Ярославская область — регион йодного дефицита. Хронический дефицит йода, как правило, ведет к формированию йододефицитарных тиреопатий и сопровождается индукцией аутоиммунных реакций. По мнению В.В. Фадеева [1], щитовидная железа является органом, который чаще, чем другие, подвержен аутоиммунной патологии. В районах йодного дефицита аутоиммунные и йододефицитарные тиреопатии являются основными причинами тиреотоксикоза [2]. Кроме того, в регионе йодного дефицита у одного и того же пациента возможно сочетание йододефицитарных и аутоиммунных заболеваний, что сказывается на правильном определении гормонального статуса [3]. Коморбидная с тиреотоксикозом депрессия вносит в гормональный статус свою лепту, что в свою очередь осложняет проблему.

Рост заболеваний щитовидной железы происходит во всем мире. Это касается регионов с наличием не только йодного дефицита, но и других факторов экологического неблагополучия, особенно в крупных промышленных зонах; кроме того, следует учитывать улучшение диагностики тиреоидитов в целом и гипертиреоза в частности [4—6]. Особенности депрессивных расстройств при тиреотоксикозе, разная степень их курабельности и адаптации к условиям жизни требуют системного подхода с учетом взаимодействия различных факторов для устранения как основного заболевания, так и коморбидных с ним расстройств настроения. До настоящего времени нет четких представлений о механизмах взаимодействия психических проявлений с дисбалансом в гормональном статусе больных тиреотоксикозом. Поэтому даже сравнительно узкое исследование в этом направлении вполне оправдано, так как роль тиреоидных гормонов в патофизиологии аффективных расстройств и, напротив, роль аффективных расстройств в патофизиологии тиреотоксикоза и изменениях тиреоидного статуса должна быть уточнена и дополнена [7].

Цель работы — сравнение клинического и тиреоидного гормонального статуса у больных тиреотоксикозом с коморбидной депрессией и без таковой.

Обследованы 100 пациентов, 29 мужчин и 71 женщина, в возрасте от 19 до 60 лет (средний — 35,3±1,02 года) с наличием тиреотоксикоза (диффузный токсический зоб — 30 человек; узловой — 50; аутоиммунный тиреоидит в фазе гипертиреоидизма — 20). Длительность заболевания в среднем составляла 8,0±1,3 года. В период исследования больные находились на лечении в Дорожной клинической больнице.

В зависимости от наличия или отсутствия депрессии больные были разделены на две группы: 61 пациент с наличием стойких депрессивных расстройств и 39 — без таковых.

У пациентов с тиреотоксикозом и депрессией стабильное депрессивное расстройство к моменту обследования продолжалось не менее 2—3 нед. Среди них диффузный токсический зоб диагностировался у 23 больных, узловой — у 21, аутоиммунный тиреоидит в фазе гипертиреоидизма — у 17. У больных тиреотоксикозом при отсутствии стабильных депрессивных расстройств узловой токсический зоб имел место в 27 случаях, диффузный — в 9, аутоиммунный тиреодит в фазе гипертиреоидизма — в 3.

Изучали истории болезни, амбулаторные карты. В процессе обследования определяли психический статус пациентов. Клиническая оценка дополнялась данными по шкале Гамильтона для депрессии (HAM-D) и тревоги (HAM-A).

Все больные получали терапию, назначенную эндокринологом, — мерказолил (от 50 до 100 мг). Пациенты с депрессией дополнительно принимали антидепрессант из группы СИОЗС стимулотон в дозе 25—50 мг в сутки. Клиническую диагностику и диагностику по шкалам проводили у всех пациентов на момент первого осмотра на фоне лечения мерказолилом (при наличии депрессии до начала лечения стимулотоном), а также на 10, 20 и 40-й дни терапии.

Из исследования были исключены больные с органическим поражением ЦНС, тяжелыми соматическими заболеваниями, злоупотребляющие алкоголем, наркотиками и другими психоактивными веществами, беременные, кормящие женщины.

