Болезнь моямоя (БМ), описанная в 1957 г. как «двусторонняя гипоплазия внутренних сонных артерий (ВСА)» [1], является прогрессирующим окклюзирующим заболеванием церебральных сосудов с частичным выключением виллизиева круга и питающих его артерий [2]. Развитие сети коллатеральных сосудов на ангиограммах выглядит как «облака дыма» или «дым от сигареты». Коллатерали формируются в результате расширения уже существующих сосудов или развития новых перфорирующих артерий [3]. Эти артерии мышечного типа малого или среднего диаметра отходят от внутричерепных сегментов ВСА, задних мозговых (ЗМА) или передних хориоидальных артерий и анастомозируют с периферическими ветвями средних мозговых артерий (СМА). Выделяют три главных пути коллатерального кровообращения — паренхимный, менингеальный и трансдуральный. Морфологически Б.М. характеризуется двусторонним утолщением интимы терминальных отделов ВСА с отложением в ней липидных включений. Передние мозговые артерии (ПМА), СМА и ЗМА, отходящие от виллизиева круга, также могут иметь различные степени стеноза или окклюзию. Стеноокклюзирующие поражения обычно двусторонние, но односторонний процесс не исключает диагноз БМ [4].
Точная причина БМ неизвестна. Предполагается аутосомно-доминантный тип наследования с неполной пенетрантностью, зависящей от возраста и геномных факторов импринтинга. Гены-кандидаты предрасположенности к заболеванию включают локусы в 3p, 6p, 17q, группе 8q23 и локусе 17q25.3. Изучение ассоциации всего генома позволило идентифицировать RNF213 как первый ген, ассоциированный с БМ: имеется явная связь между полиморфизмом p. R4859K и p. R4810K гена RNF213 и риском развития БМ. У пациентов с БМ обнаружен более высокий уровень антител к ткани щитовидной железы. Причина этой связи неизвестна, но предполагают, что определенную роль могут играть иммунные нарушения в развитии заболевания. БМ может развиться у пациентов с гепатитом С, криоглобулинемией, серповидно-клеточной анемией и после радиотерапии опухолей зрительного перекреста. БМ могут сопутствовать иммунные (болезнь Грейвса/тиреотоксикоз) и гематологические (анемии апластическая, Фанкони, серповидно-клеточная) заболевания, инфекции (лептоспироз и туберкулез), врожденные синдромы и заболевания (Аперта, Дауна, Марфана, Тернера, туберозный склероз, болезни фон Реклингхаузена (нейрофиброматоз 1-го типа) и Гиршпрунга), сосудистые заболевания (атеросклероз, коарктация аорты и фибромускулярная дисплазия), черепно-мозговая травма, лучевое поражение, параселлярные опухоли и артериальная гипертония. Эти ассоциированные состояния могут и не быть причиной БМ, но должны учитываться из-за влияния на течение заболевания и лечение. Случаи, в которых определен этиологический фактор, рассматривают как синдром моямоя, однако у большинства пациентов изменения не ассоциированы с известными заболеваниями и классифицируются как БМ [5, 6].
БМ чаще регистрируется у представителей азиатской расы, но может встречаться у европеоидов, негроидов, гаитян и латиноамериканцев. Высокая заболеваемость отмечена в Корее и Японии — 3 случая на 100 тыс. детей [7]. В Европе уровень заболеваемости в 10 раз ниже, чем в Японии [8]: в Польше отмечены лишь единичные случаи [9], в Калифорнии и Вашингтоне — 0,086 случая на 100 000 населения [10]. Соотношение женщин и мужчин с БМ 1,8:1. Возраст больных составляет от 6 мес до 67 лет, пик заболеваемости приходится на первое десятилетие жизни, относительно реже — третье и четвертое.
