Частота возникновения депрессивных расстройств у больных алкоголизмом, по данным разных исследователей, существенно различается. Так, Д.В. Сайков и И.К. Сосин [1] указывают, что коморбидность депрессии и алкогольной зависимости может колебаться от 3 до 98%. Такой разброс данных свидетельствует не только о разных критериях диагностики депрессий и различных контингентах обследованных больных. N. Hoertel и соавт. [2], проанализировав результаты американского национального эпидемиологического опроса (NESARC, 2001—2002), установили, что у 40% зависимых от алкоголя лиц обнаруживались те или иные аффективные расстройства. Кроме того, некоторые авторы оперируют данными, относящимися к стационарному или амбулаторному контингенту больных, упуская из вида при этом, что за помощью обращается меньшая часть находящихся в популяции больных алкоголизмом. У тех, кто попадает под наблюдение психиатров или наркологов, выраженность депрессивных расстройств может быть большей (это и является одним из поводов для обращения за помощью). Приведенные данные показывают, что перенос результатов отдельных исследований на всю популяцию зависимых от алкоголя больных представляется сомнительным.
Тем не менее нерешенным остается главный вопрос — речь идет об алкогольной депрессии или депрессии, не являющейся следствием алкоголизма.
К алкогольным (вторичные) депрессиям в истинном смысле слова принято относить те состояния пониженного настроения, происхождение которых преимущественно или полностью обусловлено многолетней алкогольной интоксикацией или ее последствиями. L. Boschloo и соавт. [3] в ходе 3-летнего наблюдения пациентов c алкогольной зависимостью установили, что тяжесть алкоголизации является значимым линейным предиктором впервые возникающих депрессивных расстройств. Часть исследователей [4—6] придерживаются гипотезы «самолечения», заключающейся в том, что пациенты начинают употреблять спиртные напитки в качестве средства купирования депрессивных и тревожных расстройств, что постепенно приводит к развитию алкогольной зависимости.
У больных алкоголизмом могут возникать различные по генезу депрессивные состояния. О.Ф. Ерышев и Т.Ю. Тульская [7] выделили 3 варианта развития депрессивных расстройств: углубление преморбидных тенденций к депрессивному реагированию на различные отягчающие факторы; вторичные («нажитые») аффективные нарушения, являющиеся следствием токсического поражения головного мозга и зависящие от его тяжести; невротические образования, включающие депрессивную симптоматику. Многие отечественные исследователи [8—12] полагают, что депрессия как целостный синдром встречается при алкоголизме крайне редко, а депрессивная симптоматика является одним из компонентов патологического влечения к алкоголю.
Достаточно часто могут наблюдаться гипотимные состояния — в рамках личностной реакции на неблагоприятную ситуацию или психическую травму. Фактически речь идет о психогенно обусловленных депрессиях невротического уровня с фиксацией на жизненных невзгодах и перенесенных обидах [13]. Депрессивные состояния чаще возникают у лиц определенного склада характера, которым всегда свойственна такая реакция на психотравмирующие обстоятельства. Относительная легкость возникновения неглубоких гипотимных состояний отчасти объясняется образом жизни больных алкоголизмом. Пьянством они создают ситуации, когда нарушается семейное благополучие, снижается трудоспособность, возникают конфликты на работе и с законом. На фоне семейной и трудовой дезадаптации психогенно обусловленные депрессивные состояния возникают намного чаще. В.Б. Альтшулер [14] выделяет также «непатологические эмоциональные сдвиги» у больных с алкогольной зависимостью в виде адекватной эмоциональной реакции на неблагоприятную жизненную ситуацию.
Разумеется, возникновение депрессий не может рассматриваться в отрыве от личностных особенностей, типа акцентуации характера. Даже при чисто психогенной природе депрессий возможно возникновение различных по структуре гипотимных состояний: тоскливых, тревожно-тоскливых, астено-депрессивных, дисфорических, тоскливо-апатических, тоскливо-ипохондрических.
