Синдром дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ) встречается у 2—6% взрослых [1—4]. В связи с этим интерес представляют отечественные данные, полученные при изучении распространенности СДВГ среди 580 студентов Поморского университета (г. Киров) (средний возраст 19±0,5 года) [5]. Был получен показатель 8,8% (8,9% у юношей и 8,7% у девушек).

СДВГ во взрослом возрасте рассматривается как следствие нарушения развития нервной системы. Среди причин возникновения СДВГ в первую очередь выделяют генетические факторы, низкую массу тела при рождении, внутриутробную гипоксию и другие перинатальные факторы [6—8]. Важную роль в патогенезе СДВГ играет снижение функционирования дофаминергической и норадренергической нейромедиаторных систем головного мозга. В этом отношении большое значение придается гену рецептора дофамина D4 (DRD4) и гену — переносчику дофамина (DAT1) [9—11].

Взрослые пациенты с СДВГ характеризуются нарушениями внимания, импульсивностью, эмоциональной лабильностью, низкой стрессоустойчивостью. Ряд авторов [12, 13] отмечали нарушения памяти. Известно, что пациенты с СДВГ реже получают высшее образование, занимают в дальнейшем более низкие профессиональные должности [14].

Цель настоящего исследования — уточнение когнитивных нарушений у взрослых с СДВГ и оценка эффективности применения препарата мемоплант в лечении данной патологии.

Исследуемая группа включала 40 пациентов в возрасте от 18 до 45 лет, предъявляющих жалобы на повышенную двигательную активность и невнимательность. Обязательным условием для включения в исследование являлось наличие проявлений СДВГ в детском возрасте.

В группе больных преобладали пациенты женского пола (n=30). Средний возраст пациентов составил 24,5±6,3 года. Все больные имели высшее образование или учились в высших учебных заведениях.

Диагностика СДВГ проводилась на основании критериев П. Уэндера. Кроме этого использовался опросник ASRS-V1.1, который широко применяется для диагностики СДВГ у взрослых [15]. Состояние больных по МКБ-10 соответствовало рубрике F90.0.

Критериями исключения являлось наличие цереброваскулярных заболеваний, выраженных проявлений депрессии, тяжелых черепно-мозговых травм в анамнезе.

Неврологическое обследование осуществлялось по общепринятой схеме. Субъективные жалобы на расстройства памяти и внимания оценивались с помощью опросника CFQ (Cognitive Failures Questionnaire) [16]. Для оценки нарушений памяти применялась методика А.Р. Лурия. Степень нарушения внимания оценивалась при помощи теста непрерывной деятельности TOVA (the Test of Variables of Attention), позволяющего оценить состояние внимания и уровень импульсивности по отношению к нормативным данным.

Помимо психологического обследования во всех случаях использовалась электроэнцефалография (ЭЭГ). Регистрация ЭЭГ проводилась с 19 электродов, расположенных на поверхности головы в соответствии с международной системой 10—20, в состоянии покоя с закрытыми и открытыми глазами (по 3 мин). С целью контроля над движениями глаз выполнялась запись электроокулограммы. Рутинный анализ кривой состоял в оценке общего функционального состояния мозга, региональных изменений ЭЭГ и локализации патологических изменений, наличию/отсутствию эпилептиформных изменений.

Перед вычислением спектров ЭЭГ осуществлялась предварительная обработка кривой с помощью пакета программ WinEEG, в ходе которой устранялись артефакты. Участки кривой, которые отклонялись от изолинии больше чем 150 мкВ, интервал перед/после 200 мс, медленные волны частотой 0—1 кол/с и амплитудой более 50 мкВ не анализировались. Спектры ЭЭГ вычислялись следующим образом. Весь интервал записи ЭЭГ разбивался на отрезки равной длины. Длина отрезка, представляющего собой длительность эпохи анализа, равнялась 4 с. Было установлено 50% перекрывание, каждая следующая эпоха (начиная со второй) выделяла отрезок записи ЭЭГ, сдвинутый относительно предыдущей эпохи на половину ее длины. После разделения интервала записи ЭЭГ на отрезки (эпохи анализа) вычисления для каждого канала выполнялись отдельно.

Поскольку данные до и после лечения были получены у одних и тех же больных, для проверки гипотезы об эффекте лечения по динамике клинико-психологических показателей применялся парный критерий Вилкоксона (критерий для парных наблюдений).

С момента включения в исследование все пациенты получали суточные дозы препарата мемоплант 240 мг (1 таблетка 2 раза в сутки) в течение 8 нед.

Известно, что активным компонентом мемопланта является EGb 761 — экстракт листьев реликтового гинкго билоба, стандартизированного по содержанию действующих веществ — флавоноидные гликозиды, гинкголиды, билобалиды, которые нормализуют тонус сосудов микроциркуляторного русла, в большей степени влияя на пораженные артериолы и не вызывая эффекта обкрадывания. Другие активные вещества EGb 761 — гинкголиды, воздействуя на мембрану форменных элементов крови, уменьшают агрегацию тромбоцитов и эритроцитов. Препарат обладает нейропротективным и нейромодулирующим эффектами [17, 18].

Другой терапии пациенты не получали. Контрольное исследование для анализа эффективности проведенной терапии проводилось после завершения курса лечения.

Контрольную группу составили 30 практически здоровых человек в возрасте от 18 до 45 лет.

Очаговой неврологической симптоматики в статусе больных отмечено не было.

Основными проявлениями СДВГ являлись невнимательность и импульсивность.

Жалобы на нарушения памяти предъявляли 27 (67,5%) пациентов с СДВГ. В ходе исследования выявлено, что пациенты с СДВГ характеризуются достоверно более высокими показателями жалоб на нарушение памяти и внимания по сравнению с контрольной группой.

При психологическом исследовании выявлены нарушения как слуховой, так и зрительной памяти у пациентов с СДВГ (табл. 1). Психофизиологическое исследование TOVA показало, что у пациентов с СДВГ выявляется достоверное повышение показателей невнимательности, импульсивности и времени реакции по сравнению с контрольной группой (табл. 2). Обращает на себя внимание существенное увеличение количества ошибок во второй половине теста.

При визуальном анализе ЭЭГ на фоне открытых глаз у 27 (67,5%) пациентов наблюдалась тенденция к распространению альфа-ритма в передние отделы коры больших полушарий, у 10 (25%) пациентов отмечались кратковременные периоды синхронизации ритмики в альфа-диапазоне, у 29 (72,5%) пациентов в лобно-височных отведениях обоих полушарий отмечались группы диффузных тета-волн, по амплитуде несущественно превышающие фоновую активность. Знаков эпилептиформной активности ни у одного из пациентов зарегистрировано не было.

Согласно проведенному статистическому анализу данных спектров мощности ЭЭГ в условиях «глаза открыты» в тета-диапазоне, у пациентов с СДВГ по сравнению с контрольной группой наблюдались более высокие значения мощности почти по всем отведениям (p<0,005) (табл. 3). В альфа-диапазоне у здоровых и пациентов с СДВГ статистически значимые различия (p<0,05) показателей мощности были в теменно-центральных отведениях обоих полушарий. Наибольшие показатели были в группе пациентов с СДВГ (табл. 3).

После лечения мемоплантом клиническое улучшение отмечено у 24 (60,0%) пациентов. Пациенты сообщали о том, что стали усидчивее во время занятий, быстрее справлялись с производственными заданиями. После курса у них отмечалось выраженное снижение жалоб на нарушение памяти и внимания. Кроме этого отмечалось выраженное улучшение показателей по шкале ASRS-V1.1. (см. табл. 1). Отмечено выраженное улучшение показателей слуховой и зрительной памяти (см. табл. 1).

Повторное психофизиологическое исследование после курса мемопланта выявило статистически достоверное снижение показателей невнимательности и выраженное уменьшение времени реакции (см. табл. 2). Достоверных изменений импульсивности не отмечалось.

После проведенного лечения при визуальном анализе на фоне открытых глаз у 21 (52,5%) пациента отмечалось уменьшение эпизодов синхронизации ритмики в альфа-диапазоне. После лечения у 23 (63%) пациентов в лобно-височных отведениях регистрировалось уменьшение, а в 11 (27,5%) случаях — отсутствие сгруппированных элементов тета-диапазона. При статистической обработке количественной ЭЭГ были получены следующие результаты: в альфа-диапазоне наблюдалось статистически значимое (p<0,05) снижение мощности в центрально-теменных отведениях. В тета-диапазоне также наблюдалось снижение мощности, наиболее выраженное в лобных отведениях обоих полушарий (p<0,05) (см. табл. 3, рисунок).

Нежелательных побочных эффектов и осложнений не зарегистрировано.

Когнитивные особенности взрослых пациентов с СДВГ приводят к тому, что у них страдают академические достижения и образование. При анализе академической успеваемости студентов выявлено, что студенты с СДВГ имеют более низкий средний балл, а также чаще испытывают учебные трудности по сравнению со сверстниками без признаков СДВГ.

Результаты проведенного нами исследования подтвердили, что взрослые пациенты с СДВГ характеризуются как субъективными, так и объективными нарушениями памяти и внимания [19—21].

