения или чувства вины. Если они и упоминают чувство вины, то в связи с усилением страха прибавки массы тела.
Однако нами наблюдались несколько пациенток в клинической картине и динамике заболевания, у которых нарушения пищевого поведения сочетались с истинной клептоманией. В качестве примера приводим одно из наших наблюдений.
Больная Т., 1981 г. р. (31 год). В специализированную клиническую больницу № 8 им. З.П. Соловьева (клиника неврозов) была госпитализирована впервые и лечилась с 12.11.12 по 06.12.12.
Анамнез: больная родилась в семье служащих старшей из двоих детей, младший брат (моложе на 1,5 года) здоров, отношения с ним ровные, спокойные. Психопатологию в роду отрицает. Мать — инженер, по характеру властная, лидер в семье, чрезмерно заботливая. Больше обеспокоена ее стремлением к похудению, ограничением себя в еде. Отец — охранник, по характеру мягкий, общительный, очень честный, всегда подчеркивал детям необходимость быть справедливыми, честными и «правильными». Когда родители развелись, пациентка проживала с матерью, а брат остался с отцом.
Больная развивалась в целом правильно, но имела врожденный дефект костной ткани — воронкообразное искривление грудной клетки. С детства переживала по этому поводу, стеснялась своей внешности, к детскому саду адаптировалась с трудом, хотя посещала его вместе с братом. Менструации с 14 лет, установились сразу.
Первое воспоминание больной о краже относится к возрасту 4 лет, когда она по просьбе матери взяла деньги, которые откладывал отец. Вспоминает, что «когда отец это обнаружил и в доме был большой скандал», впервые испытала чувство сильной вины.
Со слов матери, пациентка и ее брат часто приносили игрушки других детей из детского сада, хотя сами в них потом не играли; вместе с братом воровали яблоки, клубнику из сада у соседей. Мать относилась к такого рода воровству снисходительно.
По характеру с детства была малообщительной, стеснительной, тревожной, ранимой. В школу пошла с 7 лет, училась на «хорошо» и «отлично». В школе стала чуть более общительной, однако стеснялась выступать, могла прогулять урок, если боялась получить неудовлетворительную оценку. В школе несколько раз не могла сдержать себя и совершала кражи различных вещей у одноклассников, учителей, но ни разу не была обвинена. Вещи после краж выбрасывала или прятала дома в шкафу. Закончила 11 классов с золотой медалью. В последнем классе школы усилилось недовольство своей внешностью, стала больше переживать из-за врожденного дефекта, своего веса, не нравились «полные бедра, живот». Начала ограничивать себя в еде, резко похудела. В это время прекращался менструальный цикл на 3 мес. Краж в это время не отмечалось. На фоне похудения было приподнятым настроение, готовилась к поступлению в институт. Однако весной появились тревога, беспокойство, слезливость и раздражительность. Вступительные экзамены в институт сдать не смогла, была этим расстроена. На фоне сниженного настроения перестала ограничивать себя в еде и прибавила в весе; менструальный цикл восстановился. Вновь стала совершать кражи. Через год после интенсивной подготовки поступила в лингвистический университет. Продолжала периодически совершать мелкие кражи. В возрасте 21 года в день открытия крупного торгового комплекса украла из туалета этого учреждения новое мусорное ведро. Замуж вышла в 22 года, прожили с мужем 1,5 года, разошлись, так как «не ладили родители». Во время совместного проживания с мужем краж не было. Сразу после развода было сниженным настроение, совершала мелкие кражи, вновь усилились переживания по поводу внешности, стала ограничивать себя в еде, пыталась похудеть. В 23 года сделала первую операцию для исправления дефекта грудной клетки, а в 24 года — вторую. В то время была достаточно худой, своей внешностью довольна; краж не совершала. Университет закончила в возрасте 23 лет и с этого времени работала переводчиком. В 25 лет была осуждена условно после кражи в магазине нижнего белья. После этого кражи временно прекратились, так как была напугана судимостью. В 26 лет познакомилась с мужчиной, с которым встречалась в течение года и собиралась совместно отдохнуть за границей, но при заполнении документов поняла, что будет вынуждена рассказать о своей судимости; отказалась от поездки, сославшись на перелом ноги (наложила фальшивый гипс). Повторно вышла замуж в 27 лет, имеет сына 3 лет. Последние 3 года не работает.
