В опубликованной ранее монографии «Неврология лица» [1] была обоснована уникальность этой области тела человека, поскольку в ней представлены оральные концы дыхательной и пищеварительной систем и располагаются аппараты дистантной рецепции — обонятельной, зрительной, слуховой и соответствующие им образования. В рассматриваемом аспекте функция зрения является наиболее сложной.

Напомним, что затылочная и лобная кора относятся к разным корковым блокам: затылочная — к блоку приема, обработки и хранения информации, лобная — принятия решений, их реализации и коррекции, однако обе они имеют отношение к зрению. Затылочная кора «считывает» зрительную информацию как непосредственную визуально-пространственную (правое полушарие у правшей), так и опосредованную, символическую (левое полушарие). Сенсорный блок, включая затылочную кору, связан с лобной корой посредством верхнего и нижнего продольных пучков в составе дугообразного пучка. В премоторной области (дорсолатеральная кора) находится поле БА 8 — корковый центр произвольного взора, который в англоязычной литературе носит название «лобное глазное поле» (frontal eye field). Имеется еще один стратегический блок: «сердцевина мозга» — лимбико-ретикулярный комплекс, который прежде всего обеспечивает различные функциональные состояния мозга в циркадном ритме (расслабленное и активное бодрствование, фазы медленного и быстрого сна, компонентом последнего, в частности, являются быстрые движения глаз, что и определило название этой фазы сна).

Е.К. Сепп в монографии «История развития нервной системы позвоночных» [2] показал всю сложность иннервационного аппарата региона лица, в особенности структур системы, обеспечивающей функцию зрения. Здесь есть афферентная часть — зрение как таковое и обслуживающие его эфферентные структуры, включающие также те, которые обеспечивают обзорность. Соответственно этому существуют стволовые ассоциативные системы, реализующие непроизвольное автоматизированное (в основном задний продольный пучок) и произвольное (в основном затылочно-лобный путь) зрение, стволовый и корковый центры взора.

Одним из важных неврологических феноменов является фотосенситивность. Есть мнение, что она в основном обусловливается генетически [3], однако может иметь и бытовой характер. Такая фотосенситивность в свое время была обозначена как «нелюбовь к солнцу» [4]. Она характеризует людей, самочувствие которых в пасмурную погоду более комфортно, чем в солнечные дни (что они не могут объяснить). По данным C. Binnie и P. Jeavons [5], фотосенситивность в общей популяции составляет 2%, по другим данным [6] — от 0,5 до 8,9%.

Фотосенситивность — частое явление при эпилепсии [3, 7, 8], особенно рефлекторной — форме заболевания, при которой приступы всегда вызываются первичным сенсорным воздействием. Это связано с тем, что фотогенная стимуляция является мощным сенсорным раздражителем для мозга, вызывающим различные виды неспецифической активации — усвоение ритма световых мельканий и/или появление кратных к этому ритму биоэлектрических колебаний, затылочные спайки, синхронные с мельканиями; асинхронные затылочные спайки в затылочных областях, фотомиоклонический ответ, регистрирующийся в виде синхронных со вспышками света колебаний, возникающих вследствие сокращений мышц головы и шеи.

Для больных эпилепсией характерен пароксизмальный ответ на фотостимуляцию — возникновение эпилептиформной активности на ЭЭГ и эпилептические приступы. Могут возникать различные паттерны фотопароксизмального ответа: затылочные спайки, теменно-затылочные спайки с бифазной медленной активностью, теменно-затылочные спайки с бифазной медленной активностью и распространением на лобный регион, генерализованные спайки и/или полиспайки и волны [7, 9]. При этом подчеркивается роль следующих механизмов: триггерных факторов, вовлекающих клетки зрительной коры; иктальной активации, которая может ограничиваться зрительной корой или распространяться на другие кортикальные области, часто используя предпочтительные пути вовлечения критической массы нейронов; эпилептогенного воздействия ритмической световой стимуляции, которое подтверждается не только резким увеличением амплитуды, но и патогномоничным преобразованием зрительного вызванного потенциала по спайк-волновому типу с последующим ритмическим послеразрядом [10].

Фотосенситивность модулируется возрастом и полом — она преобладает в пубертатном возрасте и у женщин [3, 9]. Последнее связывается с преобладающими гормональными влияниями [6, 9].

Среди 300 проконсультированных нами пациентов с фотосенситивностью эпилепсия была обнаружена у 262, а у 38 — выявлялась только эпилептиформная активность на ЭЭГ. Таким образом, фотосенситивность может быть не только проявлением эпилепсии, но и фактором риска ее развития. Факторами провокации эпилептических приступов в быту у 90% обследованных нами пациентов могли быть просто ощущения дискомфорта, вызванные ритмическими зрительными раздражителями (мелькание солнечных лучей через деревья при движении субъекта в транспорте, солнечные блики от воды, снега и т. п., а в лабораторных условиях — применение ритмической световой стимуляции), например так называемый шахматный паттерн (лабораторный термин). В быту таким воздействием могут быть контрастные черно-белые или цветные полосы, особенно вибрирующие, иногда просто яркий цветной фон, например зеленый.

В зарубежной литературе механизм стимулзависимой эпилепсии, впрочем как и любой другой, рассматривается исключительно с позиций процессов, происходящих в эпилептогенном очаге и нервной сети. Одним из замечательных достижений отечественной нейрофизиологической школы является системный подход к анализу механизмов формирования реакции организма на те или иные внешние воздействия и потребности. Соответствующие представления впервые были четко изложены Н.А. Бернштейном [11] в монографии «О построении движений», а также П.К. Анохиным [12]. Они большое внимание уделяли формированию функциональной системы для достижения цели. Функциональная система включает динамическое отслеживание посредством обратной связи текущего действия (акцептор действия), что позволяет не только контролировать действие, но и сличать реалии с намеченной целью и вносить соответствующие коррекции в процесс исполнения. Более сложная ситуация складывается в патологии, даже если изменения происходят лишь в одном из звеньев многоуровневой функциональной системы: изменения в одном звене сопровождаются теми или иными сдвигами в других звеньях. Так, нами было показано, что при невралгии тройничного нерва, при которой первичная патология заключается в изменении афферентного потока вследствие компрессии периферии (ветвь или, как правило, корешок тройничного нерва), вторичные изменения происходят не только в релейной стволовой структуре (спинномозговое ядро тройничного нерва), но и в проекционной мозговой коре: при исследовании зрительных вызванных потенциалов в наибольшей степени ответ регистрируется не в проекционной зрительной коре, а в центральном корковом регионе, т. е. сенсомоторной коре. При этом ответ изменен качественно: перестроен по спайк-волновому типу с последующим ритмическим послеразрядом (рис. 1), что, как указывалось выше, считается патогномоничным для эпилепсии. Таким образом была визуализирована алгогенная система пароксизмального типа; дано сущностное объяснение старого названия невралгии тройничного нерва «болевой тик», основанного на клинике пароксизма: ошеломленный ужасающей болью пациент замирает, и у него на стороне боли наблюдаются клонические подергивания мимических мышц, т. е. вовлечение проекционной зоны моторной коры. Речь идет о том, что при данной модели заболевания тестирование зрительной системы позволяет выявить уровень сверхвозбудимости вне афферентного звена зрительной системы в проекционной сенсомоторной коре (зона проекции лица). Это расширяет наши представления о механизмах организации патологических систем.