При первом клиническом обследовании у всех пациентов одновременно осуществляли забор крови для определения гормонов щитовидной железы — Т3св., Т4св., ТТГ и Т.Г. Повторно аналогичное обследование проводили на 40-й день. Клинические данные сопоставляли с результатами гормонального статуса. Последний анализировали не только в общих группах, но и в зависимости от эндокринологического диагноза.

Статистический анализ выполняли по методу Стьюдента, для малых выборок — Вилкоксона (Манна—Уитни). Использовали стандартные статистические показатели: значения средних и стандартная ошибка.

В связи с тем что содержание в крови тиреоидных гормонов определялось только до лечения и на 40-й день лечения, в данной статье клиническая динамика симптомов на 10-й и 20-й дни наблюдений не приводится.

Выраженность депрессии у больных тиреотоксикозом была разной, колебалась от легкой до умеренной и, наоборот, иногда в течение нескольких часов и суток. Это соответствует данным В.П. Осипова [8] и А.Ю. Березанцева [9]. В среднем, глубина депрессии, согласно шкале HAM-D, составляла до начала терапии антидепрессантами 20,48 балла, тревоги — 17,59 балла. Высокий балл шкалы HAM-A обусловлен тем, что большинство симптомов шкалы были общими — тревоги, депрессии и основного заболевания.

При изучении уровня гормонов Т3св., Т4св., ТТГ, ТГ у больных тиреотоксикозом с коморбидной депрессией до начала антидепрессивной терапии было установлено, что уровень Т3св., Т4св. превышает показатели нормы, ТТГ — в пределах верхней границы нормы, ТГ — в границах нормы. При этом, если показатели Т3св. превышают уровень нормы при всех анализируемых заболеваниях, сопровождающихся гипертиреозом, то показатели Т4св. значительнее при узловом токсическом зобе, ТТГ — при аутоиммунном тиреоидите в фазе гипертиреоидизма.

К 40-му дню лечения по сравнению с исходными данными достоверно уменьшились показатели всех симптомов шкалы HAM-D (9,99 балла), за исключением отражающих уровень внимания, генитальных симптомов в виде снижения либидо, соматических — в виде слабости, чувства телесной поглощенности своим состоянием, критичности в отношении болезни, т. е. в основном симптомов, которые зависели не только от депрессии, но и основного заболевания.

При анализе динамики симптомов шкалы HAM-A к 40-му дню редуцировались практически все симптомы за исключением общих с тиреотоксикозом (затруднение концентрации внимания, утрата либидо, фригидность, вегетативные симптомы).

К 40-му дню лечения уровень гормона Т3св. по сравнению с исходными данными значительно снизился у пациентов с диффузным токсическим зобом; при других эндокринологических заболеваниях он имел тенденцию к снижению. Уровень гормона Т4св. особенно снизился при узловом токсическом зобе. При аутоиммунном тиреоидите уровни ТТГ и ТГ, оставаясь в пределах нормы, достоверно снижались по сравнению с другими эндокринологическими заболеваниями.

Таким образом, в результате лечения мерказолилом и стимулотоном у больных тиреотоксикозом с коморбидной депрессией параллельно с улучшением клинической картины психического заболевания происходит снижение уровней Т3св. и Т4св. Однако последнее неравномерно и зависит от вида эндокринной патологии. ТТГ и ТГ, оставаясь в результате лечения в пределах нормы, наиболее снижались при аутоиммунном тиреоидите, при котором ТТГ был до лечения стимулотоном наиболее высоким.

В психопатологической картине второй группы пациентов — без стабильных депрессивных расстройств прослеживались кратковременные эпизоды сниженного настроения, вызванные в основном внешними моментами. По глубине они были легкими, продолжались несколько часов и сменялись чувством тревоги, раздражительностью, порой экзальтацией, суетливым психомоторным возбуждением с истерическими компонентами. Количество баллов на момент обследования составляло по шкале HAM-D 8,16, HAM-A — 12,52. К 40-му дню исследования — соответственно 6,53 и 10,73.

