Данные современных эпидемиологических исследований подтверждают традиционное представление, согласно которому психогенные реакции чаще всего клинически выражаются депрессиями. Депрессивные состояния составляют около 40% от общего числа реактивных психозов, а психогенные депрессии субсиндромального и невротического уровня встречаются еще чаще — в 74,8% от всех депрессий, выявленных при невыборочном обследовании здорового работающего населения [1].

В монографии Н.В. Канторовича [2] приводятся сопоставимые с приведенными выше показатели — 42% депрессий от числа изученных автором реактивных психозов. В этом исследовании (как и в более поздней работе О.П. Вертоградовой и соавт. [1]) реактивные психозы квалифицировались по МКБ-9.

Факт высокой распространенности психогенных расстройств, ассоциированных с депрессией, регистрируется и в DSM-V [3]. Однако, поскольку в этой диагностической системе, как и в МКБ-10, реактивные депрессии в отдельную категорию не выделяются, судить об их распространенности можно по показателям для каждой отдельно взятой группы психогенных расстройств: распространенность острой реакции на стресс — 20%; реакции адаптации — 50%; посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) — 3,5% (в течение года) и 8% (в течение жизни); «персистирующее комплексное расстройство вследствие утраты» — 2,4—4,8%.

Сказанное выше делает необходимым анализ публикаций, отражающих развитие учения о психогениях и в их числе — реактивных депрессиях, обсуждение положения этой категории расстройств в современных классификационных системах.

В МКБ-8 (1965, 1967) и МКБ-9 (1975, 1977) диагностический класс «Реактивная депрессия» (300.4) подразделялся на невротическую и собственно реактивную формы. Оценка состояния в пользу диагноза реактивной депрессии проводилась при его отграничении от «реакции адаптации с депрессивными симптомами» (309.0), а также «реактивного депрессивного психоза» (298.0) и «маниакально-депрессивного психоза депрессивного типа» (296.1).

Ревизия нозологической парадигмы с введением методов операциональной диагностики, опирающихся на каноны доказательной медицины (информативность, воспроизводимость, надежность, релевантность оценок), завершившаяся разработкой DSM-III-R (1987), DSM-IV (1994) и МКБ-10 (1994), сопровождалась «переносом» стрессиндуцированных депрессий в новые категории. При этом невротическая депрессия была отождествлена с «дистимией» (F34.1), диагностируемой без учета связи с психотравмирующими событиями, а другие непсихотические варианты отнесены к кластеру малодифференцированных «расстройств адаптации» (F43.2). При этом предусматривается выделение только субсиндромальных форм — кратковременной реакции (F43.20) в виде транзиторного (не более 1 мес) «мягкого депрессивного состояния» и «пролонгированной депрессивной реакции» (F43.21) или легкой (не более 2 лет) депрессии, развившейся в ответ на длительное пребывание в стрессовой ситуации.

В результате положение реактивных депрессий в современных классификациях оказалось настолько неопределенным, что его, по выражению M. Stroebe и соавт. [4], трудно понять.

Напомним, что в DSM-IV (1994) расстройства адаптации были отнесены к числу стрессопосредованных, но развивающихся вне чрезвычайных жизнеугрожающих событий. В качестве провоцирующих факторов рассматриваются изменения жизненного уклада, повышенные психические и физические нагрузки, неожиданно выявившееся тяжелое заболевание, лишения, потери, разлука с близкими. Указывается, что речь идет как об относительно кратковременных, так и протрагированных феноменах, ранее относимых к ситуационным психогенным невротическим реакциям и состояниям. Феноменологические границы расстройств адаптации охватывают как крайние проявления дистресса, так и тревожно-депрессивные и поведенческие расстройства, требующие отграничения от депрессии.