Ангиографические критерии диагноза БМ были сформулированы в 1998 г. [11] и включают признаки стеноза или окклюзии интракраниальных отделов ВСА и проксимальных сегментов ПМА и СМА, а также наличие коллатеральных сосудов в основании мозга без иной причины болезни. В случае двусторонних изменений диагноз рассматривают как определенный, односторонних — как вероятную Б.М. Предложена [12] классификация БМ по шести ангиографическим градациям: 1-я степень — изолированный стеноз в области бифуркации ВСА; 2-я степень — начало появления сосудов моямоя, дилатация всех крупных церебральных артерий; 3-я степень — увеличение сосудов моямоя в базальных отделах мозга, стенозы СМА и ПМА; 4-я степень — уменьшение сосудов моямоя, стенозы ЗМА; 5-я степень — значительное уменьшение сосудов моямоя, крупные церебральные артерии не прослеживаются; 6-я степень — исчезновение сосудов моямоя, церебральный кровоток обеспечивается только наружной сонной артерией. Модифицированная шкала J. Suzuki [13] включает несколько степеней тяжести заболевания: 1-я степень — нет признаков заболевания; 2-я степень — легкий или умеренный стеноз бифуркации ВСА с отсутствием или легкими признаками наличия сосудов моямоя; 3-я степень — окклюзия ветвей ПМА и СМА с развитыми сосудами моямоя; 4-я степень — полная окклюзия ветвей ПМА и СМА с отсутствием или небольшим количеством сосудов моямоя.
Согласно классификации министерства здравоохранения Японии [14], выделяют четыре клинические формы БМ: ишемическую, геморрагическую, эпилептическую и «другую». Наиболее частым клиническим проявлением является внезапно развивающаяся гемиплегия с сенсорными нарушениями и афазией. Также могут возникать головная боль (ГБ), головокружение, судороги и непроизвольные движения. Описаны случаи БМ с когнитивными нарушениями или психоорганическим синдромом. Ишемическая форма наиболее часто встречается у детей, а геморрагическая — у взрослых. БМ у детей проявляется транзиторными ишемическими атаками и/или лакунарными инфарктами, приводящими к задержке умственного развития. У взрослых могут развиваться внутричерепные кровоизлияния, включая субарахноидальные. У европейцев симптомы болезни появляются в более позднем возрасте, чем у азиатов, и реже встречаются геморрагические варианты [15—17].
Причиной наступления смерти при БМ обычно является внутричерепное кровоизлияние. Летальность составляет около 10,0% у взрослых и 4,3% у детей. Последствия болезни зависят от тяжести и особенностей кровоизлияния; прогноз — от частоты рецидивирующих атак. Приблизительно у 50—60% пациентов постепенно ухудшаются когнитивные функции, вероятно, вследствие повторных инсультов.
Приведенный ниже случай демонстрирует недостаточную настороженность врачей относительно БМ, вариабельность клинических проявлений и важность лингвистического анализа для диагностики сосудистой энцефалопатии.
Пациентка Г., 1989 г. р., не курит, алкоголь не употребляет, замужем, имеет ребенка. В возрасте 13—14 лет стала беспокоить эпизодическая (до 3—4 раз в 1 нед) ноющая ГБ в затылочной области, чаще по утрам. Принимала 1 таблетку цитрамона с положительным эффектом через 30 мин. Не обследовалась, за медицинской помощью не обращалась. В 18 лет ГБ в затылочной области стала ежедневной, присоединилась быстрая утомляемость. Пациентка продолжала принимать цитрамон. В 22 года на фоне эмоционального перенапряжения впервые возник эпизод нарушения речи с ощущением онемения носогубного треугольника и «тугоподвижности» языка. За медицинской помощью не обращалась, симптоматика регрессировала спонтанно в течение 1—2 ч. В 2011—2014 гг. подобные эпизоды продолжительностью до 2—3 ч повторялись еженедельно.
