Нарушения когнитивного контроля при синдроме дефицита внимания у взрослых

Авторы:
  • Л. С. Чутко
    ФГБУН «Институт мозга человека им. Н.П. Бехтеревой» РАН, Санкт-Петербург, Россия
  • С. Ю. Сурушкина
    ФГБУН «Институт мозга человека им. Н.П. Бехтеревой» РАН, Санкт-Петербург, Россия
  • Е. А. Яковенко
    ФГБУН «Институт мозга человека им. Н.П. Бехтеревой» РАН, Санкт-Петербург, Россия
  • Т. И. Анисимова
    ФГБУН «Институт мозга человека им. Н.П. Бехтеревой» РАН, Санкт-Петербург, Россия
  • Е. Ю. Антохин
    ФГБОУ ВО «Оренбургский государственный медицинский университет» Минздрава России, Оренбург, Россия
  • Е. Ю. Крюкова
    ГБУЗ «Оренбургская областная клиническая психиатрическая больница №1», Оренбург, Россия
Журнал: Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2018;118(12): 31-35
Просмотрено: 1454 Скачано: 56

Синдром дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ) у взрослых рассматривается как следствие нарушения развития нервной системы в детском возрасте. Среди причин его возникновения выделяют наследственность, а также низкую массу тела при рождении, внутриутробную гипоксию и другие перинатальные факторы [1—3].

СДВГ встречается у 2—6% взрослых в общей популяции [4]. По данным работы И.Т. Нуреева и соавт. [5], распространенность СДВГ среди 580 студентов г. Кирова (средний возраст 19±0,5 года) составляла 8,8% (8,9% у юношей и 8,7% у девушек). M. Starck и соавт. [6] выявили СДВГ у 41% матерей и 51% отцов детей с данным расстройством.

Клиническая картина СДВГ у взрослых характеризуется в первую очередь когнитивными нарушениями: снижением внимания и памяти [7], а также повышением импульсивности [8, 9]. Под импульсивностью понимают невозможность контроля над своими побуждениями. Выделяют когнитивную импульсивность (отражает поспешное мышление) и поведенческую (отражает трудности при подавлении поведенческих реакций). Пациенты хуже выполняют психофизиологические пробы на стоп-сигнал, свидетельствующие о повышенной импульсивности [10]. Пациенты с СДВГ чаще становятся виновниками дорожно-транспортных происшествий [11—13]. По мнению M. Groom и соавт. [14], ведущую роль в возникновении таких ситуаций играют не нарушения внимания, а импульсивность. По данным T. Bron и соавт. [15], пациенты с СДВГ характеризуются агрессивным стилем вождения.

В последние десятилетия в центре внимания исследователей при изучении эмоциональных и поведенческих нарушений находится когнитивный контроль. Когнитивный контроль, рассматриваемый как способность к когнитивному анализу, предвосхищению и планированию деятельности, является одним из трех компонентов контроля поведения наряду с «контролем действий» (контроль поведенческих проявлений) и «контролем эмоций» (эмоциональная регуляция) [16—18]. Согласно Е.А. Сергиенко [19], когнитивный контроль отвечает за переключение между видами деятельности, поддержание текущей деятельности, подавление сторонних импульсов. В настоящее время существуют концептуальные разногласия по поводу того, чем является когнитивный контроль — суммой других познавательных процессов или самостоятельным конструктом, использующим такие когнитивные ресурсы, как память, внимание и т. д. [20]. S. Banks и соавт. [21] полагают, что когнитивный контроль эмоций и поведения обеспечивается функциональным взаимодействием нейронных сетей префронтальной коры и миндалины. М. Rothbart и соавт. [22] выдвинули гипотезу, согласно которой высокий уровень контроля внимания связан с низким уровнем негативных аффектов. По результатам исследования S. Calkins и N. Fox [23], дети с большей способностью к контролю внимания лучше контролируют эмоции и поведение. N. Eisenberg и M. Sulik [24], считают, что способность к контролю внимания является индексом эмоциональной регуляции.

Цель настоящего исследования — изучение состояния когнитивного контроля у взрослых с СДВГ и оценка эффективности применения препарата церебролизин в лечении данной патологии.

