Неоднозначное отношение к психиатрии в обществе как за рубежом, так и в России формировалось в течение длительного времени [1—3]. С одной стороны, это происходило под влиянием развития биологической психиатрии и соответствующих данных в области генетики, нейрохимии, нейропсихологии и других фундаментальных наук, а также результатов объективного прижизненного изучения мозговых структур, которые не могли не приблизить воззрения специалистов на психиатрию как область медицины [4, 5]. С другой стороны, представители общественно-политических структур, несмотря на сказанное, используют психиатрические термины и понятия в политических дискуссиях, способствуя тем самым дискредитации психиатрии как науки и стигматизации пациентов [6]. Значительное влияние на отношение к психиатрии оказывают и некоторые особенности юридических законодательств, значительно искажающие понятие прав человека применительно к психически больным.

Порой сами психиатры становятся участниками критики «психиатризации» [7, 8]. Так, S. Нenderson, G. Malhi [9] посвятили свою работу «лебединой песне шизофрении». Они утверждают, что само слово «шизофрения» пугает людей, вызывая стигматизацию больного, тем более в повседневной речи оно используется уничижительно и этимологически абсурдно. Авторы приводят шотландскую поговорку, что плохая рана может зажить, но дурная слава убьет (как стигма «шизофреника»). В настоящее время в различных странах появилось мнение о необходимости переименования этого синдрома или заболевания. Более того, известные противники медицинских психиатрических воззрений O. Wiggins и соавт. [10, 11] настаивают на переходе от психопатологического к антропологическому подходу в понимании шизофрении, считая, что подобная смена может быть полезна не только больному шизофренией, врачу, который должен лечить этого человека, но даже и специалисту по нейронаукам, который имеет возможность выйти за рамки шизофрении на более общий уровень изучения психической патологии. По мнению D. Bolton [12], лица, страдающие шизофренией, способны к лучшему самопониманию, воспринимая себя одновременно и как здоровых, и как страдающих от болезни. Несмотря на определенную оппозицию, авторы отмечают, что данные нейронаук и применение нейрохирургического лечения вместо фармако- и психотерапии далеко не однозначны и являются иллюстрацией возможной помощи лишь в будущем.

Динамика подходов к психиатрии находит отражение и в основных классификациях психических болезней [13], которые не во всем оправдывают ожидания психиатров, так как снижают роль компетентности психиатра в диагностике и терапии. Представляется сомнительным, что в области медицины, в которой огромное значение имеют межличностные контакты, психиатр может перестать быть носителем помощи больной душе. Тем более нельзя согласиться с позицией M. Parker [14], который защищает стремление к суициду в форме эвтаназии в аспекте человеческой свободы. Его основной аргумент состоит в том, что «за этим стоит противоречащая религиям сомнительная психиатрическая позиция».

С точки зрения М. Pickersgill [8] и G. Andrews и соавт. [15], появление DSM-5 стимулировало критическое обсуждение роли диагноза по отношению к психическому здоровью. Значительная часть критики связана с его ролью в процессах «медикализации» и необходимостью социологического подхода к психиатрии. М. Pickersgill считает, что социологический подход к DSM-5 и психиатрии в целом может показать, насколько они соответствуют интересам и ценностям общества, которым должны соответствовать организационные аспекты здравоохранения.

Подвергается критике и движение «Всемирное психическое здоровье» [16], которое тесно связано с деятельностью ВОЗ [17]. Основной целью движения является усовершенствование во всем мире оказания услуг людям, имеющим психические расстройства и психосоциальную инвалидность, особенно в странах с низким и средним уровнем дохода. Многие исследования и акции в этой области посвящены расширению экономически эффективных и научно обоснованных мер обеспечения большей доступности психиатрической помощи и введению в сферу психиатрии людей, не являющихся медицинскими работниками. Противники этого движения говорят о нем как об образце колониальной медицины, включающем в себя навязанную «Западом» психиатрическую модель, которая игнорирует местные схемы лечения «незападных» культур без учета значительного материального «разрыва» между больными разных стран. Некоторые авторы [18, 19] считают, что обсуждаемое движение может выступить в роли «троянского коня» со своей массовой «медикализацией» населения развивающихся стран и открыть дорогу «Большой Фарме» (экспансии фармакологических фирм), пренебрегающих интересами социально ориентированного здравоохранения.