В марте 2014 г. (25 лет) на фоне стрессовой ситуации остро развилась слабость правых конечностей с непроизвольными движениями в них. При просьбе воспроизвести их пациентка демонстрирует движения по типу гемихореодистонии справа. При МРТ от 10.03.14 (напряженность 1,5 Тл) выявлены множественные очаговые изменения головного мозга, умеренное расширение субарахноидальных конвекситальных и периваскулярных пространств. Пациентка обратилась в медицинское учреждение, из которого с предварительным диагнозом «гемидистония? рассеянный склероз?» была направлена в специализированный центр по лечению демиелинизирующих заболеваний. При МРТ головного мозга от 23.03.14 (напряженность 1,5 Тл) с внутривенным контрастным усилением гадолинием выявлены множественные очаговые изменения белого вещества больших полушарий головного мозга (преимущественно субкортикальные отделы лобных долей). Очагов накопления контрастного вещества не выявлено. С 08.04.14 по 14.04.14 больная проходила стационарное лечение, выписана с диагнозом «мультифокальная лейкоэнцефалопатия с синдромом гемихореодистонии». В неврологическом статусе на момент госпитализации: правосторонний гемипарез (сила снижена до 4 баллов), хореодистонический гиперкинез, постуральный и кинетический тремор правой руки. Получала флуоксетин, церекард. Выписана с улучшением: гиперкинез и парез правых конечностей регрессировали.
В течение 2014 г. продолжались частые (до 1—2 раза в 1 нед) длительные (1—2 дня) эпизоды речевых нарушений (не могла подобрать слова, не понимала обращенную речь) с затруднением артикуляции и ощущением онемения носогубного треугольника, слабость и гиперкинезы в правых конечностях. Со слов родственников, в мае—июне 2014 г. ходила с трудом из-за правостороннего гемипареза. Обращалась за медицинской помощью в частные медицинские центры — без положительного эффекта (медицинская документация не представлена).
В марте 2015 г. на фоне стрессовой ситуации вновь остро развились слабость в правых конечностях, тремор и непроизвольные движения в них, нарушение речи. При МРТ головного мозга от 18.03.15 (напряженность 1,5 Тл) выявлено многоочаговое поражение головного мозга (мультифокальная лейкоэнцефалопатия). 02.04.15 консультирована в неврологической клинике, установлен предварительный диагноз «мультифокальная лейкоэнцефалопатия». 07.04.15 выполнена МРТ головного мозга (напряженность 3 Тл), обнаружены аномалии строения обеих СМА, не исключается наличие БМ; признаки подострого ишемического инсульта в бассейне левой СМА (рис. 1, а, б, в). Направлена в сосудистый центр ГАУЗ «Республиканская клиническая больница № 2» Казани.
При поступлении: сознание ясное, эмоционально лабильна. Диплопия при взгляде влево и вверх. Мышечная сила в правых конечностях снижена до 4 баллов. Рефлекс Якобсона—Ласка с обеих сторон, рефлекс Бабинского справа. Пальценосовую пробу справа выполняет с интенционным тремором. Обследование по краткой шкале оценки психического статуса (MMSE) — 20 баллов, шкале NIHSS — 5 баллов, шкале Рэнкина — 3 балла.
При церебральной МР-ангиографии выявлен субтотальный стеноз в области устьев обеих ЗМА, субтотальный стеноз обеих ВСА на уровне сифонов. Кровоток по обеим СМА не определяется. В проекции базальных ядер имеются множественные коллатерали. При мультиспиральной КТ-ангиографии выявлены двусторонняя окклюзия супраклиноидного отдела ВСА, окклюзия сегмента А1 ПМА и СМА с обеих сторон. Наблюдаются избыточно развитые множественные мелкие деформированные коллатеральные сосуды с обеих сторон в лобно-теменно-височных отделах и частично на уровне сосудистых сплетений боковых желудочков, сеть сосудистых анастомозов в передних отделах виллизиева круга и проекции СМА с обеих сторон. Сегменты А2 ПМА и ЗМА, основная, позвоночные артерии и гипоплазированная правая задняя соединительная артерия визуализируются, имеется локальный стеноз сегмента Р1 левой ЗМА (рис. 2, а, б).
