Паническое расстройство относится к связанным с тревогой психическим нарушениям. Оно проявляется повторяющимися внезапными приступами, именуемыми паническими атаками.

Панические атаки могут носить единичный характер, и лишь при их повторном возникновении и присоединении других симптомов констатируется наличие панического расстройства.

Панические состояния часто сопровождаются агорафобией: 30—50% случаев при популяционных исследованиях и до 75% наблюдений в клинике [1].

Примечательно, что в МКБ-10 и DSM соотношение между паническим расстройством и агорафобией рассматривается противоположным образом. В МКБ-10 первичной считается агорафобия (F40.0), которая может как сочетаться с паническим расстройством (F41.0), так и развиваться самостоятельно. В классификации же DSM-IV первичным считается паническое расстройство, которое может сопровождаться агорафобией либо возникать само по себе. В DSM-5 вопрос о первичности не рассматривается, но описание агорафобии, как и в DSM-IV, следует за описанием панического состояния и констатируется частая коморбидность обоих расстройств.

Перечень наиболее частых психических нарушений, коморбидных паническим состояниям, включает также (в порядке убывания частоты) депрессию — 68%, другие тревожные расстройства — 50%, злоупотребление алкоголем — 30%, биполярное аффективное расстройство — 20% [1]. Кроме того, паническому расстройству могут сопутствовать висцеральные нарушения (например, пролапс митрального клапана) и болезни нервной системы.

Показано, что единичные панические атаки редко осложняются коморбидными расстройствами, тогда как повторные приступы значительно чаще приводят к появлению других психических нарушений, и при сформированном паническом расстройстве частота психиатрической коморбидности составляет не менее 80% [2].

По данным R. Kessler и соавт. [3], частота психиатрической коморбидности в четырех группах пациентов с паническими состояниями (изолированные панические атаки, панические атаки с агорафобией без признаков панического расстройства, паническое расстройство без агорафобии, паническое расстройство с агорафобией) прогрессивно нарастает от первой группы к четвертой [3].

По данным эпидемиологического исследования психиатрической коморбидности (National Comorbidity Survey), в США паническое расстройство хотя бы один раз в жизни развивается у 5% женщин и 2% мужчин [4].

Очевидно, что распространенность панического расстройства существенно уступает распространенности панических атак; кроме того, различают показатели распространенности изолированных панических атак и атак, сопровождающихся агорафобией.

В американское исследование, проведенное в 2006 г. [3], были включены 9282 человека в возрасте не младше 18 лет. Оно позволило выявить в соответствии с критериями DSM-IV показатели распространенности следующих панических феноменов в течение жизни: изолированные панические атаки — у 22,7% включенных в исследование лиц, панические атаки в сочетании с агорафобией, но без признаков панического расстройства — у 0,8%, паническое расстройство без агорафобии — у 3,74%, паническое расстройство с агорафобией — у 1,1%. При этом такие показатели, как повторяемость панических атак, их количество в течение жизни и продолжительность, измеряемая в годах, прогрессивно нарастали от первой из перечисленных групп к четвертой. Сходным образом нарастала и тяжесть симптомов панического состояния; частота средних и тяжелых форм приближалась к 90% при паническом расстройстве в сочетании с агорафобией и не превышала 7% при изолированных панических атаках [3].

Кросс-национальное исследование [2] с участием 142 949 больных в возрасте 18 лет и старше из 24 стран (Нидерланды, Новая Зеландия, Румыния, США, ЮАР, Австралия, Болгария, Португалия, Израиль, Ирак, Испания, Бразилия, Мексика, Великобритания, Италия, Бельгия, Нигерия, Япония, Китай, Ливан, Польша, Франция, Перу, Колумбия) показало, что средняя распространенность панических атак составляет 13,2%; у 66,5% индивидов с паническими атаками последние носят повторный характер, но лишь у 12,8% пациентов клиническая картина удовлетворяет критериям диагностики панического расстройства по DSM-5 [2].

Считается, что ключевую роль в возникновении паники и формировании панического расстройства играет комбинация наследственного предрасположения и особой психической уязвимости. Причем наследственная предрасположенность нередко является общей как для тревоги, так и для расстройств настроения.

По разным данным, наследственная отягощенность тревожными расстройствами у лиц с паническими состояниями характеризуется широким диапазоном — от 25 до 50% [1].

Особая психическая уязвимость, формирующая подверженность паническому расстройству, связана с рядом личностных черт и психологических особенностей, к которым относятся невротизм, экстраверсия, повышенная чувствительность к эмоциональному дистрессу и непереносимость неопределенности [5—8].

