Атеросклероз каротидных артерий — один из факторов риска развития цереброваскулярных осложнений; примерно 1/5 часть ишемических инсультов (ИИ) является следствием бляшек в сонных артериях [1, 2]. Известна роль воспаления в патогенезе атеросклероза, не исключение и локализация атеросклероза в сонных артериях [3]. В метаанализе 20 эпидемиологических исследований [4] показана ассоциация уровня С-реактивного белка, фибриногена и количества лейкоцитов с толщиной комплекса интима—медия (КИМ) в сонных артериях как раннего маркера атеросклероза. Предложено также понятие «воспалительная нагрузка», при ее возрастании при проспективном наблюдении отмечается более выраженное увеличение толщины КИМ. Известна связь маркеров воспаления с наличием стенозов в сонных артериях [5], признаками нестабильности атеросклеротических бляшек [6], а также прогрессированием степени стенозов [3].

В то же время у больных с наличием неврологических симптомов, перенесенным острым нарушением мозгового кровообращения (ОНМК) известна прогностическая роль повышения уровня воспалительных маркеров. Его связь с предшествующей воспалительной реакцией до конца не ясна [3]. Также известны существенные гендерные различия в частоте выявления каротидных стенозов, ассоциированных с ними факторах и морфологических характеристиках атеросклеротических бляшек данной локализации [7—10]. У женщин имеются специфические факторы, связанные с развитием ОНМК, в частности уровень женских половых гормонов, прием пероральных контрацептивов [11].

Цель настоящего исследования — оценка связи выраженности стенозов каротидных артерий (КА), уровня женских половых гормонов и маркеров воспаления у женщин с ИИ.

В исследование были включены 211 женщин (средний возраст — 68,9±9,23 года) с диагнозом ИИ, прошедших лечение в неврологическом отделении Кемеровского кардиологического диспансера за 2013—2014 гг. Критерии включения: женский пол, возраст от 45 лет в менопаузе, острый период ИИ, информированное согласие больного. Критерии исключения: наличие транзиторной ишемической атаки и геморрагический инсульт. Диагноз И.И. устанавливали на основании клинической картины (данные соматического и неврологического статуса), результатов лабораторных и инструментальных методов исследования: мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) головного мозга с перфузией, дуплексного сканирования брахиоцефальных артерий (БЦА). Уровень расстройств сознания у больных с ИИ оценивали по шкале комы Глазго. Шкала состоит из трех тестов, оценивающих реакцию открывания глаз, речевые и двигательные. Патогенетический подтип ИИ определяли по классификации TOAST (H. Adams, 1993) с выделением пяти подтипов: атеротромбо-, кардиоэмболического, лакунарного, инсульта другой установленной и неустановленной этиологии. Оценку по клиническим шкалам проводили в острейший период (первые 3 дня дебюта ИИ). Степень выраженности неврологической симптоматики оценивали по шкале NIHSS менее 3 баллов — легкая степень неврологического дефицита, 3—8 баллов — умеренная, 9—20 баллов — выраженная, более 20 баллов — грубый неврологический дефицит. Оценку основных показателей когнитивных функций проводили по шкале MMSE. Для объективной оценки функционального состояния перенесших ИИ пациенток (оценка независимости индивидуума от посторонней помощи в повседневной жизни) использовали шкалу Рэнкина, индексы Бартел и мобильности Ривермид.

Оценку состояния БЦА проводили с помощью цветного дуплексного сканирования («Нewlett-Packard», США) с оценкой степени стенозов и КИМ в общей сонной артерии. Патологическим считали значение КИМ >1,0 мм. В зависимости от степени стеноза экстракраниального отдела БЦА пациентки были разделены на группы: 1-я группа (n=107) — больные без стенозов КА, 2-я группа (n=76) — с малыми и умеренными стенозами КА (до 49%) и 3-я группа (n=28) — со стенозами ≥50%. Группы сопоставляли по основным демографическим, антропологическим показателям, наличию факторов риска атеросклероза, сопутствующей патологии, распространенности атеротромботических событий в анамнезе, данным лабораторного и инструментального обследований.

