Апатия является одним из самых сложных феноменов для междисциплинарных исследований. Представленная в виде специфического негативного расстройства в рамках шизофрении, синдромообразующего апатического аффекта при различных вариантах аффективных расстройств, а также компонента клинической картины неврологических заболеваний различной этиологии (инсульт, черепно-мозговая травма, болезнь Альцгеймера (БА), болезнь Паркинсона (БП) и др.) апатия обозначается как форма исполнительской и познавательной дисфункции [1—3]. Развитие концепции апатии привело к разработке диагностических критериев апатического синдрома [4] с выделением структурных составляющих (снижение мотивации, целенаправленных поведения и когнитивной активности, эмоционального реагирования) и установлению дифференциально-диагностических отличий от апатической депрессии позднего возраста с учетом нарушений в эмоциональной сфере — при депрессии и сфере побуждений — при апатии, а также различий терапевтических подходов при разных формах психической и неврологической патологии [5—10].

Были обнаружены определенные анатомические корреляты синдрома апатии, в частности неспецифические изменения структуры белого и серого вещества с уменьшением их объема и плотности [11], а также отчетливые специфические изменения, локализованные в поясной коре [12—18], лобных долях [17, 19—22] и базальных ганглиях [16, 23]. Это позволило рассматривать апатию как мультидименсиональный феномен, вторичный по отношению к дисфункции или поражению префронтальной коры. В связи с этим большой интерес представлют исследования морфофункциональных изменений в головном мозге при апатической депрессии. Они относительно немногочисленны. H. Lavretsky и соавт. [25] описали нейроанатомические отличия при МРТ-исследовании у пожилых с депрессией, апатией, ангедонией и анергией. Для этих расстройств были характерны неспецифические изменения — увеличение суммарного объема постишемических лакунарных изменений головного мозга, преимущественно в белом веществе и скорлупе полушарий большого мозга. Специфичность изменений касалась их локализации. Так, при ангедонии, анергии и апатии уменьшался объем белого вещества, только при анергии и апатии — объем коры головного мозга, а при депрессии отмечались более выраженные постишемические лакунарные изменения в таламусах. Кроме того, у пациентов с анергией и ангедонией отмечалось повышенное количество очагов гиперинтенсивного МР-сигнала на Т2-ВИ в белом веществе головного мозга. Специфическим нейроанатомическим признаком для апатии являлось снижение объема гиппокампа. В работе A. Grool и соавт. [26] также было обнаружено снижение плотности серого вещества головного мозга в таламусе, миндалевидном и полосатом теле, а также выраженные сосудистые изменения в лобной доле. В то же время нельзя не отметить, что в литературе пока отсутствуют исследования, касающиеся сопряженности структурно-морфологических изменений головного мозга при апатической депрессии с состоянием когнитивных функций пациентов.

Цель настоящего исследования — сравнительный анализ клинических характеристик когнитивного и социального функционирования пациентов пожилого возраста с впервые выявленной депрессией апатической и без апатии, а также поиск нейровизуализизационных, структурно-морфологических и сосудистых изменений в головном мозге, ответственных за механизмы сопряженности апатической депрессии и когнитивных нарушений.

Обследовали 32 пациента, 87,5% женщин, 12,5% мужчин, в возрасте 60 лет и более (средний — 67,25±6,03 года) с впервые выявленным депрессивным эпизодом. 56,3% пациентов были одинокими (34,4% — вдовыми, 9,4% — разведенными, 12,5% — холостыми), 43,7% — состояли в браке. 50% больных имели среднее специальное образование, 37,5% — высшее, 6,3% — среднее и по 3,1% — неполное среднее и высшее. 29 (93,75%) человек были пенсионерами и только 2 (6,25%) — продолжали работать.

Пациентов разделили на две группы в зависимости от показателей шкалы апатии (AS): при общем балле по шкале 14 и выше пациенты были отнесены к группе депрессии с апатией — 1-я группа (21 человек), а ниже 14 баллов — к группе без апатии — 2-я группа (11 человек). Социодемографические характеристики пациентов были сопоставимы по показателям возраста, пола и профессионального статуса. В 1-й группе отмечалось преобладание (80%) одиноких людей по сравнению со 2-й группой (45,4%) в основном за счет холостых (20% по сравнению с 9,1%) и разведенных (20% по сравнению с 4,5%). Определенные отличия выявились и в уровне образования. Так, в 1-й группе преобладали больные со средним специальным образованием (54,6% по сравнению с 40%), а во 2-й — с высшим (40% по сравнению с 31,8%).

Критериями исключения являлись противопоказания для проведения МРТ-исследования. Все пациенты до включения в программу исследования подписывали информированное согласие.

