Правильный и обоснованный выбор методов оценки функционального состояния пациента является обязательным условием адекватной реабилитации. Особое место этот аспект занимает в российской системе реабилитации пациентов с повреждениями ЦНС, поскольку число нуждающихся в реабилитации достигает 1,5 млн, при этом методология и возможности проведения реабилитационных мероприятий отстают от потребностей.

Реабилитация — многонаправленный процесс. Осмыслить и структурировать его помогает Международная классификация функционирования, ограничения жизнедеятельности и здоровья — МКФ (International Classification of Functioning, Disability and Health — ICF) [1]. Заложенный в МКФ принцип рассмотрения любого нарушения жизнедеятельности через систематизацию имеющихся проблем по трем основным позициям (нарушение структуры, функции, активности и участия с учетом средовых факторов) позволяет охватить все аспекты деятельности конкретного пациента и, соответственно, все аспекты ограничения этой деятельности.

Ведение пациентов со спастическим парезом требует тщательного изучения состояния больного с точки зрения всех компонентов, входящих в МКФ: оценки изменений структуры тела (наличие контрактур, деформаций суставов и изменений кожи в местах сдавлений и др.), функций мышечно-связочного аппарата (растяжимость мышц, возможность активного сокращения, степень изменения мышечного тонуса, наличие клонуса, болезненности в мышцах и окружающих тканях), активности и участия (т.е. ограничение необходимых пациенту видов деятельности), а также изменений социальных ролей, присущих данному индивидууму. Для верификации каждого из этих направлений, описанных с помощью МКФ, существуют свои оценочные шкалы.

Серьезные проблемы для успешной реабилитации пациентов с повреждением первого (центрального, верхнего) мотонейрона создает повышенный тонус мышц паретичных конечностей. К настоящему времени лечение фокальной и сегментарной спастичности инъекциями ботулинического нейротоксина (БоНТ) стало неотъемлемым компонентом процессов реабилитации пациентов с синдромом первого мотонейрона различной этиологии [2, 3]. Правильная диагностика спастичности у пациента до проведения инъекции БоНТ и оценка эффективности лечения после развития действия БоНТ являются актуальными вопросами ботулинотерапии, а решение проблемы спастичности, в свою очередь, является одной из основных целей в реабилитации пациентов с повреждением головного и спинного мозга.

Основная задача реабилитации — восстановление деятельности больного (ходьба, активность в быту, сложные двигательные бытовые навыки), а не функции его мышц, как зачастую полагают. Понятия деятельности и функции движения конечности (объем активного движения в суставе) не тождественны, и восстановление функции не всегда приводит к восстановлению деятельности. Поэтому необходимо использовать шкалы, которые позволяют оценить проблемы спастичности через призму жизнедеятельности и одновременно являются основным показателем для оценки результата реабилитации в целом.

Выбрать из множества предложенных мировой практикой инструментов оценки наиболее адекватный (валидный и чувствительный) имеющейся проблеме вариант довольно сложно. Для этого необходимы: 1) стандартизированная оценка состояния мышц и их реактивности; 2) оценка двигательной активности и самообслуживания пациента.

В настоящей статье представлены оригинальный перевод и методическая разработка некоторых шкал.

Основными шкалами, позволяющими оценить состояние мышц, являются: шкала силы мышечного сокращения и объема произвольных движений (Medical Research Council Scale — MRСS), модифицированная шкала Эшворта (Modified Ashworth Scale — MAS) и шкала Тардье (Modified Tardieu Scale — MTS).

MRCS (табл. 1)

MAS (табл. 2)

MTS (табл. 3)

Скорости выбираются согласно следующим характеристикам: как можно медленнее (V1); скорость, равная скорости опускаемой конечности, движущейся под действием силы тяжести (V2); как можно быстрее (V3) (быстрее, чем скорость естественного падения сегмента конечности под действием силы тяжести).

В последние годы наблюдается тенденция к упрощению использования и интерпретации данных MTS. В частности, считается достаточным измерить Х_V1 — угол диапазона пассивного движения конечности на медленной скорости (angle arrest) и X_V3 — угол остановки движения конечности на высокой скорости (angle catch), чтобы вычислить X — угол спастичности [8—10]:

X=Х_V1—X_V3.

