В последние годы во многих странах Европы усиливается противостояние между практическими врачами и страховыми компаниями. Если терапевтам и хирургам обычно удается достичь взаимовыгодных соглашениий со страховыми компаниями, то психиатры зачастую расходятся во мнениях с последними по вопросам «качества» предоставляемых услуг. К сожалению, заложниками такого противоборства становятся пациенты и их родственники.

В октябре 2012 г. состоялся конгресс Нидерландского общества психиатров, посвященный вопросам контроля качества медицинской помощи в психиатрии, в котором принимали участие представители страховых компаний. Врачи сочли нужным обратиться к этой теме, потому что, по мнению большинства из них, существующий на данный момент широкий спектр мер по обеспечению качества психиатрической помощи не соответствует уровню ее сложности и многоаспектности.

В данной статье описана существующая в Нидерландах ситуация и проанализированы ее недостатки с точки зрения врачей-специалистов, а также рассмотрены перспективы развития системы контроля качества в психиатрии в этой стране.

Действующая на данный момент система контроля качества голландской психиатрии не проста для описания, так как в ней нашли отражение требования, которые предъявляют к ней многочисленные заинтересованные стороны: во-первых, государство через существующее законодательство; во-вторых, страховые компании, которые являются основными источниками финансирования; в-третьих, пациенты и их родственники, а также созданные ими общественные организации; наконец, в-четвертых, сами психиатры и другие медработники. Все они ставят перед психиатрической службой разные задачи, вкладывая разный смысл в само понятие «качество». Несмотря на многочисленные мероприятия, направленные на достижение консенсуса, одним из которых и был упомянутый психиатрический конгресс, вопрос контроля качества в психиатрии продолжает вызывать бурную полемику.

Деятельность психиатрических учреждений и частнопрактикующих психиатров регулярно проверяется государственными органами на предмет соответствия требованиям современного законодательства [1]. Перечисленные ниже законы распространяются на все лечебные учреждения.

Закон BIG [2] о регистрации всех врачей, медсестер, фармакологов и психотерапевтов в одноименном регистре, и дополнительной регистрации специалистов, который должен гарантировать качество профессиональной подготовки всех оказывающих помощь. Уровень психиатров обеспечивается требованиями к их постдипломному образованию и повышению квалификации. Особенности обучения психиатров в Нидерландах были подробно описаны в статье «Некоторые аспекты организации психиатрической помощи в Нидерландах» [3]. Регистрация психиатра действительна 5 лет и подтверждается только при документально подтвержденной работе со всеми группами психиатрических пациентов, положительных отзывах коллег из других медучреждений по результатам анализа медицинской документации по ведению пациентов и методов лечения, а также при наличии определенного количества баллов, полученных в результате посещения конгрессов, семинаров и обучающих мероприятий.

Закон о работе с жалобами пациентов (Wet klachtrecht clienten zorgsector — Wkcz) [4], предусматривающий наличие в каждой больнице эффективно функционирующей с этой целью комиссии. Комиссия должна действовать по определенным правилам и принимать жалобы от всех пациентов, как находящихся на лечении добровольно, так и по принуждению. Упорядоченная и последовательная работа с жалобами пациентов должна стимулировать деятельность по улучшению качества оказания психиатрической помощи. Исключение составляют жалобы, регулируемые другим законом (Wet Bopz) об особенностях госпитализации в психиатрические больницы. В последнем перечислено, как регулируется и контролируется все, что связано с ограничением свободы пациента при госпитализации, нахождении в психиатрическом лечебном учреждении и правомерностью выбранных ограничений. Этим же законом регулируется применение насильственных методов лечения. Жалобы, связанные с этими вопросами, в каждой клинике разбираются специально для этого созданной комиссией. Оба эти закона направлены на обеспечение прозрачности лечебного процесса для пациента и должны соответствовать требованиям информированного согласия. В частности, с каждым пациентом должен быть обсужден план его лечения, даже если оно носит принудительный характер.

Закон об участии пациентов в работе совета больницы (Wet medezeggenschap clienten zorginstellingen — WMCZ) [5], предписывающий каждой клинике организовать работу такого совета с правом совещательного голоса, предоставлять ему всю необходимую информацию, а также организовать работу «доверенных лиц», которые не зависят от учреждения и специализируются в области прав и обязанностей пациента в психиатрических лечебных учреждениях. К мнению совета должно прислушиваться руководство учреждения при принятии решений по самым разнообразным вопросам. Например, когда в одной клинике на севере Голландии дирекция собиралась убрать из холлов автоматы с конфетами и печеньем, заменив их магазином, где продавалась более полезная пища и продавцы могли бы помочь пациентам сделать правильный для здоровья выбор, представители пациентов выступили против этого нововведения, и его пришлось отменить.