Рассматривать депрессии у больных алкоголизмом принято в зависимости от состояния, в котором они возникают. Поэтому традиционно рассматриваются аффективные расстройства в структуре алкогольного абстинентного синдрома, в постинтоксикационном состоянии и во время ремиссии. На каждом из этих этапов описывались особенности депрессивных состояний, различные сочетания гипотимии с другими болезненными проявлениями (нарушения сна, аппетита, особенности патологического влечения к алкоголю и др.).
Наиболее тщательно изучались депрессивные состояния в рамках алкогольного абстинентного синдрома. Поскольку алкоголь в определенных дозах вызывает приподнятое настроение (гипомания или эйфория), то в соответствии с общенаркологическими закономерностями во время абстинентного синдрома правомерно ожидать появление гипотимии. Очень яркие клинические описания алкогольного абстинентного синдрома, сделанные еще в XIX веке К.А. Бриль-Крамером [15], включали пониженное настроение, патологические телесные ощущения, нарушения сна. Хорошо известно, что именно во время существования алкогольного абстинентного синдрома наиболее часто совершаются суицидальные попытки.
Специальное изучение психических нарушений в структуре абстинентного синдрома, предпринятое В.М. Соловьевой [16], показало что настроение, как правило, характеризуется тревожно-тоскливым аффектом. Вначале исчезает тревога, затем — тоскливость. Опохмеление улучшает внимание, повышает темп и уровень интеллектуальных достижений, но одновременно ухудшает запоминание. Небольшая доза алкоголя как бы расслаивает симптоматику: уменьшается выраженность тревоги (иногда она на время исчезает), но одновременно выявляется тоскливость. О доминировании последней свидетельствует резкое снижение самооценки на высоте абстинентного синдрома. После исчезновения острых проявлений алкогольного абстинентного синдрома самооценка резко возрастает. По данным Е.Н. Крылова [17], тоска в структуре этого синдрома длится в зависимости от методики лечения от 2 до 5 сут, тревога — от 1,5 до 3 сут. Оказалось, что в структуре алкогольного абстинентного синдрома депрессия и тревога встречаются более чем у 96% больных. По данным факторного анализа установлено, что наибольший вклад в тяжесть абстинентного синдрома вносит тревога, несколько меньший — депрессия.
Особая значимость тревоги для оценки тяжести алкогольного абстинентного синдрома вполне закономерна. Именно при утяжелении тревоги, появлении суетливости, особенно в сочетании с нарушениями сна, следует ожидать возникновения острого алкогольного психоза (чаще всего делирия).
Т.В. Агибалова [8], используя факторный анализ, выявила тесную связь выделенных аффективных расстройств и патологического влечения к алкоголю. В алкогольном абстинентном синдроме наибольшая факторная нагрузка пришлась на пониженное настроение, дисфорию и тревогу. В постабстинентном периоде у больных с алкогольной зависимостью чаще встречались тревожно-депрессивный, тревожный и астено-депрессивный варианты аффективных расстройств. Автор также отмечает, что у больных с зависимостью от азартных игр токсический фактор отсутствует, однако аффективные расстройства представлены не менее ярко, и на основании этого делает вывод об общности проявлений аффективных расстройств как компонента патологического влечения при зависимостях от психоактивных веществ и азартных игр.
М.А. Кинкулькина [11] также относит депрессивную симптоматику в постабстинентном состоянии к проявлениям психопатологической составляющей патологического влечения к алкоголю. По мнению автора, появление депрессивной симптоматики свидетельствует об актуализации патологического влечения к алкоголю. Результаты исследования показали, что длительная поддерживающая терапия с применением антидепрессантов и нормотимиков предупреждала актуализацию патологического влечения к алкоголю, что способствовало профилактике рецидивов алкогольной зависимости и формированию более длительной ремиссии.
