Данные о распространенности хронической ишемии мозга (ХИМ) среди населения указывают на возрастающую распространенность этой патологии, что связано со старением населения планеты и увеличением количества факторов риска: артериальной гипертензии, атеросклероза, сахарного диабета, дислипидемии и др. [1, 2]. Высокий процент инвалидизации больных с хронической сосудистой патологией головного мозга определяет социальную и медицинскую значимость разработки новых эффективных подходов к терапии и профилактике этого заболевания. Значительную долю среди пациентов на амбулаторно-поликлиническом этапе оказания медицинской помощи составляют больные с ХИМ. По данным некоторых авторов [3—5], среди основных этиологических факторов ХИМ особо выделяются атеросклероз, артериальная гипертония, а также их сочетания. Поэтому при диагностике и лечении необходимо учитывать причинно-следственную связь между неврологической симптоматикой и заболеваниями сердечно-сосудистой системы, доказанную анамнестическими, клиническими и лабораторными методами исследований. При лечении ХИМ одним из перспективных направлений является облигатное использование нейропротекции. Представителем современных высокоэффективных антиоксидантных препаратов, обладающих выраженными антигипоксантными свойствами, и в то же время обеспечивающих ноотропное и анксиолитическое действие, является мексидол. Улучшая энергетический обмен клетки, мексидол значительно активизирует энергосинтетические функции митохондрий, обусловливает повышение интенсивности синаптической передачи, улучшает электротранспортную функцию нейронов, ингибирует скорость перекисного окисления липидов, что приводит к уменьшению содержания свободных радикалов, повышению активности антиоксидантных ферментов [6, 7]. В литературе имеется достаточное число исследований, указывающих на целесообразность его использования [8—10] при ишемии головного мозга. Однако специфика использования данного препарата на различных стадиях развития ХИМ отражена недостаточно полно.

Кроме того, в литературе, посвященной лечению ХИМ, имеются данные о положительном действии препаратов галидор и эскузан. Галидор, обладающий достаточно выраженным вазодилатирующим эффектом, имеет многонаправленный механизм действия, обусловленный блокадой фосфодиэстеразы, антисеротониновой активностью, кальциевым антагонизмом. Он тормозит агрегацию и адгезию тромбоцитов и эритроцитов, уменьшает вязкость крови [11]. Эскузан в свою очередь оказывает венотонизирующее, капилляропротективное, противоотечное действие, уменьшает проявления венозного застоя, что положительно сказывается на состоянии просвета сосудов и венозных клапанов [12]. Возможно, их позитивное действие связано с существенным влиянием на венозный компонент ХИМ, часто встречающийся в структуре этой патологии.

Основная цель данного исследования состояла в проведении дифференцированного анализа эффективности комбинированного лечения препаратами различной модальности (мексидол, эскузан, галидор) у пациентов с ХИМ I, II и III стадий.

Для проведения исследования в процессе амбулаторного лечения были подобраны однородные группы пациентов и проведено комплексное лечение несколькими курсами терапии. В исследование были включены 50 пациентов с ХИМ I—III стадий. Деление на группы осуществлялось в соответствии с общепринятыми критериями оценки степени выраженности ХИМ и особенностей клинической картины [13, 14]. С ХИМ I стадии были включены 20 больных, II стадии — 20 больных, III стадии — 10 больных. Наличие данной патологии было подтверждено проведением нейровизуализационных и нейрофизиологических исследований (магнитно-резонансная томография — МРТ головного мозга, транскраниальная допплерография — ТКДГ, экстракраниальное дуплексное сканирование — ЭКДС). Всем больным были проведены биохимические исследования крови (коагулограмма, холестерин, сахар в крови). По данным МРТ головного мозга начальные проявления атрофии в зонах смежного кровообращения с единичными мелкими очагами изменений плотности выявлены у 10 пациентов с ХИМ I стадии, у 9 человек — с ХИМ II стадии. Сочетание признаков атрофии с единичными очаговыми изменениями сосудистого генеза обнаружены у 1 больного с ХИМ I стадии, у 11 человек — с ХИМ II стадии, у 3 человек — с ХИМ III стадии. Сочетание выраженных проявлений атрофии с множественными дистрофическими очагами и лакунарными инфарктами выявлено у 7 пациентов с ХИМ III стадии.

Критериями исключения явились декомпенсированные заболевания сердца, легких и других внутренних органов, новообразования, психические нарушения, интоксикации различного генеза, гиперчувствительность к исследуемым препаратам, гемодинамически значимый декомпенсированный стеноз внутренней сонной артерии (по результатам ТКДГ, ЭКДС), требующий проведения ангиохирургических методов.

Средний возраст пациентов составил 65,3±8,1 года. Этиологическими факторами у больных были артериальная гипертония (у 36% больных), атеросклероз (у 22%), у остальных обследуемых отмечалось сочетание этих факторов. У всех пациентов имело место затруднение венозного оттока из полости черепа, подтвержденное нейрофизиологическим обследованием (ЭКДС, ТКДГ). Пациентам проводилась базовая терапия антиагрегантами, коррекция артериального давления. С целью улучшения церебрального метаболизма назначался мексидол. С реопротективной, вазоактивной целью назначался галидор. С целью воздействия на затруднение венозного оттока из полости черепа назначался эскузан. Пациенты получили комбинированную терапию препаратами мексидол (125 мг 3 раза в день) внутрь, галидор (300 мг в сутки) внутрь, эскузан (15 капель 2 раза в день) внутрь 3-кратными курсами в течение 6 нед с интервалом между курсами 3 мес.

