Суициды в настоящее время остаются одной из наиболее актуальных медико-социальных проблем [1, 2]. По данным ВОЗ [3], самоубийства были второй ведущей причиной смерти молодых людей 15—29 лет в 2015 г., а число смертей в результате суицида превышает число погибших на войне и в результате насильственной смерти. Изучение данных по отдельным странам [4] выявило различия как в уровне самоубийств, так и перечне ведущих причин смерти, при этом отмечено, что фигурирующие в литературе показатели суицидов могли быть занижены по культуральным и религиозным причинам. На территории РФ один из двух пиков суицидальной активности отмечается в возрасте от 18 до 29 лет — «пик молодости» [5].

Зарубежными исследователями [6] было обнаружено, что на возникновение суицидальных мыслей влияют уровень материального достатка студента, сексуальная ориентация, участие в религиозных практиках, попытки самоубийства в семье и среди друзей, употребление алкоголя и депрессивные симптомы. Обращено внимание [7, 8], что попытки самоубийства могут быть связаны с сексуальным насилием в детском возрасте, депрессией, низкой вовлеченностью в организованную религиозную деятельность, а также недостаточной или избыточной массой тела.

Стресс в начале обучения в вузе часто является причиной эмоциональных расстройств и суицидального поведения (СП). По данным литературы [9], у ½ студентов выявляются нервно-психические расстройства во время экзаменационной сессии и при подготовке к ней; до 25% студентов отмечали возникновение суицидальных мыслей, а 1% сообщали о готовности совершить суицидальную попытку.

СП — понятие более широкое, чем суицид, и, помимо суицида, включает в себя суицидальные попытки и другие проявления суицидальности. СП можно рассматривать как стадийный и динамичный процесс, в котором суицидальная активность прогрессирует от внутренних форм (антивитальные переживания, суицидальные мысли, замыслы и намерения) до практической реализации суицидальных действий [10—12]. В этом аспекте внимание особенно привлекается к психологическим или социальным сторонам дезадаптации личности, что, по нашему мнению, при учете множества приводящих к такой дезадаптации факторов позволит значительно расширить знания о механизмах суицида и разработать эффективные профилактические мероприятия.

Цель исследования — изучение закономерностей формирования и динамики развития СП у студентов медицинских вузов на основе личностно-психологического подхода и его профилактики.

В соответствии с поставленной целью решались следующие задачи: выявление особенности формирования СП и определение причин, приводящих к дезадаптации личности и реализации суицидальных намерений; исследование роли личностных характеристик в формировании СП у студентов медицинских вузов; представление характера суицидальных попыток у изучаемого контингента и установление группы высокого суицидального риска; разработка методов профилактики СП у студентов медицинского вуза на основании полученных данных.

Настоящее исследование было выполнено в период с 2014 по 2017 г. на кафедре психиатрии и наркологии Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова. Были обследованы 272 студента. Обследование носило скрининговый характер. Студенты, у которых были выявлены суицидальные тенденции, наблюдались в дальнейшем в течение 3 лет.

Критериями включения в исследование являлись информированное добровольное согласие обследуемого, а также возраст от 18 до 25 лет. Критериями исключения были наличие тяжелой соматической и неврологической патологии, зависимости от психоактивных веществ (ПАВ), хронических психических расстройств.

Основными методами являлись психопатологический, катамнестический, психологический и статистический. Была разработана специальная регистрационная карта для изучения СП у студентов медицинского вуза, в которой нашли отражение социально-демографические, клинические и личностно-психологические характеристики, их динамика, а также стрессы, которые испытывали в различные периоды жизни обследуемые.

Для оценки влияния личностно-психологических особенностей студентов на СП, кроме клинико-психопатологического метода, использовали известный опросник СМИЛ. Качество жизни оценивали при помощи шкалы качества жизни SF-36. Наряду с клинико-психологическим и клинико-психопатологическим методами СП изучали при помощи Колумбийской шкалы оценки тяжести суицида (С-SSRS).

Средний возраст обследованных был 21,96±2,18 года, из них были 62 (22,79%) юноши и 210 (77,21%) девушек. У 75 (27,57%) студентов в период обучения в вузе были выявлены признаки СП.

Студенты были разделены на две группы. В 1-ю группу (основная) вошли 75 (27,57%) человек с СП, появившимся во время обучения в вузе, во 2-ю группу (контрольная) — 197 человек без С.П. Группы были сопоставимы по возрасту и полу (средний возраст обследованных 1-й группы был 21,88±2,05 года, 2-й — 22,00±2,28 года); в них преобладали девушки — 65,48% в 1-й и 73,33% во 2-й.

Основные результаты исследования представлены в табл. 1.

Средний возраст возникновения СП был 18,57±3,05 года. Продолжительность была различной: от нескольких минут до нескольких лет (средняя — 58,73±98,13 дня). Наиболее часто СП длилось около 1 мес и не зависело от длительности психотравмирующей ситуации.

