Синдром дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ) у взрослых рассматривается как следствие нарушения развития нервной системы в детском возрасте. Среди причин его возникновения выделяют наследственность, а также низкую массу тела при рождении, внутриутробную гипоксию и другие перинатальные факторы [1—3].

СДВГ встречается у 2—6% взрослых в общей популяции [4]. По данным работы И.Т. Нуреева и соавт. [5], распространенность СДВГ среди 580 студентов г. Кирова (средний возраст 19±0,5 года) составляла 8,8% (8,9% у юношей и 8,7% у девушек). M. Starck и соавт. [6] выявили СДВГ у 41% матерей и 51% отцов детей с данным расстройством.

Клиническая картина СДВГ у взрослых характеризуется в первую очередь когнитивными нарушениями: снижением внимания и памяти [7], а также повышением импульсивности [8, 9]. Под импульсивностью понимают невозможность контроля над своими побуждениями. Выделяют когнитивную импульсивность (отражает поспешное мышление) и поведенческую (отражает трудности при подавлении поведенческих реакций). Пациенты хуже выполняют психофизиологические пробы на стоп-сигнал, свидетельствующие о повышенной импульсивности [10]. Пациенты с СДВГ чаще становятся виновниками дорожно-транспортных происшествий [11—13]. По мнению M. Groom и соавт. [14], ведущую роль в возникновении таких ситуаций играют не нарушения внимания, а импульсивность. По данным T. Bron и соавт. [15], пациенты с СДВГ характеризуются агрессивным стилем вождения.

В последние десятилетия в центре внимания исследователей при изучении эмоциональных и поведенческих нарушений находится когнитивный контроль. Когнитивный контроль, рассматриваемый как способность к когнитивному анализу, предвосхищению и планированию деятельности, является одним из трех компонентов контроля поведения наряду с «контролем действий» (контроль поведенческих проявлений) и «контролем эмоций» (эмоциональная регуляция) [16—18]. Согласно Е.А. Сергиенко [19], когнитивный контроль отвечает за переключение между видами деятельности, поддержание текущей деятельности, подавление сторонних импульсов. В настоящее время существуют концептуальные разногласия по поводу того, чем является когнитивный контроль — суммой других познавательных процессов или самостоятельным конструктом, использующим такие когнитивные ресурсы, как память, внимание и т. д. [20]. S. Banks и соавт. [21] полагают, что когнитивный контроль эмоций и поведения обеспечивается функциональным взаимодействием нейронных сетей префронтальной коры и миндалины. М. Rothbart и соавт. [22] выдвинули гипотезу, согласно которой высокий уровень контроля внимания связан с низким уровнем негативных аффектов. По результатам исследования S. Calkins и N. Fox [23], дети с большей способностью к контролю внимания лучше контролируют эмоции и поведение. N. Eisenberg и M. Sulik [24], считают, что способность к контролю внимания является индексом эмоциональной регуляции.

Цель настоящего исследования — изучение состояния когнитивного контроля у взрослых с СДВГ и оценка эффективности применения препарата церебролизин в лечении данной патологии.

Обследовали 38 пациентов в возрасте от 18 до 45 лет (средний возраст 27,8±8,5 года), предъявлявших жалобы на повышенную двигательную активность и невнимательность, составивших основную группу. В группе преобладали (76,3%) пациенты мужского пола. Контрольную группу составили 30 практически здоровых, сопоставимых по возрасту и образованию. Все участники исследования имели высшее образование или учились в вузах.

Критерий включения в исследование: наличие повышенной двигательной активности и невнимательности в детском возрасте (по словам самих больных и/или их родителей).

Критерием исключения являлось наличие цереброваскулярных заболеваний, выраженных проявлений депрессии и тяжелых черепно-мозговых травм в анамнезе.

Постановка диагноза осуществлялась на основании критериев П. Уэндера, в соответствии с которыми состояние пациента по МКБ-10 можно было расценить как СДВГ (рубрика F.90.0). Кроме того, применялся опросник ASRS-V1.1, широко используемый для диагностики СДВГ именно у взрослых [25]. Неврологическое обследование проводилось по общепринятой схеме. Субъективные жалобы на нарушение памяти и внимания оценивались с помощью опросника когнитивного слияния (Cognitive Failures Questionnaire — CFQ) [26]. Также использовалась шкала импульсивности Баррата (Barratt Impulsivity Scale — BIS) в переводе С.Н. Ениколопова и Т.И. Медведевой, представляющая собой анкету для самостоятельного заполнения, которая состоит из 30 вопросов и помогает определить степень импульсивности пациента. Вопросы касаются хода мыслей и манеры поведения больного без привязки к определенному моменту времени. Анкета разделена на три «субшкалы»: «двигательная», «непланируемая» и «когнитивная» импульсивность.

Кроме того, всем пациентам была проведена оценка эмоционального интеллекта (Emotional Quotient — EQ) с помощью теста Холла в адаптации Е.П. Ильина [27].

Количественная оценка нарушений внимания и импульсивности проводилась с помощью психофизиологического теста непрерывной деятельности (The Test of Variables of Attention — TOVA), состоящего из двух разделов и представляющего собой вариант теста GO/NO-GO, который позволяет оценить количество пропусков значимых стимулов (ошибки невнимательности) и количество ложных нажатий (ошибки импульсивности) по отношению к нормативным данным.

Пациенты основной группы получали монотерапию препаратом церебролизин (15 внутримышечных инъекций по 5,0 мл). Контрольное обследование для анализа эффективности проведенной терапии проводилось через 1 мес после завершения курса лечения, т. е. через 6 нед (на 42-е сутки) после начала лечения.