В постабстинентном состоянии при появлении патологического влечения к алкоголю оно почти в 40% случаев сочетается с субдепрессивными расстройствами, включающими пониженное настроение, раздражительность, общий дискомфорт, снижение интересов и работоспособности. Намного реже наблюдаются тревога и такие проявления, как депрессивная отгороженность и нарушения сна (сокращение часов ночного сна, ранние пробуждения, ночные кошмары). В периоды обострения влечения к алкоголю отмечается существенная взаимосвязь между различными депрессивными проявлениями (пониженное настроение, дисфория, необщительность, дискомфорт, астения, апатия) [17].
В целом депрессии у больных алкоголизмом являются дисгармоничными [18]. Отсутствует или слабо выражена идеаторная и моторная заторможенность, практически не встречается депрессивная деперсонализация, очень редки телесные проявления тоски, нет четких и постоянных суточных колебаний настроения. Почти все депрессивные идеи самообвинения и самоуничижения касаются злоупотребления алкоголем и ущерба, нанесенного пьянством семье и собственному здоровью.
Преобладают субдепрессивные проявления. Тяжелые депрессии с антивитальными настроениями, суицидальными мыслями, намерениями практически всегда возникают в связи с жизненными неудачами и психическими травмами. Все возникающие нарушения настроения в постабстинентном периоде и во время ремиссий характеризуются преобладанием тоскливости, намного реже встречаются дисфорические, тревожные, астено-апатические депрессии.
По мере развития алкоголизма возрастает частота астено-апатических и дисфорических состояний, что может быть поставлено в связь с развитием и углублением алкогольной энцефалопатии.
К.В. Рыбакова и соавт. [19] изучили влияние первичной хронической депрессивной патологии (циклотимия, дистимия) на формирование и течение алкогольной зависимости. Полученные результаты позволили сделать вывод, что формирование алкогольной зависимости у больных с эндогенными депрессивными расстройствами происходит более медленно, чем у больных без аффективной патологии. Течение алкогольной зависимости, возникающей у больных с первичными депрессивными расстройствами, не имеющей наследственной отягощенности аддиктивной патологией, более благоприятно, чем у больных люцидным алкоголизмом.
Специальное изучение роли аффективных нарушений в развитии рецидивов алкоголизма, предпринятое А.С. Меликсетян [20], показало, что спокойное, ровное настроение во время ремиссии способствует ее удлинению. Возникновение беспричинных изменений настроения свидетельствует о появлении скрытого (неосознаваемого) влечения к алкоголю. Колебания настроения, его нестабильность способствуют возникновению рецидивов заболевания. Отрицательные эмоции, появляющиеся в результате психической травмы, способствуют возобновлению пьянства. Среди факторов, влияющих на возникновение рецидива, очень большой удельный вес принадлежит гипотимным состояниям различной структуры (субдепрессии, дисфории, астено-депрессивные состояния). В структуре ряда факторов, определяющих наступление рецидивов алкоголизма, роль нарушений настроения весьма велика.
Частота тревожных и депрессивных расстройств во время существования алкогольного абстинентного синдрома является основанием для использования средств с анксиолитической и антидепрессивной активностью. Препаратами выбора для купирования тревоги являются транквилизаторы — производные бензодиазепина. Однако в связи с наркогенным потенциалом бензодиазепины должны применяться пациентам с зависимостью от психоактивных веществ лишь короткий период времени в рамках купирования алкогольного абстинентного синдрома. Наличие выраженных вегетативных, неврозоподобных, психопатоподобных проявлений похмельного синдрома является показанием к назначению малых доз нейролептических препаратов. В ряде исследований отмечался антидепрессивный эффект малых доз рисперидона при лечении депрессий [21, 22]. Зарубежные авторы [23, 24] рекомендуют использовать комбинацию антипсихотика и антидепрессанта для купирования аффективных расстройств в тех случаях, когда монотерапия антидепрессантом оказывается неэффективной.
Применение трициклических антидепрессантов в период алкогольного абстинентного синдрома не рекомендуется в силу того, что их холинолитический эффект может спровоцировать переход похмельного синдрома в алкогольный психоз. В отличие от трициклических антидепрессантов препараты новых поколений различных фармакологических групп могут с успехом использоваться с первого дня развития абстинентного синдрома для купирования тревоги, подавленности, уменьшения влечения к алкоголю.