Материал и методы

Обследовали 38 пациентов в возрасте от 18 до 45 лет (средний возраст 27,8±8,5 года), предъявлявших жалобы на повышенную двигательную активность и невнимательность, составивших основную группу. В группе преобладали (76,3%) пациенты мужского пола. Контрольную группу составили 30 практически здоровых, сопоставимых по возрасту и образованию. Все участники исследования имели высшее образование или учились в вузах.

Критерий включения в исследование: наличие повышенной двигательной активности и невнимательности в детском возрасте (по словам самих больных и/или их родителей).

Критерием исключения являлось наличие цереброваскулярных заболеваний, выраженных проявлений депрессии и тяжелых черепно-мозговых травм в анамнезе.

Постановка диагноза осуществлялась на основании критериев П. Уэндера, в соответствии с которыми состояние пациента по МКБ-10 можно было расценить как СДВГ (рубрика F.90.0). Кроме того, применялся опросник ASRS-V1.1, широко используемый для диагностики СДВГ именно у взрослых [25]. Неврологическое обследование проводилось по общепринятой схеме. Субъективные жалобы на нарушение памяти и внимания оценивались с помощью опросника когнитивного слияния (Cognitive Failures Questionnaire — CFQ) [26]. Также использовалась шкала импульсивности Баррата (Barratt Impulsivity Scale — BIS) в переводе С.Н. Ениколопова и Т.И. Медведевой, представляющая собой анкету для самостоятельного заполнения, которая состоит из 30 вопросов и помогает определить степень импульсивности пациента. Вопросы касаются хода мыслей и манеры поведения больного без привязки к определенному моменту времени. Анкета разделена на три «субшкалы»: «двигательная», «непланируемая» и «когнитивная» импульсивность.

Кроме того, всем пациентам была проведена оценка эмоционального интеллекта (Emotional Quotient — EQ) с помощью теста Холла в адаптации Е.П. Ильина [27].

Количественная оценка нарушений внимания и импульсивности проводилась с помощью психофизиологического теста непрерывной деятельности (The Test of Variables of Attention — TOVA), состоящего из двух разделов и представляющего собой вариант теста GO/NO-GO, который позволяет оценить количество пропусков значимых стимулов (ошибки невнимательности) и количество ложных нажатий (ошибки импульсивности) по отношению к нормативным данным.

Пациенты основной группы получали монотерапию препаратом церебролизин (15 внутримышечных инъекций по 5,0 мл). Контрольное обследование для анализа эффективности проведенной терапии проводилось через 1 мес после завершения курса лечения, т. е. через 6 нед (на 42-е сутки) после начала лечения.

Для оценки результативности лечения использовалась адаптированная Интегральная медицинская шкала исхода болезни (Integrative Medicine Outcome Scale — IMOS), позволяющая описывать общее состояние пациента. IMOS состоит из следующих градаций оценки состояния: полное «выздоровление» (полное исчезновение симптомов); значительное улучшение (уменьшение на 50% и более патологических показателей объективного статуса пациента); улучшение (уменьшение на 25% и более патологических показателей); без изменений (выраженность и количество патологических показателей остались без изменений); ухудшение (появление новых патологических показателей).

Статистический анализ проводился с применением программного пакета Statistica 6.0 for Windows. Использовались следующие методы статистического анализа: проверка гипотез о различии между групповыми средними арифметическими значениями с помощью двусторонних t-тестов Стьюдента для независимых и зависимых выборок при нормальном распределении величин и U-критерий Манна—Уитни в случае непараметрического распределения; для проверки гипотезы об эффекте лечения по динамике клинических показателей применялся парный критерий Вилкоксона (критерий для парных наблюдений). Долю пациентов, ответивших на лечение, рассчитывали с помощью критерия Мак-Немара. Результаты считали достоверными при p<0,05. Для однотипности данные представлены в формате M±SD (М — среднее арифметическое, SD — стандартное отклонение).

Результаты

Очаговая неврологическая симптоматика при обследовании не регистрировалась. Основными проявлениями СДВГ являлись невнимательность и импульсивность. Результаты самооценки состояния больными и результаты обследования по шкале BIS, свидетельствующие о высоким уровне импульсивности, приведены в табл. 1.

Таблица 1. Динамика клинико-психологических показателей у пациентов с СДВГ до и после курса лечения (баллы) Примечание. Здесь и в табл. 2: * — достоверность различий по сравнению с контрольной группой на уровне р<0,05; ** — достоверность различий по сравнению с контрольной группой на уровне р<0,01; # — достоверность различий по сравнению с соответствующим показателем до лечения на уровне р<0,05; ## — достоверность различий по сравнению с соответствующим показателем до лечения на уровне р<0,01.