Контрольную группу составили 15 здоровых аналогичного возраста.

В работе использовали клинико-психопатологический и психометрический методы. Применяли следующие шкалы: шкалу депрессии Гамильтона (HAM-D), гериатрическую шкалу депрессии (GDS), шкалу апатии (AS), шкалу ангедонии, шкалу оценки качества жизни (SF-36), Монреальскую шкалу оценки когнитивных функций (MoСА-тест). Кроме того, применяли статистический метод.

Поиск морфофункциональных коррелятов апатической депрессии осуществляли при помощи МРТ головного мозга. МРТ-сканирование головного мозга было проведено при индукции магнитного поля 1,5 Tесла (EXCEL ART VantageAtlas-X, «Toshiba», Япония) в стандартных режимах с использованием SAG 3D Т1 MPR, 3D-MPRage, AX T2, AX FLAIR, CO Т2, COR FLAIR, AX Т1 импульсных последовательностей. Структурные изображения, полученные с помощью последовательности Т1-MPR по протоколу TR = 14 мс, TE = 5,5мс, FOV = 20,1×20,1 см, MTX = 192×192 пкс, FA = 20, толщина слоя 1 мм, использовали для проведения воксельбазированного морфометрического анализа (voxel-basedmorphometry, VBM). Данный анализ используют для определения локализации и степени изменения паренхимы головного мозга. Предобработку и анализ Т1-взвешенных изображений осуществляли с помощью CAT12 (http://dbm.neuro.uni-jena.de/cat12/) инструмента пакета SPM 12 (http://www.fil.ion.ucl.ac.uk/spm/software/spm12) в программной среде Matlab2012a («Math Works Inc.», Sherborn, MA, USA). Изображения конвертировали из нативного формата DICOM в формат NIFTI. Затем проводили сегментацию: выделение из Т1-изображения головного мозга каждого пациента областей серого, белого вещества и цереброспинальной жидкости при помощи алгоритма New Segment и нормализацию полученных результатов в стереотаксическом MNI-пространстве (Montreal Neurological Institute template) при помощи алгоритма Dartel. Кроме того, осуществляли оценку толщины коры больших полушарий головного мозга каждого обследованного. Затем выполняли многофакторный анализ с построением параметрических статистических t-карт и идентификацией анатомических областей головного мозга, имевших статистически значимые различия количества серого/белого вещества. В качестве кофакторов использовали баллы по шкале апатии (AS), а также пол, возраст и общий объем внутричерепного пространства каждого пациента. Статистический анализ величин общего объема серого/белого вещества и средней толщины коры больших полушарий проводили с помощью программного пакета Statistica 7.0 («Stat Softinc Inc.», США).

При сравнении средних баллов по шкалам депрессии (HAM-D, GDS) и ангедонии более высокие показатели отмечались в 1-й группе (табл. 1), однако статистическая достоверность этих различий отмечалась только для ангедонии, степень выраженности которой у пациентов с апатической депрессией была в 8 раз выше. При проведении корреляционного анализа были выявлены положительные корреляционные связи средней силы между баллом по шкале апатии и значениями шкал ангедонии и HAMD (r=0,64 и r=0,57 соответственно).

Анализ зависимости тяжести депрессии от выраженности явлений апатии был проведен после выделения трех групп пациентов в зависимости от средних показателей шкалы Гамильтона (8—13 баллов — легкая, 14—18 баллов — средняя степень, 19 и более — тяжелая) и сопоставления их с данными шкалы апатии (AS). Как видно из табл. 2, усиление тяжести депрессии сопровождалось нарастанием выраженности явлений апатии. Эта же закономерность проявлялась и при сравнении двух исследованных групп пациентов (рис. 1), где у больных 1-й группы преобладала тяжелая степень депрессивного состояния (42,9%) по сравнению со 2-й группой, в которой 45,5% составляла легкая депрессия.

Выраженность ангедонии в 1-й группе, как и выраженность апатии, находилась в прямой зависимости от степени тяжести депрессивного состояния. Как видно из табл. 3, выраженность ангедонии повышалась в 3,5 раза при тяжелой депрессии по сравнению с депрессией легкой степени.

Таким образом, сравнение групп пациентов с депрессией апатической и без апатии показало статистически достоверные различия по данным шкалы ангедонии, а при анализе 1-й группы больных была выявлена прямая зависимость степени тяжести депрессии и выраженности явлений апатии и ангедонии. На сопряженность явлений апатии и ангедонии в структуре различных психопатологических состояний, в том числе шизофрении, БП, указывали многие авторы [25, 27].

При сравнительной оценке состояния когнитивных процессов у пациентов двух групп статистических различий по общему баллу MoСa-теста, несмотря на более низкие показатели всех познавательных функций в 1-й группе, выявлено не было. Статистическая значимость наблюдалась только в отношении абстрактного мышления, показатели которого в 1-й группе были в 2 раза ниже, чем во 2-й (табл. 4).

При изучении связи когнитивного функционирования со степенью тяжести депрессии было выявлено, что независимо от наличия или отсутствия апатии в структуре состояния наиболее низкие показатели когнитивного функционирования отмечались при депрессии тяжелой степени, тогда как при легкой и средней депрессии эти показатели были значительно меньше и практически не различались между группами (табл. 5).

Таким образом, при сравнении когнитивного функционирования пациентов двух групп была выявлена тенденция к большему снижению познавательных процессов при апатической депрессии, достигающему статистических различий при оценке абстрактного мышления. При этом снижение когнитивного функционирования зависело от степени тяжести депрессивного состояния и не зависело от наличия апатического компонента.

Сравнительная оценка качества жизни пациентов (SF-36) выявила более низкие показатели (кроме интенсивности боли) в 1-й группе (табл. 6). Наиболее существенные различия отмечались по пунктам жизнеспособность, самооценка психического здоровья и общей оценки психического здоровья: в 1-й группе пациентов эти показатели были на 50% ниже, чем во 2-й. Это было подтверждено и при корреляционном анализе, который выявил отрицательные корреляционные связи между баллом по шкале апатии и общими показателями шкалы качества жизни, отражающими физическое и психическое здоровье (r= –0,6).

Сопоставление тяжести депрессивного состояния и общих показателей качества жизни показало (табл. 7), что выраженность депрессивного состояния (в отличие от апатии) не коррелировала со снижением качества жизни. Так, при легкой депрессии в 1-й группе отмечались наихудщие показатели подшкалы психического здоровья, во 2-й — подшкалы физического здоровья, а при тяжелой — в 1-й группе показатели физического здоровья не отличались от таковых при легкой депрессии.

МРТ-исследование проводили всем пациентам, а также здоровым. Было установлено снижение общего объема серого вещества, отнесенного к общему объему внутричерепного пространства (ВЧО), у всех пациентов по сравнению со здоровыми. Кроме того, наблюдали тенденцию к снижению аналогичного показателя белого вещества (табл. 8).

Для оценки степени общей атрофии мозга использовали показатель процентного отношения объема его паренхимы (серое и белое вещество) к ВЧО [14]. Данный показатель в нашем исследовании оказался ниже у пациентов по сравнению со здоровыми (рис. 2).

Помимо объемных показателей, проводили оценку толщины коры больших полушарий головного мозга в исследуемых группах. Данная величина оказалась самой низкой у пациентов с апатической депрессией (рис. 3). Однако статистической значимости обнаруженное отличие не достигло.

Фактор возраста пациентов, как и ожидалось, оказывал влияние как на показатели объемов, так и среднюю толщину коры большого мозга. Так, наблюдалась отрицательная корреляция относительного объема серого, белого вещества и толщины коры с возрастом обследованных (r= –0,42, p=0,007; r= –0,3, p=0,06; r= –0,35, p=0,03 соответственно).

Группы пациентов по данным воксельбазированного морфометрического анализа не отличались.

В настоящей работе были оценены также сосудистые изменения головного мозга по классификации F. Fazekas и соавт. [28], где 0 свидетельствует об отсутствии изменений, а 1, 2 и 3 отражают нарастание их выраженности [29]. Учитывая, что количественная оценка зависит непосредственно от врача-рентгенолога, интерпретирующего результаты исследования, для уменьшения субьективности анализа полученные результаты независимо друг от друга оценивали три специалиста (окончательным считалось среднее значение их оценок).

Результаты исследования представлены в табл. 9. Было установлено, что в 1-й группе процент лиц с более выраженными (степень 2—3) сосудистыми нарушениями превышал аналогичный показатель во 2-й группе (23,5 и 18,2% соответственно) и у здоровых. При этом соотношение степени выраженности сосудистых изменений во 2-й группе и у здоровых было одинаковым.