Особое значение устранение депрессивных расстройств приобретает в периоде алкогольной ремиссии, так как несет функцию предотвращения алкогольного рецидива.
Частая коморбидность алкогольной зависимости и депрессии объясняется измененной активностью серотонина (а также дофамина, норадреналина и других нейротрансмиттеров), свойственной обоим заболеваниям [25]. Это нарушение нейромедиаторного обмена может быть как врожденным, так и приобретенным вследствие злоупотребления алкоголем [26]. Именно серотонинергической дисфункцией и развивающимися в связи с ней депрессией и тревогой обосновывается назначение антидепрессантов при лечении алкогольной зависимости [27, 28].
На основании метаанализа материала 195 статей, опубликованных в 1980—2009 гг., N. Iovieno и соавт. [29] пришли к выводу о превосходстве антидепрессантов над плацебо при лечении алкоголизма, коморбидного с депрессией и дистимией. Современные антидепрессанты и в первую очередь селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), наряду с триадой специфических противоалкогольных препаратов (дисульфирам, налтрексон и акампросат), включены в международные стандарты лечения алкогольной зависимости. Преимущества СИОЗС над трициклическими антидепрессантами главным образом заключаются в удобстве дозирования, менее выраженных токсических свойствах и, как следствие, лучшей переносимости.
Фармакотерапию алкоголизма, сочетающегося с аффективными расстройствами, необходимо дополнять психотерапевтическими воздействиями. Во многих исследованиях [30—33] было установлено, что наилучших результатов позволяет добиться применение когнитивно-поведенческой терапии, в рамках которой пациенты учатся выявлять и корректировать свои иррациональные убеждения и логические ошибки, что дает возможность повысить стрессоустойчивость и обучиться способам совладания с эмоциональным напряжением, не прибегая к употреблению алкоголя. На фоне сочетанной терапии отмечается более выраженное снижение соматических симптомов депрессии, уменьшение тревоги, повышение качества жизни и урежение рецидивов алкогольной зависимости. Также имеются данные об успешном применении в наркологической практике мотивационного интервью [34, 35]. Этот психотерапевтический метод направлен на преодоление алкогольной анозогнозии и стимуляцию «эффективной самомотивации» пациента на отказ от употребления алкоголя. Метаанализы 12 исследований [36], касающихся одновременного применения когнитивно-поведенческой терапии и мотивационного интервью у пациентов, страдающих депрессией и коморбидной алкогольной зависимостью, позволили выявить незначительное преимущество подобного сочетанного подхода, заключающееся в несколько большем снижении алкоголизации и редукции симптомов депрессии, чем это наблюдается при традиционных методах лечения. Таким образом, терапия и профилактика депрессивных расстройств должна проводиться на всех этапах алкогольной зависимости с применением фармако- и психотерапии и обязательным учетом особенностей картины аффективных нарушений.
Подводя итог, можно констатировать, что депрессивные расстройства занимают важное место в клинике алкоголизма. К настоящему времени достаточно убедительно показано, что депрессивные нарушения являются неоднородной по своему происхождению, внутренней структуре и по своей сущности группой субпсихотических состояний. Они складываются у одной части больных в структуре симптомокомплексов, формирующихся при постепенных деформациях патологической преморбидной почвы. У другой части депрессивные расстройства формируются в процессе хронической многолетней алкогольной интоксикации. В генезе депрессивных расстройств определенное место занимают реактивно-невротические образования, постоянно возникающие у больных алкогольной зависимостью. Депрессивные проявления могут быть самостоятельными или входить в структуру ведущих симптомов алкоголизма (алкогольный абстинентный синдром, первичное патологическое влечение к алкоголю). Они могут возникать на всех этапах терапевтических ремиссий и являться причиной рецидива заболевания. Своевременное их диагностирование и устранение является важным условием эффективности лечебно-реабилитационного процесса.