При оценке EQ по методике Холла по всем парциальным шкалам до лечения результаты пациентов с СДВГ были статистически достоверно ниже соответствующих результатов контрольной группы. Интегративный уровень EQ у пациентов с СДВГ также был статистически достоверно ниже, чем в контрольной группе (см. табл. 1). При повторной оценке EQ после лечения церебролизином достоверных изменений интегративного уровня EQ не выявили, однако было зарегистрировано статистически достоверное улучшение по шкале «управление своими эмоциями».

Результаты психофизиологического обследования TOVA показали у пациентов с СДВГ достоверное повышение показателей невнимательности, импульсивности и времени реакции по сравнению с контрольной группой (табл. 2).

Таблица 2. Показатели первой и второй частей теста TOVA в обследуемых группах
Обращает на себя внимание существенное увеличение количества ошибок во второй половине теста. Повторное психофизиологическое обследование после курса лечения выявило статистически достоверное снижение показателей невнимательности и выраженное уменьшение времени реакции в обеих половинах теста. Количество ложных тревог также уменьшилось по сравнению с данными до лечения, однако статистически достоверное изменение наблюдалось только во второй половине теста, снижение этого показателя в первой половине теста было недостоверно (см. табл. 2).

После лечения церебролизином при повторной оценке с помощью шкалы IMOS наблюдалось значительное улучшение клинической симптоматики у 42,1% пациентов (р<0,05), улучшение у 31,6% пациентов (р<0,05). Всего отметили положительную динамику 28 (73,7%) пациентов (р<0,05). Изменений не было у 26,3% больных. Пациенты сообщали о том, что стали усидчивее во время учебных занятий, быстрее справлялись с учебными и производственными заданиями.

После окончания терапии снизилась частота жалоб больных на нарушения памяти и внимания. Отмечались выраженное улучшение показателей шкалы ASRS-V1.1. (см. табл. 1), достоверное уменьшение показателя импульсивности.

Нежелательные побочные эффекты и осложнения в ходе лечения и после его окончания не наблюдались.

Обсуждение

Результаты настоящего исследования подтвердили ранее установленные, в частности R. Barkley и M. Fischer [28] и V. Grane и соавт. [29], нарушения когнитивного контроля у взрослых больных с СДВГ. Кроме того, было показано, что пациенты с СДВГ характеризуются низким уровнем EQ по сравнению с нормой.

Для оценки параметров когнитивного контроля часто используется тест GO/NO-GO, в котором уровень внимания определяется числом пропусков GO-стимулов, провалы внимания оцениваются вариабельностью реакции, а импульсивность оценивается количеством ложных нажатий на NO-GO-стимулы [30]. Примененная в настоящем исследовании психофизиологическая методика TOVA показала, что у пациентов с СДВГ выявляется достоверное повышение показателей невнимательности и импульсивности по сравнению с контрольной группой (см. табл. 2). Эти результаты также можно расценивать как снижение когнитивного контроля.

Наличие когнитивных нарушений у пациентов с СДВГ является основанием назначения таким больным нейропротективных препаратов и средств с нейротрофическими свойствами. В лечении СДВГ у детей широко применяется церебролизин, который представляет собой пептидный препарат, полученный с помощью стандартизированного ферментативного гидролиза свободных от липидов белков головного мозга свиней. Церебролизин является препаратом с доказанной нейронспецифической, нейротрофической активностью, аналогичной действию естественных факторов нейронального роста. Положительный эффект применения церебролизина при лечении СДВГ был показан в работах Н.Н. Заваденко и соавт. [31], Е.А. Морозовой [32], а также в проведенных авторами статьи ранних исследованиях [33].

В настоящем исследовании впервые было показано, что церебролизин является эффективным средством лечения СДВГ не только у детей, но и у взрослых. Применение церебролизина позволило достигнуть существенного уменьшения выраженности клинико-психологических проявлений СДВГ более чем в 70% случаев. Отмечалось выраженное улучшение внимания и памяти, а также достоверное снижение импульсивности. Кроме того, наблюдалось достоверное улучшение по шкале «управление своими эмоциями», относящейся к EQ.