Наследственная отягощенность по психическим заболеваниям (см. табл. 1) значительно повышала риск развития СП у обследованных. Речь шла об алкоголизме, расстройствах шизофренического спектра, депрессивных эпизодах и суицидах у ближайших родственников.

Факторами, повышающими риск развития СП, являлись также наличие у студентов тревожных расстройств, аутохтонных колебаний аффекта, эпизодов снижения аффекта за последний год, отказ от курения у лиц с никотиновой зависимостью, употребление ПАВ, расстройства сна, наличие самоповреждений в прошлом и астенодепрессивные расстройства (см. табл. 1). В то же время наличие в прошлом эпизодов снижения настроения, обусловленных стрессом, татуировок и пирсинга, употребление алкоголя и курение не оказывали влияния на вероятность развития С.П. Наличие С.П. часто сочеталось с субъективным ощущением снижения работоспособности.

Никто из обследованных не обращался за помощью к психиатру в связи со страхом стигматизации, при этом, если речь шла о частных психиатрах, то это объяснялось недостатком средств.

При оценки качества жизни студентов по опроснику SF-36 в 1-й группе были обнаружены достоверно более низкие показатели по шкалам жизненной активности, ролевого функционирования, обусловленного эмоциональным состоянием, психического здоровья и психического компонента здоровья (табл. 2).

Что касается личностных особенностей, то преобладали акцентированные черты личности — у 58,67% студентов с СП и реже встречались расстройства личности — у 34,67% и лишь у 5 (6,67%) студентов из 1-й группы не было выявлено личностных отклонений.

Рассмотрим прежде всего акцентированные черты личности. В контрольной группе акцентированные черты личности встречались в 1,5 раза реже (38,07%), чем в основной. Их наличие повышало риск развития С.П. Расстройство личности, несомненно, являлось просуицидальным фактором. Поэтому эти особенности изучались более подробно. Для этой цели каждая группа была разделена на подгруппы в соответствии с преобладающими чертами личности. В структуре акцентированных черт личности при СП наиболее часто (31,82%) встречались педантичные (тревожно-мнительные) (χ²=28,56, р<0,0001). СП у таких студентов отличалось продолжительностью — 3 и более мес. Несколько реже (27,72%) среди студентов с СП встречались индивиды с возбудимыми (эксплозивные) чертами личности. Суицидальные попытки у таких лиц совершались во время субъективно значимых конфликтов, при этом пресуицидальный период был непродолжительным: от нескольких минут до нескольких часов. У студентов с такими характерологическими особенностями достоверно чаще встречалось СП (χ²=32,07, р<0,0001). «Застревающие» личности со склонностью к образованию сверхценных идей встречалась в 20,45% случаев акцентуаций черт личности (χ² с поправкой Йетса 15,15, р<0,0001). Среди студентов, имеющих другие личностные особенности, следует выделить демонстративные черты (11,36%). В остальных случаях (9,09%) встречались смешанные варианты. Сочетание нескольких дезадаптивных черт повышало риск СП (χ² с поправкой Йетса 36,12, р<0,0001).

Как указывалось выше, расстройства личности встречались при СП реже (в 34,67% случаев). При анализе влияния аномальных характерологических свойств на возможность развития СП проводили сравнение со студентами, у которых не было выявлено подобных черт. В основной группе расстройства личности по сравнению с контрольной встречались чаще (χ² с поправкой Йетса 28,28, р<0,0001). Среди девиаций личностного склада чаще обнаруживались патохарактерологические проявления психастенического круга, включающие в себя черты ананкастного, тревожного и зависимого расстройств личности (34,62%), отличие по данной характеристике от контрольной группы достоверно (χ² с поправкой Йетса 48,68, р<0,0001). Среди аномалий характерологических свойств у студентов с СП эмоционально-неустойчивые черты встречались достоверно чаще — в 15,38% случаев (χ² с поправкой Йетса 28,28, р<0,0001). Почти в 1/5 случаев (19,23%) в структуре дисгармоний психического склада встречались признаки параноидного расстройства личности, отличие от студентов без признаков СП достоверное (χ² с поправкой Йетса 25,90, р<0,0001). Студенты с чертами истерического расстройства личности (7,69%) характеризовались демонстративным поведением. Для достижения поставленных целей они использовали демонстративно-шантажное СП, в том числе суицидальные попытки. У студентов с такими личностными особенностями СП встречалось достоверно чаще (χ² с поправкой Йетса 10,63, р=0,0214).

При использовании опросника СМИЛ у студентов с суицидальными мыслями были достоверно более высокие баллы по шкалам сверхконтроля, эмоциональной лабильности, импульсивности, ригидности и тревожности по сравнению с контрольной группой. При корреляционном анализе обнаружена достоверная связь средней силы между повышениями значений по шкалам сверхконтроля, эмоциональной лабильности, импульсивности, ригидности, тревожности и развитием СП (табл. 3).