Закон о качестве медицинских учреждений (Kwaliteitswet zorginstellingen — KWZ) [6]. В этом законе сформулированы обязательные для выполнения четыре пункта: предоставление ответственного медобслуживания и направленная на это политика учреждения, наличие системы контроля качества, предоставление ежегодного отчета инспекции и общественным организациям пациентов. В соответствии с этим законом все больницы обязаны также сообщать в инспекцию о несчастных случаях и сексуальных домогательствах со стороны медработников или пациентов, а также по отношению к ним.

Закон об обязательном медицинском страховании всех проживающих на территории Нидерландов [7].

После принятия последнего из перечисленных законов в 2005 г. существенно возросла роль страховых компаний в определении стандартов качества. Если раньше психиатрические клиники получали фиксированную сумму от государства независимо от эффективности оказываемой помощи и уровня удовлетворенности ею пациентов, то с переходом к «контролируемо-рыночным» взаимоотношениям субъектов на рынке здравохранения ситуация изменилась. С 2008 г. в рамках этих новых отношений психиатрическая помощь в Нидерландах оплачивается личными медицинскими страховками, которые обязаны иметь все голландцы, а государственный фонд покрывает лишь особые случаи. Таким образом, посещение специалиста и пребывание в клинике оплачивается личной страховкой, а государственный фонд финансирует госпитализацию сроком более 1 года. Исключение составляют пациенты, находящиеся на лечении по приговору суда после или вместо тюремного срока. Их пребывание в специализированных клиниках финансируется министерством юстиции.

Страховые компании, являясь частными фирмами, не могли не обратить внимание на постоянный рост расходов на психиатрию, превышающий увеличение расходов в остальных областях здравоохранения [8]. При этом, как известно, результаты лечения в психиатрии гораздо более трудно прогнозируемы и менее заметны, чем, например, после хирургических вмешательств. Чтобы оптимизировать расходы в психиатрии, страховщики, объединившись, разработали комплекс мер, например перенос лечения ряда заболеваний в компетенцию домашних врачей и медсестер (последние имеют специальную подготовку, включая высшее профессиональное образование). Таким образом, психиатры стали заниматься только наиболее серьезными случаями. Однако основным способом сокращения расходов должно было стать использование так называемых кодов диагностическо-лечебных мероприятий (Diagnose Behandel Combinatie — DBC), предназначенных для учета расходов на каждого пациента в психиатрических больницах и самостоятельно работающими психиатрами. В судебной психиатрии, финансируемой минюстом, имеется аналог — «Код диагностических, лечебных и охранных мероприятий» (Diagnose Behandeling en Beveiliging Combinaties — DBBC). При помощи DBC и DBBC врачи должны регистрировать все диагнозы пациентов, назначенное лечение и контакты с ними. Там же фиксируются неврачебные контакты, например занятия в группе креативной или музыкальной терапии. В DBC и DBBC строго определено количество часов, которое можно потратить на пациента с конкретным заболеванием за счет финансирования по страховке. Страховые компании оставляют за собой право отказать в оплате более длительного лечения. При этом зарегистрированные часы оплачиваются и страховыми компаниями и минюстом только тем медучреждениям и частнопрактикующим врачам, которые согласны с их требованиями и с которыми заключены договоры. Такие договоры подписываются при условии выполнения клиниками и психиатрами ряда требований к качеству медобслуживания. Ниже перечислены эти требования.

1. Сертификация на предмет «Гармонизации оценки качества в здравоохранении» (Harmonisatie Kwaliteitsbeoordeling in de Zorgsector — HKZ)

Существует организация с этим названием. Она отвечает за сертификацию всех учреждений, связанных с медициной и работой с людьми (например, аптеки, детские сады, больницы и пр.). Для успешного прохождения сертификации необходимо продемонстрировать эффективные механизмы удовлетворения потребностей клиентов/пациентов и постоянную работу над повышением качества их обслуживания. HКZ отвечает не только за сертификацию, но и проведение курсов для представителей организаций, которым она предстоит. Конкретные требования, которые надо выполнить для успешной сертификации, и процедуры формулируются HKZ на основе учета интересов всех заинтересованных сторон: обществ пациентов, менеджеров по контролю качества, директоров клиник и пр.

2. Проведение регулярного анкетирования пациентов (Routine Outcome Monitoring — ROM)

ROM проводится для выяснения удовлетворенности пациентов качеством и результатом лечения. Этот инструмент был разработан и продолжает дорабатываться Нидерландским обществом психиатров с целью постепенного перехода к регулярному анализу количественных показателей по группам пациентов для выяснения эффективности применения определенных методов лечения. На момент написания этой статьи Нидерландское общество психиатров еще не до конца определилось со способами статистической обработки данных и вариантами использования результатов, а также тем, насколько полезен этот механизм для повышения качества лечения пациентов. Однако страховые компании настаивают на его использовании, потому что рассчитывают на возможность снижения расходов при доступе к информации о количественных показателях работы медучреждений. В 2012 г. больницы должны были обеспечить данными по ROM 20% пациентов. Несмотря на то что невыполнение этого условия вело за собой снижение финансирования на 20%, ни одна клиника не смогла представить соответствующих данных. Психиатры объясняют это тем, что психически больные в силу особенностей их заболеваний редко в состоянии дать реальную оценку своему состоянию или лечебному учреждению, особенно если речь идет о больных, находящихся на принудительном лечении.

3. Проведение мониторинга «Прозрачность медобслуживания» (Zichtbare zorg)

С 2006 г. все психиатрические больницы обязаны проводить мониторинг результатов своей работы и ежегодно их публиковать. Для облегчения их интерпретации все эти медучреждения под эгидой своего отраслевого объединения и в сотрудничестве со страховщиками, обществами психиатров, психологов и психотерапевтов, госинспекцией и др. разработали общие показатели, отражающие изменения, происходящие в результате работы над повышением эффективности организаций, лечения и безопасности пациентов и обеспечением центральной позиции последних. Конкретно это проявляется следующим образом. Так как психически больные обычно принимают лекарства с серьезными побочными эффектами, один из показателей безопасности пациентов — соматический скрининг в начале, процессе и конце лечения. Регистрируется также количество случаев принудительных методов лечения. Помимо страховых компаний, эти показатели используются Государственной инспекцией здравоохранения для осуществляемого ею периодического контроля над всеми медучреждениями. Для пациентов и их родственников разработан отдельный вебресурс (www.kiesbeter.nl), позволяющий получить информацию об уровне качества каждого медучреждения для того, чтобы сделать правильный выбор относительно места лечения.

4. Ответственность за лечение должен нести квалифицированный врач-психиатр или клинический психолог. Все остальные специалисты (например, соцработники, медсестры, терапевты) могут играть только второстепенную роль, какой бы опыт работы, звание или ученую степень они ни имели.

Выполнение всех этих требований контролируется через письменные отчеты, которые должны регулярно высылаться в страховые компании. Страховые компании также периодически направляют своих представителей на места для выполнения финансовых проверок.

В судебной психиатрии, кроме изложенного выше, требуется регулярное применение статистически достоверных инструментов по оценке и прогнозированию риска рецидива совершения преступления.

В Нидерландах существуют 20 различных организаций, представляющих психически больных и их родственников. Они объединились в единую ассоциацию под названием «Landelijk Platform GGz» и разработали дополнительную систему контроля качества «Индекс качества глазами потребителя» (Consumer Quality Index) [9]. Это стандартизированный инструмент измерения удовлетворенности пациентов качеством оказываемой им помощи. Индекс рассчитывается после получения от пациентов ответов на разосланные им вопросники через страховщиков. После обработки данных результаты публикуются на вебресурсах.

В голландских научных психиатрических журналах постоянно появляются критические статьи в адрес различных аспектов существующей системы контроля качества. В основном речь идет о требованиях, не предъявляемых через законодательство, а навязываемых страховыми компаниями. Например, психиатры считают неэффективными 52 из 54 показателей, используемых для мониторинга в области детской психиатрии [10]. Они предлагают разработать новые индикаторы, которые отражали бы мнение пациентов и их родителей о процессе лечения, в то время как сейчас речь идет непосредственно о результатах лечения. Некоторые специалисты [11] не соглашаются с определением качества как «равенством между желаемой и реализованной медпомощью» и сожалеют, что «пока мы не можем определиться с понятием качества, перейти к операционализации не представляется возможным». Среди психиатров звучат призывы к разработке собственных показателей с использованием существующих протоколов лечения, вместо навязанных извне [12].