Результаты проведенного исследования свидетельствуют о том, что ухудшение качества жизни пациентов пожилого возраста с апатической депрессией связано не со степенью тяжести депрессивного состояния, а наличием в его структуре компонента апатии. Причем апатическая депрессия приводит к достоверному снижению всех показателей качества жизни, особенно психического здоровья. Тесная зависимость обнаружена между апатией и явлениями ангедонии. Близость конструкций апатии и ангедонии уже отмечалась в современнных исследованиях, в основном при шизофрении. В недавнем обзоре W. Horan и соавт. [30] рассмотрели трудности разграничения ангедонии и амотивации/апатии при шизофрении. Было отмечено, что ангедония основана не исключительно на способности пациентов испытывать приятные эмоции, но также частоте, качестве и уровне заинтересованности и участия в рекреационной и социальной деятельности, что может являться результатом других эмоциональных, мотивационных и социальных факторов. По мнению авторов, ангедония может в большей степени отражать дефицит социальной производительности, чем фундаментальный гедонистической мощности. Дименсиональный подход к негативным симптомам при шизофрении привел к выделению двух кластеров симптомов, отражающих экспрессивный компонент: амотиваций (абулии/апатии и ангедонии/необщительность) как результат вовлечения в окружающую среду и снижения эмоциональной экспрессии (притупленный аффект и бедность речи). Именно первый кластер симптомов с включением апатии обнаружил значительную корреляцию со снижением качества жизни пациентов с шизофренией, что сопоставимо с данным настоящего исследования на контингенте пациентов с депрессией, свидетельствующими, что апатия/ангедония являются прогностически неблагоприятными факторами социальной адаптации.

Таким образом, дименсиональный подход к апатии в структуре депрессии позволил выявить прямые корреляции между выраженностью апатического компонента, степенью снижения когнитивного и социального функционирования, а также тяжестью депрессивного состояния.

Исследование морфофункциональных изменений в головном мозге показало снижение объема серого и белого вещества головного мозга у пожилых с апатической депрессией, что согласуется с данными литературы по морфометрии мозга при указанной патологии. В работе A. Grool и соавт. [26] при сравнении МРТ-данных людей пожилого (75±5,4 года) возраста было показано снижение объемов серого и белого вещества мозга с увеличением количества симптомов апатии, выявленных по шкале GDS-15 (Geriatric Depression Scale). Помимо глобальных атрофических изменений, в публикациях этих и других авторов сообщается о локальном снижении плотности/объема серого и белого вещества в ряде областей и структур головного мозга. A. Grool и соавт. [26] наблюдали снижение объема серого вещества в лобной, височной долях мозга и таламусе, а также белого вещества в теменной доле при большей выраженности симптомов апатии у пациентов. В другом исследовании [12] сообщается о значительной корреляции между суммарным баллом апатии и степенью атрофии серого вещества билатерально в передней части поясной коры (поле Бродмана 24) и слева в медиальной фронтальной коре (поле Бродмана 8/9) у пациентов с БА.

S. Martinez-Horta и соавт. [31] при сравнении пациентов с БП и симптомами апатии с таковыми без апатии обнаружили у первых снижение объема серого вещества в теменной, латеральной префронтальной, орбитофронтальной коре, а также левом прилежащем ядре. Нам не удалось получить значимых отличий по объему серого или белого вещества в отдельных областях головного мозга между пациентами с депрессией апатической и без апатии. Кроме того, локальные объемы не отличались и при сравнении пациентов с группой контроля. Этот результат мы связываем с небольшим размером выборки, а также существенным разбросом полученных данных в группе пациентов с низкими баллами по шкале апатии. Однако существуют работы, авторам которых не удалось обнаружить специфической существенной атрофии серого вещества как отличительного фактора апатии. Так, V. Isella и соавт. [29] сообщили об отсутствии корреляции между выраженностью апатии и лобно-височной атрофией при Б.П. Однако, по данным других исследователей [14], при БП имеется значительное совпадение областей головного мозга с признаками атрофии при апатии и депрессии.

Оценка толщины коры головного мозга у обследованных разных групп в нашем исследовании выявила тенденцию к снижению средней толщины коры больших полушарий при усилении апатических симптомов. Однако эта тенденция не достигла уровня значимости. В литературе по данной теме сообщается [32] о прямых корреляциях выраженности апатии с утончением коры в нижних отделах височной области и утолщением передней части поясной коры. P. Bruen и соавт. [16] также обнаружили билатеральное утончение передней поясной, лобной коры, скорлупы и головки хвостатого ядра слева. Большая выраженность эффекта корковой атрофии в приведенных публикациях по сравнению с нашей работой может быть связана с особенностями объекта исследований — коморбидной патологией.

Таким образом, наличие апатического компонента в клинической картине депрессии отражает тенденцию к нарастанию ее тяжести, особенно ангедонического компонента, предопределяет существенное снижение всех показателей социального функционирования и коррелирует с нарастанием сосудистых изменений головного мозга. Тяжесть депрессивного состояния в большей степени влияет на когнитивное функционирование пациентов. Морфофункциональные изменения в основном относятся к снижению объемов серого и белого вещества, также отмечается тенденция к снижению средней толщины коры больших полушарий.

Исследование выполнено при поддержке гранта РФФИ № 16−04−01164 а.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.