Для балльной оценки степени мышечной реакции (Y) используется таблица баллов и их интерпретации (см. табл. 3).

Еще одним количественным параметром оценки является индекс Тардье (ИТ) — отношение типа мышечной реакции в баллах к величине угла сгибания/разгибания в суставе, выраженной в градусах, при котором достигается реакция:

ИТ (_{V1, V2, V3})=балл/угол (в градусах).

Таким образом, если угол, на котором возникает реакция и/или балльная оценка меняются в зависимости от скорости, получаются три результата. Например:

1) ИТ_V1=1/60=0,016;

2) ИТ_V2=2/45=0,044;

3) ИТ_V3=3/45=0,067.

ИТ_V1 характеризует повышенный мышечные тонус вне реакции на стретч-рефлекс. Результаты, полученные на скорости V2 и V3, характеризуют степень реакции мышцы на скорость растяжения сухожилия и являются разной степенью провокации стретч-рефлекса. Значительная разница между ИТ_V1—V3 (в 2,5 раза и более) может свидетельствовать о степени динамичности мышечно-сухожильной контрактуры или ее отсутствии, что позволяет рассчитывать на хороший результат при применении БоНТ. Незначительная разница в значениях ИТ (в 1,5—2 раза и менее) указывает на худший прогноз.

Таким образом, шкалу MTS можно использовать для регистрации следующих показателей: угла спастичности (Х, градусы), угла диапазона движения в суставе при разных скоростях (X_V1, X_V2, X_V3, градусы), степень мышечной реакции (Y, баллы), И.Т. Относительным недостатком этой шкалы является необходимость фиксации данных, расчета и наличия гониометра.

Спастичность крайне негативно влияет на повседневную и профессиональную деятельность, резко ограничивает самостоятельное передвижение, самообслуживание, снижает роль больного в семье и обществе. Терапевтическое воздействие на спастичность ставит конечной целью нормализацию жизни и деятельности пациента, а при благоприятном исходе — возврат к нормальному жизненному уровню.

Для верификации нарушений в области самостоятельного передвижения и самообслуживания используются: индекс ходьбы Хаузера (Hauser Ambulation Index — HAI), индекс мобильности Ривермид (Rivermead Mobility Index — RMI) и шкала оценки равновесия и ходьбы Тинетти (TBAT). Поскольку данные шкалы недостаточно чувствительны к небольшим изменениям в подвижности, их можно сочетать с одним из количественных тестов для оценки ходьбы: на расстояние, на время и на независимость.

Понятие самообслуживание включает в себя не только перемещение, его оценка должна быть дополнена анализом степени влияния спастичности в руке на повседневную деятельность. Наиболее удобными и информативными инструментами для проведения этого анализа являются: шкала влияния спастичности руки на деятельность Лидс (Leeds arm spasticity impact scale — LASIS), шкала уровня активности руки (ArMA), индекс активности руки Френчай (Frenchay).

HAI включает ранжирование пациентов по 10 градациям в зависимости от необходимости внешней помощи, использования приспособлений для передвижения и времени прохождения тестового расстояния (табл. 4)

RMI (табл. 5)

Тест «ходьба 10 метров» оценивает возможность без помощи посторонних лиц пройти небольшое расстояние, например дойти до кухни или туалета. Пациенту предлагают пройти в удобном для него темпе заранее отмеченную дистанцию 10 м. Пациент может идти с подобранным для него дополнительным средством ходьбы, но наблюдателю не разрешается давать ему словесные инструкции при движении.

Тест «10 самостоятельных шагов» оценивает возможность сделать 10 шагов без опоры руками. Во время ходьбы допускаются словесные инструкции, но пациент не должен пользоваться дополнительными опорами.

С помощью теста 10-метровой комфортной ходьбы (КХ) оценивают скорость ходьбы. Такая ходьба, например, важна при переходе дороги при ограниченном времени на регулируемом светофором перекрестке. Пациент должен пройти расстояние 10 м босиком или в комфортной обуви, с максимальной скоростью, с/или без вспомогательных средств для ходьбы. Тест выполняется с визуальной поддержкой в условиях ходьбы без препятствий и необходимости разворота на 180°. Длительность ходьбы оценивается с помощью секундомера. Отсчет времени начинается, когда первая нога пересекает стартовую отметку, и завершается, когда эта же нога пересекает финальную отметку [15]. Ограничением применения этого теста является достижение пациентом нормальной скорости ходьбы. В таком случае более уместен будет тест на выносливость.