В семьях студентов с СП почти в 3 раза чаще (60,00%), чем в контрольной группе (21,83%), встречались психотравмирующие ситуации (конфликты, развод родителей) (χ²=36,17, р<0,0001). Они достоверно (r_rb=0,36, р<0,05) повышали риск развития С.П. Почти у ½ (49,33%) студентов из 1-й группы и у 4/5 (78,68%) — из 2-й группы было гармоничное воспитание, т. е. при СП более чем в 2 раза чаще встречалось дисгармоничное воспитание (χ²=22,53, р<0,0001). Гипо- и гиперопека, непостоянство поведения родителей, чрезмерная строгость наказаний, гневливость родителей, воспитание в условиях повышенной моральной ответственности, а также контрастные педагогические установки и сочетание нескольких видов патологического воспитания достоверно повышали риск развития С.П. При корреляционном анализе была выявлена сильная достоверная связь между дисгармоничным воспитанием и СП (r_rb=0,79, р<0,05).

В 96,00% случаев развитие СП было связано с воздействием стресса. Наиболее частыми и значимыми стрессами были ссоры с родителями, конфликты в собственной семье. Подгруппа студентов, СП у которых спровоцировал связанный с обучением стресс, являлась неоднородной по личностным особенностям.

Создание собственной семьи в период обучения значительно повышало риск развития СП по сравнению с общей популяцией. Студенты с СП чаще состояли в браке, чем в контрольной группе, — 22,67 и 10,15%, более часто встречались и разводы — 23 и 0,51% соответственно; у студентов с детьми чаще встречались суицидальные мысли. Эти данные отличаются от результатов исследований в общей популяции, в которых было установлено антисуицидальное действие наличия супругов и детей. Причинами такого рода различий могут быть как отмеченные выше личностно-психологические особенности, так и социальные условия, в которых обучаются студенты, — высокая учебная нагрузка, более высокий уровень стресса (взаимодействие с больными людьми, необходимость совмещать учебу с работой), часто встречающиеся материальные трудности и др.

По нашему мнению, ведущими факторами формирования СП, с точки зрения социопсихологического подхода, являются личностная организация и особенности среды. В то же время существенный вклад в формирование СП вносит и такой биологический фактор, как наследственная отягощенность психическими расстройствами.

Личностный фактор является ведущим среди как про-, так и антисуицидальных факторов. При этом личностные особенности могут способствовать формированию и развитию СП и противодействовать ему. Формированию С.П. способствовали выявленные акцентуации и признаки дисгармонии психического склада. Более чем у ½ студентов с СП встречались акцентуации личности, наиболее часто педантичная, эксплозивная и застревающая. Почти в ½ случаев у студентов с СП были выявлены аномальные характерологические свойства — черты психастенического, параноидного, возбудимого расстройства личности, а также смешанные варианты.

По результатам нашего исследования, у лиц с тревожными расстройствами, аутохтонными эпизодами депрессии в анамнезе, астеническими расстройствами, нарушениями сна, употребляющих ПАВ и склонных к самоповреждениям, СП встречалось достоверно чаще.

Существенным средовыми факторами, влияющими на развитие СП, являются сложности с обучением в вузе, смена места жительства и наличие собственной семьи. В ¼ случаев суицидальные попытки совершались студентами после конфликта в отношениях с партнером, реже — после ссоры с родителями, ссоры в собственной семье и других видов стресса. Необходимо отменить, что семья и ближайшее окружение могут выступать в качестве про- или антисуицидального фактора в зависимости от характера отношений. В первом случае облегчается формирование и развитие СП вследствие отсутствия поддержки при кризисных ситуациях. Также конфликты со значимыми близкими могут стать причиной формирования и развития С.П. Во втором случае поддержка со стороны семьи и ближайшего окружения помогает избежать формирования, а иногда развития СП, даже в присутствии других просуицидальных факторов. По словам обследованных, беседа с «близкими людьми» приносила выраженное облегчение при суицидальных переживаниях.

Выявление описанных выше клинических, личностных и биологических особенностей может служить основой для разработки противосуициальных мероприятий. Нами был предложен комплекс профилактических мероприятий, разработанных на основании изучения динамики СП с выделением универсального, селективного и индикативного видов профилактики. В рамках универсальной профилактики рекомендуется создание анонимного кабинета психопрофилактики, в задачи которого будут входить активное выявление студентов с СП (участие специалистов в медицинских осмотрах), просветительская работа, оказание психотерапевтической помощи, работа с родственниками лица с выявленным СП, своевременная диагностика психических расстройств и оказание помощи.

Селективная профилактика носит избирательный характер и ориентирована на активное выявление лиц, входящих в группы суицидального риска, оказание им адекватной профилактической помощи с целью предупреждения возникновения или дальнейшего развития суицидального процесса [13]. По нашему мнению, во время плановых медицинских осмотров целесообразно проводить выявление лиц, склонных к СП, и студентов с уже возникшим С.П. Для этого комиссию врачей следует дополнить врачом-психиатром, врачи других специальностей могут использовать опросники, в том числе ГТР-7, C-SSRS и SF-36.

Индикативная профилактика направлена на контроль и поддержание медико-социальной адаптации суицидента после совершения суицидальных действий. Рекомендуется создание анонимного кабинета социально-психологической помощи.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: sumarokova@gmail.com