Теперь вернемся к реакции головного мозга на ритмическую фотостимуляцию. Исходя из представленных выше данных, существуют как генерализованный, так и моносистемный варианты реагирования организма на внешние стимулы. Генерализованный вариант реализуется как старт-рефлекс, т. е. активирует все каналы получения информации и гомеостатические системы готовности к немедленному действию. Моносистемный вариант задействует только ту или иную афферентную систему специфической модальности: зрительную, слуховую и др., активируя внимание. Хорошо известно, что за активацию целенаправленного внимания ответственна прежде всего лобная кора. Более того, у детей с синдромом дефицита внимания с гиперактивностью патологию объясняют расстройствами функции поддержания внимания, специфически связанной с правым полушарием [13]. Поскольку речь идет о правом полушарии, это побуждает вернуться к поднятой нами проблеме взаимоотношений затылочной и лобной коры с позиций функциональной межполушарной асимметрии коры больших полушарий головного мозга. Мы наблюдали 2 пациентов с доминантностью по визуально-пространственному анализу правого полушария и наличием эпилептиформной активности в заднекорковых отделах головного мозга. На приводимом фрагменте ЭЭГ 26-летнего пациента, с детства страдавшего эпилепсией, регистрируется стойкий эпилептогенный очаг в затылочно-височном отведении правого полушария (рис. 2). В ответ на ритмическую фотостимуляцию (на рис. 3, отмечено стрелкой) с частотой 10, а затем и 12 Г.возникает локальный фотомиоклонический ответ в левом лобном отведении. Это ставит вопрос о роли правого (или, строго говоря, доминантного по визуально-пространственному анализу) полушария в реализации своеобразного моторного глазодвигательного ответа — закрывания глаза на каждый из фотогенных стимулов эпилептогенного диапазона ритмической фотостимуляции. Однако реализуется только фотомиоклонический, но не фотопароксизмальный ответ, что дает основание предполагать защитную роль локального фотомиоклонического ответа на фотогенные стимулы. Более того, ответ реализуется односторонне — только слева, т. е. за счет круговой мышцы левого глаза. Следовательно, по своей сути он является мигательным рефлексом, поэтому его односторонность вряд ли можно объяснить стволовым механизмом и, таким образом, следует признать его корковое происхождение за счет лобного зрительного поля.

В последнее время широкое внедрение методов функциональной нейровизуализации позволило получить новые данные о функциональной анатомии головного мозга в норме и патологии, в том числе относительно взаимодействия затылочной и лобной коры. Так, у страдающих шизофренией пациентов обнаружено снижение как толщины коры в поле БА 9, так и плотности зрительной коры [9]. Более того, применение специального антисаккадного теста в 20—75% случаев выявляет у них нарушения в контроле движения глаз [14]. Показано, что в норме во время фазы быстрого движения глаз с целью последующего поиска и фиксации перемещающегося объекта (саккадированные движения глаз, саккады) зрение ингибируется. Недавно установлено, что у человека в лобном зрительном центре существует специальный субцентр, отвечающий за слежение глазами и саккады глаз [15, 16]. Взаимоотношения между корковым блоком информации и лобным полем произвольного контроля движений глаз оцениваются в качестве одного из высших алгоритмов когнитивного процесса у приматов, включая человека [17]. При этом мы хотели бы еще раз обратить внимание на механизм саккад, предусматривающий исключение зрения во время их быстрой фазы. Это дает основание к сформулированным испанским гистологом Р.С. Кахалем [18] трем основополагающим принципам структурно-функциональной организации головного мозга (экономия протяженности проводников, объема структур и времени проведения импульса) добавить еще один — экономия энергии, что позволяет отсрочить усталость. На наших глазах опасно нарастают количество и темп движущихся объектов. Можно сказать, что сейчас почти все вокруг нас движется и/или мы постоянно перемещаемся относительно внешних объектов, и таким образом механизм саккад фактически постоянно или почти постоянно является задействованным, особенно, если принять во внимание виртуальную жизнь (телевидение и др.). В этом плане механизм, выключающий зрение во время быстрой фазы саккад, следует рассматривать как приспособительный, адаптивный, позволяющий избегать быстрого утомления. Видимо, подобным образом следует объяснить обнаруженный нами феномен усвоения при заднекорковых эпилептических очагах зрительных мельканий не зрительной корой, а упомянутым выше лобным зрительным полем: адаптивный феномен, избавляющий при эпилепсии организм от потенциально неблагоприятных (приступ) воздействий. В этом плане приходится удивляться редкости данного феномена. Вероятно, это связано с тем, что его механизм находится еще в процессе формирования.