Тест 6-минутной ходьбы оценивает выносливость. При его применении учитывается суммарная дистанция, преодоленная за 6 мин. Дистанция ходьбы по прямой должна составлять не менее 50 м. Использование бегущей дорожки невозможно, так как пациент сам должен выбирать удобный для него темп и иметь возможность сделать остановку, если это потребуется.

Общим для этих тестов является отсутствие оценки качества ходьбы. К сожалению, качество ходьбы не может быть оценено надежно без использования лабораторных методов анализа походки. Но нужно иметь в виду, что для пациента всегда будет более важно иметь возможность дойти до необходимого ему объекта безопасно и быстро, чем дойти «красиво». Поэтому приведенные выше шкалы и тесты не теряют своей актуальности в клинической практике, несмотря на развитие инструментальных методов диагностики нарушений ходьбы.

При оценке двигательной функции в рутинной клинической практике, как правило, пользуются шкалой оценки силы MRCS. В тех случаях, когда пациенту предполагается назначить инъекцию ботулинического токсина, специалист по ботулинотерапии может также применить шкалу MAS. Иногда используются шкалы оценки самообслуживания Рэнкина или Бартел. Активное участие пациента в тестировании может быть важным мотивационным моментом, структурировать для пациента время реабилитационных мероприятий, помочь определиться с целью реабилитации. Фактически полноценная оценка и выявление в результате проблем у пациента помогают сформировать список реабилитационных целей ближайшего времени (рис. 1).

Пациент Ц., 61 год, перенес в ноябре 2016 г. острое нарушение мозгового кровообращения по геморрагическому типу в бассейне правой средней мозговой артерии с развитием левостороннего гемипареза. К моменту исследования (апрель 2017 г.) у пациента наблюдалась сформированная спастичность левых конечностей. В верхней конечности — паттерн 1-го типа по Hefter [16], в ноге — эквиварусная деформация стопы (статический паттерн) со сгибанием пальцев. Больной периодически проходил лечение в неврологических и реабилитационных стационарах. Терапию спастичности инъекциями БоНТ не получал. Рентгенологическое исследование суставов и ультразвуковое исследование мышц не выявили суставных контрактур и/или выраженного диффузного мышечного перерождения.

Пациент был протестирован с использованием шкал MAS, MTS, Бартел, Рэнкина, RMI, HAI, теста КХ и визуальной аналоговой шкалы (ВАШ) для определения степени удовлетворенности лечением.

Трудность передвижения при выходе на улицу являлась основной в списке проблем пациента, что определило лечение спастичности в нижней конечности в качестве первоочередной задачи. При мануальном тестировании было выявлено повышение тонуса mm. qastrocnemius, soleus, flexor digitorum longus. Тестирование мышц голени было проведено по следующей методике:

1. Для дифференцировки повышения тонуса m. soleus и головок m. qastrocnemius применяли тест Silfverskiold [17]. Для дифференцированного выявления спастичности в головках m. qastrocnemius тест был модифицирован и дополнен следующим приемом — супинация стопы в последней фазе движения при медленном выпрямлении конечности расценивалась как повышение тонуса медиальной головки. В качестве дополнительного тестирования при выпрямленной нижней конечности было произведено пассивное тыльное сгибание стопы с одновременной резкой ее пронацией. Визуально и пальпаторно зафиксированное сокращение медиальной головки m. qastrocnemius подтверждало повышение тонуса мышцы.

2. Повышение тонуса в m. flexor digitorum longus подтверждалось сгибанием пальцев при тыльном сгибании голеностопного сустава.

В качестве лечебного средства был применен абоботулотоксин, А (диспорт), введение которого осуществлялось с использованием ультразвуковой навигации [18]. Суммарная доза препарата на мышцы нижней конечности (620 ЕД) была распределена следующим образом: медиальная головка m. qastrocnemius — 300 ЕД, m. soleus — 200 ЕД, m. flexor digitorum longus — 120 ЕД.. Нежелательных явлений при введении препарата и в дальнейшем не наблюдалось.