Есть основание считать, что одним из ключевых биологических факторов предрасположения к паническим состояниям является изменение активности различных нейротрансмиттерных систем. Наиболее убедительными из этиологических гипотез представляются, по нашему мнению, гипотезы нарушения нейротрансмиссии серотонина и нейротрансмиссии ГАМК, правомерность которых отчасти доказывается эффективностью серотонинергических антидепрессантов и бензодиазепинов, представляющих собой агонисты ГАМК_А-рецепторов, в лечении панического расстройства.

Под панической атакой понимают внезапно возникающий (в спокойном либо тревожном состоянии) приступ интенсивного страха или интенсивного дискомфорта, достигающий максимального выражения в течение нескольких минут.

В соответствии с критериями DSM-5^​1​᠎, диагноз панической атаки возможен при наличии не менее 4 из 13 симптомов [9]: учащенное сердцебиение; тремор; прерывистое дыхание или одышка; ощущение удушья; боль или дискомфорт в груди; тошнота или недомогание в животе; головокружение, неустойчивость, легкость в голове или слабость; озноб либо чувство жара; парестезии; дереализация или деперсонализация; страх утраты контроля или страх сойти с ума; страх смерти.

В DSM-5 подчеркивается, что паническая атака сама по себе не является нарушением психики и может встречаться при различных тревожных и других психических расстройствах, а также при соматических и неврологических заболеваниях.

Приведенный (далеко не полный) перечень возможных симптомов панических атак делает понятным частое обращение страдающих ими пациентов за помощью не столько к психиатрам, сколько к неврологам и интернистам.

Констатация панического расстройства, в соответствии с критериями DSM-5, считается возможной при наличии 4 признаков, обозначаемых латинскими литерами от A до D [9]:

А. Повторяющиеся внезапные панические атаки, проявляющиеся четырьмя и более симптомами из приведенного выше перечня.

B. По крайней мере одна из атак влечет за собой одно или оба из следующих явлений, наблюдающихся в течение 1-го месяца или более:

а) стойкие опасения или беспокойство, связанные с возможностью появления новых атак или их последствий;

b) неадекватные изменения поведения, направленные на избегание возможности появления новых атак.

C. Симптомы не связаны с физиологическими последствиями употребления психоактивных веществ или физическим нездоровьем.

D. Симптомы не могут быть лучше объяснены другим психическим, в том числе тревожным расстройством или реакцией на вызывающую опасения социальную ситуацию.

Доказанной клинической эффективностью в лечении панического расстройства обладают бензодиазепины и антидепрессанты, включенные в большинство международных и национальных клинических руководств.

По утверждению D. Semple и R. Smyth [1], полученные к настоящему времени данные не позволяют говорить о бесспорном превосходстве в эффективности бензодиазепинов, селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС), селективных ингибиторов обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСН), трициклических антидепрессантов (ТЦА) или ингибиторов моноаминоксидазы (ИМАО). Несмотря на приблизительно равную клиническую эффективность, перечисленные группы лекарственных средств имеют очевидные различия по предназначению и переносимости, что позволяет провести разграничения как между бензодиазепинами и любыми антидепрессантами, так и между различными группами антидепрессантов.

Бензодиазепины сопоставимы с антидепрессантами в лечении панического расстройства по основным конечным терапевтическим точкам, включая частоту панических атак, глобальную тревогу и агорафобическое избегание [10]. Бензодиазепины характеризуются быстрым наступлением фармакологического действия, что определяет их успешное применение для предотвращения и обрыва панической атаки. Оборотной стороной быстрых эффектов бензодиазепинов служит возможное состояние отмены с усилением тревоги при прекращении их действия. Бензодиазепины могут добавляться к антидепрессантам в первые недели лечения до появления терапевтических эффектов последних с целью облегчения состояния пациентов [11].

Продолжительный прием бензодиазепинов нежелателен из-за их неблагоприятного влияния на нейромоторику и когнитивные функции, а также определенного риска пристрастия и зависимости.

Терапевтический потенциал бензодиазепинов при лечении панического расстройства с сопутствующими расстройствами настроения может оцениваться двояким образом: с одной стороны, устраняя тревогу, бензодиазепины проигрывают антидепрессантам в возможности воздействия на коморбидную депрессию (антидепрессанты оказывают терапевтическое влияние на оба типа расстройств), а с другой стороны, именно благодаря отсутствию тимоаналептического эффекта бензодиазепины лишены способности вызывать маниакальное состояние у пациентов, склонных к биполярному аффективному расстройству.