Результаты психофизиологических обследований после курса лечения подтвердили данные клинических исследований, а также свидетельствовали об увеличении внимания и улучшении когнитивного контроля над импульсивностью. Таким образом, было обосновано, что улучшение когнитивных функций позволяет лучше контролировать импульсивность.

В целом данные настоящего исследования показали, что церебролизин является эффективным средством улучшения когнитивного контроля у взрослых пациентов с СДВГ.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: сhutko5@mail.ru;
https://orcid.org/0000-0002-1065-9859

Список литературы:

  1. Archer T, Oscar-Berman M, Blum K. Epigenetics in developmental disorder: ADHD and endophenotypes. J Genet Syndr Gene Ther. 2011;2(1):100-104. https://doi.org/10.4172/2157-7412.1000104
  2. Ноговицина О.Р. Левитина Е.В. Влияние перинатальных факторов риска на формирование синдрома дефицита внимания с гиперактивностью у детей. Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2012;1:64-65.
  3. Owens EB, Hinshaw SP. Perinatal problems and psychiatric comorbidity among children with ADHD. J Clin Child Adolesc Psychol. 2013;42(6):762-768. https://doi.org/10.1080/15374416.2013.785359
  4. Polyzoi M, Ahnemark E, Medin E, Ginsberg Y. Estimated prevalence and incidence of diagnosed ADHD and health care utilization in adults in Sweden — a longitudinal population-based register study. Neuropsychiatr Dis Treat. 2018;14:1149-1161. https://doi.org/10.2147/NDT.S155838
  5. Нуреев И.Т., Злоказова М.В., Циркин В.И. Опыт применения шкалы-опросника ASRS v1.1 для диагностики синдрома дефицита внимания и гиперактивности у взрослых. Вестник Поморского университета. Серия «Физиологические и психолого-педагогические науки». 2007;4:98-102.
  6. Starck M, Grünwald J, Schlarb AA. Occurrence of ADHD in parents of ADHD children in a clinical sample. Neuropsychiatr Dis Treat. 2016;12:581-588. https://doi.org/10.2147/NDT.S100238
  7. Elisa RN, Balaguer-Ballester E, Parris BA. Inattention, Working Memory, and Goal Neglect in a Community Sample. Front Psychol. 2016;7:1428. https://doi.org/10.3389/fpsyg.2016.01428
  8. Adler LA, Faraone SV, Spencer TJ, Berglund P, Alperin S, Kessler RC. The structure of adult ADHD. Int J Methods Psychiatr Res. 2017;26(1):1555. https://doi.org/10.1002/mpr.1555
  9. Chamberlain SR, Ioannidis K, Leppink EW, Niaz F, Redden SA, Grant JE. ADHD symptoms in non-treatment seeking young adults: relationship with other forms of impulsivity. CNS Spectr. 2017;22(1):22-30. https://doi.org/10.1017/S1092852915000875
  10. Shin IH, Lee DS, Chen CL. The role of trait impulsivity in response inhibition: event-related potentials in a stop-signal task. Int J Psychophysiol. 2014;91(2):80-87. https://doi.org/10.1016/j.ijpsycho.2013.11.004
  11. Barkley RA. Driving impairments in teens and adults with attention-deficit/hyperactivity disorder. Psychiatr Clin North Am. 2004;27(2):233-260. https://doi.org/10.1016/s0193-953x(03)00091-1
  12. Jerome L, Habinski L, Segal A. Attention-deficit/hyperactivity disorder (ADHD) and driving risk: A review of the literature and a methodological critique. Current Psychiatry Reports. 2006;8(5):416-426. https://doi.org/10.1007/s11920-006-0045-8
  13. Fuermaier AB, Tucha L, Evans BL, Koerts J, de Waard D, Brookhuis K, Aschenbrenner S, Thome J, Lange KW, Tucha O. Driving and attention deficit hyperactivity disorder. Journal of Neural Transmission. 2017;124(1):55-67. https://doi.org/10.1007/s00702-015-1465-6
  14. Groom MJ, van Loon E, Daley D, Chapman P, Hollis C. Driving behaviour in adults with attention deficit/hyperactivity disorder. BMC Psychiatry. 2015;15:175. https://doi.org/10.1186/s12888-015-0566-y