Обследование и оценка результатов были проведены при 5 визитах: 1-й визит — исходный (апрель 2017 г.), обследование перед введением препарата; 2-й — через 25±3 сут после 1-й инъекционной сессии БоНТ; 3-й — через 100±10 сут после 1-й инъекционной сессии; 4-й — через 25±3 сут после 2-й инъекционной сессии БоНТ (125±3 сут от начала наблюдения); 5-й — через 100±10 сут после 2-й инъекционной сессии (200±10 сут от начала наблюдения). Подбор упражнений и обучение самостоятельным занятиям лечебной физкультурой (ЛФК) было проведено при 1-м и 3-м визитах.

Кроме того, при 1-м и 2-м визитах обследовали состояние пациента и определяли эффективность БоНТ без постановки реабилитационной цели и объяснения пациенту смысла тестирования. Это было сделано для независимости оценок действия препарата и мотивации к занятиям ЛФК. В последующем, при 3-м и 4-м визитах, пациенту и его родственникам были объяснены методология и задачи тестирования, а также принципы постановки цели, было предложено самостоятельно использовать шкалы и производные от них в качестве реабилитационных целей и оценки динамики. Например, оценка мобильности по RMI 9 баллов при 3-м визите могла предполагать в качестве ближайшей реабилитационной цели возможность пройти 10 м без использования вспомогательных средств ходьбы (10-й пункт RMI) или возможность ходить самостоятельно с дополнительной опорой за пределами квартиры по неровной поверхности (12-й пункт RMI). Поскольку цели ставятся с учетом важности нового навыка (активности) для пациента в тех условиях, в которых он живет, цель была сформулирована следующим образом: «Через месяц я буду самостоятельно гулять в сквере и сам схожу на почту». Таким образом, была выбрана цель возможности ходьбы по неровной поверхности вне дома.

При применении шкалы MTS для оценки спастичности голеностопного сустава использовали методику, изложенную M. Delgado и соавт. (рис. 2)

Анализ динамики изменений показателей MAS и ИТ выявил прогрессивное снижение тонуса мышц на протяжении 28 нед, что отражает общую реабилитационную динамику. Введение абоботулотоксина, А (диспорт) при 1-м и 3-м визитах позволило снизить тонус на 1—2 балла по MAS и на 0,003—0,013 и 0,003—0,014 по ИТ_V1 и ИТ_V3, соответственно (табл. 6).

Опрос при 3-м визите пациента и его родственников показал, что обучение занятиям ЛФК, проведенное при 1-м визите, не привело к практике системных регулярных занятий. При этом опрос, проведенный при 5-м визите, дал совсем иную картину. Было выяснено, что в период с 3-го по 5-й визитах пациент занимался не менее 1 ч в день 6 дней в неделю.

Показательно, что после 1-й инъекции (3-й визит) показатели ИТ и MAS имели тенденцию возвращения к прежнему уровню, а после 2-й инъекции (5-й визит) устойчиво снизились на 50—70% от исходного уровня. Разница между показателями MAS и ИТ при 3-м и 5-м визите свидетельствует о влиянии занятий ЛФК на спастичность, в том числе через уменьшение сухожильно-мышечной контрактуры, которая выросла в отсутствие занятий к 3-му визиту и стала менее выраженной к 5-му визиту. Кроме того, обращает на себя внимание уменьшение при 3-м визите разницы между показателями ИТ_V1 и ИТ_V3 при одновременном обоюдном увеличении угла разгибания в суставе, что можно расценить как нарастание степени сухожильно-мышечной контрактуры при относительном снижении мышечного тонуса.

При дифференцированном тестировании m. qastrocnemius и m. soleus клонусы были получены только в m. soleus, при том что снижение тонуса в этой мышце в ответ на введение БоНТ было более выраженным и устойчивым (+1, 0, 1 балл для m. soleus и 3, 2, 3 балла для m. qastrocnemius по MAS при 1, 2 и 3-м визитах соответственно).