Для оценки результативности лечения использовалась адаптированная Интегральная медицинская шкала исхода болезни (Integrative Medicine Outcome Scale — IMOS), позволяющая описывать общее состояние пациента. IMOS состоит из следующих градаций оценки состояния: полное «выздоровление» (полное исчезновение симптомов); значительное улучшение (уменьшение на 50% и более патологических показателей объективного статуса пациента); улучшение (уменьшение на 25% и более патологических показателей); без изменений (выраженность и количество патологических показателей остались без изменений); ухудшение (появление новых патологических показателей).

Статистический анализ проводился с применением программного пакета Statistica 6.0 for Windows. Использовались следующие методы статистического анализа: проверка гипотез о различии между групповыми средними арифметическими значениями с помощью двусторонних t-тестов Стьюдента для независимых и зависимых выборок при нормальном распределении величин и U-критерий Манна—Уитни в случае непараметрического распределения; для проверки гипотезы об эффекте лечения по динамике клинических показателей применялся парный критерий Вилкоксона (критерий для парных наблюдений). Долю пациентов, ответивших на лечение, рассчитывали с помощью критерия Мак-Немара. Результаты считали достоверными при p<0,05. Для однотипности данные представлены в формате M±SD (М — среднее арифметическое, SD — стандартное отклонение).

Очаговая неврологическая симптоматика при обследовании не регистрировалась. Основными проявлениями СДВГ являлись невнимательность и импульсивность. Результаты самооценки состояния больными и результаты обследования по шкале BIS, свидетельствующие о высоким уровне импульсивности, приведены в табл. 1.

При оценке EQ по методике Холла по всем парциальным шкалам до лечения результаты пациентов с СДВГ были статистически достоверно ниже соответствующих результатов контрольной группы. Интегративный уровень EQ у пациентов с СДВГ также был статистически достоверно ниже, чем в контрольной группе (см. табл. 1). При повторной оценке EQ после лечения церебролизином достоверных изменений интегративного уровня EQ не выявили, однако было зарегистрировано статистически достоверное улучшение по шкале «управление своими эмоциями».

Результаты психофизиологического обследования TOVA показали у пациентов с СДВГ достоверное повышение показателей невнимательности, импульсивности и времени реакции по сравнению с контрольной группой (табл. 2).

После лечения церебролизином при повторной оценке с помощью шкалы IMOS наблюдалось значительное улучшение клинической симптоматики у 42,1% пациентов (р<0,05), улучшение у 31,6% пациентов (р<0,05). Всего отметили положительную динамику 28 (73,7%) пациентов (р<0,05). Изменений не было у 26,3% больных. Пациенты сообщали о том, что стали усидчивее во время учебных занятий, быстрее справлялись с учебными и производственными заданиями.

После окончания терапии снизилась частота жалоб больных на нарушения памяти и внимания. Отмечались выраженное улучшение показателей шкалы ASRS-V1.1. (см. табл. 1), достоверное уменьшение показателя импульсивности.

Нежелательные побочные эффекты и осложнения в ходе лечения и после его окончания не наблюдались.

Результаты настоящего исследования подтвердили ранее установленные, в частности R. Barkley и M. Fischer [28] и V. Grane и соавт. [29], нарушения когнитивного контроля у взрослых больных с СДВГ. Кроме того, было показано, что пациенты с СДВГ характеризуются низким уровнем EQ по сравнению с нормой.

Для оценки параметров когнитивного контроля часто используется тест GO/NO-GO, в котором уровень внимания определяется числом пропусков GO-стимулов, провалы внимания оцениваются вариабельностью реакции, а импульсивность оценивается количеством ложных нажатий на NO-GO-стимулы [30]. Примененная в настоящем исследовании психофизиологическая методика TOVA показала, что у пациентов с СДВГ выявляется достоверное повышение показателей невнимательности и импульсивности по сравнению с контрольной группой (см. табл. 2). Эти результаты также можно расценивать как снижение когнитивного контроля.

Наличие когнитивных нарушений у пациентов с СДВГ является основанием назначения таким больным нейропротективных препаратов и средств с нейротрофическими свойствами. В лечении СДВГ у детей широко применяется церебролизин, который представляет собой пептидный препарат, полученный с помощью стандартизированного ферментативного гидролиза свободных от липидов белков головного мозга свиней. Церебролизин является препаратом с доказанной нейронспецифической, нейротрофической активностью, аналогичной действию естественных факторов нейронального роста. Положительный эффект применения церебролизина при лечении СДВГ был показан в работах Н.Н. Заваденко и соавт. [31], Е.А. Морозовой [32], а также в проведенных авторами статьи ранних исследованиях [33].

В настоящем исследовании впервые было показано, что церебролизин является эффективным средством лечения СДВГ не только у детей, но и у взрослых. Применение церебролизина позволило достигнуть существенного уменьшения выраженности клинико-психологических проявлений СДВГ более чем в 70% случаев. Отмечалось выраженное улучшение внимания и памяти, а также достоверное снижение импульсивности. Кроме того, наблюдалось достоверное улучшение по шкале «управление своими эмоциями», относящейся к EQ.

Результаты психофизиологических обследований после курса лечения подтвердили данные клинических исследований, а также свидетельствовали об увеличении внимания и улучшении когнитивного контроля над импульсивностью. Таким образом, было обосновано, что улучшение когнитивных функций позволяет лучше контролировать импульсивность.

В целом данные настоящего исследования показали, что церебролизин является эффективным средством улучшения когнитивного контроля у взрослых пациентов с СДВГ.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: сhutko5@mail.ru;
https://orcid.org/0000-0002-1065-9859