Особой критике также подвергается система финансирования на базе «диагностическо-лечебных комбинаций». Дело в том, что больных в соответствии с этим требованием необходимо очень жестко классифицировать в соответствии с диагнозом, в то время как практически это не всегда возможно сделать, например дифференцировать отдельные формы детской и подростковой депрессии, а 55-летний женатый работающий мужчина требует лечения, отличного от того, которое нужно применить к 80-летнему вдовцу. Предлагая стандартизированный подход, «диагностическо-лечебная комбинация» не дает возможности отражения важных для диагностики и лечения отдельных случаев и нюансов [13].

Негативные отзывы со стороны психиатров получает и ROM. Смысл их сводится к тому, что за фасадом заботы о пациентах со стороны страховых компаний стоит стремление последних к снижению расходов на психиатрическую помощь [14]. В будущем страховые компании планируют перейти на финансирование, зависящее от эффективности лечения. Определять уровень этой эффективности они собираются, используя данные из RОМ для сравнения клиник. Авторы статьи утверждают, что эти данные не подходят для реализации подобных целей, а используемая методика сравнения больниц приведет лишь к ухудшению качества психиатрической помощи.

Страховые компании, однако, в настоящее время в Нидерландах обладают властью, позволяющей им применять различные финансовые санкции к лечебным учреждениям. Например, в 2013 г. незаполнение ROM привело к сокращению выплат уже на 30%. Поэтому руководителям психиатрических учреждений приходится считаться с этим и другими перечисленными выше требованиями. На этой почве нередко возникают дискуссии и даже конфликты. Одним из возможных выходов из подобной ситуации могла бы стать разработка собственной системы контроля качества, отвечающая требованиям самих психиатров и в то же время удовлетворяющая страховщиков. Это, например, удалось сделать голландским хирургам, которые при финансовой поддержке страховых компаний основали свой институт контроля качества. Они уже разработали методику сбора и анализа данных по результатам операций и всех видов терапевтического лечения рака желудка, груди, легких и готовят методики для остальных хирургических заболеваний [15]. Сейчас на их сайте регулярно публикуются результаты по всем больницам и проводится сравнение их деятельности. Однако путь к подобной прозрачности был неторопливым и многоэтапным, например долгое время данные не публиковались, а направлялись в больницы, чтобы дать возможность врачам привыкнуть к работе с ними и повлиять на формирование окончательной методики их получения и анализа. Только когда окончательная методика была признана эффективной абсолютным большинством и был достигнут консенсус относительно использования данных, они стали доступны всем желающим. Проявив подобную инициативу, хирурги устранили необходимость подчиняться требованиям страховых компаний, предложив им собственные критерии оценки своей работы.

Таким образом, в Нидерландах прослеживается явное противостояние между хорошо организованной системой страхования, обладающей возможностью финансового воздействия, с одной стороны, и дезорганизованным психиатрическим сообществом, несущим конечную персональную ответственность за лечение пациентов, с другой. Аналогичные тенденции прослеживаются и во многих других странах Евросоюза. Не исключено, что придет очередь и российских психиатров начать борьбу за право лечить пациентов согласно своим медицинским канонам и в соответствии со своими морально-этическими принципами. Только объединившись, психиатры смогут защитить своих пациентов. К сожалению, в Голландии время для объединения было упущено, и психиатры постепенно теряют профессиональную независимость.

На момент выхода этой статьи голландские психиатры, как и остальные врачи-специалисты, приняли решение о создании в 2015 г. единого медицинского общества, куда войдут все узкоспециализированные ассоциации. Причиной стало все усиливающееся давление на врачей со стороны описанных выше государственных и страховых органов с целью повышения уровня их ответственности и прозрачности действий. Эта новая организация сосредоточится на четырех темах, причем первой в списке стоит именно разработка единых стандартов контроля качества, а остальные — взаимодействие с различными инстанциями и представителями общественности, профессиональная подготовка специалистов и защита их интересов — неразрывно с ней связаны. Придя к пониманию необходимости выступать единым блоком, 21 тыс. врачей-специалистов поставили перед собой задачу добиться непосредственного влияния на управление системой голландского здравоохранения [16].