Изменения, внесенные в последнюю редакцию американской классификационной системы — DSM-V (2013), не отражают кардинального пересмотра концепции психогений. Модификация систематики заключается в вынесении категории, обозначенной как «расстройства, связанные с воздействием травмы и стрессоров» и отделенной от тревожно-фобических, истерических и соматоформных расстройств в самостоятельный диагностический класс. В эту категорию впервые включаются психогенные реакции детского возраста (нарушение привязанностей и взаимодействия с социальным окружением). Что касается систематики психогений у взрослых, то они кодируются в пределах традиционных таксонов — «посттравматическое стрессовое расстройство», «острое стрессовое расстройство» и «расстройства адаптации, включающие реакции с депрессивным настроением». Кроме того, создана категория «другие снабженные уточнениями специфицированные расстройства, связанные с воздействием травмы и стрессоров». В эту категорию включены следующие состояния, «подобные расстройствам адаптации»: 1) с отставленным (не ранее чем через 3 мес от стрессогенного воздействия) началом; 2) затяжные (длительностью свыше 6 мес, несмотря на прекращение воздействия стресса) расстройства; 3) культуральные формы, не меняющие официальный статус патологических реакций утраты.

Часть срессиндуцированных реакций (в клинической оценке речь идет о психогенных депрессиях, связанных с необратимой утратой объекта привязанности) оказались «яблоком раздора» при построении обсуждаемой классификации). Термин «персистирующее комплексное расстройство вследствие утраты» оказалось возможным включить лишь в раздел «Направления будущих исследований» секции III «Новые измерения и модели» в качестве таксономической категории, дополняющей номенклатуру психогенных (ПТСР, расстройства адаптации) и депрессивных расстройств. Дело в том, что при попытке внести соответствующую рубрику в основной раздел классификации не был достигнут консенсус. Обсуждение этой проблемы сопровождалось дискуссией, в ходе которой часть экспертов выразили опасения, что предлагаемые изменения приведут к установлению множества «ложноположительных» диагнозов, вследствие чего «нормальный дистресс» может быть ошибочно расценен как психическое расстройство. Такую заложенную еще S. Freud позицию выведения «нормального горя» за рамки психической патологии разделяет ряд зарубежных авторов [5—10]^​1​᠎. Однако решение вопроса о том, существует ли причинная связь между событием и реакцией и «пропорциональностью» реакции, остается делом субъективного суждения клинициста [11, 12]. По утверждению H. Helmchen и соавт. [13], «нормальные виды негативных эмоций (печаль и отчаяние) не должны быть ошибочно приняты за депрессивный аффект, характеризующийся голотимной недостаточностью и особым эмоциональным чувством, знакомым только лицам с депрессией». Однако в работах P. Clayton [14] и Рh. Bornstein и Р. Claytоn [15] утверждается, что реакция горя реализуется в форме депрессии, ее симптомы типичны для депрессивного расстройства и поэтому «хроническое горе» может определяться как «непрерывный депрессивный синдром». R. Pies [16] подчеркивает, что связанная с утратой депрессия имеет сходство с эпизодами большой депрессии на уровне генетической предрасположенности, преморбидных характеристик личности, паттернов коморбидности и риска хронификации и/или рекуррентного течения, а M. Shear и соавт. [17] отмечают, что наличие утраты определяет более тяжелое течение депрессии с высоким риском суицида. Ряд исследователей [18—20] считают, что травматическая реакция горя заслуживает статуса самостоятельной диагностической категории. В качестве важного аргумента выдвигается [16, 21, 22] необходимость облегчения душевного страдания с активным использованием клинически ориентированных (в том числе медикаментозных) средств.

Обратимся теперь к публикациям, освещающим проблему реактивных депрессий как в историческом аспекте, так и на современном этапе эволюции научных взглядов.

Основы учения о реактивных состояниях (и в их числе — депрессии) как об одной из форм патологического реагирования личности на психическую травму^​2​᠎ были заложены в конце XIX — начале ХХ в. Именно на рубеже столетий принятое школой «соматиков» однозначное понимание психопатологических расстройств, согласно которому в их основе лежит нейроанатомический процесс, сменилось, как подчеркивает П.Б. Ганнушкин в предисловии к 1-му изданию «Истории психиатрии» Ю.В. Каннабиха (1928), «превращением психиатрии из науки о болезнях головного мозга в науку понимания и познавания людей». Это произошло благодаря прогрессу в области индивидуальной психологии и развитию «малой» психиатрии.

Подчеркнем, что проблема психогенных депрессий рассматривается в литературе в рамках двух основных, параллельно развивающихся направлений — клинического и психоаналитического (психологическое, психосоциальное).

Это направление открывает приоритетное исследование R. Sommer [24], которому принадлежит введение понятия «психогения», «психогенный» (от нем. «erlebnisbedingt» — обусловленный переживаниями). Точку зрения R. Sommer на реактивные состояния как группу психогений, индуцированных истерическими механизмами, трактуемыми в согласии с исследованиями школы J. Charcot [25] о психогенной природе истерии, разделял R. Gaupp [26]. В интерпретации автора истерические расстройства представляют собой аномальный вид реакции на требования, предъявляемые жизнью; соответствующие механизмы заложены в человеческой психике, а реакции обнаруживаются в случаях, когда действительность предъявляет человеку непомерные требования.

Эти работы (с учетом опыта Первой мировой войны)^​3​᠎ привлекли особое внимание исследователей к оценке роли психотравмирующих воздействий и вклада конституциональных, а также индивидуально-психологических механизмов в генез и клинику психогений, не исчерпывающихся, как показала клиническая практика [29], истерическими реакциями.

Исследование реактивных состояний изначально сопровождалось значительными сложностями, которым К. Birnbaum (1917) [30] специально посвятил одну из своих работ. Проблемы, сопряженные с их изучением, включают отсутствие окончательной дефиниции, необходимость оценки соотношения патологического действия психической травмы с эмоциональными, «тимогенными» и конституциональными факторами, а также патопластического психогенного воздействия при заболеваниях иной природы (включая шизофрению). Под психогенией в определении автора следует понимать патологический эффект воздействия травмы не только в случаях, где прежде болезненного состояния не наблюдалось, но и когда в уже существующем патологическом феномене происходят психогенно обусловленные изменения. Все расстройства психогенного происхождения, по его мнению, должны быть функциональными, т. е. являться патологическим искажением нормальных реакций. Заболевание можно считать психогенным лишь в случае, если возникновение и клинические проявления адекватны вызвавшей его причине.

Одно из первых клинических исследований, непосредственно посвященных психогенным депрессиям, было опубликовано E. Reiss в 1910 г. [31], выделившим их в отдельную главу «Конституциональные аффективные расстройства и маниакально-депрессивное помешательство» в своей монографии^​4​᠎. В этой публикации реактивная депрессия впервые рассматривалась в качестве самостоятельного, имеющего определенную этиологию расстройства. В ней приводятся его следующие отражающие психогенную природу страдания признаки: манифестации расстройства должны предшествовать обстоятельства, которые могут рассматриваться как провоцирующие (поводом может служить не только тяжелая травма, но и объективно нейтральное событие, имеющее субъективную значимость). Аффективное расстройство должно развиваться в непосредственной временно́й связи с психотравмирующим воздействием. Выраженность и темп дебюта, а также обратное развитие психогенной депрессии должны соответствовать индивидуальным особенностям пациента. Содержание патологических идей должно находиться в смысловой связи с переживанием, спровоцировавшим депрессию.

Следует подчеркнуть, что критерии Е. Reiss соотносятся с выделенной на основе феноменологического представления о психологически понятных причинно-следственных связях между содержанием психогении и характером травмы, «образующих целостный постижимый контекст» по K. Jaspers [37], триадой (манифестация психогении непосредственно после психической травмы, связь содержания со стрессогенным воздействием, редукция после прекращения такого воздействия).

Анализируя динамику психогенных депрессий, Е. Reiss выдвигает опередившую свое время приоритетную гипотезу о возможности построения воображаемой траектории, берущей начало от реактивной депрессии, включающей промежуточные формы и завершающейся депрессиями эндогенными. Это предположение опирается на клинический опыт, позволяющий, по свидетельству автора, «наблюдать как депрессии все более и более отличаются друг от друга по типу запуска — от вполне провоцированных до эндогенных, достаточно независимых от внешних воздействий без того, чтобы между ними можно было провести четкую разделительную линию».

Заметим, что почти на 30 лет позже A. Lewis [38] предложит модель, согласно которой все депрессивные состояния представляют собой единый континуум, нивелирующий различия (как патогенетические, так и клинические) между психогенными и эндогенными депрессиями. Сформулированная Е. Reiss гипотеза получила развитие в модели психогенно провоцированной меланхолии J. Lange [39]. Поддерживая представление о психогенном воздействии как триггерном механизме эндогенной депрессии, автор в главе «Руководства по психиатрии», вышедшего в 1928 г. под ред. O. Bumke [40], наряду с реактивными выделяет психогенные депрессии (принцип такой дифференциации излагается ниже).

Голландский психиатр А. Wimmer [41] — основатель скандинавской концепции психогенных психозов этим термином определял «различные клинически независимые состояния, главной особенностью которых является возникновение на характерной основе». («Они вызваны психическими факторами — «mental traumata», обусловливающими начало и течение болезни — ремиссии, интермиссии, экзацербации и очень часто ее прекращение».) Форма и содержание реактивных психозов определяются запускающими стрессогенными факторами. Преобладает тенденция к выздоровлению, хотя «более специфична» — к отсутствию ухудшения. Нередко выявляется конституциональное предрасположение, но в отличие от облигатного признака (связь с психической травмой) это условие не является необходимым. Изложенная концепция, по свидетельству E. Strömgren [42], разделяемая также японскими и российскими исследователями, в Скандинавии сохраняет свое значение до настоящего времени [43]. Наряду с аффективными (депрессии, мании) выделяются истерические (сумеречное помрачение сознания, псевдодеменция, пуэрилизм, истерический ступор, синдромы бредоподобных фантазий и регресса личности) формы, а также психогенные параноиды. Кроме того, к реактивным психозам относят шизофренические реакции, детально рассмотренные в обзоре Н.А. Ильиной (2006) [44].

Указанное направление в изучении реактивных депрессий открывает работа S. Freud «Печаль и меланхолия» [45]. Автор разграничивал два типа реакций: «печаль» и «меланхолию», обнаруживающих сходство клинической картины и возникающих под влиянием сходных поводов — неблагоприятных жизненных событий (либо реальная утрата — потеря любимого человека: «разлука смертью» [46]/«случай покинутой невесты» (S. Freud), либо заменяющие ее такие «отвлеченные эквиваленты, как отечество, свобода, идеал»). Меланхолия, протекающая с «глубокой страдальческой удрученностью, исчезновением интереса к внешнему миру, потерей способности любить, задержкой всякой деятельности, …упреками и оскорблениями в собственный адрес, достигающими бреда ожидания наказания», отличается от нормальной печали «огромным обеднением Я (Ichverarmung)». При печали обеднел и опустел мир, при меланхолии — само Я; другая примечательная в психологическом отношении особенность — отчуждение влечения, «заставляющего все живущее цепляться за жизнь». Будучи реакцией на потерю объекта любви, меланхолия в происхождении связана с амбивалентным либидинозным конфликтом, чем и объясняется патологический характер реакции, отличающий меланхолию от нормальной печали.

Автор впервые выдвигает тезис о проявлениях горя как естественной реакции на смерть объекта привязанности. В процессе такой реакции реализуется возможность адаптации к потере, поначалу субъективно неприемлемой, «непосильной», необратимо нарушающей «интимное равновесие» личности [47]. При этом считается, что индивидуум может быть глубоко привязан к объекту утраты, но способен перенести потерю «и затем восстановиться, чтобы привязаться снова» [48].

Фактически (если подходить к оценке рассматриваемой концепции с клинических позиций) речь идет об одной из первых попыток выделения легких депрессивных реакций путем выведения их за пределы клинической патологии (что получило дальнейшее развитие в исследованиях современных психоаналитиков и психологов, разделяющих концепцию «нормального» горя) [49, 50]. Представления современных психоаналитиков отражает исследование T. Rando [51], который уточняет первоначальную интерпретацию динамики реакции горя. Если согласно S. Freud для обратного развития такой реакции необходимо полностью изжить воспоминания о невосполнимой утрате, то T. Rando и другие исследователи, работающие в обсуждаемом направлении [52, 53], подчеркивают, что редукция горя — процесс, протекающий по определенным стадиям (см. таблицу). T. Rando выделяет следующие «фазы скорби»: 1-я — отрицание, 2-я — конфронтация (реакция на потерю — острое горе, переосмысление отношений с умершим, отвержение умершего и прежнего мировоззрения), 3-я — аккомодация (адаптация в новом мире, формирование новых отношений). Автор указывает, что если со второго этапа фазы конфронтации не включаются адаптивные механизмы копинга, процесс горя «занимает всю жизнь» и никогда не достигает степени завершенного или пережитого горя. В психологически/психоаналитически ориентированных исследованиях такой исход рассматривается как один из признаков патологических реакций горя. Последние будут обсуждаться ниже, а здесь отметим, что, с клинической точки зрения, речь идет о формировании постреактивного развития личности.

В результате исследований, выполненных в рамках рассмотренных направлений, уже к концу 20-х годов прошлого века наметились два подхода к изучению психогений. Первый подход исходит из концепции психогенеза реактивных состояний, в соответствии с которым постулируется ведущая роль психотравмирующих событий в их возникновении; второй — из представления о конституционально заложенной подверженности психогенному реагированию.

В исследованиях стрессиндуцированных депрессий, выполненных на основе первого подхода, акцент ставится на природе внешней вредности и конгруэнтности манифестации психических расстройств вызвавшему их воздействию. Травма рассматривается как решающий (предиктор манифестации психогенной депрессии) и сенсибилизирующий (повышает готовность к повторным психогениям) фактор [56—62].

Отметим, что еще K. Jaspers [63] подчеркивал необходимость разграничения психогений, вызванных неожиданными событиями (например, сексуальное покушение, землетрясение и другие катастрофы), в картине которых доминируют испуг, ужас, ярость, от глубоких душевных потрясений, связанных с длительно существующей негативной жизненной ситуацией (разрыв любовных отношений, тюремное заключение — в юношеском и зрелом возрасте, «пенсионное банкротство», трения с молодым поколением — в пожилом).

В соответствии с первым из указанных выше подходов в настоящее время стрессогенные жизненные события подразделяются на травматический стресс, связанный с природными или техногенными катастрофами (землетрясения, цунами, радиационные инциденты и пр.), актами массового насилия (жертвы пыток, пребывание в заложниках, насилие над членами семей и пр.) [64—68], и потрясения в пределах обыденных обстоятельств (тяжелая утрата, развод, неизлечимая соматическая болезнь, финансовый крах и пр.) [69].

Создан стандартизованный инструмент, позволяющий дифференцированно оценивать воздействие травмы (рейтинг тяжести, субъективная значимость и пр.). Речь идет о шкале стресса T. Holmes и R. Rahe [70] — The Social Readjustment Rating Scale), содержащей 43 пункта, в которых перечисляются социальные и жизненные события, ранжированные в зависимости от тяжести стресса. К наиболее тяжелым травмам относятся смерть супруга, развод, судебный приговор; к легким — изменения привычного регламента сна, приема пищи, мелкие правонарушения. Систематика, основанная на субъективной значимости стресса [71], ранжирует травмирующие события по шкале ALE (Appraisal of Life Evenrs Sale) [72] по трем категориям: «утрата» (потеря объекта привязанности и любви, социального положения и т. п.); «угроза» (ожидаемая вероятность физического повреждения, болезни, смерти и т. п.); «вызов» (посягательство на личную автономию, ограничение свободы, отвержение и др.). Используются и более современные инструменты, например IES-R — шкала оценки влияния травматического события [73]; CAPS — шкала клинической диагностики ПТСР (2002) (цит.: P. Arndt, N. Klingen, 2011 [74]). Признавая необходимость использования операционального похода к оценке изучаемой патологии, авторы современных аналитических обзоров [4, 75] указывают, что чрезмерное сосредоточение на статистике сопряжено с риском пренебрежения клиникой и ее уплощением.