Лабораторные показатели оценивали с помощью однофазного иммуноферментного анализа (ИФА) с использованием тест-систем фирмы «Biomerica» (США) для определения С-реактивного белка, BIOSOURCE (Бельгия) для определения интерлейкинов (ИЛ) 1b, 4, 6, 8, 10, 18, ФНО-α и тест фирмы HUMAN (Германия) для определения показателей эстрадиола. Кровь из кубитальной вены забирали в пробирки с активатором свертывания, подвергали центрифугированию 15 мин при 3000 оборотов в 1 мин. Сыворотку аликвотировали и замораживали при температуре –70 °С. Кровь забирали на 1-е и 7-е сутки от начала развития И.И. Референсные значения здоровых (взяты из прилагаемых к реактивам инструкциям): концентрация эстрадиола при менопаузе <82 пг/мг, ИЛ-1b — 0—3,9 пг/мг, ИЛ-4 — 0 пг/мг, ИЛ-6 — 0,8—1,5 пг/мг, ИЛ-8 — 3,4—66,6 пг/мг, ИЛ-10 —0,79 пг/мг, ИЛ-18 — 0—732,7 пг/мг, ФНО-α — 0,97—1,33 пг/мг, hСРБ — 0,57—1,55 мг/л.

Статистическую обработку результатов проводили с использованием стандартного пакета программ Statistica версии 6.0 («Stat Soft Inc.»). Проверку распределения количественных данных выполняли с помощью критерия Шапиро—Уилка. Ввиду того, что распределение всех количественных признаков отличалось от нормального, они представлены в виде медианы и квартилей (25-й и 75-й процентили). Для сравнения групп применяли критерии Краскела—Уоллиса, Манна—Уитни и χ². Уровень критической значимости при проведении регрессионного анализа был принят р<0,05.

Общая характеристика пациенток представлена в табл. 1. Группы не отличались по возрасту, хотя пациентки во 2-й группе были несколько старше пациенток из 1-й и 3-й групп. 53,1% женщин имели среднее образование. Во всех группах 59,7% больных проживали в полных семьях. Такие факторы риска, как курение, ишемическая болезнь сердца, стенокардия, мерцательная аритмия, хроническая сердечная недостаточность, ожирение, сахарный диабет, ОНМК и инфаркт миокарда в анамнезе, отягощенная наследственность по сердечно-сосудистым заболеваниям, атеросклероз нижних конечностей, не имели статистически значимых различий между группами. У больных со стенозами КА ≥50% несколько чаще, чем без таковых и со стенозами до 49%, выявлялись курение, ожирение и отягощенная наследственность по сердечно-сосудистым заболеваниям. Во всех группах артериальная гипертония встречалась в 100% случаев.

До госпитализации пациентки 1-й группы чаще получали антикоагулянты и антигипертензивную терапию, чем во 2-й и 3-й группах (р<0,05) (табл. 2). Статистически значимых различий между группами в приеме дезагрегантов, статинов и сахароснижающей терапии не отмечено.

Среди подтипов ИИ во всех группах 56,9% приходолось на атеротромботический (табл. 3), 33,6% — на кардиоэмболический, 9,5% — на гемодинамический. В 3-й группе атеротромботический подтип встречался чаще, чем в 1-й и 2-й группах (85,7, 40,2 и 69,8% соответственно, р<0,0001). В 1-й группе чаще встречались кардиоэмболический и гемодинамический подтипы, чем во 2-й и 3-й группах (43,9, 26,3 и 14,3% соответственно; р=0,003; и 15,9, 3,9 и 0% соответственно; р=0,005).

У женщин с разной степенью каротидных стенозов при поступлении не было выявлено значимых различий по шкале Глазго, NIHSS, Рэнкина, индексам Бартел и Ривермид (табл. 4). Во всех группах медиана (Me) балла шкалы комы Глазго при поступлении была 15,0 (р=0,58). В 3-й группе медиана по шкале NIHSS была несколько выше, чем в 1-й и 2-й группах (8,0, 7,0 и 7,5 соответственно). Во всех группах медианы по шкале Рэнкина при поступлении были 4,0. В 1-й группе медиана индекса Бартел при поступлении была несколько выше, чем во 2-й и 3-й группах (50,0 и 47,5 и 42,5 соответственно). В 1-й группе медиана по шкале MMSE была больше, чем во 2-й группе (22,0 и 20,5 соответственно; р=0,01).

В табл. 5 сопоставлены показатели эстрадиола и цитокинового статуса у женщин с ИИ и разной степенью стенозов каротидных артерий в 1-е и 7-е сутки заболевания. Во 2-й группе медиана концентрации эстрадиола в 1-е сутки ниже, чем в 3-й и 1-й группах (18,0, 21,2 и 30,8 соответственно; р=0,048). В 1-й группе медиана концентрации провоспалительного ИЛ-6 в 1-е сутки была выше, чем в 3-й группе (4,02 и 3,75 соответственно, р=0,02). В 1-й группе медиана концентрации ИЛ-18 в 1-е сутки ниже, чем во 2-й и 3-й группах (95,7 и 118,9 и 134,5 соответственно; р=0,03). В 3-й группе медиана концентрации hСРБ в 1-е сутки была выше, чем в 1-й и 2-й группах (13,5, 7,0 и 5,1 соответственно; р=0,01). При межгрупповом сравнении на 7-е сутки в 3-й группе медианы концентрации ИЛ-18 были выше, чем в 1-й группе (108,6 и 92,2 соответственно; р=0,048). В 1-й группе медиана концентрации ФНО-α ниже, чем во 2-й и 3-й группах (11,5, 13,5 и 12,9 соответственно; р=0,02). При межгрупповом сравнении медиан концентрации ИЛ-1b, -8, -4, -10 в 1-е и 7-е сутки во всех группах статистически значимых различий не найдено. В 3-й группе медиана концентрации ИЛ-4 в 1-е сутки ниже, чем в 1-й группе (9,11 и 9,76 соответственно). При внутригрупповом сравнении в 1-й группе с 1-х на 7-е сутки отмечалось снижение показателей медианы концентрации ИЛ-1b (с 4,9 до 3,97 соответственно; р=0,03), ИЛ-6 (с 4,02 до 3,83 соответственно; р=0,049) и ФНО-α (с 20,7 до 11,7 соответственно; р<0,0001). В 3-й группе с 1-х на 7-е сутки отмечалось снижение показателей медианы концентрации ИЛ-4 (10,2 и 9,11 соответственно; р=0,04) и ФНО-α (21,1 и 12,9 соответственно; р=0,02). Во 2-й группе было выявлено снижение показателей медианы концентрации с 1 на 7-е сутки ФНО-α (20,7 и 13,5 соответственно; р=0,0004).

В табл. 6 отражены корреляционные связи между степенью стеноза КА у женщин с ИИ с уровнем эстрадиола и показателями субклинического воспаления на 1-е и 7-е сутки. Выявлена статистически значимая положительная корреляционная связь между степенью стенозов КА у женщин с ИИ и уровнем провосполительных цитокинов ИЛ-18 (r=0,23), ИЛ-6 (r=0,24) в 1-е сутки и ФНО-α (r=0,27) на 7-е сутки, а также пограничная статистически достоверная положительная корреляционная связь степени стеноза КА у женщин с ИИ с уровнем ИЛ-18 (r=0,20) на 7-е сутки.

Была выявлена статистически значимая отрицательная корреляционная связь степени стенозов КА у женщин с ИИ с баллами по шкале MMSE при поступлении (r= –0,13), уровнем провоспалительного цитокина ИЛ-6 (r= –0,24) и противовоспалительного цитокина ИЛ-4 (r= –0,30) в 1-е сутки.

У женщин с ИИ стенозы КА >50% были выявлены в 13,3% случаев. Их выраженность имела положительную корреляционную связь с уровнем ИЛ-18, ФНО-α, отрицательную — с уровнем ИЛ-6, -4 и баллами по шкале MMSE. В динамике во всех группах отмечалось снижение уровня ФНО-α, а у женщин со стенозом КА >50% — существенное повышение уровня ИЛ-4.

Частота выявления стенозов КА при ИИ у женщин обычно ниже, чем у мужчин [12]. Также при обследовании больных с гемодинамически значимыми стенозами перед операцией каротидной эндартерэктомии отмечалось преобладание (в 1,7—2 раза) мужчин [13]. Факторами, ассоциированными со стенозами у женщин (в отличие от мужчин), являлись более низкий уровень образования и физической активности, большая встречаемость компонентов метаболического синдрома, ниже уровень холестерина липопротеинов высокой плотности, чаще — абдоминальное ожирение, повышение индекса массы тела и наличие депрессии [13]. С другой стороны, в недавних исследованиях [14—15] уровень эстрадиола у женщин в постменопаузе не коррелировал с выраженностью кальциноза КА или толщиной КИМ в общей сонной артерии. В тех исследованиях, где отмечена ассоциация низкого уровня эстрадиола с маркерами субклинического атеросклероза [16], она не была независимой, а опосредовалась уровнем артериального давления и холестерина липопротеинов низкой плотности. Отсутствие статистически значимых различий между группами по уровню эстрадиола согласуется с приведенными выше данными. С другой стороны, известны гендерные различия в признаках нестабильности атеросклеротической бляшки. У мужчин бляшки более сложные, с большей частотой эрозий и изъязвлений. У женщин, напротив, чаще встречаются стабильные фиброкальцифицированные бляшки. Соответственно тромботические наложения, области кровоизлияний и некротическое липидное ядро чаще выявляются в бляшках у мужчин. В то же время воспалительные признаки, проявляющиеся концентрацией пенистых клеток и лимфоцитов, менее выражены у женщин [10]. Это объясняется защитной ролью женских половых гормонов и не противоречит выявленной нами корреляции между уровнем эстрадиола и выраженностью стеноза КА.

Оценка уровня биомаркеров используется для выявления в скрининговых исследованиях асимптомных стенозов КА [3]. Чаще всего с этой целью используют hСРБ, отмечена взаимосвязь его уровня с наличием стенозов сонных артерии, но не с их степенью [5]. Тем не менее такая ассоциация была выявлена не во всех исследованиях, в частности D. Halvorsen и соавт. [17] при обследовании 5341 больного не выявили связи между уровнем СРБ и наличием стенозов КА как у мужчин, так и женщин. Возможно, не все воспалительные маркеры одинаково информативны в этом плане (например, в отличие от СРБ у лиц с наличием бляшек были выше уровень фибриногена и число лейкоцитов по сравнению с лицами без поражения сонных артерий). Кроме того, в данной работе отмечены гендерные различия: у мужчин все маркеры воспаления были ассоциированы с площадью бляшки, у женщин — количество лейкоцитов с эхогенностью бляшки. P. Puz и соавт. [5] отмечали более высокий уровень ИЛ-6 у больных с наличием бляшек в КА по сравнению с контролем. С другой стороны, есть отдельные работы [18], свидетельствующие о наличии ассоциации между размерами бляшки и уровнем таких биомаркеров, как ФНО-α и L-селектин, в когорте из 1016 обследованных. В настоящем исследовании также отмечены различные реакции биомаркеров на развитие ИИ в зависимости от выраженности каротидного атеросклероза, что согласуется с приведенными выше данными.

Считается, что изучение уровня маркеров воспаления непосредственно после ишемических событий у больных со стенозами КА помогает выявить группу риска таких осложнений [3]. Однако острофазовые реакции на очаг некроза в головном мозге способны повлиять на эти связи. Тем не менее такие попытки предпринимались, например при анализе высокочувствительного СРБ. Результаты этих исследований [5, 19] были достаточно противоречивыми, и не удалось идентифицировать группу больных, требующих агрессивного лечения. Более воспроизводимой была ассоциация ИЛ-6 с наличием симптомных каротидных стенозов (КА≥50%), но и эти результаты были далеки от доказательных. В настоящем исследовании получены противоположные результаты — более высокий уровень hСРБ и низкие значения ИЛ-6 при наличии стенозов более 50% в К.А. Видимо, это можно объяснить другой когортой обследованных: с одной стороны, наше исследование более селективное, в него включены только женщины, с другой — среди ИИ были не только атеротромботические. Также известна ассоциация уровня различных биомаркеров (ФНО-α, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-1) с признаками нестабильности атеросклеротической бляшки, что также (помимо острофазовых реакций) могло повлиять на связи между выраженностью каротидных стенозов и воспалительной реакции [3]. Большинство других изученных биомаркеров не выявило существенных различий между пациентками с разной степенью стенозов К.А. Тем не менее различия в исходном повышении и динамике отдельных биомаркеров в настоящем исследовании заслуживают дальнейшего изучения. В нашей работе в группе женщин с ИИ со стенозами КА >50% отмечалось возрастание уровня ИЛ-4 в течение 1 нед после ИИ, чего не было в других группах. Интересны результаты исследования [20], в котором показано, что именно ИЛ-4 опосредует защитное действие эстрадиола у самок крыс при экспериментальном инсульте.

Существуют гендерные различия в развитии воспалительной реакции после ОНМК. Эстрадиол у женщин обладает заметным нейропротективным действием, ограничивающим высвобождение соответствующих биомаркеров [21]. При наступлении менопаузы такое протективное влияние утрачивается, в настоящем исследовании отмечалось снижение уровня эстрадиола у обследованных, поэтому данным фактором, видимо, можно пренебречь. Введение ИЛ-10 в церебральную артерию до индуцирования инсульта в эксперименте уменьшает степень ишемического повреждения [22].

Значение каротидных стенозов у женщин довольно противоречиво: с одной стороны, они реже встречаются у женщин как причина ИИ, а также в меньшей степени связаны с менее выраженными морфологическими бляшками и ответной воспалительной реакцией. У женщин с симптомными стенозами КА (≥50%) при проведении МРТ существенно реже выявляли кровоизлияния в бляшки по сравнению с мужчинами (46 и 70% при ОР 0,23 [95% CI 0,10—0,50; p>0,0001]). Соответственно женский пол был ассоциирован [9] с меньшим риском развития повторных церебральных ишемических событий, время до их развития у женщин было существенно дольше (ОР 0,38; 95% ДИ 0,15—0,98; р=0,045). Во многом это объясняется защитным действием эстрогенов, сохраняющимся до наступления менопаузы. Однако в последующем такое защитное действие нивелируется, и задача состоит в профилактике повторных инсультов и других сердечно-сосудистых осложнений. Тем не менее женщины обычно недостаточно представлены в исследованиях сердечно-сосудистых заболеваний в целом и при изучении и профилактике инсультов в частности. В этом ракурсе представляется целесообразным изучение именно у женщин как маркеров субклинического воспаления, так и других, специфических факторов, способствующих прогрессированию атеросклероза и развитию повторных ОНМК [23]. Возможно, что лечебные воздействия на проявления воспалительных реакций, например введение тех или иных интерлейкинов, могут иметь свою гендерную специфику [22].

Таким образом, у женщин с ИИ стенозы КА более 50% были выявлены в 13,3% случаев, менее выраженные — в 36,0%. Наличие стенозов более 50% имело положительную корреляционную связь с уровнем ФНО-α на 7-е сутки и ИЛ-18 в 1-е и 7-е сутки заболевания, а с уровнем ИЛ-6 и ИЛ-4 в 1-е сутки и баллами по шкале MMSE — отрицательную. В динамике во всех группах больных отмечалось снижение уровня ФНО-α, а у женщин со стенозами КА более 50% — существенное повышение уровня ИЛ-4. Представляется целесообразным продолжить изучение у женщин с ИИ влияния маркеров воспаления на прогрессирование атеросклероза и развитие повторных НМК.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.