К самому радикальному эксперименту по отношению к психиатрии в ее истории привело антипсихиатрическое движение в 60—70-х годах прошлого века [20, 21]. Известно, что первоначально речь шла о психиатрической реформе в Италии, которая представляла собой введение изменений на законодательном уровне, в направлении деинституционализации, т. е. выведения психически больных за стены психиатрических больниц и их адаптацию к повседневной жизни. Эти изменения быстро распространились на многие страны и более того через четверть века привели к грандиозной общественной дискуссии о положении психически больных и необходимости системных изменений в их лечении и уходе. В то время, когда британские, французские и американские антипсихиатры оспаривали существование системы психиатрической помощи как таковой, итальянские радикалы достигли своей цели, «разобрав» ее изнутри. При этом им удалось привлечь к обсуждению проблем организации помощи и ВОЗ [17, 22].

Активисты антипсихиатрии, например D. Weitz [23], давно занимающийся вопросом прав человека в организации «Люди против принудительного лечения» и «Коалиция Онтарио против бедности» считают «нонсенсом» использование выражения «потребитель в области психического здоровья» в современной системе охраны психического здоровья, характеризующейся отсутствием «потребительского выбора» и ростом недобровольных вмешательств.

D. Rissmiller, J. Rissmiller [24], рассматривая эволюцию антипсихиатрического движения, считают, что в течение нескольких десятилетий его вектор изменился от направленности против университетских (академические) основ психиатрии в сторону защиты прав больных. Эти авторы указывают, что в целом движение продвигалось усилиями четырех наиболее активных специалистов — M. Foucault во Франции [25], R. Laing в Великобритании [26], L. Sass [27] в США и F. Basaglia в Италии [21], которые не только внесли большой вклад, но и в конечном счете подорвали его. Последующие сторонники этого движения стали отличаться более широким взглядом на него, не концентрируясь на «демонтаже» существующей помощи, а стремясь продвигать более радикальные реформы в сфере потребления психиатрической помощи, что тоже далеко не всегда приносит пользу «потребителям».

Непосредственное отношение к теме настоящей публикации имеет обзорная статья J. dе Leon [6] со знаменательным названием «Научна ли психиатрия? Письмо психиатрам 21-го века». В ее последнем положении отмечается, что при разработке DSM-5 даже общественная пресса ставила под сомнение научную обоснованность. По его мнению, психиатрическая терминология подразделяется на два уровня: описание симптомов и признаков (описательная психопатология, развивавшаяся в XIX веке в Германии и Франции) и описание расстройств (психиатрическая нозология, которую развивал в начале XX века E. Kraepelin [28], и его идеи были «воскрешены» в ходе «неокрепелиновской революции», что привело к созданию DSM-3). Наука, по мнению J. de Leon, — это сочетание проб и ошибок, и поэтому в масштабах исторического процесса нельзя учитывать только ее успехи и игнорировать недостатки. К наиболее важным достижениям в психиатрии автор отнес электрошоковую терапию и появление психофармакологических препаратов, но одновременно справедливо заметил, что они возникли «случайно», а не в результате научного планирования. Подчеркивая наличие многих противоречий в истории психиатрии. J. de Leon отмечает, что даже «Общая психопатология» K. Jaspers, написанная в 1913 г. [29], представляя собой массивный труд, «содержит противоречия»: во-первых, психические заболевания рассматриваются как разнородная группа, а во-вторых, психиатрия представлена как гибридная научная дисциплина, сочетающая методы социальных и биологических наук. В отличие от этого автора G. Berrios [3] уже в статье, опубликованной в XXI веке, говорит о неудаче попыток объединить симптомы и расстройства (заболевания) и считает, что нейробиологические методы, такие как исследование мозга в психиатрии, бессмысленны и этой специальности необходим новый язык (к такому языку, по его мнению, могут оказаться более приспособленными психиатры азиатских регионов мира). В позднее опубликованной работе J. de Leon [30] представил несколько иной аспект критики психиатрии, попытки объединить ее с областями других («иные») наук. Это видно из его формулировок: «Психиатрия — всего лишь неврология? Или всего лишь патопсихология?» Более того, в названии он по существу предлагает считать психиатрию возникшим через 100 лет феноменом «Дежа вю». В связи с этим он напоминает читателям, что в «Общей психопатологии» K. Jaspers критиковал психиатров начала XX века, в том числе тех, которые считали, что психиатрия — это всего лишь неврология (C. Wernicke [31]), но одновременно и тех, кто не замечал ограниченности медицинской модели психиатрии (E. Kraepelin [28]). J. de Leon, например, подчеркивает, что K. Jaspers, полагал, что одни психические расстройства описываются медицинской моделью (группа 1), в то время как другие являются разновидностью нормы (группа 2), и еще одна группа включают в себя шизофрению и другие тяжелые психические расстройства (группа 3). В таком понимании психических расстройств критик психиатрии усматривает «игру» представлений ученых ХХ века, полагая, что в начале XXI века изменились имена игроков, но «игра осталась прежней». Р. McHugh [32], описавший четыре пути развития психиатрии, является ведущим современным последователем диагностического подхода K. Jaspers. Другими «неоясперианцами» стали G. Stanghellini [33], O. Wiggins, M. Schwartz [10, 11], L. Sass [27], R. Lillestone [34].