По принципу простой/линейной связи аффективных расстройств с психотравмирующим — «этиологическим» в понимании авторов — фактором выделяются такие варианты, как, например, депрессия вдовцов [15], перемещенных лиц [76], бракоразводные [77] и др.

Второй подход направлен на анализ факторов уязвимости (прежде всего конституционально обусловленная) к развитию стрессиндуцированных депрессий. Обратимся к работам, выполненным с применением этого подхода, предусматривающего не только верификацию психогенных/ситуационных триггеров, но и анализ «почвы», на которой формируются психогении.

Как свидетельствуют данные отечественных [78—83] и зарубежных [84] авторов, «почвой» для возникновения психогений наряду с факторами конституционального предрасположения [85, 86] могут служить соматические (астенизирующие) и эндогенно-процессуальные заболевания (негативные изменения психопатоподобного типа в рамках текущей/резидуальной шизофрении) [87—90]. Отметим также вклад отечественных исследователей в систематическое изучение психогений, наблюдающихся в судебно-психиатрической практике, разработку их классификации и принципов экспертной оценки [91—97]. Депрессии, связанные с угрозой уголовной ответственности (подобные события составляют 12% от общего числа психических травм мирного времени [2]), представлены депрессивно-параноидным, астенодепрессивным, депрессивно-истерическим типами.

Связь личностных аномалий с манифестацией психогений (прежде всего реактивные депрессии) интерпретируется на основе ряда концепций. Из их числа наиболее адекватна клинической реальности модель конституциональной готовности к психогенным реакциям [98]. Автор выделяет особый модус конституциональной уязвимости к воздействию стресса — реактивную лабильность. У носителей этой конституции выявляются «преходящие крушения личности», в частности в форме транзиторных психогенно провоцированных расстройств, протекающих с явлениями помрачения сознания (острые шоковые реакции, обозначенные автором термином «психозы ужаса» — Schrackpsychosen). Последние (как и аффективные — психогенные депрессии) представляют собой «закономерные фазы всей жизненной кривой».

В отечественной литературе реактивная лабильность определяется синонимическими терминами: «ремиттирующая реактивность» [99]; «чрезмерная реагибельность» [91]; «реакции в пределах ресурсов личности» [94]; «характерологические психопатические реакции» [97, 100]. Современные зарубежные исследователи в развитие учения K. Kleist выдвигают концепцию диатез-стресс-интеракции [101, 102].

Необходимо подчеркнуть, что такая концептуализация генеза реактивных депрессий традиционна для отечественной психиатрии. Так, еще С.С. Корсаков в изданном в 1913 г. «Курсе психиатрии» [103] выделял среди причин психогений «производящие» (моральные потрясения) и предрасполагающие (личностная предиспозиция) и подчеркивал ведущую роль аномального конституционального склада. Автор указывал, что даже в случаях, когда связь депрессии с психотравмирующим воздействием не вызывает сомнений, нельзя исключить вклад конституционального предрасположения. Е.А. Шевалев [99] со ссылкой на K. Jaspers [37] подчеркивал неоднозначность связи психогении с душевной конституцией. Такая ассоциация может быть не только психопатической (т.е. прирожденная: стойкая либо подверженная фазовым колебаниям), но и приобретенной (как «временная», обратимая — истощение, так и прогредиентная — шизофрения). Эту точку зрения полностью разделяют и современные авторы [69, 104—106], утверждающие, что только с учетом «дотравматических» особенностей личности, участвующих в поломке индивидуальных механизмов адаптации и предрасполагающих к тому, чтобы опыт воздействия стресса имел результатом психопатологические расстройства, можно получить релевантную информацию о психогении.