Состояние больной ухудшилось во время беременности, когда появились перепады настроения. «Чтобы поднять себе настроение», стала часто ходить по магазинам и покупать различные вещи. Во время одного из таких походов вновь случился эпизод кражи вещи в магазине: внезапно почувствовала сердцебиение, ощущение сжатия внутри, появилось непреодолимое желание украсть вещь из магазина, удержать себя не пыталась и совершила кражу. После этого короткий промежуток времени испытывала ощущение облегчения, а затем появились страх и чувство вины. После родов настроение оставалось пониженным, появились нарушения сна. К этому добавилось недовольство своим весом и внешностью, так как резко прибавила в весе — до 56 кг, считая его чрезмерным. Стала интенсивно ограничивать себя в еде, принимала слабительные и мочегонные чаи. Хотя эти мероприятия привели к снижению веса до 50 кг, продолжала себя ограничивать в еде. Испытывая после еды усиление страха прибавки массы тела, пропускала следующий прием пищи, меньше ела на следующий день. Особенно ухудшилось состояние за последний год, часто резко снижалось настроение, участились приступы краж из магазинов. В марте 2012 г. была задержана сотрудниками одного из магазинов, где пыталась унести туфли. На нее в связи с этим было заведено уголовное дело и в апреле 2012 г. больная была за кражу условно осуждена.
Будучи обеспокоенной своим состоянием и поведением больная обратилась за помощью к психотерапевту и прошла частично курс гипнотерапии. Стала отмечать улучшение самочувствия. Случаи краж прекратились, однако в сентябре 2012 г. вновь появились приступы непреодолимого желания что-либо украсть и больная совершила несколько краж. Поняв, что не справляется с этим желанием самостоятельно, была своим состоянием напугана. Резко снизилось настроение, нарушился ночной сон, стали нарастать тревога и беспокойство. Одновременно с этим появились навязчивые мысли о своем весе, фигуре, вновь пыталась ограничивать себя в еде. Перестала справляться с привычными нагрузками, обратилась в консультативно-поликлиническое отделение НПЦ психоневрологии и была стационирована 12.11.12 с предварительным диагнозом «смешанное тревожное и депрессивное расстройство (F41.2 по МКБ-10), патологическое влечение к воровству — клептомания (F 63.2); синдром нервной анорексии (F50.0)».
Соматический статус при поступлении: телосложение астеническое, пониженного питания. Рост 173 см, вес 54 кг, индекс массы тела (ИМТ) 18,3. Кожные покровы чистые. Сердечные тоны ясные, ритмичные. АД 110/70. Дыхание в легких везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный. Печень не пальпируется. Общие анализы крови и мочи — без отклонений от нормы. Биохимическое исследование крови — без особенностей. Результаты ЭКГ: синусовая дыхательная аритмия, ЧСС 43—72 уд/мин. Нормальное положение электрической оси сердца. Изменения позиционного характера. Заключение терапевта: гастродуоденит неуточненный. Заключение невролога: вегетососудистая дистония. Остеохондроз грудного отдела позвоночника. Заключение гинеколога: дисфункция яичников.
Психологическое обследование: в эмоционально-личностной сфере обращает на себя внимание выраженная социальная дезадаптация, общая напряженность, подавленность, тревога, навязчивые страхи, дисморфофобические переживания, склонность к отходу от контактов, подозрительность, ощущение враждебности со стороны окружающих, наличие сверхценных образований, связанных с внешностью и пищевым поведением, признаки орально-эротической зависимости, повышенная импульсивность, трудности контроля злости и других влечений, выраженные агрессивные и аутоагрессивные тенденции у эмоционально незрелой, дисгармоничной личности с чертами эмоциональной неустойчивости, паранойяльности, шизоидности и обсессивности с выраженными трудностями в интерперсональных отношениях (тенденция к конфликтам и асоциальности в поведении), сексуальном приспособлении и социальной адаптации, со склонностью к циклоидным колебаниям настроения и формированию патологических влечений. Таким образом, на первый план выступают эмоционально-личностные нарушения и единичные соскальзывания на латентные признаки в мышлении.