  15. Bron TI, Bijlenga D, Breuk M, Michielsen M, Beekman ATF, Kooij JJS. Risk factors for adverse driving outcomes in Dutch adults with ADHD and controls. Accid Anal Prev. 2018;111:338-344. https://doi.org/10.1016/j.aap.2017.12.011
  16. Алексеев А.А., Рупчев Г.Е. Понятие об исполнительных функциях в психологических исследованиях: перспективы и противоречия. Психологические исследования: электронный научный журнал. 2010;4:12. Ссылка активна на 27.06.18. https://psystudy.ru 0421000116/0036
  17. Зотов М.В. Механизмы регуляции познавательной деятельности в условиях эмоционального стресса. СПб.: Речь; 2012.
  18. Power JD, Petersen SE. Control-related systems in the human brain. Curr Opin Neurobiol. 2013;23(2):223-228. https://doi.org/10.1016/j.conb.2012.12.009
  19. Сергиенко Е.А. Современное состояние исследований когнитивных процессов. Психологический журнал. 2002;23(2):19-35.
  20. Трусова А.В., Климанова С.Г. Когнитивный контроль при алкогольной зависимости: обзор современных исследований. Клиническая и медицинская психология: исследования, обучение, практика: электронный научный журнал. 2015;3:9. Ссылка активна на 27.06.18. https://medpsy.ru/climp
  21. Banks SJ, Eddy KT, Angstadt M, Nathan PJ, Phan KL. Amygdala-frontal connectivity during emotion regulation. Soc Cogn Affect Neurosci. 2007;2(4):303-312. https://doi.org/10.1093/scan/nsm029
  22. Rothbart MK, Ahadi SA, Hershey KL. Temperament and social behavior in childhood. Merrill-Palmer Q. 1994;40:21-39.
  23. Calkins SD, Fox NA. Self-regulatory processes in early personality development: a multilevel approach to the study of childhood social withdrawal and aggression. Dev Psychopathol. 2002;14(3):477-498. https://doi.org/10.1017/s095457940200305x
  24. Eisenberg N, Sulik MJ. Emotion-Related Self-Regulation in Children. Teach Psychol. 2012;39(1):77-83. https://doi.org/10.1177/0098628311430172
  25. Kessler RC, Adler LA, Gruber MJ, Sarawate CA, Spencer T, Van Brunt DL. Validity of the World Health Organization Adult ADHD Self-Report Scale (ASRS) Screener in a representative sample of health plan members. International Journal of Methods in Psychiatric Research. 2007;16(2):52-65. https://doi.org/10.1002/mpr.208
  26. Broadbent DE, Cooper PF, FitzGerald P, Parkes KR. The Cognitive Failures Questionnaire (CFQ) and its correlates. British Journal of Clinical Psychology. 1982;21:1-16. https://doi.org/10.1111/j.2044-8260.1982.tb01421.x
  27. Ильин Е.П. Эмоции и чувства. СПб.: Питер; 2001.
  28. Barkley RA, Fischer M. Predicting impairment in major life activities and occupational functioning in hyperactive children as adults: self-reported executive function (EF) deficits versus EF tests. Developmental Neuropsychology. 2011;36:137-161. https://doi.org/10.1080/87565641.2010.549877
  29. Grane VA, Endestad T, Pinto AF, Solbakk AK. Attentional control and subjective executive function in treatment-naive adults with Attention Deficit Hyperactivity Disorder. PLoS One. 2014;9(12):e115227. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0115227
  30. Кропотов Ю.Д. Современная диагностика и коррекция синдрома нарушения внимания (нейрометрика, электромагнитная томография и нейротерапия). СПб.: ЭЛБИ-СПб.; 2005.
  31. Заваденко Н.Н., Суворинова Н.Ю., Румянцева М.В., Петрухин А.С. Церебролизин в лечении минимальных мозговых дисфункций у детей. IV Международный симпозиум «Церебролизин: фармакологические эффекты и место в клинической практике». М. 2002.
  32. Морозова Е.А. Синдром дефицита внимания с гиперактивностью: причины и последствия. Практическая медицина. 2011;1:125-127.
  33. Чутко Л.С., Яковенко Е.А., Сурушкина С.Ю., Анисимова Т.И., Кропотов Ю.Д. Клиническая и нейрофизиологическая гетерогенность синдрома дефицита внимания с гиперактивностью. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2016;116(10):117-121. https://doi.org/10.17116/jnevro2016116101117-121