По мнению R. Liu и L. Alloy [107], уже первая реактивная депрессия представляет собой не только информативный предвестник возникновения депрессивных реакций в будущем, но и «выбор стресса» предвосхищает возникновение ответа на аналогичный стресс. По данным С. Hammen [108, 109], формирование стресса — в значительной степени результат устойчивых личностных характеристик (особенности личности и поведения подверженных депрессии — «depression-prone individuals’ personality and behavior» в терминологии T. Joiner и соавт. [110]) и соответствующих вытекающих из этих характеристик, зависимых от них («dependent») событий. Соответственно с концептуальных позиций реактивная депрессия не может рассматриваться как чисто этиологический диагноз [111, 112]. Аппарат диагностических критериев, помимо психотравмирующих воздействий, должен включать и ряд других показателей, объединяемых понятием «почва»: конституциональные свойства, семейное отягощение аффективными и другими психическими заболеваниями, возраст, культурные особенности больных, влияние перенесенных соматических и экзогенно-органических вредностей и др.

Впервые связь стрессиндуцированных аффективных расстройств с конституциональным складом в качестве отличительной характеристики отмечена J. Lange [39]. Автор подразделял психогении аффективного круга на два типа. К первому относятся депрессии, обозначенные термином «психогенные». Состояние формируется у шизоидных, сенситивных, тревожных, истерических личностей. Соответственно речь идет о гетерогенном предрасположении, лишенном предпочтительных для аффективной патологии признаков, включая семейное отягощение. Таким депрессиям «не хватает витальных основ». Второй тип представлен «реактивными депрессиями». Эту группу расстройств J. Lange рассматривал как провоцированные психической травмой приступы циркулярной меланхолии. Последние манифестируют на конституционально однородной основе — при аномалиях аффективного круга (циклоидная конституция).

М.О. Гуревич и М.Я. Серейский [113] также относят психогенные депрессии к проявлениям психопатического предрасположения. При этом в качестве наиболее типичной характеристики уязвимости при манифестации реактивных депрессий, протекающих с эндоформной симптоматикой, авторы рассматривали расстройства личности аффективного круга (циклоиды, конституционально депрессивные). И.Н. Введенский [91] отмечал, что аффективные расстройства при депрессиях с таким конституциональным предрасположением протекают с витальной тоской. По мнению П.Б. Ганнушкина [114], реактивные депрессии «охотнее и глубже всего» затрагивают лиц с циклоидным предрасположением. Н.А. Корнетов [115] при анализе преморбидного склада пациентов с психогенными депрессиями (217 наблюдений) регистрировал преобладание аномалий личности аффективного (31,8%) и истерического (22,6%) типов. Вклад психопатической «почвы» (расстройства личности) у лиц, перенесших реактивные депрессии, Н.К. Харитонова [116] оценивала в 86,2%.

Представление о значимости конституционального предрасположения при психогенных депрессиях развивают и современные зарубежные авторы [117—120]. По мнению C. Brewin [121], основанному на анализе результатов сравнительных проспективных исследований (установлено, что индивидуальная значимость психотравмирующего события возрастает при наличии расстройств личности), конституциональные факторы включаются в уязвимость к восприятию/переживанию стресса. Такая констелляция повышает «разрешающую способность горя» [122]. При этом в публикации S. Safford и соавт., относящейся к 2007 г. [118], а также в некоторых более ранних исследованиях [108, 123] в качестве одного из факторов личностного предрасположения, ответственных за формирование связанных со стрессом депрессий, рассматривается негативный когнитивный стиль (восприятие событий повседневной жизни и соответственно стрессов в «черных» красках [108, 109, 124]). В других работах [125—130] особая роль среди депрессогенных личностных свойств отводится невротизму [131, 132], негативной самооценке (negative evalution of self [133]), низкой оценке окружения [134—136], а также отношению к наличию социальной поддержки как внешнему локусу контроля [137].

Различные представления о природе реактивных депрессий отражаются на построении типологии психогений. Некоторые из них эклектичны — совмещают синдромальные и транссиндромальные характеристики депрессий, возникающие у преморбидно не отягощенных, «нормальных» личностей, с формами психогений, выделяемыми по признаку остроты/хронификации состояния либо на базе конституционального предрасположения.