Анализ уровней гормонов Т3св., Т4св., ТТГ, ТГ у больных тиреотоксикозом без коморбидной депрессии на начало наблюдения выявил более высокий по сравнению с нормой уровень Т3св. и Т4св. Уровни ТТГ и ТГ оставались в пределах нормы. При учете типа эндокринного заболевания выявлялась неоднородная картина: при аутоиммунном тиреоидите имели место наиболее высокие показатели Т3св., Т4св., ТТГ, чем при узловом и диффузном токсических зобах; при узловом токсическом зобе имелись более высокие показатели ТГ.

К 40-му дню лечения мерказолилом в целом по группе по сравнению с началом наблюдения уровень гормона Т3св. снизился, но по сравнению с нормой сохранялся повышенным за счет аутоиммунного тиреоидита в фазе гипертиреоидизма и, в меньшей степени, диффузного токсического зоба. Уровень Т4св. по группе и при всех эндокринологических диагнозах снизился практически до нормы (при аутоиммунном тиреодите — это верхняя граница нормы).

Следовательно, у пациентов с тиреотоксикозом без наличия коморбидной депрессии в начале исследования отмечался повышенный уровень Т3св. и Т4св., который к 40-му дню снизился по группе и при всех эндокринологических диагнозах, но все же не достигал нормы, особенно при аутоиммунном тиреоидите. Уровни ТТГ и ТГ во всех случаях, как и до начала исследования, сохранялись в пределах нормы.

Сравнение больных тиреотоксикозом с наличием коморбидной депрессии и без таковой показало, что клиническая, в том числе психопатологическая картина в обеих группах имеет много общего: обидчивость, раздражительность, плаксивость, легкая возбудимость с истерическими проявлениями, тревога, трудность концентрации внимания, утомляемость, а также учащенный пульс, неприятные ощущения в области сердца, тремор, потливость, изменения со стороны желудочно-кишечного тракта в виде дискомфорта, неустойчивого стула. Все это может быть объединено понятием «эндокринный психосиндром» [10, 11]. Вместе с тем многие исследователи [12—16] подчеркивали, что при наличии неспецифических признаков этого синдрома каждая эндокринопатия имеет свои особенности.

Основной особенностью в анализируемых группах было наличие стабильного настроения. Оно было вызвано и непосредственно связано с самим эндокринным процессом. Внешние даже условно патогенные неблагоприятные ситуации лишь усугубляли депрессивные расстройства. Во второй группе пациентов депрессивные расстройства были кратковременными, легкими (не у всех больных) и провоцировались внешними ситуациями. Согласно шкале HAM-D, кроме наличия выраженных депрессивных расстройств, в группе пациентов с коморбидными депрессивными нарушениями с высокой частотой встречались чувство вины, суицидальные мысли (последние несвойственны больным без депрессии), а также все виды расстройств сна (пре-, интра-, постсомнические), снижение работоспособности и активности наряду с эпизодами тревожного возбуждения, соматической тревоги, общими соматическими и генитальными симптомами, поглощенностью собой и снижением массы тела. Разница в баллах была менее значима при сравнении заторможенности (была слабо выражена и при наличии депрессии, и без нее), психической тревоги в виде субъективного напряжения, раздражительности, беспокойство по незначительным поводам, а также снижения аппетита.

При сравнении показателей шкалы HAM-A достоверные различия были отмечены по пунктам инсомний, затруднений концентрации внимания, а также мышечных соматических, сердечно-сосудистых, респираторных, мочеполовых симптомов, которые были более выражены при наличии тиреотоксикоза с коморбидной депрессией. В обеих группах не выявлено достоверных различий в выраженности тревожного настроения, ощущения напряжения, легко возникающей плаксивости, неспособности расслабиться, гастроинтестинальных и вегетативных симптомов (повышенное потоотделение, головные боли, побледнение или покраснение кожных покровов). Более беспокойное поведение во время осмотра наблюдалось у пациентов без депрессии.