Считается, что все бензодиазепины обладают сходной эффективностью в лечении панического расстройства при назначении в достаточно высоких дозах [12], однако в большинстве клинических руководств в первую очередь специфическими «противопаническими» свойствами наделяются алпразолам и клоназепам [13, 14].

В настоящее время в российской практике доступны три транквилизатора бензодиазепинового ряда, пригодные для лечения панического расстройства: уже упомянутые выше алпразолам и клоназепам, а также феназепам^​2​᠎.

Алпразолам обладает доказанной способностью предупреждать и обрывать паническую атаку и может применяться непродолжительными курсами [14]. К числу недостатков алпразолама относится способность вызывать пристрастие и зависимость, что связано с быстротой наступления его фармакологических эффектов. Высокий наркогенный потенциал алпразолама и частота его немедицинского употребления служат причиной того, что данный препарат наряду с оксикодоном и гидрокодоном^​3​᠎, входит в триаду лекарственных средств, передозировка которых может стать причиной смерти [15].

Клоназепам в первую очередь используется в лечении миоклонической эпилепсии^​4​᠎; вторым показанием к его применению служит паническое расстройство. Подобно алпразоламу, клоназепам эффективно предупреждает и купирует приступы паники, проявляя при этом более выраженное седативное действие.

Применение алпразолама и клоназепама в российской клинической практике существенно затруднено в связи с особыми правилами их хранения и отпуска из аптек.

Феназепам является оригинальным отечественным производным бензодиазепина, в течение многих десятилетий используемым в лечении тревоги и связанных с ней расстройств. Феназепам проявляет сильное анксиолитическое действие, позволяя добиться редукции тревоги и существенного улучшения состояния пациентов с тревожными расстройствами не менее чем в 50% случаев и умеренного улучшения — в каждом четвертом случае [16]. В соответствии с данными исследования А.А. Прибыткова [17], феназепам сопоставим с сертралином по эффективности лечения соматоформных расстройств, а комбинация их позволяет добиться более быстрого улучшения состояния пациентов с соматоформными расстройствами, чем монотерапия сертралином. Наряду с лечением тревоги феназепам назначают с целью смягчения состояния отмены алкоголя, а также для предупреждения и лечения алкогольного делирия. Кроме того, благодаря выраженному анксиолитическому действию феназепам усиливает действие нейролептиков в лечении острых психозов, сопровождающихся сильной тревогой, в том числе психозов у больных шизофренией.

Низкий наркогенный потенциал определяет относительную безопасность феназепама при лечении панического расстройства и других расстройств, связанных с тревогой^​5​᠎.

Безусловным практическим преимуществом феназепама, в сравнении с алпразоламом и клоназепамом, является обычный порядок хранения и облегченный отпуск из аптек, что значительно упрощает его применение в клинической практике по сравнению с двумя упомянутыми транквилизаторами.

В отличие от бензодиазепинов, антидепрессанты при однократном приеме или в начале терапии не способны предотвратить или оборвать паническую атаку. Более того, в первые дни лечения антидепрессанты (особенно в чрезмерной начальной дозе) могут вызвать или усилить тревогу и нарушения сна и даже послужить причиной новой панической атаки, что, по-видимому, объясняется резким усилением нейротрансмиссии серотонина. Вместе с тем продолжительный прием современных антидепрессантов в 70—80% случаев приводит к выраженному ослаблению, значительному уменьшению частоты либо полному исчезновению панических атак при существенно меньшем в сравнении с бензодиазепинами неблагоприятном влиянии на нейромоторику и другие церебральные и психические функции [18].

ТЦА, ИМАО, СИОЗС и СИОЗСН проявляют приблизительно равную эффективность в лечении панического расстройства^​6​᠎, но при этом наименьшей частотой побочных эффектов и наиболее высокой переносимостью характеризуются СИОЗС, что позволяет рассматривать последние в качестве препаратов первой линии в лечении не только панических состояний, но и любых психических нарушений, представляющих показания к назначению антидепрессантов, в том числе депрессии и всего спектра расстройств, связанных с тревогой [1, 13, 14].