В процессе использования шкал были выявлены следующие недостатки: так в шкале MAS не предусмотрена возможность четкой остановки под определенным углом (catch) и не оговаривается возможность возникновения клонусов. Анализ оценки активности и участия по шкалам показал, что значения шкал Бартел и Рэнкина в процессе лечения пациента изменяются в малой степени и не отражают существующую прогрессивную динамику (табл. 7).

Динамика изменении показателей RMI, HAI и КХ была сходна с динамикой данных по MAS и ИТ — эти шкалы достаточно чутко отреагировали на уменьшение спастичности и последующие изменения жизнедеятельности (рис. 3).

Разъяснения, данные при 3-м и 4-м визитах пациенту и его родственникам по методологии тестов RMI, HAI, КХ, позволили им осознать стоящие перед ними цели и использовать тестирование самостоятельно для получения данных о динамике состояния больного, что, в свою очередь, явилось важным мотивирующим фактором. В результате занятия ЛФК стали более систематическими и целенаправленными. Описания интерпретации баллов по шкалам Бартел и Рэнкин не удалось сформулировать в качестве реабилитационных задач. Было признано, что шкалы недостаточно чутко оценивают изменение движения, сопряженное со снижением спастичности и мало пригодны для мотивации пациента.

Особого внимания заслуживает оценка динамики показателей ВАШ, которые при 4-м и 5-м визитах заметно отличались (6 и 8 баллов) от показателей при 2-м и 3-м визитах (5 и 4 балла) и отражали изменение отношения пациента к лечению в положительную сторону. Следует отметить, что к 3-му визиту здесь также наблюдалась отрицательная динамика, которая была обусловлена отсутствием понимания пациентом сути процесса лечения и реабилитации, низким уровнем вовлеченности в него, отсутствием критериев и инструментов для понимания динамики своего состояния. Эта ситуация изменилась после активного вовлечения пациента в реабилитационный процесс, произошедшее после 3-го визита.

Таким образом, при анализе полученных результатов можно сделать следующие выводы:

1. Использование препарата диспорт для лечения спастичности мышц нижних конечностей у больных с последствиями церебрального инсульта является целесообразным, эффективным и безопасным, улучшает качество жизни и расширяет возможности реабилитации пациентов. Применение абоботулотоксина, А (диспорт) в суммарной дозе 620 Ед эффективно для лечения варианта спастичности в голени со сгибанием пальцев стопы. Последовательность проведения инъекционных сессий БоНТ 1 раз в 12—14 нед (на фоне занятий ЛФК) устойчиво улучшает показатели самостоятельного передвижения и активности.

2. Шкалы MAS и MTS информативны для оценки спастичности. Шкала MTS позволяет выявить нюансы спастичности и признаки нарастания сухожильно-мышечной контрактуры.

3. Шкалы Бартел и Рэнкина фиксируют состояние, не предлагая пациенту понятных для него ориентиров динамики реабилитационного процесса, не позволяют доступно сформулировать реабилитационные цели и мотивировать пациента. Таким образом, эти шкалы целесообразно использовать для скрининговой оценки общего процесса реабилитации.

4. RMI, HAI и тест КХ признаны информативными методиками, чутко реагирующими на изменения состояния пациента как в отношении функции мышц, так и жизнедеятельности. Четкость задач и градация оценки позволяют формулировать реабилитационные цели в доступном для пациента формате, что повышает его мотивацию и удовлетворенность лечением.

5. Снижение скорости ходьбы к 3-му визиту говорит о необходимости активного участия пациента в реабилитационных мероприятиях, в частности занятиях ЛФК. Разъяснение пациенту сути применение специализированных методик оценки ходьбы на фоне введения абоботулотоксина, А (диспорт) привело к пониманию этапов и ориентированности занятий ЛФК, дало возможность пациенту и его родственникам самостоятельно ставить конкретные задачи и определять этапы их достижения. Результатом стали систематические занятия, которые привели к регрессу сухожильно-мышечной контрактуры, улучшению динамики ходьбы и пластичности шага, более спокойному и уверенному передвижению, что позволило проходить большее расстояние и улучшило качество жизни пациента. Таким образом, шкалы и тесты в реабилитации могут являться не только способом оценки, но инструментом реабилитации.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: kvlnko73@gmail.com