При исследовании уровней гормонов установлено, что у пациентов без коморбидной депрессии уровень Т3св. при всех сравнениях выше (особенно при аутоиммунном тиреоидите в фазе гипертиреоидизма), чем у больных с наличием депрессии. Уровень Т.Г., напротив, был выше при всех сравнениях у больных с наличием депрессии, особенно при аутоиммунном тиреоидите. По нашим данным, уровни гормонов Т3св. и ТГ находятся в сравниваемых группах в реципрокных отношениях. Показатели гормона Т4св. выше у пациентов с депрессией при узловом токсическом зобе, в то время как показатели ТТГ при узловом токсическом зобе выше у больных без депрессии. При аутоиммунном тиреоидите уровень Т4св. и ТТГ был выше при отсутствии депрессии.

К 40-му дню наблюдения у пациентов с тиреотоксикозом с коморбидной депрессией по сравнению с больными без депрессии был несколько повышен уровень Т4св. при узловом токсическом зобе. Уровень Т.Г. повышался как в целом по группе, так и при всех анализируемых эндокринологических диагнозах.

При отсутствии депрессивных расстройств выше был уровень Т3св. и Т4св. при аутоиммунном тиреоидите в фазе гипертиреоидизма.

В данном исследовании зарегистрирован повышенный уровень Т3св. и Т4св. в сыворотке крови при тиреотоксикозе, что не противоречит результатам многих авторов, занимавшихся этим вопросом. На 40-й день наблюдения у пациентов с депрессией, леченных мерказолилом и стимулотоном, уменьшение уровня гормона Т3св. было интенсивнее, чем у больных без депрессии. Кроме того, комбинация препаратов обеспечивала более результативный выход как из депрессии, так и тревоги. По-видимому, сочетание препаратов усиливает антидепрессивный и противотревожный эффекты, снижая уровень гормона Т3св, что соответствует данным литературы [17, 19].

Патогенетически повышение синтеза тиреоидных гормонов при тиреотоксикозе обусловлено аутоиммунным процессом, что свойственно и депрессии [20]. Поэтому при депрессивных расстройствах тиреоидные гормоны, в частности Т3, при тиреотоксикозе с депрессией должны быть выше. Однако в наших наблюдениях зафиксировано, что при наличии депрессии уровень Т3св. ниже, чем у пациентов без депрессии (и в начале исследования, и к 40-му дню при общем повышении в обеих группах по сравнению с нормой). Это может быть объяснено также исследованиями Е.А. Трошкиной [21], T. Stipcevic и соавт. [22], которые утверждали, что депрессия снижает уровень Т3.

Как при наличии депрессии, так и без нее наблюдаемый в начале исследования повышенный уровень Т4 (в целом по группе и при всех анализируемых диагностических вариантах) снижается к 40-му дню, доходя до нормальных показателей. Однако если в случаях тиреотоксикоза с депрессией снижение более интенсивное при узловом токсическом зобе, то при отсутствии депрессии — при аутоиммунном тиреоидите. Снижение уровня Т4 сопровождалось в обеих группах положительным клиническим ответом, но он был лучше у пациентов с депрессией, получавших мерказолил вместе со стимулотоном, хотя клиническая картина тиреотоксикоза была более сложной. Это соответствовало данным A. Baumgarten и соавт. [23], которые доказывали, что восприимчивость к антидепрессантам повышается, если снижается уровень Т4. Однако наши результаты расходятся с данными D. Cole и соавт. [24], которые наблюдали более медленный ответ на лечение при снижении уровня Т4, и с результатами P. Whybrow и соавт. [25], которые находили высокий уровень Т4 у пациентов с хорошим ответом на антидепрессивную терапию.

Разнородность данных может быть объяснена разными причинами: малой биологической активностью Т4 [26—28], зависимостью уровня Т4 от глубины депрессии [29], а она у наших пациентов с тиреотоксикозом колебалась в течение суток. Наконец, активация тиреоидной системы, в том числе и Т4, при тиреотоксикозе, может изменяться вплоть до спонтанной нормализации [30, 31].