Так, в предлагаемой Д.Ю. Вельтищевым [104] модели стрессиндуцированных депрессий анализ структуры психогении опирается на характеристику синдромообразующего паттерна — «ведущего аффекта», подразделяемого на тревожный, тоскливый и апатический типы (это соответствует концепции модальности аффекта О.П. Вертоградовой [138]), и «ядерного аффекта» как базисной характеристики личности.

В ряду синдромальных вариантов стрессиндуцированных депрессий различают простую — меланхолическую, истерическую, астеническую, ипохондрическую депрессии [94, 95, 139]. По наблюдениям Н.В. Канторовича [2], реактивные депрессии, как правило, проявляются в форме астенодепрессивных или тревожно-депрессивных состояний. Автор выделяет следующие отличия таких состояний от циркулярной меланхолии. Их структура включает симптомы оглушенности и психогенно суженного сознания; частый феномен — обманы восприятия, включая вербальные галлюцинации; идеи самообвинения (в случаях, когда их удается выявить) «переплетаются» с идеями обвинения окружающих. Значимой характеристикой психогенных депрессий является волнообразность течения, а также относительная непродолжительность. У ½ больных длительность депрессии не превышает 3 мес). В то же время во второй половине случаев возможно затяжное течение психогении с формированием психогенного типа патологического развития личности (приобретенная психопатия. В.Н. Краснов [140] при описании психогенных депрессий с затяжным течением выделял единственный синдром — тревожно-депрессивный. Наряду с тоской и тревогой в клинической картине депрессии выступают дисфорические и астенические включения, явления раздражительной слабости и сенсорной гиперестезии. По данным Н.И. Фелинской [94], чаще встречается истерический тип, включающий признаки психогенно суженного сознания с феноменами псевдодеменции, пуэрилизма, бредоподобных фантазий. Характерна выразительность, подвижность симптоматики; драматическая демонстрация отчаяния, отсутствие идей самообвинения со склонностью обвинять окружающих. Истерической депрессии свойствен перемежающийся тип течения с выраженными колебаниями психического состояния (переходы от психомоторной заторможенности вплоть до психогенного ступора к возбуждению, сближающие клиническую картину с ажитированной меланхолией). Астенодепрессивная реакция проявляется психической и физической немощностью, сопровождается глубокими соматическими изменениями, резким физическим истощением; за монотонностью и безучастностью больных выступает сохранная эмоциональность, озабоченность сложившейся ситуацией; идеи самообвинения чередуются с попытками «реабилитироваться» в глазах окружающих, «искупить вину». Астеническая депрессия имеет прогрессирующий тип течения, протекает длительно и нередко завершается формированием резидуального (постреактивное) астенического состояния. И.Н. Боброва [95] наряду с вариантами, рассмотренными Н.И. Фелинской, выделяет простую реактивную депрессию с тенденцией к рецидивированию, когда в картине повторных реактивных образований депрессивные расстройства приобретают более развернутый и выраженный характер — депрессивный аффект витализируется, выявляются признаки меланхолической деперсонализации и дереализации. Особое внимание автор обращает на характеристику вялоастенической реактивной депрессии, при которой выраженность обменных и вегетативных расстройств позволяет автору констатировать «наличие единого психогенно обусловленного психосоматического синдрома». Присущий этому типу психогенных депрессий прогрессирующий характер течения противоречит основному критерию реактивного состояния — его обратимости. На всем протяжении состояние отличается однообразием, стабильностью, почти не наблюдается колебаний психомоторного фона, характерного для других клинических форм психогений. В динамике наряду с утяжелением клинических проявлений вплоть до вялоапатического ступора происходит полный отрыв заболевания от вызвавшего его психотравмирующего повода, и клиническая картина приобретает сходство с астенической психопатией, а в более тяжелых случаях — психоорганическим дефектом.

Р.Р. Гиргенсон [141] прослеживал соотношение реактивных депрессий с личностными девиациями. Он выделил два варианта: первый — с преобладанием гневливого аффекта (в клинической картине