Психический статус при поступлении: контактна, ориентирована правильно. Говорит тихо, быстро, немногословна. Крайне тревожна, эмоционально лабильна, стыдясь, неохотно рассказывает о кражах, испытывает чувство вины за свое поведение. Настроение снижено, своим состоянием тяготится. В отношении еды, веса критика к состоянию неполная, считает идеальным для себя вес 50—52 кг. Однако на лечение настроена, просит о помощи. Память и мышление не изменены. Интеллект соответствует возрасту и образованию. Психотической симптоматики и суицидальных мыслей нет.
Первое время в отделении замкнута, необщительна, настроение снижено, жалуется на тревогу, испытывает страх чрезмерной прибавки массы тела. Стремится ограничить себя в еде, избегает жирной пищи, углеводов (мотивирует тем, что невкусно). С врачом, медперсоналом и другими пациентками держится напряженно. В беседах с врачом об эпизодах краж говорит неохотно, несколько оживляется лишь при упоминании о взаимоотношениях с матерью и мужем.
В дальнейшем на фоне лечения (циталопрам 20 мг утром; финлепсин 50 мг утром и днем, 100 мг вечером; этаперазин 2 мг утром и днем, 4 мг вечером), а также индивидуальной когнитивно-поведенческой, интерперсональной психотерапии настроение выровнялось, стала спокойнее, снизилась интенсивность страха прибавки массы тела, расширила пищевой рацион. Стала откровеннее с врачом. Подружилась с соседкой по палате, с удовольствием занималась аутогенной тренировкой, питалась в больничной столовой («даже понравилась еда»). Два раза за время госпитализации была отпущена в лечебный отпуск на выходные дни домой. В отпуске в сопровождении мужа посещала магазины, не испытывая при этом желания украсть. За время лечения прибавила в весе 2 кг. Была довольна тем, что «ела нормально, а вес практически не прибавился». С улучшением состояния выписана домой под амбулаторное наблюдение.
В описываемом случае дисморфофобические переживания относительно фигуры появились у больной значительно раньше, чем это обычно отмечается у пациенток с НА. В этом случае они были сверхценными, так как определялись наличием врожденного дефекта грудной клетки. Наряду с проявлением дисморфофобии вследствие как такого рода наследственной обусловленности, так и дисгармоничного семейного воспитания с раннего детского возраста у больной начала формироваться личностная патология и клептоманическое поведение. Собственно недовольство полнотой и ограничения в питании появились у нее лишь в подростковом периоде, как и у большинства пациенток с нарушением пищевого поведения, снижение массы тела сопровождалось типичным повышением настроения. Однако активность в отношении ограничения питания не была очень высокой, поэтому период кахексии и аменореи был довольно коротким, не более 3 мес. Отчетливое снижение интенсивности дисморфофобических переживаний наступило после операции по исправлению дефекта грудной клетки. С этого времени отмечается улучшение социальной и профессиональной адаптации — устраивается на работу, завязываются более гармоничные личные отношения. В дальнейшем появляются очерченные периоды снижения настроения с учащением краж, усилением переживаний недовольства полнотой и ограничениями в еде с последующим невыраженным похудением, которые сменяются эпизодами нормализации настроения с выраженным уменьшением аноректической симптоматики и клептоманического поведения. Диагностически данный случай следует рассматривать как смешанное расстройство личности, декомпенсация с синдромом НА и эпизодами клептомании; рекуррентное депрессивное расстройство, текущий депрессивный эпизод средней степени без соматических симптомов. По МКБ-10 перечисленные расстройства соответствуют рубрикам F61.0/F50.0/F62.3/F33.1.
Приведенное клиническое наблюдение свидетельствует о возможности полиморфизма расстройств сферы влечений у пациентов с личностной патологией. Представляется важной выявленная связь между характерологическими особенностями пациентки, аффективными нарушениями, интенсивностью дисморфофобических переживаний, динамикой патологии влечений, в частности клептомании. В практическом плане это делает необходимым целенаправленно выявлять особенности поведения и сферы влечений у пациентов с расстройствами приема пищи.