На возможность показателей ТТГ и ТГ при тиреотоксикозе в нормальных пределах указывалось и раньше [4, 8]. В ряде случаев они могли быть повышены при диффузном токсическом зобе. Проведенное нами исследование выявило у пациентов без стабильной депрессии несколько повышенный уровень ТТГ не только при диффузном токсическом зобе, но и аутоиммунном тиреоидите в фазе гипертиреоидизма.

Однако уровень ТТГ с низкой степенью достоверности по группе при диффузном токсическом зобе и аутоиммунном тиреоидите был выше у больных с отсутствием коморбидной депрессии. Это согласуется с данными Н.П. Гончаровой и соавт. [31], которые указывали на возможность снижения ТТГ при наличии депрессии, по сравнению с тиреотоксикозом без нее. На снижение уровня ТТГ при депрессии указывали J. Henessy, I. Jackson [16], T. Stipcevic и соавт. [22], в то время как B. Brownlie и соавт. [32] отмечали значительное повышение тиреотропного гормона более чем у ½ пациентов.

Уровень ТГ при всех наблюдениях на всех этапах исследования оставался в пределах нормы, но все же был достоверно выше у пациентов с наличием депрессии, даже после 40 дней приема антидепрессантов при узловом и диффузном токсическом зобе, но снижался при аутоиммунном тиреоидите. ТГ выполняет функцию накопления йодпроизводных тирозина, использующихся для синтеза тироксина. У него короткий период полужизни — 3—4 дня, и в кровоток поступает лишь 10%. Его повышение в сыворотке крови — маркер рака щитовидной железы. В наших наблюдениях такой диагноз не фигурирует.

В целом функциональное состояние щитовидной железы в какой-то степени, возможно, коррелирует с изменением психического статуса [33], но при депрессии эти изменения не являются стабильными.

Кроме того, исследования эндокринных заболеваний показывают, что между субъективными ощущениями и переживаниями, с одной стороны, и гормональными отклонениями, с другой, не существует ни изоморфизма, ни однозначного соответствия [14].

Полученные в настоящей работе результаты позволяют сделать следующие выводы: 1) депрессивное расстройство при тиреотоксикозе усиливает симптомы, свойственные гипертиреозу, а тиреотоксикоз в свою очередь изменяет структуру депрессии; 2) у больных тиреотоксикозом с коморбидной депрессией и без нее на начало исследования был повышен (при сравнении с нормой) уровень гормонов Т3св. и Т4св., но уровень Т3св. (при сравнении анализируемых групп между собой) выше у пациентов без сопутствующей депрессии; 3) на фоне лечения мерказолилом или мерказолилом в сочетании со стимулотоном (в случаях наличия стабильной депрессии) в обеих группах имело место снижение уровней Т3св. и Т4св. (особенно при комбинированной терапии). Однако, если у пациентов с наличием депрессии наблюдалось наибольшее снижение Т3св. и Т4св. при узловом токсическом зобе, то при ее отсутствии при узловом токсическом зобе наиболее снижался только Т4св.. В целом уровень Т4св. (сравнение групп между собой) был выше у пациентов с депрессией при узловом токсическом зобе и ниже при аутоиммунном тиреоидите в фазе гипертиреоидизма; 4) уровень ТТГ в обеих группах как на начало исследования, так и на фоне лечения не выходил за границы нормы; 5) уровень ТГ в обеих группах на начало и 40-й день исследования оставался в пределах нормы, но был достоверно выше у пациентов с депрессией. К 40-му дню терапии у больных с коморбидной депрессией отмечалось наиболее выраженное снижение; 6) депрессия, внося свои особенности в гормональный статус больных тиреотоксикозом, не изменяет общей тенденции: увеличенный уровень Т3св. и Т4св. в обеих группах снижается в ответ на проводимую терапию, а уровни ТТГ и ТГ не выходят за рамки нормы.