В соответствии с мнением ряда авторов [18, 19], именно при паническом расстройстве (но не при других тревожных состояниях) средствами лечения первой линии следует считать СИОЗС плюс венлафаксин, относящийся к категории СИОЗСН, при том, что в целом СИОЗСН несколько уступают СИОЗС по переносимости при близкой клинической эффективности. Помимо перечисленных препаратов, определенную эффективность в лечении панического расстройства проявляют антидепрессанты других фармакологических групп, в том числе миртазапин, агомелатин и вортиоксетин [20—22].

Бесспорным достоинством антидепрессантов является способность в качестве средства монотерапии оказывать влияние как на паническое расстройство, так и на сопутствующие ему психические нарушения, в том числе агорафобию, другие расстройства, связанные с тревогой, и депрессию.

Определенные перспективы в лечении панического расстройства связывают с модуляторами кальциевых каналов — габапентином и прегабалином [22—24], хотя убедительных данных о сопоставимости клинических эффектов этих препаратов с клиническими эффектами бензодиазепинов и антидепрессантов до сих пор не получено.

В случаях фармакорезистентных панических расстройств применяют антипсихотики. В частности, сообщается [25, 26] об отличной от плацебо эффективности рисперидона и арипипразола в лечении рефрактерных тревожных расстройств, в том числе панического расстройства. В связи с этим была разработана стратегия увеличения недостаточного терапевтического эффекта средств лечения первой линии с помощью атипичных антипсихотиков. Следует учитывать, что, несмотря на способность антипсихотиков усиливать эффекты бензодиазепинов и антидепрессантов, данные препараты ни в коем случае нельзя использовать в качестве средств первого выбора в лечении панического расстройства, что, к сожалению, нередко наблюдается в российской психиатрической практике.

Наряду с психофармакологическими подходами в лечении панического расстройства применяется психотерапия.

В Кохрейновском обзоре, основанном на метаанализе рандомизированных контролируемых испытаний по данным 16 исследований, отобранных из четырех ресурсов (Cochrane Central Register of Controlled Trials, MEDLINE, Embase и PsycINFO), H. Imai и соавт. [27] сообщают об отсутствии различий в эффективности психотерапии в сравнении с СИОЗС, ТЦА, другими антидепрессантами, бензодиазепинами, а также с монотерапией антидепрессантами либо с сочетанием антидепрессантов и бензодиазепинов. Авторы сообщают о необходимости проведения дальнейших исследований в данном направлении и высказывают предположение, что психотерапия, подкрепленная антидепрессантами, может оказаться эффективнее психотерапии без назначения лекарственных средств.

В соответствии с другой точкой зрения [28], основанной на анализе результатов лечения 150 пациентов с паническим расстройством как сопровождавшимся, так и не сопровождавшимся агорафобией различной степени тяжести, эффективность комбинации когнитивно-поведенческой терапии (КПТ) в сочетании с СИОЗС лишь в небольшой степени превосходит эффективность изолированной КПТ. Отмечено, что действие КПТ наступает позже, чем эффект КПТ + СИОЗС либо СИОЗС, и прекращается несколько раньше. Результаты этого и некоторых других исследований [29, 30] позволяют считать сочетание фармакотерапии и КПТ лучшим подходом к лечению панического расстройства.

Определенный противовес фармакотерапевтической концепции лечения панических состояний представляет утверждение [31] о том, что средством первой линии в лечении панического расстройства является КПТ, и лишь в условиях отсутствия либо ограничения доступности данного метода следует назначать лекарственные средства, однако данный постулат до сих пор не получил надлежащего научного подтверждения.

Таким образом, паническое расстройство характеризуется достаточной распространенностью, высокой частотой коморбидности с другими психическими нарушениями и нередко проявляется неврологическими и висцеральными симптомами, что служит причиной частого обращения пациентов к неврологам и интернистам.

Доказанной клинической эффективностью в лечении панического расстройства обладают бензодиазепины и антидепрессанты, причем первые скорее предназначены для предотвращения и обрыва панических атак, а вторые предпочтительны для продолжительного лечения.

Антидепрессантами первой линии в лечении панического расстройства (равно как других расстройств, ассоциированных с тревогой, и депрессии), в связи с оптимальным соотношением эффективности и переносимости, являются СИОЗС; при необходимости могут использоваться антидепрессанты других фармакологических групп.

При недостаточно успешном лечении панического расстройства средствами первой линии их эффекты усиливаются с помощью атипичных антипсихотиков.

Определенную альтернативу антидепрессантам и дополнение к ним в лечении панического расстройства представляет психотерапия, методом первого выбора которой служит КПТ.

Конфликт интересов: статья подготовлена при поддержке фармацевтической компании «Валента».