Психофизиологическое исследование TOVA показало, что у пациентов с СДВГ выявляется достоверное повышение показателей невнимательности и импульсивности по сравнению с контрольной группой (см. табл. 2). Увеличение количества ошибок во второй половине теста свидетельствует о выраженной истощаемости. В целом эти данные можно рассматривать как одно из проявлений исполнительской дисфункции (executive dysfunction). Исполнительские функции определяют когнитивные процессы высшего уровня, такие как планирование, гибкость познавательных процессов, контроль, а их нарушение является составным компонентом нейрокогнитивного дефицита. Ранее R. Barkley и M. Fischer [22], V. Grane и соавт. [23] сообщали о нарушении когнитивного контроля у взрослых пациентов с СДВГ.

Результаты ЭЭГ-исследования позволяют предположить, что у пациентов с СДВГ наблюдается дисфункция фронто-таламической регуляторной системы (увеличение мощности тета-диапазона в лобных отведениях обоих полушарий по сравнению со здоровыми) и дефицит неспецифической активации со стороны ретикулярной формации (наличие синхронизаций в альфа-диапазоне в центрально-теменных отделах коры головного мозга). В свою очередь недостаточная активация определенных зон коры головного мозга оказывает влияние на формирование различных компонентов внимания, его низкую устойчивость, дефицит уровня мотивации и нарушения процессов вовлечения в действие при выполнении когнитивной задачи. Также известно, что лобная кора и нижнетеменные отделы больших полушарий участвуют в организации сложных форм поведения, процессах восприятия и являются звеньями системы регуляции сложных автоматизированных двигательных актов.

Можно предположить, что на фоне открытых глаз у таких пациентов не происходит необходимая активация ретикулярной формации ствола мозга для обработки сенсорной информации.

Наличие когнитивных нарушений у пациентов с СДВГ является основанием для применения нейропротективных препаратов для их лечения. Известно, что регулярный прием EGb 761 вызывает усиление дофамин- и норадреналинергической трансмиссии в коре лобной доли, т. е. ускорение синтеза нейротрансмиттеров в участках мозга, отвечающих за интеллект и концентрацию внимания [24]. Учитывая роль изменений дофаминергической и норадренергической нейромедиаторных систем в патогенезе СДВГ, можно сказать, что эти наблюдения являются очень важными.

Результаты данного исследования показали, что применение мемопланта позволяет достигнуть существенного уменьшения выраженности клинико-психологических проявлений почти у 60% взрослых пациентов с СДВГ. Отмечается выраженное уменьшение невнимательности, кроме этого достигнуто выраженное улучшение показателей памяти. Результаты повторных психофизиологических исследований после курса мемопланта подтверждают клинические данные и свидетельствуют об уменьшении астении и нейрокогнитивного дефицита.

После проведенного лечения наблюдается снижение представленности волн альфа-диапазона в теменно-центральных отведениях обоих полушарий, значительное уменьшение эпизодов синхронизации ритмики в альфа-диапазоне. Анализируя полученные изменения, можно предположить, что происходит нормализация влияния на кору головного мозга со стороны ретикулярной формации мозга, т. е. отмечается необходимая активация коры больших полушарий мозга для обработки сенсорной информации на фоне открытых глаз.

Кроме этого, после лечения отмечалось уменьшение абсолютной мощности тета-диапазона, более выраженное в лобно-центральных отведениях обоих полушарий, что свидетельствует о снижении преобладания синхронизирующих влияний таламических структур. Данные изменения говорят о нормализации работы фронто-таламической регуляторной системы и достижении оптимального уровня активации неокортикальных структур в состоянии спокойного бодрствования.

Ранее А.Н. Бойко и соавт. [25] показали эффективность мемопланта в лечении умеренных когнитивных нарушений. Особенно выраженные положительные изменения отмечены в отношении внимания, памяти, зрительно-пространственных функций, а также проявлений тревоги и депрессии. И.В. Литвиненко и соавт. [26] свидетельствовали об эффективности и хорошей переносимости данного препарата для коррекции психических расстройств у пациентов с когнитивными нарушениями с дисциркуляторной энцефалопатией.

Ранее нами было показано, что использование мемопланта в лечении астенических проявлений на фоне синдрома эмоционального выгорания характеризуется высокой эффективностью. После лечения отмечалось достоверное снижение показателей утомляемости, астении и суммарных показателей, характеризующих синдром эмоционального выгорания [27].

Таким образом, мемоплант является эффективным средством для лечения когнитивных нарушений у взрослых пациентов с СДВГ.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.