Результаты нейролингвистического обследования: пациентка — носитель русского языка, русско-татарский билингв (первый язык — татарский, по-русски хорошо говорит с детства, образование получила на русском языке). Образование высшее (экономист). В детстве речевых расстройств не было; в процессе обучения в школе проблем с устной и письменной речью не было.
Пациентка начала отмечать речевые нарушения в процессе обучения в вузе. Во время сессий на фоне волнения возникали состояния, при которых она была неспособна вербально выражать мысли: понимала, что хочет сказать, но не могла перевести это в словесную форму. Позже в таких ситуациях стало появляться онемение правой руки. Перед описываемым состоянием возникала пульсирующая ГБ в области затылка. Пациентка отмечает, что во время беременности такое состояние не возникало ни разу.
При выписке пациентка предъявляла жалобы на возникающее время от времени отсутствие чувствительности в языке (ощущение «мягкости языка»), нарушение четкости зрения («трещащие мошки в глазах»), сопряженные с нарушениями речи. Собственная речь развернутая, активная; пациентка легко идет на контакт, охотно выполняет диагностические тесты. В целом говорит бегло, но внезапно (без воздействия внешних факторов) начинает запинаться, делать грубые ошибки в сочетаемости слов, теряет мысль, забывает отдельные слова, появляются нарушения в воспроизведении слоговой структуры слова. По прошествии 5—10 мин экспрессивная речь нормализуется. В речи наблюдаются вербальные и литеральные парафазии, имеет место частичное непонимание вопросов. Смысл пословиц и фразеологических оборотов объяснить не может либо объясняет неправильно. Затруднено понимание элементов слова (не улавливает значение отдельных приставок, суффиксов) при понимании значения слова в целом, затруднена операция определения родо-видовых отношений. Выражены нарушения вербальной памяти. Пятисловная проба — результат 2 из 5. При попытках перечислить предметы в комнате часть предметов называет по-татарски, дублируя русский вариант, при этом не осознает, что речь идет об одном и том же предмете. Пациентка не в состоянии непосредственно воспроизводить и удерживать в памяти сложносочиненные и сложноподчиненные нераспространенные конструкции. Связный текст пересказывает с сохранением основной сюжетной линии, но с большим количеством ошибок. Наблюдаются колебания в определении рода существительных (возможно, связанные с билингвизмом).
Таким образом, речевые нарушения носят системный характер и фиксируются на всех языковых уровнях (фонетический, лексический, морфологический, синтаксический). Имеют место негрубо выраженные моторные, сенсорные, амнестические и семантические нарушения. Отклонения носят непостоянный характер, более отчетливо проявляются спонтанно, без каких-либо внешних влияний. Тестирование прочих когнитивных функций существенных отклонений не выявило.
Пациентка консультирована нейрохирургом, рекомендовано дообследование в условиях нейрохирургического стационара. Прямая ангиография от 07.06.15 (ГАУЗ «Межрегиональный клинико-диагностический центр», Казань) позволила выявить окклюзию правой СМА на уровне сегмента М1 и на уровне соединительного сегмента левой ВСА. Бассейны СМА и ПМА заполняются за счет выраженной сети коллатералей из обеих ЗМА, соединительных сегментов обеих ВСА; критический стеноз сегмента А1 правой ПМА. Также выявлены очаги патологической гиперваскуляризации в области левого лобно-теменного стыка с кровоснабжением из ветвей обеих наружных сонных артерий и в левой затылочной области с кровоснабжением из ветвей левых задней соединительной и наружной сонных артерий (рис. 3, а, б). 25.06.15 была выполнена операция наложения экстра-интракраниального микроанастомоза, энцефалодуромиопериостеосинангиоза слева. Пациентка субъективно отметила улучшение ходьбы и памяти.
Работа выполнена за счет средств субсидии, выделенной Казанскому федеральному университету для выполнения государственного задания в сфере научной деятельности № 2014/57 (НИР № 2830).
Конфликт интересов отсутствует .