J. dе Leon [6] подчеркивает, что научные исследования в области расстройств, относящихся к группе 2 K. Jaspers, требуют сотрудничества с исследователями в области социальных и психологических наук, а отнесенные в группу 3 (шизофрения, кататонический синдром и тяжелые расстройства настроения) являются сутью («сердце») психиатрии и прежде всего требуют развития соответствующих научных исследований, хотя на этом пути можно ожидать наибольших трудностей [35].

Рассматривая будущее психиатрии на основе мнений отдельных психиатров, нельзя не отметить, что зарубежная психиатрия с конца XIX века находится под влиянием психоанализа [36]. Отчасти это связано с тем, что приемы психоаналитика были и остаются дороже визита к психиатру, т. е. имеется материальная основа сложившейся ситуации, хотя в настоящее время ведущие психоаналитики считают, что психоанализ испытывает сложные времена и в этом отношении даже говорят о кризисе психоанализа [37]. Психоанализ трактуется все большим количеством потенциальных больных и коллег как неприятный и не вполне достойный культ, доступный только очень обеспеченным людям.

Одновременно с этим отмечается увеличение активности психологов. При этом некоторые психиатры [38] аппелируют к фрейдистской метапсихологии.

Многие психиатры констатируют значительные различия в клинических подходах психиатров и психологов. Однако в литературе представлено слишком мало информации о больных, получавших лечение от обеих групп специалистов. Авторы одной из работ [39] изучили диагнозы, которые были поставлены пациентам, получавшим амбулаторное лечение, назначенное психиатрами и психологами в Мадриде с 1980 по 2008 г. Были выявлены прежде всего диагностические различия: психологи были более склонны видеть тревожные расстройства, а психиатры чаще предполагали наличие более тяжелых нарушений — шизофрении или биполярного аффективного расстройства, и как следствие болезнями, которые в большей степени связаны с дистрессом, как правило, занимаются психологи, а имеющими биологическую основу нарушениями — психиатры. В статье делается вывод, что резкое увеличение диагностируемых расстройств адаптации может быть обусловлено возрастающей «психологизацией» и «медикализацией» повседневной жизни, которые косвенно, но значительно снижают роль психиатрии и психиатрической терапии. С нашей точки зрения, современный психолог обычно не обладает достаточными знаниями в области психиатрии и тем более психиатрической терапии. Положительные и отрицательные стороны такой ситуации заслуживают отдельного исследования.

Вместе с тем сами психиатры иногда стали использовать в своей исследовательской практике психологические понятия. Так, D. Galasinski и K. Opalinski [40] указывают, что инсайт (в понимании осознания заболевания) при шизофрении понимается и обсуждается психиатрами в современной литературе, а также учитывается в клинической практике. Статья основывается на полусистематизированных интервью с психиатрами. Рассмотрены три дименсии инсайта при шизофрении: ощущение болезни, критика и готовность получать лечение. В последнем случае речь идет о беспрекословном принятии и доверительном отношении к лечению. Это легче достигается в том случае, когда психиатр исходит из того, что больной имеет право на осведомленность о своем состоянии и предлагаемой терапии.