Для суждения об эффективности лечения оценивались субъективные жалобы пациентов с ХИМ I—III стадий после каждого курса лечения, а также когнитивные и двигательные функции при помощи модифицированного опросника Когана, краткой шкалы оценки психического статуса (MMSE) [15, 16]. Адаптационный профиль больных с ХИМ определялся по психоэмоциональному состоянию (госпитальная шкала тревоги и депресcии HADS) [8, 15]. При рассмотрении динамики субъективных жалоб выраженность клинических симптомов оценивалась по 4-балльной шкале (1 балл — отсутствие жалоб; 2 — легкая степень; 3 — средняя; 4 — значительная степень выраженности) и характеризовалась величиной среднего балла по группе. Выраженность объективных клинических симптомов определялась с помощью 5-балльной рейтинговой шкалы (0 — симптом отcутствует, 1 — легкие проявления, 2 — умеренные, 3 — значительные, 4 — грубые проявления). После завершения лечения вновь проводились ТКДГ, ЭКДС, анализировались биохимические показатели крови (коагулограмма, холестерин, сахар в крови).

Статистическую обработку полученных данных осуществляли при помощи программных пакетов Microsoft Excel XP. Вычисляли среднее арифметическое значение, среднеквадратичное отклонение от среднего арифметического значения для данной выборки; достоверность различий между средними значениями выборки до и после лечения определяли по непараметрическому критерию Вилкоксона [17].

На фоне проводимого комплексного лечения препаратами мексидол, галидор, эскузан отмечалась динамика жалоб пациентов. В табл. 1, 2, 3 приведены изменения среднего балла по группам после каждого из трех курсов лечения. На рисунке представлено изменение субъективных симптомов после 3-го курса лечения в процентах по отношению к исходному значению. У больных с I стадией ХИМ имело место снижение выраженности всех основных клинических симптомов под влиянием проводимой терапии. Наибольшее снижение (до уровня 62,5—77,4% от начального среднего балла) наблюдалось в отношении таких признаков, как головная боль, метеочувствительность, шум, звон в голове, повышенная утомляемость, головокружения, неустойчивость при ходьбе. Наименьшей была динамика жалоб на снижение памяти (до 88,6% от начального среднего балла). Между 1-м и 2-м курсами примерно у половины пациентов вновь возникали жалобы, что указывало на необходимость повторного курса, но уже к следующему курсу терапии жалобы пациентов имели меньшую интенсивность. Кроме того, во время повторного курса лечения регресс ряда субъективных признаков происходил быстрее (см. табл. 1).

Положительные изменения подтверждались результатами оценки объективного неврологического статуса пациентов. При неврологическом исследовании у пациентов с ХИМ I стадии выявлено понижение уровня тревоги и депрессии (от 10 до 7 баллов), улучшение когнитивных функций по шкале MMSE (от 28,1 до 29,4 балла) (см. табл. 2). Было достоверным уменьшение расстройств динамической координации (от 1,45 до 1,1 балла), уменьшение мышечного тонуса по пирамидному типу (от 0,3 до 0,15 балла) (см. табл. 3). Расстройства статической координации изначально были незначительны и в процессе лечения не изменились.

У больных с ХИМ II стадии отмечалась положительная динамика в отношении всех жалоб. Значительным было уменьшение жалоб на головную боль (до 77,4%), метеочувствительность (до 85,5%), неустойчивость при ходьбе (до 88,7%), головокружения (до 88,0%) (см. рисунок). При этом во многих случаях регресс симптоматики был довольно быстрым (см. табл. 1).

В неврологическом статусе у пациентов с ХИМ II стадии наблюдалось достоверное уменьшение расстройств статической, динамической координации, (см. табл. 3). У 1 пациента исчез экстрапирамидный синдром, еще у 1 пациента исчезли глазодвигательные расстройства. На когнитивные нарушения, уровень тревоги и депрессии комбинированное лечение также оказало достоверное положительное действие (см. табл. 2).

При терапии у больных с ХИМ III стадии все жалобы на фоне лечения сохранились. В неврологическом статусе также не отмечалось достоверной положительной динамики ни по одному из критериев. Однако инсультов и транзиторных ишемических атак за время лечения в группе наблюдения не было. Не исключено, что предложенная схема лечения снижает риск возникновения эпизодов острой церебральной ишемии.

Значимых побочных эффектов лечения или ухудшения соматического и психического состояния на фоне лечения зарегистрировано не было. У 3 пациентов в первые 4—5 дней приема комбинированной терапии наблюдались снижение аппетита, тошнота, дискомфорт в эпигастральной области. Эти жалобы не требовали дополнительного лечения или отмены препаратов, так как купировались самостоятельно.

Таким образом, комплексное применение мексидола в сочетании с эскузаном и галидором оказалось эффективным при следующих проявлениях ХИМ: метеочувствительность, повышенная утомляемость, нарушение сна, эмоциональная лабильность, шум, звон в голове, а также по отношению к вестибуло-атактическому синдрому, экстрапирамидному синдрому, цефалгическому синдрому. При ХИМ I, II стадий отмечено достоверно выраженное положительное влияние комбинированной терапии на уровень тревоги и депрессии, когнитивные нарушения в отличие от ХИМ III стадии.

На основании данных клинико-неврологического обследования показана терапевтическая эффективность длительного комплексного лечения неоднократными курсами антиоксидантов в сочетании с мягкими вазоактивными препаратами по схеме 6 нед лечения с 3-месячным интервалом (всего 3 курса терапии), проведенного с учетом результатов ТКДГ, ЭКДС. Использование комбинированного лечения способствовало улучшению когнитивных, адаптационных, двигательных функций пациентов при ХИМ I и II стадий. С целью повышения эффективности лечения у пациентов с ХИМ III стадии нейропротективное действие используемых препаратов целесообразно дополнить препаратами, улучшающими когнитивные функции пациентов.