И, наконец, обсуждение рассматриваемых в статье общих вопросов было бы неполным без обращения к нейронаукам. Их развитие все убедительнее указывает на частоту наличия структурно-функциональных нарушений головного мозга при тяжелых психических расстройствах. Речь идет о нарушениях функционирования мозговых систем в их нейрохимическом и морфологическом выражении. Нельзя не отметить, что многие ученые независимо от отношения к психиатрии объективно констатируют, что за последние 20 лет благодаря появлению передовых технологий значительно расширились наши знания о мозге и нейробиологии психических болезней, но они еще далеки от тех, которые могли бы иметь прикладное значение [41]. Поэтому отношение некоторых современных психиатров к биологическим данным, даже в области генетики весьма неоднозначно. Это может быть проиллюстрировано опубликованной в 2016 г. статье А. Salone и соавт. [41], которые считают, что некоторые «нейронаучные» подходы к психическим расстройствам с позиций локализации патологии в настоящее время являются устаревшими. По их мнению, психиатрия может вовлечь нейронауки в продуктивный и взаимно обогащающий диалог, который способен улучшить понимание психических расстройств. В этом случае они имеют в виду исследования мозговых связей, показавшие наличие нарушения функции «нервных сетей» мозга при шизофрении: исследование связей головного мозга при шизофрении показывает сложные изменения в функционировании мозга, с особым акцентом на роли корковых срединных структур и нейросети «в режиме по умолчанию». Предполагают, что эти сети представляют нейронные аналоги психодинамических концепций и основных психопатологических изменений (например, мышление) при этом расстройстве, а также нарушения клинического инсайта или его составной части — когнитивного инсайта. Сделано предположение, что нарушение клинического инсайта может быть связано с увеличением связей, работающих в режиме по умолчанию в определенных областях левого полушария мозга.

Другая группа ученых — A. Francis и соавт. [42] в аспекте патологии нервных связей исследовали нарушения структуры мозолистого тела с точки зрения психотической дименсии: связи биполярного расстройства и шизофрении. Анализировались результаты морфометрического и нейрокогнитивного исследования не только у больных, но и их родственников. Было установлено снижение объема валика мозолистого тела во всех группах обследованных. Однако, хотя сделан вывод, что снижение объема валика мозолистого тела может влиять на когнитивные функции и клинические проявления заболеваний, его роль в патогенезе шизофрении и биполярного аффективного расстройства требует уточнения.

К числу работ последнего времени относится также публикация M. Ribolsi и соавт. [43], которые, исходя из работ классиков психиатрии E. Kraepelin [28] и G. de Clerambault [44], проанализировали теорию психоза французского психоаналитика J. Lacan [45], который предположил, что язык отражает субъективный жизненный опыт, а психоз характеризуется отсутствием способности к метафоризации. Это подтверждает существование уже отмеченного нами выше увеличения в современной психиатрии числа психологических исследований и, соответственно, «доказательств», что шизофрения характеризуется неправильной интерпретацией вербальной и невербальной информации и большими трудностями ее использования в соответствующем контексте. С этим связано возможное объяснение шизофрении как семиотического расстройства. Предполагается, что эти особенности могут быть связаны с дисфункцией некоторых областей правого полушария (правая височно-теменная область, правые верхняя и средняя височные извилины). Поэтому будущее в понимании шизофрении авторы видят в объединении двух подходов к ее исследованию — нейропсихологического и нейроморфологического.

H. Sheth [46] в статье «Разум, мозг и психиатрия» обращается к давней дискуссии о превосходстве разума над мозгом, другими словами — превосходстве разума над материей, считая, что исход этой дискуссии будет решать будущее психиатрии. Психиатры, верящие в материализм, могут сказать, что мозг — это все, и путем изменения уровня нейротрансмиттеров новыми лекарствами на молекулярном уровне можно будет добиться успеха в лечении психических болезней. С другой стороны, антипсихиатры и некоторые психотерапевты выступают против всех видов лечения, несмотря на убедительные доказательства эффективности лекарственной терапии. Авторам истина видится где-то посередине. По их образному выражению, фармако- и психотерапия — как две «ноги» психиатрии, и она не может двигаться в будущее на одной. Разумное использование фармакотерапии наряду с психотерапией дает лучший результат, чем использование любого из этих методов отдельно. «Мы постепенно строим здание наших знаний о психических расстройствах, преодолевая разрыв между тем, что лежит позади нас (этиология на основе феноменологии), и тем, что надеемся увидеть впереди (идентифицируемое как патофизиологическая этиология)». (Neuroscience, Clinical Evidence and the Future of Psychiatric classification in DSM-V. Commentary. Amer J Psychiatry. 2011;168:7.)

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов